Odontogenic maxillary sinusitis: current state of the problem

Full Text

Введение. Проблема одонтогенного верхне- челюстного синусита (ОВС) все чаще поднимается в медицинском научном сообществе. Она требует междисциплинарного подхода для оказания ква- лифицированной медицинской помощи, тесного сотрудничества оториноларинголога, стоматолога, челюстно-лицевого хирурга. Основной задачей хирур- гического вмешательства при комплексном лечении данного заболевания является ликвидация воспали- тельного очага в пазухе, устранение одонтогенного очага и формирование условий для восстановления альвеолярной кости с целью последующей денталь- ной имплантации, рационального ортопедического лечения и последующей реабилитации. В структуре воспалительных заболеваний верх- нечелюстных пазух ОВС составляет 13-64% от всех форм верхнечелюстных синуситов. Диагностика ОВС ежегодно увеличивается [6]. Как правило, ОВС начинается с пристеночного утолщения слизистой оболочки в результате резорб- ции кости нижней стенки верхнечелюстной пазухи и перехода воспаления из периапикального очага на слизистую оболочку пазухи [17]. Около 30% ОВС остается нераспознанными. По-видимому, это может быть связано с удалением причины, которая вызы- вала воспаление в пазухе. Не следует забывать, что гаймориту риногенной природы может сопутствовать одонтогенная инфекция в полости рта, которая будет ухудшать течение гайморита [18]. Учитывая высокую частоту развития ОВС, отсут- ствие тактики лечения данной категории пациентов и согласованности действий отоларинголога и сто- матолога, проблема лечения такой формы синусита остается актуальной. Цель исследования. Обосновать необходимость участия оториноларинголога и челюстно-лицевого хирурга в профилактике, диагностике и лечении ОВС. Материалы и методы. Материалом для иссле- дования послужили отечественные и зарубежные материалы оториноларингологической, стоматоло- гической и хирургической направленности. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 169 Обзоры Результаты и их обсуждение. Рассматривая ОВС с анатомической точки зрения, необходимо помнить, что размеры и объем верхнечелюстной пазухи до- статочно вариабельны и коррелируют с размерами черепа. Немаловажным является тип строения верх- нечелюстной пазухи и форма черепа. Существует три типа строения верхнечелюстной пазухи: пневмати- ческий, склеротический, комбинированный. Так, по данным М.Е. Поповой и др. [15], у людей, имеющих долихоцефалический тип строения черепа, высок риск возникновения перфоративного ОВС. Однако у лиц, не имеющих патологии периапикальных тканей, между верхушками корней больших коренных зубов и нижней стенкой верхнечелюстной пазухи в норме всегда находится костная ткань. Течение одонтогенного и риногенного гайморита различно. Пломбировочный материал, имплантат, корень зуба, попавший в пазуху, является субстратом для колонизации бактериями. У пломбировочного материала в пазухе обсемененность выше, чем у им- плантата и корня зуба [3]. Диагностика ОВС ежегодно увеличивается. В последнее время отмечается рост ОВС. В большин- стве случаев этиологическим признаком в развитии одонтогенного синусита придают неклостридиальная анаэробная инфекция, частота выделений которой составляет от 14 до 57%. При одонтогенном процессе степень угнетения цилиарной активности мерцатель- ного эпителия выше. Это обусловлено воздействием неклостридиальной анаэробной флоры на мерцатель- ный эпителий [9]. Для ОВС характерно наличие дефекта костной ткани в области удаленного зуба на верхней челюсти в результате резорбции нижней стенки пазухи, обра- зование ороантрального сообщения, одонтогенная киста, прорастающая в верхнечелюстную пазуху, инородное тела в верхнечелюстной пазухе (корень зуба, имплантат, пломбировочный материал). Все это приводит к инфицированию верхнечелюстной пазухи. Однако для одонтогенного синусита характерно одно- стороннее поражение верхнечелюстной пазухи, и все вышеуказанные симптомы клинически будут с правой или левой стороны. А.К Иорданишвили [6] указывает на наличие пер- вично-хронического ОВС, развившегося вследствие того, что пациенты долгое время не обращаются к врачу, что приводит к различным изменениям сли- зистой оболочки верхнечелюстной пазухи, которые характерны для риногенных форм синуситов. По клиническому течению следует различать следующие стадии ОВС: острые, хронические, обо- стрившиеся хронические. По форме существуют се- розные и деструктивные ОВС. Серозную форму ОВС лечат обычно консервативным способом, используя традиционные методики лечения острых верхнече- люстных синуситов, а также озонированный раствор для промывания верхнечелюстных пазух [4]. Практически любой острый бактериальный синусит дебютирует вирусной инвазией слизистой оболочки. Это же характерно для обострения хронического ОВС - пациенты отмечают появление симптомов синусита после перенесенного острого респираторного забо- левания. Их также беспокоит «причинный зуб» [14]. Распространённость одонтогенного верхнече- люстного синусита, по данным зарубежных авторов [31], составляет 25-40%. Однако для ОВС характерно не только поражение верхнечелюстной пазухи, но и распространение воспалительного процесса на другие околоносовые пазухи, что характерно для ри- носинуситов. Исследования, посвященные изучению частоты и характера сочетанных патологических изме- нений полости носа и придаточных пазух, выполнены в основном в рамках оториноларингологии. Наличие сочетанных патологических изменений вызывает об- струкцию верхних дыхательных путей и, как следствие, нарушение дренажной функции верхнечелюстных пазух. Это существенно отягощает течение хрониче- ских риногенных синуситов и влияет на исход лечения данного заболевания [23]. Непосредственными причинами возникновения хронического ОВС является хронические воспали- тельные изменения в периапикальных тканях зубов. К ним относятся одонтогенные кисты, врастающие в полость пазухи и разрушающие нижнюю стенку пазухи, перфорации дна верхнечелюстной пазухи после удаления зубов, наличие инородных тел (чаще пломбировочного материала, корней и осколков зу- бов, мигрировавших в полость синуса после эндодон- тического лечения). Возникновение ороантрального сообщения при удалении больших коренных зубов приводит к инфицированию слизистой оболочки и развитию воспалительного процесса [10]. Наиболее часто ОВС протекает как одностороннее поражение (моносинусит). Такого мнения придерживаются Ю.М. Харитонов и др. [20]. Применение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) позволяет определить состояние нижней стенки верхнечелюстной пазухи и покрываю- щую ее слизистую оболочку. Кроме того, способствует выявлению анатомических особенностей, погреш- ности эндодонтического лечения зубов, определить наличие пломбировочного материала, уточнить лока- лизацию и связь с «причинным» зубом [22]. Н е м а л о в а ж н у ю р о л ь в р а з в и т и и и р е ц и д и в е острого одонтогенного синусита являются местные факторы: искривление перегородки носа, гипертро- фия носовых раковин, парадоксальная изогнутость крючковидного отростка, гипертрофия решетчатого пузырька, различные виды ринитов (аллергический, вазомоторный, медикаментозный, гормональный) [27]. Все это приводит к нарушению аэродинамики в полости носа и околоносовых пазухах, а также к на- рушению дренажной функции пазух. Одной из причин в возникновения одонтогенного синусита является ороантральное сообщение при возникновении перфорации, которое можно класси- фицировать по времени возникновения сообщения и локализации: случайная или предполагаемая, распоз- 170 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры нанная и нераспознанная, осложненная или неослож- нённая; перфорация, при которой удален «причинный зуб», не удален или удален частично. Перфорации верхнечелюстных пазух, в том числе постэкстракци- онные, подразделяют по течению процесса на острые и хронические. Первые обнаруживаются во время уда- ления зубов или сразу после окончания. Хронические перфорации пазух могут выявляться через несколько дней после экстракции зуба. Различают перфорации точечные, щелевидные, круглые, овальные и не- правильной формы. Локализоваться они могут сна- ружи от альвеолярного отростка, т. е. в преддверии полости рта, на альвеолярном отростке и твердом нёбе. Методики пластики стойкого сформированного свища