Meningococcal infection: clinical and epidemiological characteristics in modern conditions

Abstract


The problems of the incidence of meningococcal disease and the epidemiological situation in the world, in the Russian Federation and in the Armed Forces are consecrated. In the past decade, there has been a global decline in the incidence of meningococcal disease, but there is still the possibility of new outbreaks and epidemics. From 1996 to 2016, a decrease in the incidence of meningococcal disease was also noted in Russia. In certain regions of the Russian Federation, an increase in incidence was recorded, which did not affect the general trend. Against this background, the idea was formed that in the coming years, thanks to a favorable epidemiological situation and the possibility of preventing meningococcal infection with the help of a vaccine, it is possible to achieve control of this infection. However, meningococcus showed all the classic properties of variability and fitness. Changes in the structure of circulating serogroups of meningococcus led to the formation of a non-immune layer of the population in the face of increasing pathogenicity of the dominant serogroups. The activity of the epidemic process is indirectly indicated by the high diversity of genetic and serological clonal complexes, serogroups and serotypes of the pathogen. The incidence of meningococcal disease over the past ten years in the Armed Forces of the Russian Federation can be assessed as low, but mortality has high values. The peak incidence was in 2010, but the maximum percentage of mortality was in 2017-18,2%. The increase in mortality from invasive forms of meningococcal infection, on the one hand, is associated with an increase in the total number of sources of this infection, on the other hand, with errors in early diagnosis and, as a consequence, in the incorrect provision of emergency care at the prehospital stage, which recur from year to year and are of a similar nature.

