The modern view on сomplex diagnostics of the liquorrhea

Abstract


A modern approach to the complex diagnosis of liquorrhea, both transcranial and nasal, is considered. The terminology and the most common and used variants of classification of liquorrhea are given. An epidemiology and causes of liquorrhea according to the modern literature are described. The history of the study of cerebrospinal fluid and various methods of its study are briefly presented. Special attention is paid to the review of modern methods of diagnosis of liquorrhea which were described in the literature. Both simple samples of «halo-test» and «handkerchief» and high-tech endoscopic methods of visual diagnostics are considered. The data of various authors on the effectiveness of intrathecal administration of fluorescein, indigocarmin and other dyes is presented, their shortcomings are noted. The methods of laboratory diagnosis of liquorrhea by determining the level of glucose, protein and specific for cerebrospinal fluid biomarkers β -transferrin and β-TP are described. The role of neuroimaging methods of examination, such as multispiral computer tomography, cisternography, magnetic resonance imaging and radionuclide studies, in the diagnosis of liquorrhea was determined. Based on the analysis of the literature data and their own experience, the authors present an improved algorithm of complex diagnosis of liquorrhea, including the collection of complaints and anamnesis of the disease, general laboratory diagnostic complex, objective examination (including rhinoscopy), consultations by other specialists, bedside methods of diagnosis of liquorrhea, laboratory methods of verification of cerebrospinal fluid and radiation diagnostic techniques.

