Modern ideas about the methods of surgical organ-preserving treatment of kidney cancer

Full Text

Проблема диагностики и лечения рака почки оста- ется одной из важнейших как в науке, так и в практиче- ском здравоохранении нашей страны. Согласно дан- ным мировой статистики, из всех случаев выявленных новообразований паренхимы почки почечно-клеточ- ный рак (ПКР) составляет 91-95%, а 5-9% представле- ны доброкачественными опухолями этой локализации (ангиомиолипома, аденома, лейомиома и др.) [1]. В структуре общей онкологической заболеваемости на- селения на территории Российской Федерации (РФ) рак почки составляет 2-3%, что соответствует 10-му месту среди всех злокачественных новообразований. В то же самое время среди онкоурологических заболева- ний за 10-летний период рак почки стабильно занимает второе место в РФ, уступая лишь раку предстательной железы [8]. В Санкт-Петербурге за последние два десятилетия отмечается неуклонный рост заболевае- мости рака почки. Если в 1990 г. количество больных в Санкт-Петербурге, у которых был диагностирован рак почки, составляло 438 человек, то в 2013 г. - уже 792 [5]. При этом заболеваемость раком почки достигает максимума к 70 годам, преимущественно у мужчин (в 2 раза чаще по сравнению с женщинами). Статисти- ческий анализ причин смертности от онкологических заболеваний на территории РФ свидетельствует о том, что рак почки фигурирует среди мужчин в 2,7% случаев, а среди женщин - в 2,1% [4]. Рак почки ассоциирован с низкой выживаемостью больных после лечения, поскольку данная патология в значительной степени резистентна к лучевой и химиотерапии. Этиология рака почки до сих пор остается неустанов- ленной, несмотря на большое количество отечественных и зарубежных исследований. Тем не менее выделено несколько групп факторов риска, которые способствуют развитию данного заболевания. К ним относятся курение, повышение артериального давления, длительный прием диуретиков, ожирение, сахарный диабет, хроническая по- чечная недостаточность (ХПН), её терминальная стадия. ПКР манифестирует несколькими гистологиче- скими вариантами: светлоклеточный рак (до 80%), папиллярный (10-15%), хромофобный (4-6%), рак из собирательных трубочек (<1%). Каждый из представленных вариантов характери- зуется конкретными молекулярными и генетическими изменениями. Так, для светлоклеточного рака свой- ственна делеция в коротком плече 3-й хромосомы. Такой вариант ПКР отличается агрессивным течением, часто метастазирует и приводит к смерти больных в гораздо более короткие сроки по сравнению с другими типами. Для папиллярной формы рака почки характер- но отсутствие Y-хромосомы, а также комбинация ряда трисомий (по 7-й, 17-й, 3q, 8-й, 12-й, 16-й и 20-й хро- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (62) - 2018 249 Обзоры мосомам). Папиллярная карцинома часто встречается билатерально и бывает мультифокальной. По сравнению со светлоклеточным ПКР папиллярная форма рака ха- рактеризуется лучшей выживаемостью. Хромофобный рак связан с уменьшение количества хромосом, а также с их гетерозиготностью и гаплоидным содержанием дезоксирибонуклеиновой кислоты (1-й, 2-й, 6-й, 10-й, 13-й, 17-й, 21-й, X-хромосомы). Данный вариант ПКР крайне редко метастазирует, а выживаемость больных с этим типом опухоли гораздо выше по сравнению па- циентами, у которых диагностировали папиллярную или светлоклеточную форму рака почки. Рак собирательных протоков встречается достаточно редко (1-2% ПКР), однако отличается очень агрессивным течением с вы- соким метастатическим потенциалом. В настоящее время ежегодный прирост ПКР состав- ляет 1,5-5,9% [16]. Это связано как с истинным увели- чением числа заболевших, так и с широким внедрением современных методик исследования (ультразвуковое исследование - УЗИ, компьютерная томография - КТ с 2D- и 3D-реконструкцией и контрастным усилением, магнитно-резонансная томография - МРТ), позволя- ющих обнаруживать небольшие бессимптомные