Most important epidemiological tuberculosis indicators in the beginning of the III Millennium

Full Text

Туберкулез органов дыхания в начале III тысяче- летия продолжает быть глобальной угрозой для че- ловечества. Его бремя в мире определяют такие эпи- демиологические показатели, как заболеваемость, смертность и распространенность [3, 10, 12, 13]. Во всех странах мира имеются трудности в оценке истинной заболеваемости туберкулезом, которая превышает регистрируемую заболеваемость. Отсут- ствие состыковки в этом вопросе обычно связывают с особенностями выявления больных туберкулезом не только в регионах мира, но даже на различных территориях каждой страны. В связи с этим Всемир- ная организация здравоохранения (ВОЗ) проводит комплексную оценку, характеризующую бремя ту- беркулеза. Оно постоянно изучается на территории Российской Федерации (РФ), в федеральных округах (ФО), на территориях субъектов РФ и среди отдельных групп населения. ВОЗ анализирует его во всех регио- нах и отдельных странах мира. При этом учитывается социально-профессиональная, половая, возрастная характеристики, клиническая структура впервые вы- явленных больных, состояние диагностики, организа- ция выявления больных, эффективность проводимого лечения туберкулеза органов дыхания и туберкулеза внелегочной локализации [17, 18]. При оценке заболеваемости туберкулезом из- учается регистрируемая заболеваемость. В РФ за последние десятилетия она значительно изменилась. Постепенное снижение ее до уровня 34 случаев на 100000 населения в 1991 г. сменилось подъемом до 90,7 в 2000 г. В 2010 г. заболеваемость туберкулезом снизилась до 77,4; в 2012 г. - до 68,1; в 2013 г. - до 63; в 2014 г. - до 59,5; в 2015 г. - до 57,7 случаев на 100000 населения. Значительное снижение реги- стрируемой заболеваемости туберкулезом в России в эти годы связано с большим вкладом государства в дело борьбы с ним. Именно это способствовало удержанию «оценочной» (скрытой) заболеваемости в стране на уровне 15%. В ее число вошли заболевшие и не выявленные, спонтанно излечившиеся, умершие от туберкулеза и выбывшие за пределы территории, выявленные больные туберкулезом, зарегистриро- ванные в следующем отчетном году, и неправильно зарегистрированные [3, 20]. Динамическое изменение регистрируемой забо- леваемости в 90-е годы на территории РФ явилось 230 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры свидетельством существенных социально-эконо- мических изменений, связанных с экономическими кризисами 1991-1998 гг. Безработные лица среди впервые выявленных больных составили 52,8%, а работающие - 27,7%. При общей заболеваемости туберкулезом 83,3 на 100000 населения заболевае- мость у безработных в эти годы достигла 1100-1200 случаев, а у работающих - 45 случаев на 100000 на- селения [3, 10-13]. Значительное влияние на общую заболеваемость туберкулезом в РФ оказывает заболеваемость в уч- реждениях Федеральной службы исполнения наказа- ний среди подозреваемых, обвиняемых и осужденных. Заболеваемость на 100000 заключенных снизилась в 2010 г. с 4347 до 1302. Дальнейшее снижение забо- леваемости туберкулезом в учреждениях ФСИН от- мечено и в последующие годы. В 2012 г. она составила 1175, в 2013 г. - 1117, в 2014 г. - 984 случая на 100000 заключенных [20]. В различных регионах РФ по природным, демо- графическим и социально-экономическим условиям регистрируемая заболеваемость туберкулезом также различна. По данным 2010 г., наибольшей она была на Дальнем Востоке и в Сибири: в Республике Тыва она составила 233,4 на 100000 населения; в Приморском крае - 200,5; в Еврейской автономной области - 173,5. Более 100 на 100000 населения она была в Бурятии, Иркутской, Амурской, Курганской, Кемеровской и Новосибирской областях. В 2010 г. заболеваемость туберкулезом менее 50 на 100000 населения за- регистрирована в Ивановской, Орловской, Ярос- лавской, Мурманской, Белгородской, Вологодской, Костромской