Согласно определению, приводимому в различных энциклопедических словарях медицинских терминов, «ликворея (liquorrhoea; ликвор + греч. rhoia истечение) - истечение цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) через дефект твёрдой мозговой оболочки (ТМО)» [7, 9]. В за- висимости от локализации дефекта ТМО ликворея раз- деляется на две формы: транскраниальную и базальную. Большинство современных авторов [2, 20] предла- гают классифицировать транскраниальную ликворею на спонтанную и травматическую, которая, в зависи- мости от причин возникновения, подразделяется на травматическую и послеоперационную. Транскраниальная ликворея через операционную рану является нередким осложнением, возникающим после нейрохирургических вмешательств с при- менением доступов к конвекситальным структурам, однако истечение ЦСЖ за пределы подпаутинного пространства и ТМО может приводить к формирова- нию патологических скоплений ликвора под или между слоями покровов черепа. Такие осложнения чаще всего именуются как «ликворный мешок», «ликворная подушка» [11], «подапоневротическая ликворная ки- ста» и пришедшее из западных источников «псевдо- менингоцеле» [14, 20]. При их возникновении замед- ляется заживление операционной раны, повышается риск развития менингита, в ряде случаев требуется повторное нейрохирургическое вмешательство для устранения ворот эксфузии ЦСЖ [13]. Частота послеоперационной транскраниальной ликвореи у нейрохирургических пациентов варьирует в диапазоне от 0,9 до 40,5% [2, 19], что может быть обусловлено, в том числе, и разным трактованием данного термина. В ходе Первой мировой войны все раненые с ликворе- ей, как правило, погибали от гнойного менингита. Случаи выздоровления были чрезвычайно редки. По данным Б.А. Самотокина [11], из 45 раненых с субарахноидальными ликворными свищами умерло 10, а из 147 раненых с же- лудочковыми свищами выздоровело только 50. Основываясь на опыте, полученном за период Великой Отечественной войны, Б.А. Самотокин [17] предложил классифицировать ликворею на раннюю (или первичную) и позднюю (вторичную). Под тер- мином «ранняя ликворея» имелось в виду истечение ЦСЖ из мозговой раны. В зависимости от источника эксфузии ликворею подразделяли на субарахно- идальную и желудочковую. Ликворные свищи, или поздняя вторичная ликворея, являются результатом инфекционных осложнений с формированием канала, через который происходит эксфузия ликвора. Назальная ликворея (НЛ) - патологическое со- стояние, характеризующееся истечением цере- броспинальной жидкости через нос в результате нарушения целостности естественных анатомиче- ских барьеров (костей основания черепа, твердой и паутинной мозговых оболочек) и нередким разви- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 223 Обзоры тием воспалительных внутричерепных осложнений [1, 12, 16]. Первые упоминания о назальной ликворее связаны с именем Бидлоо Старшим (Bidloo the Elder), который описал картину ринореи в 1745 г. В 1899 г. английский хирург С. Томпсон [24] опубликовал работу, в которой рассматривался 21 случай истечения ЦСЖ из носовых ходов. В серии этих наблюдений было и собственное на- блюдение С. Томсона, описание клиники которого стало классическим. Впервые С. Томпсон провел дифферен- циальную диагностику НЛ, для чего сравнивал данные химического анализа жидкости, выделяющейся через нос, с ликвором, полученным при люмбальной пункции. В настоящее время принята классификация пост- травматической базальной ликвореи, разработанная специалистами Национального научно-практического центра нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко на основании данных литературы и собственного опыта [10]. Большинство пунктов данной классификации яв- ляются универсальными и применимы для ликвореи, возникающей после операций на структурах свода черепа и конвекситальных отделах головного мозга. Если диагностика транскраниальной формы ликво- реи не вызывает сложностей, за исключением скрытых форм, то проблема выявления и точной локализации дефекта структур основания черепа и ликворного свища, несмотря на использование современного технического арсенала в диагностике НЛ, до настоя- щего времени остаётся актуальной. Одной из основ- ных причин частых рецидивов НЛ и воспалительных внутричерепных осложнений, несмотря на повторные оперативные вмешательства, остаются сложности определения размеров дефектов структур основания черепа, и локализации ликворного свищевого хода. Одним из ключевых параметров, определяющих успех хирургического пособия, является точная локализация дефекта костей основания черепа, свищевого хода, выбор пластического материала для пластики дефекта ТМО, основания черепа, а также персонифицирован- ный подход в каждом отдельном случае [1, 3, 12]. Большое значение в ранней диагностике ликвореи как назальной, так и транскраниальной, имеют знание врачом клинической картины данной