обра- зования. Наиболее часто опухоль почки обнаруживают при УЗИ, выполняемой по поводу другого заболевания (по некоторым данным в 70% случаев [7]). Однако основной методикой диагностики опухолей почки остается КТ. МРТ выполняется в тех случаях, когда у пациентов присутствует непереносимость контраст- ных веществ, используемых при КТ, а также у больных с тромбозом нижней полой вены вследствие опухоли, ХПН и для верификации метастатического поражения костей. Всем больным, страдающим раком почки, выполняется КТ брюшной полости, забрюшинного пространства и легких, что позволяет выявить регио- нарные и отдаленные метастазы. Остеосцинтиграфия рекомендутся больным с повышением уровня щелоч- ной фосфатазы и/или при наличии соответствующих жалоб. КТ головного мозга показана пациентам с оча- говыми неврологическими симптомами. Чрескожная биопсия образования выполняется только в случаях планирования абляции при небольших опухолях почки или динамического наблюдения [3]. Совершенствование диагностических методик и увеличение частоты выявления бессимптомных об- разований малых размеров способствует росту числа органосохраняющих оперативных вмешательств. Благодаря этому возрастает число больных, которым показано выполнение резекции почки. Если в 1984 г. число нефронсберегающих операций составляло все- го 6,6% от всех оперативных вмешательств по поводу рака почки, то в 2004 г. их число составило 41,1% [14]. К настоящему времени около 20% пациентов, страда- ющих опухолями почки, подвергаются резекции, и их число стабильно увеличивается. Оправдывает органосохраняющий подход и тот факт, что рак почки возникает по крайней мере у 2% больных билатерально, причем у половины из них является метахронным [10]. Внедрение в практику лапароскопической тех- ники и совершенствование хирургических приемов позволили H.N. Winfield et al. [29] в 1994 г. впервые осуществить лапароскопическую резекцию почки. Тем не менее понадобилось еще целых 15 лет для того, чтобы накопленный опыт позволил в 2009 г. Амери- канской урологической ассоциации рекомендовать лапароскопическую резекцию почки методом выбора в лечении опухолей почки на стадии T1. Считается, что 5-летняя выживаемость больных ПКР I-II стадии после резекции соответствует таковой после нефрэктомии почки и составляет 82-100%. В то же самое время 5-летняя выживаемость больных, перенесших резекцию единственной почки по поводу локализованного рака, составляет 87,5%, а частота местных рецидивов - 5,6-18% [25]. В настоящее время показания к выполнению резек- ции почки определены достаточно четко. Так, органосох- раняющее лечение в настоящее время рассматривается как стандарт при технической возможности осущест- вления резекции почки у больных с опухолями стадии T1a-b в случае нормально функционирующей контра- латеральной почки. Однако некоторые вопросы все же остаются дискутабельными. В частности, центральная локализация злокачественного новообразования рас- сматривается как противопоказание к выполнению резекции почки из-за технической сложности и высокой вероятности ухудшения состояния больного. Анализ результатов исследования M. Mullerad, P.S. Kastin, P.S. Adusumilli [19], в котором приняли участие 35 больных, показал, что при эндофитных опухолях, локализованных вблизи синуса, органосохраняющие оперативные вмешательства ассоциированы с увеличе- нием риска повреждения собирательной системы почки и увеличением частоты показаний к переливанию крови, а также более высокой вероятностью рецидивов. При этом по сравнению с оперативными вмешательствами, выполненными при периферических новообразовани- ях, снижение выживаемости больных не наблюдается. В то же время в исследовании D.E. Drachenberg, O.J. Mena, P.L. Choyke [12] не было отмечено каких-либо существенных различий в краткосрочных и отдаленных результатах после резекции почки при центральных (44 пациента) и периферических (67 пациентов) ново- бразованиях (кроме увеличения кровопотери