областях, в Москве и Санкт-Петербурге, в Республиках Ингушетия, Башкортостан, Кабардино- Балкария и Карачаево-Черкессия. В отдельных округах РФ зарегистрированная забо- леваемость увеличивается в направлении с запада на восток - от 55,4 на 100000 населения в Центральном ФО и 57,7 в Северо-Западном ФО до 121,4 и 139,4 - в Дальневосточном и Сибирском ФО. Это связано с состоянием уровня жизни населения: доходы населе- ния в западных ФО ниже прожиточного минимума на 15,5% были при безработице 8,6%, а в восточных - на 20 и 10% соответственно [3]. Регистрируемая заболеваемость в сельской мест- ности определялась выше заболеваемости городского населения. В 2009-2010 гг. она составила 85,4 и 74,5 на 100000 населения соответственно. После 2010 г. отмечено значительное снижение заболеваемости сельского населения [3]. Признаком эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу является высокое значение уровня регистрируемой заболеваемости у лиц молодого и среднего возраста с преобладанием ее у мужчин. По данным 2010 г., среди впервые заболевших тубер- кулезом мужчины составили 70%. Наибольший риск заболеть туберкулезом отмечен в возрастной группе от 25 до 54 лет. Именно эта группа наносит наиболее значимый социально-экономический ущерб. В данной возрастной группе заболеваемость у женщин с 1999 г. по 2008 г. увеличилась с 70,6 до 91,9 на 100000 насе- ления. Максимум регистрируемой заболеваемости туберкулезом приходится на экономически активные возрастные группы - мужчины в возрасте 25-44 лет и женщины 25-34 лет. Такая возрастно-половая харак- теристика заболеваемости туберкулезом свидетель- ствует о сохранении условий для распространения туберкулеза и малой эффективности проводимых противотуберкулезных мероприятий на территориях [2, 3]. В эпидемиологическом плане наиболее опасными являются деструктивные процессы в легких с выделе- нием микобактерий туберкулеза (МБТ). В 2010 г. такие процессы у впервые выявленных больных составили 45,9%, в 2012 г. - 44,9%, в 2014 г. - 43,3% случаев. Уве- личение этого показателя у больных свидетельствует о позднем выявлении туберкулеза, а снижение - об улучшении диагностики или недостаточной эффектив- ности рентгенологических исследований. О несвоевременном выявлении туберкулеза ор- ганов дыхания свидетельствует также выявление фиброзно-кавернозного туберкулеза легких у впервые заболевших. В 2010 г. этот тип туберкулёза опреде- лялся в 1,8%, а в 2014 г. - в 1,4% случаев. Показатель заболеваемости фиброзно-кавернозным туберкуле- зом легких в 2010 г. составил 1 на 100000 впервые выявленных больных, а в 2014 г.- 0,5. В ряде субъектов РФ в эти годы доля фиброзно-кавернозного туберку- леза легких превысила 5%: в Курской области - 6,3%, в Нижегородской области - 5,2%, в Кабардино-Бал- карии - 7,5%, в Камчатском крае - 7,2%. В 6 регионах РФ в структуре впервые выявленного туберкулеза фиброзно-кавернозный туберкулез легких не был за- регистрирован, а в 4 субъектах - составил 0,1-0,3%. Это может быть связано не только с успехами, но и с дефектами в диагностике и регистрации впервые выявленных больных. Наибольшую опасность для окружающих пред- ставляют больные, выделяющие с мокротой МБТ. В начале III тысячелетия в РФ регистрируемая забо- леваемость туберкулеза с выделением МБТ любым методом составила 34-35 случаев на 100000 насе- ления, при бактериоскопии - 23-24 и при посеве - 41,8. Большой проблемой современной фтизиатрии, затрудняющей эффективное лечение, является про- блема лекарственной устойчивости (ЛУ) возбудителя заболевания к противотуберкулезным препаратам (ПТП), множественной и широкой лекарственной устойчивости (МЛУ, ШЛУ) [5, 7, 14, 15, 23]. С 2013 г. в мире значительно возросло число зарегистрирован- ных больных туберкулезом с МЛУ к МБТ. Две трети больных туберкулезом с МЛУ были зарегистрированы в Индии, Южно-Африканской Республике (ЮАР), РФ и Украине [16]. Изучение динамики выделения МБТ при лечении больных используется для оценки качества работы лабораторий и контроля за эффективностью лечения. Рекомендуемые уровни выявления бактериовыделе- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 231 Обзоры ния - 50% для бактериоскопии (М+) и 70-75% - для посева (К+). Указанные показатели имеют значение при оценке тяжести течения туберкулеза, для оценки состояния эпидемиологической ситуации по тубер- кулезу, для контроля за качеством микробиологиче- ской диагностики и эффективностью проводимого лечения. В начале XXI в. заболеваемость лиц, контактиро- вавших с больными туберкулезом легких, выделяющи- ми и не выделяющими МБТ, превышала 800 случаев на 100000 человек. С 2009 г. ее начали оценивать по IV A и IV Б подгруппам диспансерного учета. При этом учитывают заболевших взрослых из бытового и произ- водственного контактов с выделением и без выделе- ния МБТ, взрослых из профессиональных контактов, а также детей, контактирующих с выделителем МБТ, и семьи, имеющие больных туберкулезом животных. В 2012 г. заболеваемость контактных составила 695,4 случаев на 100000 контактировавших, а в 2014 г. - 463,1. При контакте с больными туберкулезом без выделения МБТ в 2014 г. заболеваемость составила 118,4 случаев на 100000 контактировавших. Забо- леваемость туберкулезом при профессиональных контактах за эти годы снизилась с 248,9 в 2010 г. до 135,1 в 2014 г. [3]. Основным методом выявления больных туберку- лезом органов дыхания является рентгенологический с проведением флюорографического исследования один раз в год. Флюорография (ФЛГ) проводится всем обращающимся в поликлиники, если они не прошли текущего планового обследования, а также лицам из группы повышенного риска заболевания туберкуле- зом - больным сахарным диабетом, пациентам, при- нимающим глюкокортикоидные препараты, больным, находящимся на лучевой терапии, и т. д. В 80-е годы XX в. в нашей стране ФЛГ было охвачено 75% насе- ления. В первые постсоветские годы количество таких обследований сократилось до 50%. В начале III тыся- челетия частота плановых ФЛГ возросла до 57-58%, а количество впервые выявленных больных этим мето- дом составило 53-54%. Охват населения ФЛГ в 2014 году возрос до 66,6%, а доля выявленных - до 60%. Кроме впервые выявленных больных, противоту- беркулезная служба РФ проводит активную работу с контингентами больных туберкулезом, находящихся на учете в других группах диспансерного учета проти- вотуберкулезных диспансеров (ПТД), обращая особое внимание на рецидивы заболевания. Выделено два типа рецидивов туберкулеза - ранние и поздние. Ранние рецидивы определяются у больных, которые находятся на учете в III группе диспансерного учета, а поздние - у снятых с учета. В начале XXI века рецидивы установились на уровне 9 случаев на 100000 населе- ния. При этом ранние рецидивы не превышают 40%. По данным ВОЗ, в 2013 г. туберкулезом в мире заболело 9 млн человек (8,6-9,4 млн), а заболевае- мость составила в среднем 126 случаев (121-131) на 100000 населения. В среднем около 13% (12-14%) из числа вновь заболевших туберкулезом одновременно инфицированы вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) 1-1,2 млн. В 79% случаев больные с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом проживают в странах Африканского региона, в 15,5% случаев - в Юго-Восточной Азии. В число 5 стран с наибольшей заболеваемостью туберкулезом вошли Индия (1,6-2,4 млн человек), Китай (1-1,5 млн человек), ЮАР (0,4- 0,59 млн человек), Нигерия (0,37-0,55 млн человек) и Индонезия (0,35-0,52 млн человек). Только в этих странах сосредоточено более 1/2 из числа лиц, за- болевших туберкулезом, в мире [1, 6, 11]. Регистрируемая заболеваемость туберкулезом в мире в 2009 г., по оценке ВОЗ, составила 137 случаев на 100000 населения. В ряде стран она превысила этот показатель: в Африке она составила 345, в Индии - 168, в ЮАР - 971, Эфиопии - 359, Вьетнаме - 200, Кении - 305, Мозамбике - 433, Намибии - 727, Бот- сване - 694, Свазиленде - 1257. В общей заболеваемости туберкулезом в мире по частоте впервые выявленного туберкулеза доля России составляет 2,1%. Из числа заболевших тубер- кулезом и с его рецидивами в Европейском регионе на долю РФ приходится 38%. Россия в Европе входит в число 18 стран, где туберкулёз является приоритетной задачей. В 2009 г. в РФ регистрируемая заболевае- мость составила 106 случаев на 100000 населения, в 2014 г. - 59,5, а в 2015 г. - 57,7 на 100000 населения. Это свидетельствует о существенной активации и совершенствовании противотуберкулезных меропри- ятий в нашей стране [3]. Состояние эпидемиологической ситуации по ту- беркулезу в любой стране мира с высокой доверитель- ной вероятностью может быть оценено по показателю смертности от него. В 2013 г. в мире от туберкулеза умерло 1,1 млн человек (0,9-1,3 млн) - 16 случаев (14-18) на 100000 населения без включения больных ВИЧ-инфекцией. По данным ВОЗ, среди больных ту- беркулезом с ВИЧ-инфекцией от туберкулеза умирает еще 0,36 млн человек (0,31-0,41). Причиной смерти у таких больных, как правило, является прогрессирова- ние туберкулезного процесса. Если в 2006 г. оно на- блюдалось у ВИЧ-инфицированных в 59,1% случаев, то в 2008 г. возросло до 74% [9]. В 2013 г. наиболее высокие показатели смерт- ности от туберкулеза без учета ВИЧ-инфекции были в Африканском, Восточно-Средиземноморском регионах и в Юго-Восточной Азии: 42, 23 и 23 слу- чая (18-30) на 100000 населения соответственно. Абсолютное число умерших от туберкулеза в этот год в Юго-Восточной Азии составило 440000 человек, в Африке - 390000. В Европейском регионе наибольшая смертность в этот период времени определена в Таджикистане (48), Молдове (26), Украине (26), Кыргызстане (22), Казахстане (22), Туркмении (22), Узбекистане (19) и в России (18). Смертность при туберкулезе в РФ в на- чале III тысячелетия составила 65% от смертности при инфекционных и паразитарных болезнях. В 2005 г. она составила 22,8 на 100000 населения. К 2014 г. смерт- 232 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры ность при туберкулезе снизилась до 10,1 на 100000 заболевших. Максимум ее приходится на возрастную группу 45-54 лет, которая составляет 85% от числа умерших лиц трудоспособного возраста. Из этого видно, что туберкулез не только медико- социальная, но еще и большая экономическая пробле- ма. При оценке показателей смертности учитываются отдельно смертность больных от туберкулеза (54%) и смертность от других причин (46%). Для снижения показателя смертности необходимо существенное повышение эффективности проводимого противоту- беркулезного лечения, улучшение лечения сочетания туберкулеза с ВИЧ-инфекцией и лечения сопутству- ющей патологии. Если борьба с туберкулезом не будет улучшена, то будет зарегистрировано около одного миллиарда инфицированных МБТ, около 200 млн человек заболеют туберкулёзом и около 40 млн умрут от него [9]. Показатель распространенности туберкулеза, учитываемый при оценке бремени туберкулеза, в РФ определяется по численности I и II групп диспансер- ного учета ПТД. В конце ХХ в. (1992 г.) в нашей стране он составил 172,61 на 100000 населения. В начале III тысячелетия распространенность туберкулеза воз- росла до 270,1 (2003 г.). В 2010 г. она была на уровне 177,5 и в 2014 г. - 137,3 на 100000 населения [8]. Максимальное значение показателя распространен- ности туберкулеза, по данным ВОЗ, в 2009 г. определено в странах Африки - в Сьерра-Леоне (1193), в Джи- бути (869), ЮАР (808), Того (796). В 2013 г., согласно оценке ВОЗ, наибольшее значение этого показателя отмечено также в странах Африки и Азии - Свази- ленде (945 на 100000 населения), Джибути (906), Камбодже (715) и ЮАР (715). В Европейском реги- оне наибольшая распространенность