патологии и тщательный сбор анамнеза. Скрытая транскраниальная ликворея может про- текать незамеченной до определённого времени, так как данный патологический процесс протекает без какой-либо патогномоничной неврологической и ло- кальной симптоматики. В таких случаях ликворея может манифестировать менингеальной симптоматикой [5]. При НЛ истечение прозрачной, светлой или бесц- ветной жидкости без запаха является основным и пато- гномоничным симптомом. Как правило, ринорея носит односторонний характер. При этом следует обратить особое внимание на связь появления выделений из носа с полученной травмой, а в случае отсутствия факта трав- мы, на длительность выделений, периодичность, сезон- ность, а также связь выделений с положением головы, прогрессирующим ухудшением носового дыхания [12]. Немаловажное значение имеет наличие неврологиче- ской симптоматики и сопутствующей патологии (остео- пороз, онкологические заболевания, метаболический синдром и т. д.). Для обеих форм ликвореи характерна головная боль сжимающего характера (на фоне гипо- тензионного синдрома) и астенический синдром [6]. Диагностика НЛ является более сложной задачей по сравнению с транскраниальной. Сложность вызвана схожестью клинической картины НЛ со многими забо- леваниями полости носа и околоносовых пазух. Диффе- ренциальный диагноз НЛ представляет собой сложную задачу при кажущейся очевидности клинических прояв- лений. При появлении у пациента прозрачных выделений из носа важно определить природу секрета. В поздней диагностике риноликвореи имеет место отсутствие на- стороженности врачей, самих пациентов и недоступность дорогостоящих методик обследования [12, 15]. Описаны случаи, когда у раненых в бессознатель- ном состоянии с нарушением акта глотания наступали расстройства дыхания (клокочущее, стерторозное дыхание). Такой вид скрытой ликвореи нередко диа- гностировали как отек легких в предагональном состо- янии, что заставляло отказаться от проведения лечеб- ных мероприятий. Но простое изменение положения головы прекращало попадание ликвора в дыхательные пути и устраняло тревожный симптомокомплекс [17]. По данным отечественных и зарубежных авторов [17, 18], ранняя диагностика и дифференцированное лечение ликвореи минимизирует риск развития вто- ричных воспалительных осложнений как со стороны цереброспинальной системы, так и головного мозга. Напротив, при запоздалой диагностике частота ме- нингита и других инвалидизирующих осложнений и последствий может достигать 50%. Весь арсенал диагностических мероприятий, на- правленных на выявление ликвореи, можно подраз- делить на две группы: 1) исследования, направленные на выявление цереброспинальной жидкости в отделяемом из раны, полости носа и околоносовых пазухах; 2) исследования, направленные на точную локали- зацию и оценку размеров дефекта основания черепа, уточнение локализации ликворной фистулы. В ранние сроки после травмы, когда есть подо- зрение на ликворею на фоне кровотечения, есть смысл воспользоваться такими доступными и про- стыми методиками, как «halo»-проба или симптом «двойного пятна»: при наличии ликвора на марлевой салфетке в центре образуется бордовое пятно от крови, а по периферии - светлый ореол от ЦСЖ; при отсутствии в отделяемом ликвора образуется только гомогенное по цвету пятно от крови. При НЛ может быть использована проба «носового платка»: ткань, пропитанная отделяемым, после высыхания в случае ринита становится жёсткой, а при ликворее остаётся мягкой [5, 12, 15, 16]. Риноскопия и эндоскопия полости носа являются ме- тодиками визуальной диагностики НЛ. Роль данных ме- тодик резко возрастает после интратекального введения 224 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры флуоресцеина и осмотра в синем свете с длиной волны от 465 до 490 нм. Предоперационное использование флуоресцеина помогает хирургу не только найти дефект основания черепа, но и в режиме реального времени подтвердить успешность выполненного оперативного пособия [12]. По мнению И.М. Годкова и др. [3], при вы- боре контрастирующего вещества предпочтение следует отдавать индигокармину. Свой выбор авторы объясняют отсутствием неврологического дефицита после введения индигокармина и лучшей видимостью в полости носа по сравнению с флуоресцеином. Д.Н. Капитанов, А.С. Лопа- тин [4] указывают на нейротоксичность индигокармина, метиленового синего и голубого красителя Эванса. Целью лабораторной диагностики ликвореи яв- ляется определение уровня глюкозы, белка и спец- ифических для ЦНС биомаркеров в истекающей из носа или из раны подапоневротического простран- ства жидкости [3, 6]. С целью экспресс-диагностики НЛ В.Г. Пискунов, А.Е. Чернышев, Ю.А. Кириченко [8] рекомендуют использовать различные тест-полоски, которые предназначены для визуального определения содержания глюкозы у больных сахарным диабетом. Несмотря на простоту, у данной методики есть свои недостатки. Так, по мнению E.H. Baker et all. [18], В.