в группе больных с эндофитными опухолями). В работе, про- веденной G. Martorana, S. Lupo, E. Brunocilla [18], были получены следующие результаты: отсутствие снижения выживаемости и увеличения частоты рецидивов у па- циентов после резекции почки при новообразованиях в области почечных ворот (22 больных), а также у па- циентов, которым данное оперативное вмешательство выполняли при экзофитных новообразованиях (90 больных). В течение 5-летнего наблюдения K. Hafez, A.C. Novick, S.C. Campbell [15] также не выявили различий в частоте выявления местных рецидивов, выживаемости и снижения ренальной функции после резекции почки при центральных и периферических опухолях. Поэтому в настоящее время новообразование, расположенное 250 2 (62) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры непосредственно возле почечного синуса, не счита- ется абсолютным противопоказанием к выполнению резекции почки при условии нормального функциони- рования контралатеральной почки. Еще в 2001 г. после исследования, проведенного R.G. Uzzo, A.C. Novick [26], показанием к выполнению резекции почки было пред- ложено считать размеры опухоли 4 см и менее. Такую же стратегию предложили K. Hafez, A.C. Novick, S.C. Campbell [15], проведя исследование, насчитывающее 485 пациентов, - установить показанием к выполнению органосохраняющей операции наличие опухоли почки диаметром менее 4 см. Авторы отметили, что у паци- ентов с образованиями менее 4 см частота местных рецидивов и отдаленных метастазов была значитель- но ниже, чем у пациентов с образованиями большего диаметра. При этом в работе не соотносились данные сравнительных анализов с результатами, полученны- ми при нефрэктомии у больных с новообразованиями аналогичного размера. В последующем J.-J. Patard, A.J. Pantuck, M. Crepel [20] подтвердили, что прогноз паци- ентов с диаметром опухоли до 4 см значительно лучше. При этом авторы продемонстрировали отсутствие различий в результатах резекции почки и нефрэктомии при опухолях в диаметре 4-7 см. Несколько позднее данные выводы были подтверждены рядом других исследований, что дало основания для расширения показаний к выполнению резекции при опухолях более 4 см. В то же время, несмотря на удовлетворительные результаты резекции почки с опухолью на стадии T1b, целесообразность подобного лечения окончательно не признана. По мере увеличения диаметра новообра- зования возрастает вероятность обнаружения опухоли низкой дифференцировки по Fuhrman (G3-4) и стадии T3a, что в свою очередь ведет к вероятному увеличе- нию риска местного рецидивирования до 4-6%. Так, в мультицентровом исследовании, проводимом с 1984 по 2001 г. и включавшем в себя 4072 пациентов, было показано уменьшение специфической выживаемости после резекции почки при новообразованиях более 7 см в диаметре по сравнению с удалением почки [22]. G. Bratslavsky [11] считает, что даже при опухолях, пре- вышающих 7 см в диаметре, оправдано выполнение резекции, поскольку у данной категории больных (с высоким риском развития метастазов) максимально возможное сохранение почечной функции необходимо для проведения дальнейшей лекарственной терапии. Важным вопросом является выбор доступа при выполнении резекции почки. В настоящее время хирурги используют лапаротомный и лапароскопи- ческий (трансперитонеальный и ретроперитонеаль- ный) доступы. Также все большее распространение получает робот-ассистированная техника, которая обеспечивает лучшую визуализацию и свободное ма- нипулирование инструментами в процессе операции. Однако существует определенное количество противопоказаний к выполнению лапароскопических операций, такие как наличие у больного вентрикулопе- ритонеального шунта, III триместр беременности, ском- прометированный кардиопульмональный статус и др. Более того, успешность выполнения лапароскопи- ческих вмешательств напрямую зависит от квалифи- кации врачей хирургической бригады, поскольку сама методика технически крайне сложна. За