делятся на 4 типа: вестибулярный лоскут, аль- веолярный лоскут, щечный лоскут, комбинированный тип. Данные методики с перемещением и ротацией лоскута применяются при закрытии дефектов более 5 мм в диаметре. Своевременно нераспознанная перфорация нижней стенки верхнечелюстного сину- са после удаления зуба приводит к инфицированию слизистой оболочки и ее воспалению, что в конечном итоге по прошествии трех и более месяцев обуславли- вает метаплазию слизистой оболочки. Таким образом, своевременная диагностика перфорации необходима для предотвращения развития дегенеративных про- цессов в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи [29]. В срок до трех месяцев в слизистой оболочке преобладают процессы острого воспаления, тогда как через три месяца появляются признаки продуктивного воспаления. Также для ОВС характерен аллергический компонент воспаления слизистой оболочки [30]. Клиническая картина ОВС складывается из ото- риноларингологических и стоматологических жалоб. Пациенты могут жаловаться на односторонние гной- ные выделения из носа или затекание их в глотку; ощущение заложенности носа, головную боль; боль/ давление в области лица, иногда - с иррадиацией в зубы/уши; ухудшение обоняния, кашель, повышение температуры тела, чувство заложенности в ушах, неприятный запах изо рта, недомогание [21]. Также пациенты жалуются на попадание воды в пазуху при ее употреблении. Как правило, имеется болезнен- ность при пальпации в проекции верхнечелюстных пазух. Вышеперечисленные признаки имеют разную диагностическую ценность. Ни один из них сам по себе не является верифицирующим и, как правило, диагноз устанавливается клинически. Выделяют следующие признаки: болезненность при пальпа- ции стенок околоносовых пазух, заложенность носа, гнойные выделения из носа, повышение температуры тела, гипосмия. Чаще всего наблюдаются лицевая или локальная головная боль. Для установки диагноза ОВС применяется МСКТ, компьютерная томография, трехмерная ортопантомография. При анализе ком- пьютерных томограмм следует обращать внимание на наличие патологии полости носа: булла средней носовой раковины, клетка Галлера, аномалия стро- ения крючковидного отростка или средней носовой раковины, размеры решетчатых булл и клеток носово- го бугорка. В результате нарушения вентиляционной функции двигательная активность мерцательного эпителия околоносовых пазух прекращается. Затем возникает обструкция остиомеатального комплекса, которая отягощает течение ОВС [5]. Компьютерная томография помогает выявить деформации пере- городки носа, невидимые при передней риноскопии, такие как гребень или шип в задних отделах перего- родки носа, девиация, утолщение или пневматизации ее передневерхних отделов [16]. Трехмерная орто- пантомография позволяет выявить пролабирование верхушек корней зубов по отношению к нижней стенки верхнечелюстной пазухи, ее отсутствие, наличие гранулем, кистогранулем в периапикальных тканях. МСКТ с реконструкцией в коронарной и сагитальной плоскостях позволяет своевременно выявлять при- чину ОВС: радикулярную кисту, ороантральное со- общение, гуттаперчевые штифты [12]. О.Д. Байдик и др. [1] рассматривают ОВС как пер- вично хронический. Воспалительный процесс купиру- ется только после устранения причины, вызвавшей его. Челюстно-лицевые хирурги проводят лечение по поводу одонтогенного синусита по классической методике (Операция по Калдвелл-Люку) [21]. Ими не учитывается патология полости носа, которая при ОВС отягощает течение воспалительного процесса. Для лечения ОВС применяются различные ле- карственные средства. В первую очередь, исходя из этиологии заболевания, обязательным является на- значение антибактериальных препаратов (В-лактамы, макролиды, линкозамиды, тетрациклины, фторхи- нолоны). В качестве дополнительной терапии ис- пользуются местные или системные деконгенстанты, антигистаминнные препараты, муколитики, местные кортиткостероиды, анальгетики, промывание поло- сти носа солевыми растворами (физиологический или гипертонический) [13]. Варианты оперативного вмешательства по поводу ОВС представляют собой как классические методики лечения (операция по Калдвелл-Люку, по Денкеру), так и современные ме- тодики функциональной эндоскопической хирургии, применяемые в оториноларингологии и челюстно- лицевой хирургии [25]. Классическая методика со- пряжена с осложнениями: потеря обоняния, лицевая боль, рубцовое перерождение слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. Малоинвазивное эндо- скопическое вмешательство позволяет проводить коррекцию внутриносовых структур. Полагаем, что подход к лечению данного синусита должен быть комплексным, то есть необходимо не только устранять причину, вызвавшую синусит, но и создавать условия для восстановления дренажной и вентиляционной функции, а также проведения рационального орто- педического лечения в полости рта в последующем. С этой целью в клинической практике применяется методика функциональной эндоскопической хирур- гии, которая лишена многих недостатков, в отличие от операции Калдвелл-Люка, и позволяет одномоментно ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 171 Обзоры устранить причину ОВС, улучшить дренажную и вен- тиляционную функцию верхнечелюстных пазух [26]. Современные методики позволяют в 8 раз снизить ко- личество рецидивов верхнечелюстных синуситов, так как являются малоинвазивными, малотравматичными и наиболее физиологичными [19]. В то же время со- временные методики консервативного лечения зубов с периапикальными изменениями (гранулирующий, гранулематозный периодонтиты) позволяют сохра- нить «причинный» зуб при возникновении острого ОВС. Для этого требуется тесное взаимодействие оториноларинголога и стоматолога [8]. Наличие инородного тела верхнечелюстной пазухи является показанием для его удаления. Длительно существу- ющий пломбировочный материал в пазухе приводит к образованию мицетомы [7]. Вместе с тем в полости рта могут уже отсутствовать так называемые «причин- ные зубы», которые привели к образованию мицетомы в пазухе. Проводя радикальную гайморотомию, не учитывается тот факт, что в будущем предстоит про- водить рациональное ортопедическое лечение в по- лости рта. Таким образом, методика функциональной эндоскопической хирургии является оптимальной для удаления инородных тел, сохраняя тем самым стенки верхнечелюстной пазухи [11, 20]. Закрытие ороантральных сообщений необходимо проводить в кратчайшие сроки после их возникнове- ния, а оптимальным вариантом является сочетание удаления «причинного» зуба с одномоментной сана- цией гайморовой пазухи и пластическим устранением ороантрального сообщения [14]. Зачастую наличие изменений в периапикальных тканях трактуются в пользу одонтогенной природы верхнечелюстного синусита. Однако если высота аль- веолярного отростка достаточна и верхушки корней зубов не проецируются в синус, следует говорить о наличии заболевания периапикальных тканей с со- путствующей патологией придаточных пазух. Вовремя выполненная диагностика периапикальных заболе- ваний и разработка тактики лечения в дальнейшем позволяют предотвратить возникновение ОВС [2]. Современные методики ортопедического лечения, применяемые в стоматологии, позволяют эффективно восстанавливать жевательную функцию. Однако мно- гими стоматологами на различных этапах лечения не учитывается патология придаточных пазух и полости носа, в том числе одонтогенного генеза, что требует привлекать к работе оториноларинголога [24]. Заключение. ОВС является актуальной про- блемой оториноларингологии, стоматологии и че- люстно-лицевой хирургии. Большинство авторов в России и за рубежом указывают на необходимость междисциплинарного подхода в лечении ОВС. Акту- альность обусловлена тем, что нарушение протоколов лечения хронических периапикальных заболеваний зубов верхней челюсти, а также наличие предрас- положенности к развитию ОВС, вероятно, приведут к его возникновению. Такие больные требуют участия в их лечении оториноларинголога и челюстно-лице- вого хирурга. Разработка тактики лечения пациентов с одонтогенными верхнечелюстными синуситами на современном этапе развития необходима и актуальна.

About the authors

V V Dvoryanchikov

Email: vmeda-nio@mil.ru

G A Grebnev

Email: vmeda-nio@mil.ru

V S Isachenko

Email: vmeda-nio@mil.ru

A V Shafigullin

Email: vmeda-nio@mil.ru

References

Supplementary files