Ю. Черебилло, В.Р. Гофмана [16], при интерпретации ре- зультатов анализа необходимо учитывать, что в крови и слезной жидкости, которые могут быть в полости носа, крови в подапоневротическом пространстве, содержание глюкозы такое же, как и в ликворе. В связи с этим результат может быть ложноположительным. Для уточнения диагноза целесообразно определить клеточный состав и количество белка в ликворе. Плео- цитоз может свидетельствовать о появлении внутри- черепных воспалительных осложнений, что, возможно, связано с имеющимся сообщением внутричерепного пространства с внешней средой через полость носа [1, 12, 15]. По мнению R.J. Schlosser, W.E. Bolger [22], превышение уровня белка более чем на 40 мг/100 мл указывает на наличие ликвора в отделяемом из носа. Присутствие в выделениях из носа цереброспи- нальной жидкости устанавливают определением специфических маркеров ликвора, которыми явля- ются β -трансферрин и β-TP [1, 6]. Определение β -трансферрина в выделениях из носа в настоящее время является «золотым» стандар- том при подтверждении диагноза НЛ. Эта фракция яв- ляется специфическим белком, который содержится только в ликворе [23]. По мнению M. Mantur et al. [21], необходимым услови- ем для верификации и подтверждения НЛ является опре- деление наличия в назальном секрете β -трансферрина и β-TP. Заметим, что данные пробы также не лишены недо- статков. С частотой до 2-4% встречаются ложноотрица- тельные результаты. Это может быть связано с белковой недостаточностью у пациентов с заболеваниями печени или врожденной недостаточностью β -трансферрина. Традиционная краниография не имеет само- стоятельного значения для диагностики НЛ, но дает информацию о состоянии придаточных пазух носа, а также об имеющихся переломах костей черепа, что должно послужить основой для дальнейших иссле- дований [15]. Нейровизуализационные методики обследо- вания играют определяющую роль в диагностике риноликвореи. Большое значение для точной диагностики и опре- деления топики свищевого хода имеет мультиспи- ральная компьютерная томография (МСКТ) в условиях контрастирования базальных субарахноидальных про- странств. МСКТ высокого разрешения с минимально возможным шагом, но не более 2 мм, наравне с компь- терно-томографической цистернографией (КТЦГ) яв- ляется одним из основных методов точной диагностики костного дефекта основания черепа [3, 4, 6]. Магнитно-резонансная томография (МРТ), как правило, дополняет данные, полученные при МСКТ. Хотя эта методика недостаточно точно определяет костные дефекты основания черепа, энцефалоцеле и менингоцеле диагностируются достаточно точно. Углубленное изучение полученных изображений и их анализ осуществляют при помощи программ много- плоскостной реконструкции. Используются также трехмерное изображение зоны интереса и проекции максимальной интенсивности [15, 16]. Радионуклидная диагностика достаточно дорога и недостаточно информативна. Получаемые данные подтверждают сам факт наличия назальной ликво- реи, но совершенно не дают информации о точной локализации ликворного свища. Зачастую, радио- фармпрепарат распространяется по всей передней черепной ямке [15, 16]. На основании данных литературных источников нами составлен и успешно используется следующий алгоритм диагностики НЛ: 1. Тщательный сбор жалоб и анамнеза заболевания. 2. Общеклинический лабораторно-диагности- ческий комплекс (общий и биохимический анализы крови, флюорография органов грудной клетки, электрокардиография). 3. Объективный осмотр, включающий оценку обще- соматического и неврологического статусов; осмотр полости носа, носоглотки, гортани, наружного слухо- вого прохода, в том числе эндовидеоскопическое ис- следование полости носа и носоглотки; консультации других специалистов при наличии сопутствующей патологии с последующим дообследованием, учиты- ващим рекомендации специалистов. При подозрение назальной ликвореи алгоритм диагностики следующий: 1. Прикроватные методики диагностики - «симптом двойного пятна», «halo» - проба; проба «носового платка». 2. Лабораторные методики диагностики: биохими- ческий анализ истекаемой жидкости через нос, имму- нологическое исследование истекаемой жидкости на содержание β фракции трансферрина и β-TP. 3. Лучевые методики диагностики: МСКТ высокой разрешающей способности с минимальным шагом среза с использованием прикладных программ ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 225 Обзоры (обязательно при скрытой ликворее); КТЦГ по пред- ложенной методике (обязательно при множественных дефектах основания передней черепной ямки). 4. МРТ головного мозга или МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием в случае, если за- подозрили внутричерепное объемное патологическое образование или менингоцеле, менингоэнцефалоцеле. 5. КТ-денситометрия при подозрении на остеопо- роз или остеопению.

K S Subkhanov

Email: s.kaflan77@mail.ru

D E Alekseev

V Yu Cherebillo

D V Svistov

Kh T Abdulkerimov

P P Konovalov

V D Glukhaniyk

  1. Абдулкеримов, Х.Т. Диагностика и лечение риноликвореи на современном этапе / Х.Т. Абдулкеримов [и др.] // Вестн. оториноларинголог. - 2004. - Отд. выпуск. - С. 61-62.
  2. Акобян, О.Р. Исследование эффективности методов ликво- ростаза при хирургии основания черепа: дис. … канд. мед. Наук / О.Р. Акобян - СПб., 2005. - 212 с.
  3. Годков, И.М. Посттравматическая базальная ликворея / И.М. Годков, О.В. Левченко // Нейрохирургия. - 2012. - № 1. - С. 62-68.
  4. Капитанов, Д.Н. Эндоскопическая диагностика и лечение назальной ликвореи и энцефалоцеле передних отделов основания черепа / Д.Н. Капитанов, А.С. Лопатин // Росс. ринолог. - 1999. - № 3. - С. 30-39.
  5. Лебедев, В.В. Посттравматическая ликворея и ее лечение / В.В. Лебедев, Ю.С. Иоффе, Р.А. Карамышев // Нейрохирур- гия. - 1999. - № 3. - С. 3-9.
  6. Махмурян, М.С. Диагностика и лечение спонтанной назальной ликвореи у больных с метаболическим синдромом / М.С. Махмурян [и др.] // Вопр. нейрохир. - 2011. - №4. - С. 82-91.
  7. Петровский, Б.В. Энциклопедический словарь медицинских терминов: в 3-х томах / Б.В. Петровский [и др.] - М.: Со- ветская энциклопедия, 1983. - T. 2. - 448 c.
  8. Пискунов, В.С. Экспресс-диагностика назальной ликвореи / В.С. Пискунов, А.Е. Чернышев, Ю.А. Кириченко// Росс. ринолог. - 2005. - № 4. - С. 16.
  9. Покровский, В.И. Энциклопедический словарь медицинских терминов / В.И. Покровский [и др.]. - 2-е изд. - М.: Меди- цина, 2001. - С. 644-645.
  10. Потапов, А.А. Посттравматическая базальная ликворея / А.А. Потапов [и др.] / А.А. Потапов - М.: Антидор, 1997. - 124 с.
  11. Самотокин, Б.А. Ликворея и ликворные свищи после огне- стрельных проникающих ранений черепа: дис. … канд. мед. наук / Б.А. Самотокин. - Л., 1947. - 224 с.
  12. Субханов, К.С. Комплексная диагностика назальной ликво- реи / К.С. Субханов [и др.] // Урал. мед. журн. - 2017 - Т. 148, № 4 -- С. 130-135.
  13. Фраерман, А.П. Гнойная нейрохирургия / А.П. Фраерман [и др.]. - Нижний Новгород: типография «Поволжье», 2015. - 128 с.
  14. Хачатрян, В.А. Реконструкция биомеханики краниоспиналь- ной системы при опухолях задней черепной ямки у детей / В.А. Хачатрян [и др.] // Укр. нейрохир. журн. - 2010. - № 3. - С. 61.
  15. Черебилло, В.Ю. Современные возможности диагностики и хирургического лечения назальной ликвореи / В.Ю. Черебилло [и др.] // Сборник лекций по актуальным во- просом нейрохирургии. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2008. - С. 181-191.
  16. Черебилло, В.Ю. Возможности диaгностики и лечения нaзaльной ликвореи / В.Ю. Черебилло, В.Р. Гофмaн, В.A. Aндроненков // Укр. журн. мaлоiнв. тa ендоскоп. хiрургii. - 2001. - Т. 5, № 3. - С. 11.
  17. Шамов, В.Н. Ликворея и ликворные свищи / В.Н. Шамов // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. - М., 1949. - Т. 4. - С. 432-445.
  18. Baker, E.H. New insights into the glucose oxidase stick test for cerebrospinal fluid rhinorrhea / E.H. Baker [et. al.]// Emergence Medicine Journal. - 2005. - Vol. 22 (8). - P. 556-562.
  19. Esposito, F. Collagen-only biomatrix as dural substitute: What happened after a 5-year observational follow-up study / F. Esposito [et al.] // Clinical neurology and neurosurgery. - 2013. - Vol. 115, № 9. - P. 1735-1737.
  20. Greenberg, M.S. Handbook of neurosurgery / M.S. Greenberg. - 5-th edition. - Thieme Medical Publishers. - New-York, 2001. - 971 p.
  21. Mantur, M. Cerebrospinal fluid rhinorrhea leakage- reliable diagnostic metods / M. Mantur [et al.] // Clinical Chimical Acta. - 2011. - № 412 (11-12). - P. 837-840.
  22. Schlosser, R.J. Nasal cerebrospinal fluid leaks: critical review and surgical considerations / R.J. Schlosser, W.E. Bolger // The Laryngoscope. - 2004. - Vol. 114 (2). - P. 256-65.
  23. Schnabel, C. Comparison of β2-Transferrin and β-Trace Protein for Detection of cerebrospinal fluid in nasal and ear fluids / C. Schnabel [et al.] // Clinical Chemistry. - 2004. - Vol. 50 (3). - P. 661-663.
  24. Thomson, St. C. The Cerebrospinal Fluid: Its. spontaneous Eskape from the nose: with observation on its compositions and function in the human subject / St. C. Thomson // London, Casell & Company, Ltd. - 1899. - 352 p.

Views

Abstract - 50

PDF (Russian) - 51

Cited-By



Copyright (c) 2018 Subkhanov K.S., Alekseev D.E., Cherebillo V.Y., Svistov D.V., Abdulkerimov K.T., Konovalov P.P., Glukhaniyk V.D.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies