Meningococcal infection: clinical and epidemiological characteristics in modern conditions
- Authors: Sharabkhanov VV1, Zhdanov KV1, Zakharenko SM1, L’vov NI1, Kozlov KV1, Lyashenko Y.I1, Ivanov KS1, Bulankov Y.I1, Yaremenko MV1
-
Affiliations:
- Issue: Vol 20, No 4 (2018)
- Pages: 186-191
- Section: Articles
- URL: https://journals.eco-vector.com/1682-7392/article/view/12356
- DOI: https://doi.org/10.17816/brmma12356
- ID: 12356
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Широкое распространение менингококковой инфекции, внезапно тяжело протекающие ее генера- лизованные (инвазивные) формы, заканчивающиеся летальным исходом, предопределяют ее актуальность и значимость для мирового здравоохранения. Высо- кий риск неблагоприятных исходов генерализованных форм менингококковой инфекции потенциально при- дают ей статус смертельно опасного инфекционного заболевания [8, 10]. В структуре инфекционной заболеваемости ме- нингококковая инфекция занимает ведущие позиции по молниеносности, непредсказуемости течения и развитию летального исхода. Быстрая динамика кли- нических проявлений заболевания при инвазивных формах менингококковой инфекции требует прежде всего своевременной ранней (клинической) диагно- стики и оказания медицинской помощи в экстренной форме в кратчайшие сроки (до 12 ч) [5]. Клиническое течение инвазивных форм менингококковой инфекции зависит от патогенных свойств менингококка. Начиная с 1962 г., был отмечен значительный подъем заболеваемости менингококковой инфекции в ряде стран Европы и Азии, Канаде и Соединенных Штатов Америки, а с 1968 г. - и в нашей стране эпи- демиологическая ситуация характеризовалась, как «вялотекущая эпидемия». Несмотря на то, что в последнее десятилетие от- мечалось глобальное снижение заболеваемости ме- нингококковой инфекцией, сохраняется возможность возникновения новых вспышек и эпидемий. Данные анализа глобальной обстановки в 2005 г. свидетель- ствовали о том, что в странах «менингитного пояса» субсахарной Африки, где доминировала серогруппа менингококка А, показатель заболеваемости менинго- кокковой инфекцией населения в целом от 100-800 на 100 тыс. населения, при летальности - до 14% [11]. В других странах и континентах, где предоми- нирующими серогруппами являлись в основном серогруппы В и С, средний уровень заболеваемости колеблется от 1-3 на 100 тыс. населения [10]. До 76% случаев менингококковой инфекции в Саудовской Аравии были обусловлены предоминирующей серо- группой W135. В марте 2000 г. более 1,7 млн мусуль- ман совершили хадж в Саудовскую Аравию. Заболели 206 паломников, из них у 90 пациентов выделили менингококк серогруппы W. Летальность составила 186 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры 30%. Эпидемия стремительно распространялась, и уже к августу были зарегистрированы 400 случаев заболеваний среди паломников и контактных с ними лиц в 16 странах Западной Европы, Америки, Азии с преобладанием заболевших во Франции и Велико- британии [7, 11]. Данное событие свидетельствовало о возможности неожиданной, взрывной активизации эпидемического процесса менингококковой инфек- ции [2]. На Европейском континенте наиболее вы- сокий уровень заболеваемости - 5-6,6 на 100 тыс. населения регистрировался в Исландии и Ирландии, где предоминирует серогруппа В, а в странах Океании (Новая Зеландия) показатель заболеваемости менин- гококковой инфекцией составил в этот период 14,5 на 100 тыс. населения [12]. На территории России в XX в. были зарегистриро- ваны несколько подъемов заболеваемости менинго- кокковой инфекцией с периодичностью 10-25 лет и две эпидемии с интенсивными и взрывным пиками подъема: в 1929-1932-м и в 1968-1984 г. С 1991 г. в Российской Федерации наступил межэпидеми- ческий период. С тех пор в течение вот уже 24 лет, несмотря на возникновение отдельных вспышек, за- болеваемость менингококковой инфекцией в целом по России продолжала снижаться. В последние годы в 40 регионах Российской Федерации в целом про- изошло снижение показателей заболеваемости этой инфекцией. Однако с 1999 г. в 6 крупных регионах про- изошел значительный прирост таковой на 22-40%: в Астраханской, Пермской, Челябинской, Кемеровской, Новосибирской, Омской областях, с максимально вы- соким уровнем ее в Хабаровском крае - до 8,2 на 100 тыс. населения [3, 8]. В 2011 г. на территориях двух федеральных округов (Дальневосточного и Сибирско- го) был отмечен кратковременный эпизод