туберкулеза в этот год имела место в Республике Молдова (226), Казахстане (190), Кыргызстане (190), в Гренландии (189), Грузии (163), Таджикистане (142), Румынии (123), Украине (120) и в Узбекистане (120). Этот показатель используется в здравоохранении для оценки эпидемиологической ситуации в регионах и эффективности проводимых противотуберкулезных мероприятий. Выявление внелегочного туберкулеза (ВЛТ) отра- жает эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в целом, а также качество диспансеризации, наблюде- ния, состояние диагностики, лечения и профилактики. В 2010 г. в мире было зарегистрировано около 800000 больных ВЛТ. Доля новых случаев его существенно отличается в различных странах мира, что отражает существование проблемы с его диагностикой. Недо- статочное выявление ВЛТ ведет к развитию хрониза- ции процесса и инвалидизации пациентов [2]. В РФ в конце ХХ в. заболеваемость ВЛТ составила 3,3-3,5 на 100000 населения. В 2010 г. она снизилась до 2,5; в 2014 г. - до 2. Наибольшая заболеваемость ВЛТ в 2010 г. определена в Северной Осетии, Ингу- шетии, Тыве, в Ставропольском крае, в Ярославской и Магаданской областях. Основные формы в его структуре - костно-суставной туберкулез и туберкулез мочеполовой системы. Первая форма ВЛТ преобла- дает у мужчин, а вторая - у женщин. Лечение больных туберкулезом органов дыхания и ВЛТ с середины ХХ в. проводится ПТП. При прове- дении такой терапии оценке и анализу подвергаются эффективность проведенных курсов химиотерапии, отдельных этапов лечения (стационарного, санатор- ного, амбулаторного), результаты лечения больных от выявления до завершения диспансерного наблюде- ния с оценкой эффективности работы лечебно-профи- лактических учреждений и органов здравоохранения на территориях и в регионах. В 2003 г. в России были введены стандартные режимы назначения химиопрепаратов при лечении больных туберкулезом, направленные на усовершен- ствование проводимой терапии и избежание ошибок при назначении лечения, а в 2005 г. - система контроля лечения на основе когортного анализа. Улучшение показателей эффективности лечения больных тубер- кулезом легких в сочетании с ВИЧ-инфекцией, от- меченное в последние годы, связано с применением антиретровирусных препаратов и целенаправленны- ми мерами по борьбе с развивающимся при его ле- чении воспалительным синдромом, восстановлением иммунитета у больных коморбидной патологией [4]. В РФ в 2010 г. эффективность лечения впервые вы- явленных больных туберкулезом с прекращением вы- деления МБТ с мокротой определена в 66,4% случаев; с закрытием полостей распада - в 58,8%, а в 2014 г. - в 67,2 и 59,3% соответственно. При рецидивах тубер- кулезного процесса в легких в 2010 г. прекращение выделения МБТ выявлено в 44,8% случаев; закрытие полостей распада - в 38,1%, а в 2014 г. - в 45,6 и 39,5% соответственно [3, 16]. При оценке исхода туберкулеза у впервые выяв- ленных больных туберкулезом легких в 2010 г. эффек- тивным курс лечения был в 67,9% случаев, в 2012 г. - в 66,6%; неэффективным - в 7,2 и 6,4% соответственно по годам; прервало курс лечения в 2010 г. 7,2% забо- левших, в 2012 г. - 6,4%; умерло от туберкулеза в 2010 г. 3,5% больных, в 2012 г. - 3,4%; умерло от других при- чин в 2010 г. 3,6% лиц с туберкулезом; в 2012 г. - 4,3%. В мире, по данным ВОЗ, успешное лечение впер- вые выявленного туберкулеза с бактериовыделением в 2008 г. составило 87% случаев. В этот же год в США оно определено в 77%, в Европе - в 67%, в России - в 57%, в Японии - в 48% случаев. Таким образом, существует постоянная необходимость продолже- ния активной борьбы с этим социально значимым заболеванием, направленной на раннее выявление туберкулеза и усовершенствование персонифици- рованного лечения.

About the authors

N A Brazhenko

Email: spbmubrazhenko@mail.ru

A I Loshchakova

O N Brazhenko

S G Zheleznyak

N V Tsygan

References

Supplementary files