Full Text

Широкое распространение менингококковой инфекции, внезапно тяжело протекающие ее генера- лизованные (инвазивные) формы, заканчивающиеся летальным исходом, предопределяют ее актуальность и значимость для мирового здравоохранения. Высо- кий риск неблагоприятных исходов генерализованных форм менингококковой инфекции потенциально при- дают ей статус смертельно опасного инфекционного заболевания [8, 10]. В структуре инфекционной заболеваемости ме- нингококковая инфекция занимает ведущие позиции по молниеносности, непредсказуемости течения и развитию летального исхода. Быстрая динамика кли- нических проявлений заболевания при инвазивных формах менингококковой инфекции требует прежде всего своевременной ранней (клинической) диагно- стики и оказания медицинской помощи в экстренной форме в кратчайшие сроки (до 12 ч) [5]. Клиническое течение инвазивных форм менингококковой инфекции зависит от патогенных свойств менингококка. Начиная с 1962 г., был отмечен значительный подъем заболеваемости менингококковой инфекции в ряде стран Европы и Азии, Канаде и Соединенных Штатов Америки, а с 1968 г. - и в нашей стране эпи- демиологическая ситуация характеризовалась, как «вялотекущая эпидемия». Несмотря на то, что в последнее десятилетие от- мечалось глобальное снижение заболеваемости ме- нингококковой инфекцией, сохраняется возможность возникновения новых вспышек и эпидемий. Данные анализа глобальной обстановки в 2005 г. свидетель- ствовали о том, что в странах «менингитного пояса» субсахарной Африки, где доминировала серогруппа менингококка А, показатель заболеваемости менинго- кокковой инфекцией населения в целом от 100-800 на 100 тыс. населения, при летальности - до 14% [11]. В других странах и континентах, где предоми- нирующими серогруппами являлись в основном серогруппы В и С, средний уровень заболеваемости колеблется от 1-3 на 100 тыс. населения [10]. До 76% случаев менингококковой инфекции в Саудовской Аравии были обусловлены предоминирующей серо- группой W135. В марте 2000 г. более 1,7 млн мусуль- ман совершили хадж в Саудовскую Аравию. Заболели 206 паломников, из них у 90 пациентов выделили менингококк серогруппы W. Летальность составила 186 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры 30%. Эпидемия стремительно распространялась, и уже к августу были зарегистрированы 400 случаев заболеваний среди паломников и контактных с ними лиц в 16 странах Западной Европы, Америки, Азии с преобладанием заболевших во Франции и Велико- британии [7, 11]. Данное событие свидетельствовало о возможности неожиданной, взрывной активизации эпидемического процесса менингококковой инфек- ции [2]. На Европейском континенте наиболее вы- сокий уровень заболеваемости - 5-6,6 на 100 тыс. населения регистрировался в Исландии и Ирландии, где предоминирует серогруппа В, а в странах Океании (Новая Зеландия) показатель заболеваемости менин- гококковой инфекцией составил в этот период 14,5 на 100 тыс. населения [12]. На территории России в XX в. были зарегистриро- ваны несколько подъемов заболеваемости менинго- кокковой инфекцией с периодичностью 10-25 лет и две эпидемии с интенсивными и взрывным пиками подъема: в 1929-1932-м и в 1968-1984 г. С 1991 г. в Российской Федерации наступил межэпидеми- ческий период. С тех пор в течение вот уже 24 лет, несмотря на возникновение отдельных вспышек, за- болеваемость менингококковой инфекцией в целом по России продолжала снижаться. В последние годы в 40 регионах Российской Федерации в целом про- изошло снижение показателей заболеваемости этой инфекцией. Однако с 1999 г. в 6 крупных регионах про- изошел значительный прирост таковой на 22-40%: в Астраханской, Пермской, Челябинской, Кемеровской, Новосибирской, Омской областях, с максимально вы- соким уровнем ее в Хабаровском крае - до 8,2 на 100 тыс. населения [3, 8]. В 2011 г. на территориях двух федеральных округов (Дальневосточного и Сибирско- го) был отмечен кратковременный эпизод повышения заболеваемости (превышение среднероссийского по- казателя в 1,4 раза и почти в два раза соответственно), предположительно связанный с сочетанным воздей- ствием двух обстоятельств: эпидемическим неблаго- получием в отношении менингококковой инфекции в 10 провинциях Китая, начавшимся в 2003-2005 г. из-за появления нового гипервирулентного клона (N. meningitidis серогруппы С, сиквенс-тип ST-4821), и одновременной интенсификации торгово-политиче- ских связей между Российской Федерацией и Китаем [4]. Дальнейшего распространения заболеваемости в Российской Федерации не произошло из-за активной иммунизации населения в Китае и применения ком- плекса профилактических и противоэпидемических мероприятий в России [2]. В общей серогрупповой характеристике по стране преобладали менингококки серогруппы А. В Хабаровском крае длительность по- следней эпидемии во многом обусловлена сменой серогруппы менингококка А на серотипы В и С. Учет этих показателей важен из-за увеличивающихся ми- грационных потоков населения в нашей стране и в мире за счет туризма, поиска мест трудоустройства, т. д. Повсеместная циркуляция возбудителя в виде бес- симптомного носительства, воздушно-капельный путь передачи инфекции, серогрупповое разнообразие возбудителя и колоссальные миграционные потоки лежат в основе периодической активизации эпиде- мического процесса менингококковой инфекции, несмотря на успешное применение мер специфиче- ской вакцинопрофилактики на национальном уровне последние несколько десятилетий [10]. По данным, представленным в Государственном до- кладе «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2017 году» [6], заболеваемость менингококковой инфекцией в Российской Федерации с 2003 г. имеет выраженную тенденцию к снижению, но при этом за- болеваемость в 2017 г. возросла по сравнению с 2016 г., на 16%. Зарегистрировано 857 случаев, из них 70,8% - дети до 17 лет, показатель заболеваемости составил 0,58 на 100 тыс. населения (2016 г. - 0,5), рисунок 1. Наиболее высокая заболеваемость менингокок- ковой инфекцией, превышающая среднероссийскую в 2-3 раза, была зарегистрирована в Еврейской ав- тономной области (1,82 на 100 тыс. населения), Яма- ло-Ненецком автономном округе (1,31) и Пензенской области (1,26), таблица. год Рис. 1. Динамика заболеваемости менингококковой инфекцией в России ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 187 Обзоры Таблица Субъекты Российской Федерации с максимальными показателями заболеваемости менингококковой инфекцией Субъект Российской Федерации Заболеваемость, на 100 тыс. населения СМП (2007-2016 гг.) Рост/ снижение 2012-2017 гг. Еврейская авто- номная область 1,82 3,14 в 3,19 раз Ямало-Ненец- кий автономный округ 1,31 0,95 39,36 % Пензенская область 1,26 1,64 - в 2 раза Республика Мордовия 1,24 1,19 в 2 раза Сахалинская область 1,23 0,73 в 2 раза Хабаровский край 1,20 1,92 23,71 % Мурманская область 1,18 3,15 - в 2 раза Кемеровская область 1,18 1,41 35,63 % Новгородская область 1,14 1,99 - в 1,9 раз г. Москва 1,12 1,51 - 32,93 % Примечание: СМП - средний многолетний показатель. На генерализованные формы менингококковой инфекции в 2017 г. пришлось 81,7% случаев (2016 г. - 86%). Этиологическая структура менингококка характе- ризовалась разнообразием и включала серогруппы В (29%), С (21%), А (9%), W (6%), Y (1%) и штаммы без определения серогруппы (34%). Период 2017 г. отличался повышением доли W-менингококков на 2%. Молекулярно-биологический мониторинг свиде- тельствовал о стабильном характере эпидемического процесса в отношении А-менингококковой инфекции, при этом было выявлено накопление потенциала гипервирулентных W-менингококков, относящихся к клональному комплексу сс11. Цикличность течения эпидемического процесса менингококковой инфекции характеризовалась пе- риодическими подъемами и спадами. Чередование четких временных периодов подъема и спада заболе- ваемости указывает на возможность начала очеред- ного периодического подъема к 2020 г. Количество иммунизированных против менинго- кокковой инфекции в 2017 г., по сравнению с 2016 г., увеличилось в 1,9 раза (почти 119,5 тыс. человек). В целом за период 2012-2017 гг. количество привитых против менингококковой инфекции увеличилось в 3,2 раза [6]. При оценке заболеваемости за последние десять лет в Вооруженных силах Российской Федерации пик приходился на 2010 г., но максимальный процент летальности пришелся на 2017 г. - 18,2% (33 случая менингококковой инфекции, 6 из которых закончились летально), рисунок 2. Причиной летальных исходов послужили поздняя диагностика (в начале устанав- ливался ошибочный первичный диагноз: острое респираторное заболевание, острое респираторное заболевание с аллергической сыпью, геморрагиче- ский васкулит), и как следствие, несвоевременно оказанная медицинская помощь в экстренной форме. Ранняя диагностика и неотложная медицинская помощь, cвоевременная госпитализация и рацио- нальная терапия в стационаре имеют первостепенное значение для успешного лечения больных и возвра- щения их к трудовой и боевой деятельности. Многолетний опыт лечения свидетельствует о том, что исходы менингококковой инфекции находятся в прямой зависимости от сроков постановки диагноза и начала оказания неотложной помощи [1]. При ее оказании в первые 12 ч от начала болезни выздоравли- вают в абсолютном большинстве случаев все больные. При более позднем - появляются летальные исходы, которые к 24 ч болезни составляют 1,2%, затем их год Рис. 2. Ежегодная динамика госпитализаций и число летальных случаев от менингококковой инфекции в Вооруженных силах Российской Федерации 188 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры число увеличивается каждые 12 ч в геометрической прогрессии и на третьи - четвертые сутки болезни летальность может достигать 16-20%. Следовательно, учитывая преимущественно молниеносное течение менингококковой инфекции, постановку диагноза и оказание неотложной помощи можно считать своевременными только в первые 12 ч от начала болезни. Ранняя диагностика менингококкового менингита - это распознавание его в начальном периоде забо- левания, до появления кардинальных менингеальных симптомов: ригидности мышц затылка и симптома Кернига, которые почти у половины больных (25-55%) выявляются позже 12 ч от начала болезни. Часто в эти сроки отсутствуют и другие симптомы: тошнота (50%), рвота (58%), изменения рефлексов (25%). Однако правильный предварительный диагноз в начальном периоде болезни устанавливался очень редко (у 6,3% больных), из-за чего задерживалось оказание неотложной помощи и госпитализация больных. Значительная часть больных направлялась в стационар позже 12 ч от начала болезни, и пода- вляющее большинство предварительных диагнозов были ошибочными (70-93%). Чаще всего устанавли- вались диагнозы гриппа и острого респираторного заболевания. Исходя из этого, а также учитывая значительное количество заболеваний гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями среди военнослужа- щих в очагах менингококковой инфекции, актуальным является совершенствование методов клинической дифференциальной диагностики начального пери- ода менингококкового менингита именно с этими заболеваниями. Начальный период менингококковой инфекции, гриппа и других острых респираторных заболеваний имеет много сходных признаков: острое начало, выра- женный синдром общей инфекционной интоксикации (озноб, слабость, отсутствие аппетита, нарушение сна, боли в мышцах, глазных яблоках, светобоязнь, головная боль), фебрильная лихорадка, поражение верхних дыхательных путей (ринофарингит). Изо- лированные менингеальные симптомы наблюдают- ся, по нашим данным, в 1,2% случаев при гриппе А и В и других острых респираторных заболеваний (парагриппозной, аденовирусной, микоплазменной этиологии) и являются следствием менингизма. В этот период в условиях стационара при менингите у 13-23,4% пациентов воспалительные изменения в спинномозговой жидкости еще не выявляются. В свою очередь, менингококкемия начинается остро, с выраженного озноба и повышения темпера- туры тела до фебрильных и высоких цифр, менее чем в 1/5 случаев развитию менингококкемии предшествует картина назофарингита. Признаками менингокок- кемии в периоде разгара являются стремительно нарастающая общая интоксикация (общая слабость, адинамия, апатия, снижение аппетита), умеренная головная боль, нередко - умеренные проявления гиперестезии, преимущественно звуковой и свето- вой. Патогномоничным признаком менингококкемии является синдром геморрагической экзантемы - с первых часов болезни на коже и слизистых без зуда и болевых ощущений, от периферии к центру, по- являются геморрагические высыпания от точечных (петехии) до крупных пятен (экхимозы), неправильной «звездчатой» формы, нередко возвышающиеся над поверхностью кожи, с зоной некроза в центре крупных Рис. 3. Сыпь при менингококкемии элементов сыпи (рис. 3). С первых часов менингококкемии развивается инфекционно-токсический шок, в силу чего элемен- ты сыпи приобретают «вишневую» окраску на фоне бледной кожи с усиленным венозным рисунком («мраморная кожа»). Обильная геморрагическая сыпь с выраженным некротическим компонентом и/ или крупными зонами некроза в сочетании с выра- женными проявлениями инфекционно-токсического шока 2-3 степени и полиорганной недостаточностью характеризуют фулминантную (молниеносную) форму менингококкемии, обуславливающую не менее 90% летальных исходов при генерализованной форме ме- нингококковой инфекции. Признаком фульминантной менингококкемии является синдром Уотерхауса-Фри- дериксена, обусловленный некрозом надпочечников. Тяжесть менингококкемии может быть различной. Для типичной легкой и среднетяжелой менингокок- кемии в периоде разгара характерны умеренная интоксикация, фебрильная лихорадка, умеренные геморрагические высыпания на коже дистальных от- делов конечностей, преимущественно петехиальные и мелкопятнистые (до 5 мм в диаметре), элементы сыпи с некрозом не характерны. Тяжелая и крайне тяжелая (фулминантная) менингококкемия характеризуется выраженной интоксикацией, обильной геморраги- ческой сыпью с появлением крупнопятнистых эле- ментов и зонами некроза кожи, тяжелыми шоковыми нарушениями и полиорганной недостаточностью. Появление геморрагической экзантемы на лице явля- ется неблагоприятным прогностическим признаком. В анализах крови отмечается гиперлейкоцитоз, рез- кий сдвиг лейкоцитарной формулы «влево» до юных форм, прогрессирующая тромбоцитопения, значи- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 189 Обзоры тельное повышение скорости оседания эритроцитов. Изменения коагулограммы отражают стадийность синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, III-IV стадии которого обуславливают и проявляются массивными внутренними кровотече- ниями. Исследование цереброспинальной жидкости больных выявляет умеренную ликворную гипертензию без признаков воспалительных изменений. Тяжелая и крайне тяжелая (фульминантная) формы менингокок- кемии редко протекают без менингита [9]. Однако имеются дифференциально-диагностиче- ские отличия в частоте и последовательности появле- ния, характере и степени выраженности встречающих- ся признаков. Дифференциально-диагностическая значимость каждого из них в отдельности невелика, но в совокупности они несут ценную диагностическую информацию [1]. В целом можно определить следующие опорные диагностические признаки генерализованных форм менингококковой инфекции: пребывание в очаге; острейшее начало, «необъяснимая» тяжесть состо- яния; длительный озноб и тяжелая интоксикация; фебрильная лихорадка (38-40°С); диффузная, рас- пирающая, мучительная головная боль, рвота, не приносящая облегчение больному (мозговая рвота); феномены гиперестезии; менингеальный синдром; геморрагическая сыпь, быстро нарастающая, на неиз- мененной коже или на фоне пятнисто-папулезных эле- ментов (патогномоничный симптом); ранее появление клинических, в том числе гемодинамических призна- ков шока, острого повреждения почек и некроза над- почечников при менингококкемии; в периоде разгара - судорожный синдром, возможно наличие очаговой патологической неврологической симптоматики; ги- перлейкоцитоз с нейтрофилезом, тромбоцитопения. Клинический полиморфизм генерализованных форм менингококковой инфекции, отсутствие патогномонич- ных признаков в первые часы болезни определяют труд- ности ранней диагностики, что в ряде случаев является причиной поздней госпитализации, развития осложне- ний и неэффективности реанимационных мероприятий. В то же время, несмотря на непредсказуемость течения заболевания, знание клинико-эпидемиологических особенностей менингококковой инфекции на современ- ном этапе позволяет своевременно диагностировать инфекцию, определить объем и тактику неотложных мероприятий, тем самым снизить риски развития не- благоприятного исхода. Правильное и своевременное проведение мероприятий по ранней клинической диагностике и оказанию неотложной помощи при ге- нерализованной менингококковой инфекции позволит в полной мере осуществить мероприятия по оказанию экстренной и неотложной помощи, что приведет к более благоприятному течению и значительному улучшению исходов заболевания в ходе дальнейшего стационар- ного лечения. С 1996 по 2016 г. в России отмечалось снижение за- болеваемости менингококковой инфекцией. В отдель- ных регионах Российской Федерации регистрировались подъемы заболеваемости, что не влияло на общую тен- денцию. На этом фоне сформировалось представление, что в ближайшие годы благодаря благоприятной эпиде- миологической ситуации и возможности профилактики менингококковой инфекции с помощью вакцины мы добьемся контроля этой инфекцией. Однако менинго- кокк проявил все классические свойства изменчивости и приспособленности. Изменение структуры циркули- рующих серогрупп менингококка привело к формиро- ванию неиммунной прослойки населения в условиях возрастающей патогенности доминирующих серогрупп. Принимая во внимание рост заболеваемости на 16%, наличие территорий с показателями заболеваемости, превышающими среднероссийский показатель в 2-3 раза, высокие показатели летальности - 15,6%, уве- личение числа случаев заболеваний, обусловленных гипервирулентным клоном серогруппы W (cc11), не- обходимо расширение охвата населения вакцинацией против менингококковой инфекции. Особенно важно внедрение плановой вакцинации лиц из групп риска, что позволит перевести эпидемический процесс менингококковой инфекции в управляемое состоя- ние и снизить бремя менингококковой инфекции на граждан Российской Федерации. Впервые в нашей стране вакцинация против менингококковой инфек- ции (менингококк серогруппы А и С) по эпидемиче- ским показаниям введена в Национальный календарь профилактических прививок с 2014 г. Учитывая рас- пространенность других серогрупп, перспективным является применение поливалентных вакцин против менингококков А, C,Y,W-135. Увеличение летальности от инвазивных форм ме- нингококковой инфекции, с одной стороны, связано с увеличением общего числа источников данной инфек- ции, с другой - с ошибками в ранней диагностике, и как следствие, неправильным оказанием неотложной помощи на догоспитальном этапе, которые из года в год повторяются и носят сходный характер.

References

  1. Жданов, К.В. Менингококковая инфекция: ранняя клиническая диагностика и неотложная помощь / К.В. Жданов // Воен-мед журн. - № 1. - Т. 336. - С. 29-35.
  2. Королева, И.С. Менингококковая инфекция в Российской Федерации / И.С. Королева [и др.] // Эпидемиология и гигиена. - 2015. - № 6, т. 1. - С. 27-28.
  3. Королева, И.С. Менингококковая инфекция и бактериальные гнойные менингиты в Российской Федерации: десятилетнее эпидемиологическое наблюдение / И.С. Королева, Г.В. Бело- шицкий, М.А. Королева // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. - 2013. - № 2. - С. 15-20
  4. Костюкова, Н.Н. Менингококковая инфекция в России: про- шлое и ближайшие перспективы / Н.Н. Костюкова, В.А. Бехало, Т.Ф. Чернышова // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. - № 2. - 2014. - С. 73-79.
  5. Менингококковая инфекция: Методические указания. - СПб: ВМА, 2010. - 160 с.
  6. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2017 году: Государ- ственный доклад. - М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2018. - 268 с. 190 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры
  7. Платонов, А.Е. Эпидемиология менингококковой инфекции в России и мире на современном этапе / А.Е. Платонов, И.С. Королева, К.О. Миронов // Вакцинация. - 2004. - № 1.- С. 6-7.
  8. Сафади, M.A. Эпидемиология и профилактика менингококко- вой инфекции: критическая оценка политики вакцинации / M.A. Сафади, Г. Макинтош // Педиатрическая фармакология. - 2012. - № 1. - С. 45-64.
  9. Руководство по инфекционным болезням: в 2 кн. - Кн. 1 / под. ред. Ю.В. Лобзина, К.В. Жданова. - 4-е изд., доп. и перераб. - СПб.: Фолиант, 2011. С. 518-536.
  10. Ali, A. Global practices of meningococcal vaccine use and impact on invasive disease / A. Ali, Z. J. Rabab, N. Messonnier // Pathog Glob Health. - 2014. - Vol. 108, № 1. - P. 11-20.
  11. Lingappa, J.R. Serogroup W-135 meningococcal disease dur- ing the Hajj, 2000 / J.R. Lingappa [et al.] // Emerging Infection Disease. - 2003. - Vol. 9, № 6. - Р. 665-671.
  12. Harrison, L.H. Glob-al epidemiology of meningococcal disease / L.H. Harrison, C.L. Trotter, M.E. Ramsay // Vaccine. - 2009. - № 24. - Р. 51-63.

Statistics

Views

Abstract - 140

PDF (Russian) - 245

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2018 Sharabkhanov V.V., Zhdanov K.V., Zakharenko S.M., L’vov N.I., Kozlov K.V., Lyashenko Y.I., Ivanov K.S., Bulankov Y.I., Yaremenko M.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies