Functional state of the autonomic nervous system, adaptation, homeostasis and reactivity of the organism in the clinic of tuberculosis and sarcoidosis

Full Text

Степень выраженности нарушения адаптивных возможностей организма в клинике тесно связана с состоянием вегетативной нервной системы (ВНС). Однако клинические наблюдения по взаимосвязи адаптации, гомеостаза, резистентности, реактив- ности организма (РО) и функционального состояния ВНС у больных туберкулезом и саркоидозом в совре- менной медицинской литературе являются немного- численными. При оценке деятельности ВНС должны учитываться основные ее показатели: вегетативный тонус (ВТ), вегетативная реактивность (ВР) и веге- тативное обеспечение (ВО). ВТ и ВР дают представ- ление о состоянии гомеостатического равновесия организма (ГРО), а ВО - о функциональных резервах организма и адаптивных механизмах его формиро- вания [1, 5, 11, 12, 22]. При выявлении дисфункции ВНС учитывается ее характер и уровень поражения (сегментарный, над- сегментарный). В патогенезе дисфункции важная роль принадлежит социальным и психосоматическим факторам. При этом социальная дезадаптация у больных проявляется тревожностью, обидчивостью, подозрительностью, враждебностью, склонностью к агрессии и депрессивным реакциям. Исследователи отмечают достоверную тесную корреляционную связь между аффективным статусом, температурой тела, уровнем содержания в крови гемоглобина и показа- телями периферической крови [15, 24]. У больных с патологией дыхательной системы дисфункция ВНС протекает с изменением эмоцио- нально-личностного статуса (депрессия, слабоволие, нерешительность, отрицательные эмоции). Прием лекарственных препаратов способствует развитию психастенического синдрома [18]. Максимализм, агрессивность и необязательность приводят к позднему обращению заболевших к врачу и уклонению от лечебно-профилактических меропри- ятий. Эмоциональная напряженность, возбудимость, лабильность и низкая толерантность к стрессам до- стоверно коррелируют с клинико-рентгенологически- ми проявлениями заболеваний [15, 23]. Дисфункция ВНС при заболеваниях связана со снижением сосудистого обеспечения организма, высокой напряженностью анаболических процессов и изменением функционального состояния обоих ее отделов [31]. Наиболее часто дисфункция ВНС развивается при интоксикационном синдроме. В ответ на внедрение в организм микробов, вирусов или токсических агентов возникает метаболический стресс, ведущий к нару- шению деятельности надсегментарных регуляторных центров ВНС [12]. 244 2 (62) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры При изучении влияния дисфункции ВНС на актив- ность иммунной и эндокринной систем организма выявлены существенные изменения в продукции гормонов (соматотропного, адренокортикотропного, кортизола) и содержании активных иммунокомпетент- ных клеток. Установлено, что напряженность вегета- тивной регуляции у больных зависит от активности и распространенности патологического процесса. Колебания параметров дисфункции ВНС позволяет судить не только о течении заболевания, но и прогно- зировать его исход. Недооценка явного или скрытого нарушения деятельности ВНС в клинике затрудняет восстановление нарушений, поддерживает низкое качество жизни больных и ведет к снижению эффек- тивности проводимого лечения [22, 28, 32]. При длительной дисфункции ВНС у больных раз- вивается и прогрессирует сегментарный дисбаланс, ведущий к морфологическим нарушениям. Выпол- нение сбалансированного вегетативного управле- ния лечебной тактикой у больных направляется на предотвращение морфологических изменений, а при наличии уже сформировавшихся изменений - на их ликвидацию. Успешная реабилитация больных с раз- личной патологией требует комплексного подхода с привлечением к лечению не только этиотропных пре- паратов, но и направленного влияния на дисфункцию ВНС и восстановление активности защитных систем организма. Это многократно отмечено в клинической практике при лечении различной патологии [8, 9]. В современной литературе практически отсутствуют сведения о роли вегетативной дисфункции в развитии и прогрессировании гранулематозной патологии. Имеют- ся лишь единичные наблюдения в клинике туберкулеза и саркоидоза о такой взаимосвязи. При вегетативной дисфункции у больных преобладает влияние симпа- тического отдела ВНС. Эрготропная активность ВНС обеспечивает приспособление к меняющимся условиям внешней среды, физическую, психическую деятель- ность и катаболические процессы, а трофотропная - анаболические процессы, нутритивные функции и под- держание состояния ГРО в «зоне нормы». Ликвидация дисфункции с восстановлением нормальной деятель- ности ВНС открывает возможности к более точному пониманию процессов ВО организма и созданию новых подходов к диагностике и лечению [30]. Возникновение и развитие гранулематозных про- цессов в органах дыхания зависит не только от виру- лентности и массивности специфических агентов, но и от состояния макроорганизма, его резистентности, адаптивных возможностей и реактивности в целом. До середины ХХ в., когда отсутствовало этиотропное и спе- циальное лечение гранулематозной патологии органов дыхания, терапевтические воздействия направлялись на восстановление нарушенного ГРО и повышение РО. Это способствовало улучшению состояния больных, ка- чества жизни и в ряде случаев даже исхода заболевания. Появление противотуберкулезных препаратов (ПТП) и применение глюкокортикостероидных (ГКС) препа- ратов при саркоидозе улучшило исход заболеваний и одновременно снизило внимание к восстановительному лечению, создало ряд других проблем. Среди них - ал- лергические и токсические влияния ПТП, побочные вли- яния и непереносимость ПТП при длительном приеме, появление лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ), в том числе множественной и ши- рокой лекарственной устойчивости (МЛУ, ШЛУ), а также снижение активности и замедленное восстановление иммунной системы. Последнее связано с продолжа- ющимся влиянием антигенного раздражения разной силы, нежелательным влиянием ПТП и ГКС. Воздействие чрезвычайных по силе раздражите- лей вызывает развитие описанных Г. Селье реакций стресса [26], направленных на сохранение и под- держание жизнедеятельности организма даже ценой повреждения ряда его функций. Сильные, средние и слабые раздражители вызывают развитие в орга- низме отличающихся от реакции стресса ответных реакций, отражающих новую количественно-каче- ственную закономерность адаптивной деятельности без признаков повреждения. Эти закономерности были изучены позже и нашли отражение в типах адаптационных реакций (АР) организма [2, 3, 13, 14]. Сложные взаимодействия патологических агентов (физических, химических, биологических и фарма- кологических) с организмом человека проявляются прежде всего изменениями в периферической крови. Проведенные параллельные исследования (иммуно- логические, гормональные, биохимические, функци- ональные) и динамическое наблюдение при лечении выявили высокую степень их совпадения. В клинике оценка состояния гомеостаза с применением иммуно- логических, гормональных и биохимических методик из-за сложности, дороговизны и необходимости по- вторных исследований не всегда выполнима. В настоящее время продолжается начавшийся с конца ХIХ века поиск простых, доступных, инфор- мативных методик оценки ГРО и РО. В последние десятилетия проявился особый интерес в решении клинических задач с помощью исследования типов АР организма, определяемых по лейкоцитарной формуле периферической крови [7-10, 13, 23]. В клинической практике при лечении больных на- чали использовать формирование антистрессорных реакций тренировки (РТ) и реакций активации (РА) для восстановления нарушенного гомеостаза. Последний у больных проявляется реакциями переактивации (РП), напряженными реакциями тренировки (РТН), напряжен- ными реакциями активации (РАН) и реакциями стресса (РС). При этом сложнейший каскад нейроэндокринных изменений, возникающих в организме больных, находит свое отражение в морфологическом составе белой кро- ви. В связи с этим лейкоцитарную формулу крови можно назвать «гормональным зеркалом» организма [8, 9, 14]. В последние годы при определении типов АР вместо относительного количества лимфоцитов пери- ферической крови стали учитывать абсолютное их со- держание, что повысило точность исследования. При этом у больных с РС количество лимфоцитов состав- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (62) - 2018 245 Обзоры ляет <1,2×109/л, при РТ - колеблется от 1,2 до 1,5×109/л, при РА - от 1,5 до 3,5×109/л и при РП - >3,5×109/л. У больных с РТН и РАН количество лимфоцитов такое же, как и при РТ и РА. Отличие между полноценными и напряженными РТ и РА заключается в появлении при РТН и РАН изменений других форменных элементов белой крови (ФЭБК) - нейтрофилеза, палочкоядерно- го сдвига нейтрофилов влево, токсической зернисто- сти нейтрофилов, эозинофилии, моноцитоза [8-10]. Каждому типу АР соответствуют те или иные из- менения в центральной нервной, эндокринной, им- мунной системах и в метаболизме организма. При развитии PC происходит резкое снижение содержания ГКС, у больных появляется дискорти- цизм. Этот тип АР сопровождается запредельным торможением в центральной нервной системе (ЦНС). В аденогипофизе при РС повышается уровень АКТГ, снижается содержание СТГ, ТТГ и гонадотропного гор- мона (ГТГ), а также происходит инволюция вилочковой железы, снижение активности лимфоидной ткани, же- лез внутренней секреции, нарушение метаболизма, а в периферической крови появляется лейкоцитоз, сме- няющийся лейкопенией и лимфоцитопенией [13, 14]. РТ возникают тогда, когда содержание ГКС и ми- нералкортикоидов находится на уровне верхней, а гормонов щитовидной и половых желез - в нижней половине зоны нормы. Они протекают на фоне охра- нительного торможения в ЦНС. При таких реакциях аденогипофиз выделяет нормальное количество СТГ и повышенное - АКТГ, ТТГ и ГТГ. У экспериментальных животных при РТ наблюдается увеличение размеров вилочковой железы и преобладание пролифератив- ных процессов в лимфоидной ткани [13, 14]. РА протекает при умеренном физиологическом возбуждении ЦНС, нормальной продукции АКТГ и повышенной - СТГ, ТТГ и ГТГ. При РА у эксперимен- тальных животных отмечаются увеличение вилочковой железы и гиперплазия лимфоидной ткани. Энергети- ческие расходы при ней минимальны, и происходит накопление пластических материалов. Поддержание в организме РА обеспечивает высокие уровни РО и противовоспалительного потенциала. При спокойной РА (РАс) минералкортикоиды находятся на уровне верхней границы «зоны нормы», а ГКС- на нижней. При повышенной РА (РАп) оба гормона находятся на уров- не верхних границ «зоны нормы». Другие эндокринные железы при этом функционируют нормально [14]. При воздействии на организм средних по силе раз- дражителей и выше, но не достигающих чрезвычайно высоких значений, формируются реакции РП. При них в ЦНС отмечается лабильность возбудительных и тормозных процессов, а также неравномерность продукции релизинг-гормонов. При продолжительных воздействиях указанных выше раздражителей РП может перейти в PC [14]. На различных этапах лечения больных с грануле- матозной патологией органов дыхания типы АР могут колебаться от уровня гармоничных антистрессорных типов АР (РА, РТ) до напряженных типов АР - РТН, РАН, РП, РС. Они формируются надсегментарным регуля- торным аппаратом ВНС в гипоталамусе и протекают на различных уровнях реактивности. АР, протекающие на высоком уровне, сопровождаются повышенным расходом энергетических, пластических резервов организма и ослаблением состояния его противо- воспалительного потенциала. Перевод АР на более низкие уровни возможен при целенаправленных воз- действиях с применением лекарственных препаратов и физических факторов [8, 9, 13, 14]. Динамическое наблюдение за типами АР в про- цессе проводимого лечения при гранулематозной патологии органов дыхания позволило выделить пять типов реактивности организма с новым наполнением их содержания: адекватный, гиперреактивный, пара- доксальный, гипореактивный и ареактивный. Удержа- ние РО на уровне адекватного типа является важным компонентом в реабилитации больных туберкулезом и саркоидозом органов дыханиях [8-10]. В клинике фтизиопульмонологии Первого Санкт- Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (ПСПбГМУ) при гранулематозной патологии адаптационно-компен- саторные возможности организма больных по оценке типов АР, определяющих его ГРО, РО и исход забо- леваний, практически не изучены и приводятся лишь в отдельных наблюдениях. Вместе с тем на основе знания их состояния и динамики возможен пересмотр программы сегодняшней реабилитации больных грану- лематозной патологией. Оценка типов АР и связанного с ними функционального состояния ВНС у больных при гранулематозах органов дыхания направлена на определение активности патологических процессов, диагностику выраженности синдрома интоксикации, оценку течения заболеваний, прогнозирование, кон- троль эффективности лечения и исход патологии. Важность изучения типов АР уже по достоинству оценена в ряде клиник - в онкологии, хирургии, травма- тологии, дерматологии, кардиологии, пульмонологии, психиатрии и др. Мониторинг гомеостаза по типам АР позволяет выявить частоту напряженных АР, устано- вить взаимосвязь между ними, течением и исходом заболеваний. В кардиологии, например, при острой ишемической болезни сердца (ИБС) в 85-96% у боль- ных выявлены напряженные типы АР (РТН, РАН, РП, РС). Установлено, что крайние типы напряженных АР (РП, РС) определялись при тяжелых проявлениях ишемической болезни сердца (ИБС). Сопоставление типов АР с дру- гими пробами определило типы АР как информативный показатель прогноза течения ИБС [4, 6, 17, 19]. В хирургической клинике в предоперационном и послеоперационном периодах удержание гомео- стаза в «зоне нормы» и гармоничных типов АР спо- собствовало снижению частоты послеоперационных осложнений [19, 20]. В пульмонологии выявлена взаимосвязь типов АР с характером течения хрониче- ской обструктивной болезни легких (ХОБЛ): тяжелое и крайне тяжелое течение заболевания наблюдалось у больных с напряженными типами АР [25]. В клинике 246 2 (62) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры психиатрии установлено, что у больных шизофренией, психозами и вторичным энцефалитом восстановление гармоничных типов АР способствовало улучшению психического состояния больных и снижению тера- певтической дозы психотропных препаратов [6, 29]. В литературе имеются также сведения об успешном использовании оценки типов АР по восстановлению на- рушенного гомеостаза у больных в клиниках онкологии, нейрохирургии, гинекологии и др. [13, 20, 21, 27, 29]. В клинике фтизиопульмонологии ПСПбГМУ в послед- ние годы началось исследование указанных выше вопро- сов. При этом установлена важность оценки состояния ГРО и РО в исходе гранулематозной патологии [8-10]. Воспалительный процесс в органах дыхания при туберкулезе и саркоидозе поддерживает нарушение го- меостаза с его иммунодефицитом, развитием анергии, с изменением гормональных, биохимических процессов и усилением апоптоза иммунокомпетентных клеток. По- следний наряду с положительной ролью сопровождает- ся и отрицательной - усугублением иммунодепрессии с выраженной лимфоцитопенией в периферической крови, вызывающих снижение эффективности проводи- мого лечения. Указанные изменения ведут к удлинению основного курса лечения и формированию в органах дыхания выраженных остаточных туберкулезных и сар- коидозных (ОТИ, ОСИ) изменений [8, 9]. На кафедре фтизиопульмонологии ПСПбГМУ имеется более чем 30-летний опыт применения новых простых и доступных высокоинформативных интегральных диагностических критериев оценки состояния ГРО и его динамики (показатели ЛЛИ, типы АР, показатели информационной энтропии (Н) и избыточности (R) ФЭБК, степени нарушения гомео- стаза и типы РО) в процессе лечения. Внедрение их в клинику позволило своевременно диагностировать нарушение гомеостаза организма и разработать на фоне его мониторирования индивидуализированное, контролируемое и управляемое восстановление на- рушенного ГРО и РО при гранулематозной патологии с применением последовательной активационной патогенетической терапии (ПАПТ) путем назначения физических факторов (ультразвука, ультравысоко- частотной индуктотермии) и медикаментозных пре- паратов в режиме адаптогенов [8, 9]. Факторы внешней и внутренней среды постоянно оказывают влияние на состояние, динамику ГРО и РО, вызывая дисфункцию защитных систем организма. Это в первую очередь относится к состоянию нервно- эндокринной и иммунной систем. Нейроэндокрин- ные, иммунологические, клеточные и молекулярные механизмы постоянно регулируют обмен веществ, энергетические и пластические процессы, обеспечи- вая нормальную жизнедеятельность организма. На по- вышение их активности у больных в процессе лечения были направлены усилия многих поколений исследо- вателей начиная с глубокой древности: прижигание, иглоукалывание, вакцинация, биогенные стимуляторы, физические факторы, лекарственные растения, меди- каментозные препараты [8, 9, 13, 14, 26, 32]. Фундаментальными исследованиями установлено, что защитные системы работают в режиме автомати- ческой саморегуляции под контролем центральной, вегетативной и эндокринной систем организма. Включение их происходит через «аварийный гормон» адреналин, через гормоны гипофиза и коры надпо- чечников. Важнейшая роль в процессе саморегуляции принадлежит гипоталамическому отделу головного мозга, который интегрирует и регулирует вегетатив- ные и трофические функции организма. Гипоталамус осуществляет свое влияние на организм через лим- бико-ретикулярный комплекс (ЛРК), ретикулярную формацию и кору головного мозга [1, 8, 9, 13, 14, 16]. Медицинская реабилитация больных туберкуле- зом и саркоидозом начинается с первого лечения на госпитальном этапе. Она продолжает выполняться на санаторном и амбулаторном этапах. Обязательными требованиями для ее успешного проведения являются мониторинг состояния защитных систем организма и проведение их активации с применением лекарствен- ных препаратов и физических факторов. Физические факторы (переменное магнитное поле, ультразвук, УВЧ-индуктотермия) для восстановления защитных систем организма необходимо назначать на органы иммуногенеза, на гипоталамус и на красный костный мозг. Применение их способствует стимуляции тро- фических и регенераторных процессов в тканях, из- менению течения патологических процессов. Общим для многих физических факторов (физиотерапевти- ческих процедур) является то, что их возникающий иммуномодулирующий эффект по восстановлению дозозависимый и сопровождается последействием при их отмене в течение 1-1,5 мес [8, 9]. Внедрение в клиническую работу указанных новых доступных диагностических технологий оценки ГРО и РО, разработанных и апробированных в клинике фти- зиопульмонологии ПСПбГМУ, при гранулематозной патологии имеет важное значение для выполнения рекомендаций программы Всемирной организации здравоохранения END - TB по использованию «точ- ного (индивидуального) лечения» туберкулеза и сар- коидоза органов дыхания, а также другой патологии.

About the authors

A I Loshakova

O N Brazhenko

N A Brazhenko

S G Zheleznyak

N V Tsygan

References

Supplementary files