последние годы частота осложнений при выпол- нении органосохраняющих вмешательств открытым доступом значительно снизилась и в настоящее время составляет от 4,1 до 38,6%. Кровотечения возникают у 0-7,5% пациентов, а мочевые свищи у 0,7-17,4% [28]. Следует также помнить о таких осложнениях от- крытой резекции почки, как развитие хронического послеоперационного болевого синдрома, а также формирование грубых рубцов и миофасциальных де- фектов в послеоперационном периоде (48,9%), из ко- торых истинные послеоперационные грыжи в среднем составляют 35,3%, а невропатические - 13,6%. [2]. В связи с этим еще в 1960 г. российский хирург И.П. Погорелко [6] предложил использовать несколько межмышечных доступов к органам забрюшинного пространства: заднемедиальный, заднелатеральный, задний косо-поперечный и передний межмышечный. По мере разработки новых хирургических инструмен- тов эти доступы неоднократно усовершенствовались. Вместе с тем существующие в настоящее время мини-люмботомические доступы разрабатывались исключительно для литоэкстракции камней из по- чечной лоханки и верхней трети мочеточника и не со- ответствуют требованиям, необходимым для лечения пациентов с новообразованиями в почках. В 2014 г. P. Russo, R. Mano [23] описали технику выполнения резекции почки из межмышечного мини- доступа по линии, являющейся продолжением 10-го межреберья. Авторы отметили хороший косметиче- ский результат, минимальную кровопотерю и короткие сроки нахождения пациентов в стационаре (в среднем 2,6 дней). Y. Wang et al. [27] провели сравнительный анализ результатов резекции почки, выполненной лапароскопически, из традиционного люмботоми- ческого и межмышечного мини-доступа над 12-м ребром. Было показано, что мини-люмботомия может выступать в качестве эффективной альтернативы лапароскопическому доступу или резекции из тра- диционной люмботомии. Кроме того, этот вариант оперативного вмешательства может быть исполь- зован при лечении опухолей почки, имеющих высо- кий балл нефрометрии по RENAL (Radius, Exophytic/ endophytic, Nearness, Anterior/posterior, Location) или PADUA (Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical classification). В ряде исследований, в том числе ретроспектив- ных, существенных различий между онкологическими результатами лапароскопической и открытой ре- зекции почки выявлено не было (при прочих равных условиях, например, квалификация хирургической бригады). В то же время выполнение лапароскопиче- ской резекции почки ассоциировано с более высоким риском пери- и послеоперационных осложнений. В этом свете использование межмышечного мини-люм- ботомического доступа может выступать в качестве ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (62) - 2018 251 Обзоры оптимальной замены лапароскопическому доступу или резекции из традиционной люмботомии. Данная техника оперативного вмешательства позволяет сочетать положительные свойства как минимально инвазивной процедуры (лапараскопической резек- ции), так и открытого хирургического вмешательства: уменьшение объема кровопотери и длительности опе- рации, сокращение сроков госпитализации больных, меньшее количество поздних осложнений, хороший косметический результат. По результатам исследования EORTC 30904, в которое были включены 177 больных после резекции почки по поводу опухоли pT1-3aN0M0 при нормально функционирующей второй почке, 10-летняя общая выживаемость составила 75,2% [21]. В других на- блюдениях 10-летняя специфическая выживаемость данной категории больных составила 77-96,7%, частота местных рецидивов 0-5,9%. При новооб- разованиях более 4 см были продемонстрированы похожие результаты: специфическая выживаемость в течение 10 лет составляет 78-100%, а частота вы- явления местных рецидивов - 0,8-9,8%. F. Becker, S. Siemer, M. Hack [9] указывают, что у больных после резекции почки с размером опухоли более 7 см на- блюдалось прогредиентное снижение выживаемости без местного