повышения заболеваемости (превышение среднероссийского по- казателя в 1,4 раза и почти в два раза соответственно), предположительно связанный с сочетанным воздей- ствием двух обстоятельств: эпидемическим неблаго- получием в отношении менингококковой инфекции в 10 провинциях Китая, начавшимся в 2003-2005 г. из-за появления нового гипервирулентного клона (N. meningitidis серогруппы С, сиквенс-тип ST-4821), и одновременной интенсификации торгово-политиче- ских связей между Российской Федерацией и Китаем [4]. Дальнейшего распространения заболеваемости в Российской Федерации не произошло из-за активной иммунизации населения в Китае и применения ком- плекса профилактических и противоэпидемических мероприятий в России [2]. В общей серогрупповой характеристике по стране преобладали менингококки серогруппы А. В Хабаровском крае длительность по- следней эпидемии во многом обусловлена сменой серогруппы менингококка А на серотипы В и С. Учет этих показателей важен из-за увеличивающихся ми- грационных потоков населения в нашей стране и в мире за счет туризма, поиска мест трудоустройства, т. д. Повсеместная циркуляция возбудителя в виде бес- симптомного носительства, воздушно-капельный путь передачи инфекции, серогрупповое разнообразие возбудителя и колоссальные миграционные потоки лежат в основе периодической активизации эпиде- мического процесса менингококковой инфекции, несмотря на успешное применение мер специфиче- ской вакцинопрофилактики на национальном уровне последние несколько десятилетий [10]. По данным, представленным в Государственном до- кладе «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2017 году» [6], заболеваемость менингококковой инфекцией в Российской Федерации с 2003 г. имеет выраженную тенденцию к снижению, но при этом за- болеваемость в 2017 г. возросла по сравнению с 2016 г., на 16%. Зарегистрировано 857 случаев, из них 70,8% - дети до 17 лет, показатель заболеваемости составил 0,58 на 100 тыс. населения (2016 г. - 0,5), рисунок 1. Наиболее высокая заболеваемость менингокок- ковой инфекцией, превышающая среднероссийскую в 2-3 раза, была зарегистрирована в Еврейской ав- тономной области (1,82 на 100 тыс. населения), Яма- ло-Ненецком автономном округе (1,31) и Пензенской области (1,26), таблица. год Рис. 1. Динамика заболеваемости менингококковой инфекцией в России ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 187 Обзоры Таблица Субъекты Российской Федерации с максимальными показателями заболеваемости менингококковой инфекцией Субъект Российской Федерации Заболеваемость, на 100 тыс. населения СМП (2007-2016 гг.) Рост/ снижение 2012-2017 гг. Еврейская авто- номная область 1,82 3,14 в 3,19 раз Ямало-Ненец- кий автономный округ 1,31 0,95 39,36 % Пензенская область 1,26 1,64 - в 2 раза Республика Мордовия 1,24 1,19 в 2 раза Сахалинская область 1,23 0,73 в 2 раза Хабаровский край 1,20 1,92 23,71 % Мурманская область 1,18 3,15 - в 2 раза Кемеровская область 1,18 1,41 35,63 % Новгородская область 1,14 1,99 - в 1,9 раз г. Москва 1,12 1,51 - 32,93 % Примечание: СМП - средний многолетний показатель. На генерализованные формы менингококковой инфекции в 2017 г. пришлось 81,7% случаев (2016 г. - 86%). Этиологическая структура менингококка характе- ризовалась разнообразием и включала серогруппы В (29%), С (21%), А (9%), W (6%), Y (1%) и штаммы без определения серогруппы (34%). Период 2017 г. отличался повышением доли W-менингококков на 2%. Молекулярно-биологический мониторинг свиде- тельствовал о стабильном характере эпидемического процесса в отношении А-менингококковой инфекции, при этом было выявлено накопление потенциала гипервирулентных W-менингококков, относящихся к клональному комплексу сс11. Цикличность течения эпидемического процесса менингококковой инфекции характеризовалась пе- риодическими подъемами и спадами. Чередование четких временных периодов подъема и спада заболе- ваемости указывает на возможность начала очеред- ного периодического подъема к 2020 г. Количество иммунизированных против менинго- кокковой инфекции в 2017 г., по сравнению с 2016 г., увеличилось в 1,9 раза (почти 119,5 тыс. человек). В целом за период 2012-2017 гг. количество привитых против менингококковой инфекции увеличилось в 3,2 раза [6]. При оценке заболеваемости за последние десять лет в Вооруженных силах Российской Федерации пик приходился на 2010 г., но максимальный процент летальности пришелся на 2017 г. - 18,2% (33 случая менингококковой инфекции, 6 из которых закончились летально), рисунок 2. Причиной летальных исходов послужили поздняя диагностика (в начале устанав- ливался ошибочный первичный диагноз: острое респираторное заболевание, острое респираторное заболевание с аллергической сыпью, геморрагиче- ский васкулит), и как следствие, несвоевременно оказанная медицинская помощь в экстренной форме. Ранняя диагностика и неотложная медицинская помощь, cвоевременная госпитализация и рацио- нальная терапия в стационаре имеют первостепенное значение для успешного лечения больных и возвра- щения их к трудовой и боевой деятельности. Многолетний опыт лечения свидетельствует о том, что исходы менингококковой инфекции находятся в прямой зависимости от сроков постановки диагноза и начала оказания неотложной помощи [1]. При ее оказании в первые 12 ч от начала болезни выздоравли- вают в абсолютном большинстве случаев все больные. При более позднем - появляются летальные исходы, которые к 24 ч болезни составляют 1,2%, затем их год Рис. 2. Ежегодная динамика госпитализаций и число летальных случаев от менингококковой инфекции в Вооруженных силах Российской Федерации 188 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры число увеличивается каждые 12 ч в геометрической прогрессии и на третьи - четвертые сутки болезни летальность может достигать 16-20%. Следовательно, учитывая преимущественно молниеносное течение менингококковой инфекции, постановку диагноза и оказание неотложной помощи можно считать своевременными только в первые 12 ч от начала болезни. Ранняя диагностика менингококкового менингита - это распознавание его в начальном периоде забо- левания, до появления кардинальных менингеальных симптомов: ригидности мышц затылка и симптома Кернига, которые почти у половины больных (25-55%) выявляются позже 12 ч от начала болезни. Часто в эти сроки отсутствуют и другие симптомы: тошнота (50%), рвота (58%), изменения рефлексов (25%). Однако правильный предварительный диагноз в начальном периоде болезни устанавливался очень редко (у 6,3% больных), из-за чего задерживалось оказание неотложной помощи и госпитализация больных. Значительная часть больных направлялась в стационар позже 12 ч от начала болезни, и пода- вляющее большинство предварительных диагнозов были ошибочными (70-93%). Чаще всего устанавли- вались диагнозы гриппа и острого респираторного заболевания. Исходя из этого, а также учитывая значительное количество заболеваний гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями среди военнослужа- щих в очагах менингококковой инфекции, актуальным является совершенствование методов клинической дифференциальной диагностики начального пери- ода менингококкового менингита именно с этими заболеваниями. Начальный период менингококковой инфекции, гриппа и других острых респираторных заболеваний имеет много сходных признаков: острое начало, выра- женный синдром общей инфекционной интоксикации (озноб, слабость, отсутствие аппетита, нарушение сна, боли в мышцах, глазных яблоках, светобоязнь, головная боль), фебрильная лихорадка, поражение верхних дыхательных путей (ринофарингит). Изо- лированные менингеальные симптомы наблюдают- ся, по нашим данным, в 1,2% случаев при гриппе А и В и других острых респираторных заболеваний (парагриппозной, аденовирусной, микоплазменной этиологии) и являются следствием менингизма. В этот период в условиях стационара при менингите у 13-23,4% пациентов воспалительные изменения в спинномозговой жидкости еще не выявляются. В свою очередь, менингококкемия начинается остро, с выраженного озноба и повышения темпера- туры тела до фебрильных и высоких цифр, менее чем в 1/5 случаев развитию менингококкемии предшествует картина назофарингита. Признаками менингокок- кемии в периоде разгара являются стремительно нарастающая общая интоксикация (общая слабость, адинамия, апатия, снижение аппетита), умеренная головная боль, нередко - умеренные проявления гиперестезии, преимущественно звуковой и свето- вой. Патогномоничным признаком менингококкемии является синдром геморрагической экзантемы - с первых часов болезни на коже и слизистых без зуда и болевых ощущений, от периферии к центру, по- являются геморрагические высыпания от точечных (петехии) до крупных пятен (экхимозы), неправильной «звездчатой» формы, нередко возвышающиеся над поверхностью кожи, с зоной некроза в центре крупных Рис. 3. Сыпь при менингококкемии элементов сыпи (рис. 3). С первых часов менингококкемии развивается инфекционно-токсический шок, в силу чего элемен- ты сыпи приобретают «вишневую» окраску на фоне бледной кожи с усиленным венозным рисунком («мраморная кожа»). Обильная геморрагическая сыпь с выраженным некротическим компонентом и/ или крупными зонами некроза в сочетании с выра- женными проявлениями инфекционно-токсического шока 2-3 степени и полиорганной недостаточностью характеризуют фулминантную (молниеносную) форму менингококкемии, обуславливающую не менее 90% летальных исходов при генерализованной форме ме- нингококковой инфекции. Признаком фульминантной менингококкемии является синдром Уотерхауса-Фри- дериксена, обусловленный некрозом надпочечников. Тяжесть менингококкемии может быть различной. Для типичной легкой и среднетяжелой менингокок- кемии в периоде разгара характерны умеренная интоксикация, фебрильная лихорадка, умеренные геморрагические высыпания на коже дистальных от- делов конечностей, преимущественно петехиальные и мелкопятнистые (до 5 мм в диаметре), элементы сыпи с некрозом не характерны. Тяжелая и крайне тяжелая (фулминантная) менингококкемия характеризуется выраженной интоксикацией, обильной геморраги- ческой сыпью с появлением крупнопятнистых эле- ментов и зонами некроза кожи, тяжелыми шоковыми нарушениями и полиорганной недостаточностью. Появление геморрагической экзантемы на лице явля- ется неблагоприятным прогностическим признаком. В анализах крови отмечается гиперлейкоцитоз, рез- кий сдвиг лейкоцитарной формулы «влево» до юных форм, прогрессирующая тромбоцитопения, значи- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 189 Обзоры тельное повышение скорости оседания эритроцитов. Изменения коагулограммы отражают стадийность синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, III-IV стадии которого обуславливают и проявляются массивными внутренними кровотече- ниями. Исследование цереброспинальной жидкости больных выявляет умеренную ликворную гипертензию без признаков воспалительных изменений. Тяжелая и крайне тяжелая (фульминантная) формы менингокок- кемии редко протекают без менингита [9]. Однако имеются дифференциально-диагностиче- ские отличия в частоте и последовательности появле- ния, характере и степени выраженности встречающих- ся признаков. Дифференциально-диагностическая значимость каждого из них в отдельности невелика, но в совокупности они несут ценную диагностическую информацию [1]. В целом можно определить следующие опорные диагностические признаки генерализованных форм менингококковой инфекции: пребывание в очаге; острейшее начало, «необъяснимая» тяжесть состо- яния; длительный озноб и тяжелая интоксикация; фебрильная лихорадка (38-40°С); диффузная, рас- пирающая, мучительная головная боль, рвота, не приносящая облегчение больному (мозговая рвота); феномены гиперестезии; менингеальный синдром; геморрагическая сыпь, быстро нарастающая, на неиз- мененной коже или на фоне пятнисто-папулезных эле- ментов (патогномоничный симптом); ранее появление клинических, в том числе гемодинамических призна- ков шока, острого повреждения почек и некроза над- почечников при менингококкемии; в периоде разгара - судорожный синдром, возможно наличие очаговой патологической неврологической симптоматики; ги- перлейкоцитоз с нейтрофилезом, тромбоцитопения. Клинический полиморфизм генерализованных форм менингококковой инфекции, отсутствие патогномонич- ных признаков в первые часы болезни определяют труд- ности ранней диагностики, что в ряде случаев является причиной поздней госпитализации, развития осложне- ний и неэффективности реанимационных мероприятий. В то же время, несмотря на непредсказуемость течения заболевания, знание клинико-эпидемиологических особенностей менингококковой инфекции на современ- ном этапе позволяет своевременно диагностировать инфекцию, определить объем и тактику неотложных мероприятий, тем самым снизить риски развития не- благоприятного исхода. Правильное и своевременное проведение мероприятий по ранней клинической диагностике и оказанию неотложной помощи при ге- нерализованной менингококковой инфекции позволит в полной мере осуществить мероприятия по оказанию экстренной и неотложной помощи, что приведет к более благоприятному течению и значительному улучшению исходов заболевания в ходе дальнейшего стационар- ного лечения. С 1996 по 2016 г. в России отмечалось снижение за- болеваемости менингококковой инфекцией. В отдель- ных регионах Российской Федерации регистрировались подъемы заболеваемости, что не влияло на общую тен- денцию. На этом фоне сформировалось представление, что в ближайшие годы благодаря благоприятной эпиде- миологической ситуации и возможности профилактики менингококковой инфекции с помощью вакцины мы добьемся контроля этой инфекцией. Однако менинго- кокк проявил все классические свойства изменчивости и приспособленности. Изменение структуры циркули- рующих серогрупп менингококка привело к формиро- ванию неиммунной прослойки населения в условиях возрастающей патогенности доминирующих серогрупп. Принимая во внимание рост заболеваемости на 16%, наличие территорий с показателями заболеваемости, превышающими среднероссийский показатель в 2-3 раза, высокие показатели летальности - 15,6%, уве- личение числа случаев заболеваний, обусловленных гипервирулентным клоном серогруппы W (cc11), не- обходимо расширение охвата населения вакцинацией против менингококковой инфекции. Особенно важно внедрение плановой вакцинации лиц из групп риска, что позволит перевести эпидемический процесс менингококковой инфекции в управляемое состоя- ние и снизить бремя менингококковой инфекции на граждан Российской Федерации. Впервые в нашей стране вакцинация против менингококковой инфек- ции (менингококк серогруппы А и С) по эпидемиче- ским показаниям введена в Национальный календарь профилактических прививок с 2014 г. Учитывая рас- пространенность других серогрупп, перспективным является применение поливалентных вакцин против менингококков А, C,Y,W-135. Увеличение летальности от инвазивных форм ме- нингококковой инфекции, с одной стороны, связано с увеличением общего числа источников данной инфек- ции, с другой - с ошибками в ранней диагностике, и как следствие, неправильным оказанием неотложной помощи на догоспитальном этапе, которые из года в год повторяются и носят сходный характер.About the authors
V V Sharabkhanov
Email: vmeda-nio@mil.ru
K V Zhdanov
Email: vmeda-nio@mil.ru
S M Zakharenko
Email: vmeda-nio@mil.ru
N I L’vov
Email: vmeda-nio@mil.ru
K V Kozlov
Email: vmeda-nio@mil.ru
Yu I Lyashenko
Email: vmeda-nio@mil.ru
K S Ivanov
Email: vmeda-nio@mil.ru
Yu I Bulankov
Email: vmeda-nio@mil.ru
M V Yaremenko
Email: vmeda-nio@mil.ru
References
- Жданов, К.В. Менингококковая инфекция: ранняя клиническая диагностика и неотложная помощь / К.В. Жданов // Воен-мед журн. - № 1. - Т. 336. - С. 29-35.
- Королева, И.С. Менингококковая инфекция в Российской Федерации / И.С. Королева [и др.] // Эпидемиология и гигиена. - 2015. - № 6, т. 1. - С. 27-28.
- Королева, И.С. Менингококковая инфекция и бактериальные гнойные менингиты в Российской Федерации: десятилетнее эпидемиологическое наблюдение / И.С. Королева, Г.В. Бело- шицкий, М.А. Королева // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. - 2013. - № 2. - С. 15-20
- Костюкова, Н.Н. Менингококковая инфекция в России: про- шлое и ближайшие перспективы / Н.Н. Костюкова, В.А. Бехало, Т.Ф. Чернышова // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. - № 2. - 2014. - С. 73-79.
- Менингококковая инфекция: Методические указания. - СПб: ВМА, 2010. - 160 с.
- О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2017 году: Государ- ственный доклад. - М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2018. - 268 с. 190 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры
- Платонов, А.Е. Эпидемиология менингококковой инфекции в России и мире на современном этапе / А.Е. Платонов, И.С. Королева, К.О. Миронов // Вакцинация. - 2004. - № 1.- С. 6-7.
- Сафади, M.A. Эпидемиология и профилактика менингококко- вой инфекции: критическая оценка политики вакцинации / M.A. Сафади, Г. Макинтош // Педиатрическая фармакология. - 2012. - № 1. - С. 45-64.
- Руководство по инфекционным болезням: в 2 кн. - Кн. 1 / под. ред. Ю.В. Лобзина, К.В. Жданова. - 4-е изд., доп. и перераб. - СПб.: Фолиант, 2011. С. 518-536.
- Ali, A. Global practices of meningococcal vaccine use and impact on invasive disease / A. Ali, Z. J. Rabab, N. Messonnier // Pathog Glob Health. - 2014. - Vol. 108, № 1. - P. 11-20.
- Lingappa, J.R. Serogroup W-135 meningococcal disease dur- ing the Hajj, 2000 / J.R. Lingappa [et al.] // Emerging Infection Disease. - 2003. - Vol. 9, № 6. - Р. 665-671.
- Harrison, L.H. Glob-al epidemiology of meningococcal disease / L.H. Harrison, C.L. Trotter, M.E. Ramsay // Vaccine. - 2009. - № 24. - Р. 51-63.