рецидива, специфической, общей, безметастатической выживаемости при увеличении новообразования на каждый сантиметр. В работе I.S. Gill, L.R. Kavoussi, B.R. Lane [13] до- стоверных различий в онкологических результатах между лапароскопической и открытой резекцией почки у 1800 больных с размером новообразования более 7 см не выявлено. Специфическая и общая выживаемость в группах больных в течение 3-х лет наблюдения составила 99,3 и 99,2% соответственно. В исследовании, проведенном M. Marszalek, H. Meix, M. Polajnar [17], общая выживаемость пациентов в течение 5 лет после лапароскопической (100 боль- ных) и открытой (также 100 больных) резекции почки составила 96 и 85%, выживаемость без повторных местных рецидивов - 97 и 98% соответственно. M.N. Simmons, C.J. Weight, I.S. Gill [24] показали, что в ка- тегории больных ПКР на стадии T1b-T3a с размером новообразования более 4 см резекция почки c ис- пользованием эндоскопической техники позволяет добиться онкологических результатов, сопостави- мых с открытыми оперативными вмешательствами. Специфическая и общая выживаемость больных в обеих группах оказалась равной 97 и 89%; безре- цидивная выживаемость - 97 и 94% соответственно (при медиане наблюдения 57 мес.). Онкологические результаты робот-ассистированной резекции почки соответствуют таковым, полученным при выполнении резекции почки лапароскопическим доступом. Случаи возникновения местных рецидивов после робот-ас- систированных операций еще не описаны. В нескольких масштабных исследованиях изуча- лись функциональные результаты резекции почки. Так, M. Marszalek, H. Meix, M. Polajnar [17] установили, что после лапароскопических резекций по сравнению с открытыми достоверно снижается скорость клу- бочковой фильтрации (СКФ) через 24 ч (8,8 и 0,8% соответственно). В то же время снижение СКФ по сравнению с начальными показателями отмечалось в группах с практически одинаковой частотой (10,9 и 10,6% соответственно при медиане наблюдения 3,6 года). I.S. Gill, L.R. Kavoussi, B.R. Lane [13] показали, что по прошествии 3 месяцев после выполнения ре- зекции почек через открытый и лапароскопический доступы достоверных различий в частоте сохранения ренальной функции (99,6 и 97,9% соответственно) и минимального показателя креатинина (1,42 и 1,18 мг/ дл соответственно) не зарегистрировано. Таким образом, резекция почки остается одной из основных методик хирургического лечения клинически локализованного рака почки. Показанием для данного оперативного вмешательства является наличие опухо- ли на стадии T1a-b в случае нормально функционирую- щей контралатеральной почки. В ряде исследований, в том числе ретроспективных, существенных различий между онкологическими результатами лапароскопи- ческой и открытой резекции почки не выявлено (при прочих равных условиях, например, квалификация хирургической бригады). В то же время выполнение лапароскопической резекции почки ассоциировано с более высоким риском пери- и послеоперационных ос- ложнений. В этом свете использование межмышечного мини-люмботомического доступа может выступать в качестве оптимальной замены лапароскопическому доступу или резекции из традиционной люмботомии. Данная техника оперативного вмешательства позволя- ет сочетать положительные свойства как минимально инвазивной процедуры (лапараскопической резекции), так и открытого хирургического вмешательства: умень- шение объема кровопотери и длительности операции, сокращение сроков госпитализации больных, меньшее количество поздних осложнений, хороший космети- ческий результат. Тем не менее необходимы четкие критерии стратификации пациентов с ПКР с целью выбора того или иного доступа для выполнения резек- ции почки. Также важно определиться с оптимальным вариантом межмышечного мини-доступа из множества предлагаемых. Перечисленные вопросы нуждаются в дальнейшем изучении.

About the authors

E E Samartseva

Email: alpinaigor@mail.ru

A K Nosov

S B Petrov

References

Supplementary files