The use of telemedicine in the organization and provision of medical care to patients in critical conditions

Full Text

Введение. В современных условиях доступ- ность и качество оказания медицинской помощи населению являются программными ключевыми целевыми позициями государственной социальной политики, проводимой в стране [2, 4, 7]. При этом информационно-коммуникационные технологии все больше находят свои площадки для обоснованного применения, в том числе в системе оказания ме- дицинской помощи, спасения жизни и сохранения здоровья пострадавших при различных стихийных бедствиях, авариях, катастрофах, террористических актах и в ходе военных конфликтов, т.е. в кризисных ситуациях (КС) [3, 5, 9]. В последнее время объем клинических, лаборатор- ных, инструментальных и иных диагностических ис- следований интенсивно растет, что многократно уве- личивает трудности в их интерпретации для получения достоверных оценочных, прогностических и лечебных решений. Наличие больших объемов информации и необходимость её системной оценки в сжатые сроки может привести к неэффективному процессу приня- тия решений, неоправданным ошибкам в подходах к оказанию особенно экстренной медицинской помощи и лечению пострадавших в социально напряженных условиях КС [6, 9]. Вопросы диагностики, выбора адекватной тактики оказания медицинской помощи и лечения тяжелопо- страдавших и тяжелобольных, а на долю таких лиц при КС приходится от 30% и более, являются актуальной проблемой науки и клинической медицины. На это обращалось внимание в ходе заседания Секции про- филактической медицины Бюро отделения медицин- ских наук Российской академии наук, состоявшейся в апреле 2018 г. Цель исследования. Обосновать необходимость использования телемедицины в условиях кризисных ситуаций и в повседневной деятельности. Материалы и методы. Учитывая данную объ- ективную необходимость, специалистами Всерос- сийского центра медицины катастроф «Защита» Минздрава России (ВЦМК) и Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (ВМА) проведено иссле- дование, посвященное организационным вопросам межведомственного применения телемедицинских технологий (ТМТ) при оказании медицинской помощи пациентам, находящимся в критических состояниях. Для разработки и обоснования предложений по обо- значенной проблеме потребовалось, прежде всего, ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 227 Обзоры выявить причины, которые затрудняют оказание каче- ственной медицинской помощи пострадавшим в КС. Результаты и их обсуждения. Установлено, что основными причинами, затрудняющими оказание медицинской помощи пострадавшим, являются: неравнозначность распределения сети лечебных медицинских организаций на территории регионов в целом, ограниченные возможности по выполнению медико-диагностических обследований; крайняя тя- жесть состояния среди многих пострадавших (тяжелая механическая травма, полиорганная и коморбидная патология), требующая определения приоритетных диагностических действий с выполнением экстренных медицинских мероприятий в условиях жесткого ли- мита времени для принятия обоснованных решений; зачастую недостаточный уровень профессиональной подготовки и практического опыта работы медицин- ского персонала в сложных и атипичных условиях КС; одновременность поступления большого числа пострадавших в лечебные медицинские организации при ограниченном наличии медицинских ресурсов (медицинские работники, материальные средства). К этим причинам можно также отнести экономи- ческие, организационно-технические, климатические ограничения по реализации экстренных вызовов не- обходимых специалистов для очных консультаций; сложность и высокую затратность медицинской эвакуации [5]. Анализ причин указывает на их разноплановый характер, что делает очевидным тот акт, что для ми- нимизации их негативного влияния на организацию и оказание медицинской помощи требуется исполь- зование различных подходов. Одним из наиболее перспективных путей, позволяющих комплексно анализировать, оценивать состояние «тяжелого» пострадавшего, осуществлять выбор адекватных методов и методик диагностики и лечения при оказа- нии экстренной медицинской помощи, является про- ведение медицинских консилиумов с привлечением квалифицированных специалистов с использованием ТМТ [8-10]. В ходе исследования определены и разработаны основные положения концепции межведомственного применения ТМТ при организации и оказании меди- цинской помощи пациентам в критических состояни- ях. К наиболее значимым из них относят: 1. Соответствие структуры системы ТМТ структуре системы лечебно-эвакуационных мероприятий, реа- лизуемых при КС. 2. Создание системы ТМТ по территориально- административному принципу на двух уровнях - фе- деральном и региональном, при этом приоритетное развитие региональных телемедицинских систем (ТМС) с их интеграцией с ТМС Минобороны России - основа всей системы экстренных телемедицинских консультация (ТМК). 3. Обеспечение преемственности в применении ТМК при оказании экстренной медицинской помощи пораженным в кризисных ситуациях, включая ране- ных и больных военнослужащих при подготовке их к медицинской эвакуации, в том числе в специальные формирования здравоохранения (СФЗ). Технологические процессы обеспечения экстрен- ных ТМК должны быть максимально простыми и иметь альтернативные варианты, а их технологии и регла- менты в техническом плане должны быть приемлемы для любых медицинских организаций. Полномасштабная реализация этих положений имеет важное научно-практическое значение в сфере обеспечения безопасности, доступности и качества оказываемой медицинской помощи населению, включая военнослужащих, как в условиях КС, так и в повседневной деятельности. В течение 2015-2017 гг. при активном участии специалистов ВЦМК теоретически разработана и создана первая очередь телемедицинской системы Минздрава России для обеспечения ТМК в режиме «врач - врач» между специалистами профильных Федеральных государственных бюджетных учреж- дений Минздрава России и региональных лечебных медицинских организаций. В настоящее время данная система испытывается и реализуется на федеральном, а также на многих региональных уровнях. Штатно система ТМК уже функционирует в 57 регионах страны. Она включает: 1. Федеральный телемедицинский координаци- онно-технический центр, созданный и функциониру- ющий на базе ВЦМК; 2. более 20 ведущих федеральных медицинских организаций - национальных медицинских исследова- тельских центров Минздрава России, в которых рабо- тают около 500 подготовленных консультантов. Вместе с тем, научное обоснование содержания и форм об- учения этих специалистов нуждается в продолжении. Установлено, что ТМС в регионе должна пред- ставлять собой совокупность телемедицинских кон- сультативных пунктов (стационарных и мобильных) в медицинских организациях 1-го и 2-го уровней, через которые лечащие врачи имеют возможность запраши- вать консультативную помощь у ведущих медицинских специалистов консультативных центров медицинских организаций 3-го уровня, а также регионального коор- динационно-диспетчерского центра, управляющего работой региональной ТМС и информационно-теле- коммуникационной сети связи. В ближайшее время предстоит работа по обо- снованному созданию и развитию системы ТМК регионального уровня в отдельных регионах Сибири, Дальнего Востока, Арктической зоны России. В течение 2017 г. первая очередь ТМС дала свои практические результаты. Всего проведено около 2000 консультаций, из них более 650 (33,8%) прокон- сультированных пациентов находились в критических состояниях в 242 лечебных медицинских организациях из 57 субъектов Российской Федерации (табл.). Выявлено, что наибольшее количество ТМК по федеральным округам Российской Федерации, вы- 228 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры Телемедицинские консультации в 2017 г., по федеральным округам Российской Федерации Таблица Федеральный округ Число постоянных жителей, млн чел. Количество телемедицинских консультаций Удельный вес экстренных консультаций от их общего количества в данном феде- ральном округе, % Федеральный округ Число постоянных жителей, млн чел. Всего из них Удельный вес экстренных консультаций от их общего количества в данном феде- ральном округе, % Федеральный округ Число постоянных жителей, млн чел. Всего по экстренным показаниям Удельный вес экстренных консультаций от их общего количества в данном феде- ральном округе, % Федеральный округ Число постоянных жителей, млн чел. абс. ч. % абс. ч. % Удельный вес экстренных консультаций от их общего количества в данном феде- ральном округе, % Центральный 39,3 189 9,75 59 8,99 31,2 Северо-Западный 14,0 323 16,67 73 11,13 22,6 Южный 9,8 732 37,77 368 56,10 50,3 Северо-Кавказский 16,4 53 2,74 44 6,71 83,0 Приволжский 29,5 161 8,31 9 1,37 5,6 Уральский 12,4 310 15,99 68 10,36 21,9 Сибирский 19,3 118 6,09 19 2,90 16,1 Дальневосточный 6,2 52 2,68 16 2,44 30,8 полненных федеральным уровнем здравоохранения в 2017 г. было проведено в интересах Южного (732), Се- веро-Западного (323), Уральского (310) и Центрально- го (189) округов. При этом на долю указанных округов, соответственно, приходится 37,8, 16,7, 16,0 и 9,7% от общего количества выполненных консультаций. Столь большое количество ТМК, проведенных в отношении пациентов Южного федерального округа, обусловлено прибытием в регионы этого округа боль- шого числа вынужденных переселенцев (беженцев) из восточных областей Украины. Среди этих лиц имел место высокий уровень заболеваемости, в том числе сложных и тяжёлых заболеваний. Аналогичная тенден- ция наблюдается и в распределении экстренных ТМК в общем своём количестве по округам. Показано, что удельный вес экстренных ТМК в каждом отдельно взятом федеральном округе был значительно выше его средней величины (33,8%). Так, в Северо-Кавказском он достиг 83%, Южном - 50,3%. В Центральном и Дальневосточном 31,2% и 30,8% соответственно. Важным является вопрос: какова частота необхо- димости экстренных ТМК в зависимости от профиля заболеваний пациентов или специальности врача- консультанта? Наличие таких данных способствует созданию условий для более обоснованной разра- ботки как на федеральном, так и на региональном уровнях здравоохранения адресных мер по повы- шению качества организации и оказания экстренных и плановых ТМК. Было установлено, что наиболее часто экстренные ТМК проводили врачи-специалисты по профилям «сердечно-сосудистая хирургия» (17,4%), «нейрохи- рургия» (13,1%), «анестезиология-реаниматология» (12,2%) и «онкология» (8,5%). Важно учитывать соот- ношение экстренных и плановых телемедицинских консультаций применительно к профилю заболеваний пациентов. Так, из всего количества ТМК по соответ- ствующему профилю заболеваний, на долю экстрен- ных, осуществленных комбустиологами, приходится 100%, анестезиологами-реаниматологами - 90,9%, общими хирургами - 42,5%, травматологами и орто- педами - 37,9%. Для разработки конкретных и наиболее обосно- ванных предложений по оптимизации функциониро- вания системы ТМК необходимо провести отдельное комплексное изучение её состояния и порядка функ- ционирования в каждом регионе, на федеральном уровне, включая характер и структуру самих ТМК, в период времени от 3 до 5 лет. Вместе с тем, результаты обобщения и изучения приобретенного опыта применения ТМТ позволяют уже сегодня утверждать о необходимости их разви- тия и внедрения в практику организации и оказания медицинской помощи населению как в повседневной деятельности, так и, особенно, в условиях КС. Это еще раз подчеркивает актуальность проблемы и необхо- димость ускорения работ по завершению создания данной системы. Дальнейшее внедрение ТМТ в практическую дея- тельность специалистами ВЦМК реализуется в про- ект комплексной системы мониторинга экстренной медицинской помощи, ТМК и медицинской эвакуации. Проект согласован практически во всех субъектах Рос- сийской Федерации, в течение полугода предстоит его пилотное испытание. Предполагается, что данная система будет функ- ционировать не только в повседневной деятельности, но и при определенной её адаптации в условиях КС, включая военные конфликты. Это потребует выпол- нения системной научной работы, уточнения порядка организации оказания медицинской помощи и лече- ния раненых, больных военнослужащих в СФЗ, а также медицинской эвакуации. Закономерно возникает вопрос - что же получает система оказания медицинской помощи от применения ТМК? Выявлено, что это позволит: повысить возможно- сти медицинских организаций, преимущественно 1-го и 2-го уровней, по оказанию медицинской помощи без существенных затрат и оптимизировать условия для обеспечения доступности прежде всего экстренной медицинской помощи; оперативно привлекать необ- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 229 Обзоры ходимых медицинских специалистов к оказанию экс- тренной медицинской помощи, более широко и адресно использовать опыт и знания ведущих медицинских специалистов; обеспечивать экстренную консультатив- ную поддержку лечащему врачу любой медицинской организации, при этом минимизируются недостаточная профессиональная подготовка консультируемых врачей в лечебных медицинских организациях и отсутствие спе- циалистов «узкого» профиля; повысить эффективность оказания медицинской помощи и лечения, сократить потребность в выездах консультантов; уменьшить (в десятки раз) финансовые затраты по сравнению с экс- тренными выездами специалистов. В рамках Всероссийской службы медицины ка- тастроф (ВСМК) активное применение ТМТ при ока- зании экстренной, а также плановой медицинской помощи осуществляется в системе медицинской службы Минобороны России. На базе ВМА создан центр координации медицинского обеспечения, ко- торый осуществляет научно-методическую, организа- ционную и координационную работу по обеспечению функционирования и развития ведомственной ТМС. Интеграция ТМС Минздрава России через Нацио- нальный центр управления обороной Российской Федерации с ТМС Минобороны России позволит объединить силы гражданских и военных медицинских специалистов в сложных случаях организации и ока- зания медицинской помощи пациентам, находящимся в критических состояниях. Доказано, что при масштабных КС с большим числом пострадавших успешная организация меди- цинской помощи и медицинской эвакуации возможна только при объединении усилий Минздрава, Мин- обороны, МВД и МЧС России. Наибольший эффект от межведомственного взаимодействия военных и гражданских медицинских специалистов ожидается в следующих ситуациях: - теракты, вооруженные конфликты, при которых пострадало гражданское население, так как характер травм, повреждений зачастую требует опыта и знаний военной медицины; - сложные, атипичные случаи заболеваний во- еннослужащих, особенно в отдаленных гарнизонах, когда требуются гражданские медицинские специ- алисты «узкого» профиля. Ряд организационных вопросов межведомственного использования ТМТ при оказании медицинской помощи пациентам в критических состояниях, отбора пациентов, подлежащих дальнейшей медицинской эвакуации, в том числе раненых и больных военнослужащих в СФЗ Минздрава России в ходе военных конфликтов еще не получили должного научного обоснования. Необходимо дальнейшее изучение регламента информационного взаимодействия между оператив- ными службами ВСМК, Минобороны и МЧС России с целью перевода функционирования в масштаб ре- ального времени, что позволит оперативно уточнять и использовать общие для всех данные о состоянии пострадавших в КС. В рамках соглашений об информационном обмене осуществляется конкретная работа в ТМС Минздрава и Минобороны России, объем предоставляемой ин- формации в данных системах этих двух федеральных министерств уточняется постоянно. В ходе практической отработки межведомственного взаимодействия Минздрава и Минобороны России проводились экстренные ТМК с участием специалистов ВМА Государственного научного центра Российской Федерации - Федеральный медицинский биофизи- ческий центр им. А.И. Бурназяна Федерального меди- ко-биологического агентства России и ряда военных госпиталей. Так, при опытном испытании автомати- зированного диагностического лечебного комплекса поддержания жизнедеятельности человека «Ангел» при медицинской эвакуации тяжелопострадавшего были проверены возможности по передаче данных о состоянии пострадавшего в военно-медицинские ор- ганизации различных уровней, осуществлялся монито- ринг и ТМК. Важным результатом этой работы явилось подтверждение технической и программной совмести- мости ТМС Минздрава и Минобороны России. Развитие информационно-коммуникационных технологий, растущий объем медицинских данных все активнее обусловливают необходимость применения персональных устройств для мониторинга здоровья лиц отдельных профессий, служебная деятельность которых связана, во-первых, с высокой степенью возникновения рисков для их здоровья и окружаю- щих этих лиц людей, а во-вторых, это необходимо для обеспечения профессионального долголетия лиц опасных профессий, требующих длительной и дорогостоящей подготовки. В пределах данного направления предстоит опре- делить круг лиц, здоровье которых, в первую очередь, должно подлежать индивидуальному мониторингу. В связи с этим потребуется создать мобильные комплек- сы дистанционного мониторинга и другие медицинские приборы, позволяющие получать более объективные и значимые данные о состоянии здоровья указанных лиц, на основании которых можно было бы принимать сложные медицинские решения по поддержанию физического и психического здоровья, при необхо- димости, оказанию медицинской помощи и лечению, а также по выполнению соответствующего комплекса реабилитационных медицинских мероприятий [11]. Несомненно, при разработке и создании таких ком- плексов мониторинга, других медицинских приборов должны принимать участие не только ученые-медики, но и научные и инженерные работники смежных и других специальностей, в том числе научно-исследо- вательских организаций Российской академии наук. Еще одним из проблемных направлений, обеспе- чивающих полноценное функционирование системы межведомственного применения ТМТ при организации и оказании медицинской помощи пострадавшим в КС является дальнейшее комплексное научное обосно- вание вопросов подготовки медицинских работников, осуществляющих выполнение дистанционных меди- 230 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры цинских исследований и мониторинг состояния здоро- вья пациентов, в том числе специалистов со средним медицинским профессиональным образованием. В целом проблема межведомственного примене- ния ТМТ нуждается в научном сопровождении, в новых комплексных и прорывных научных разработках. В первую очередь это касается определения приоритет- ных исследований, охватывающих всю систему ТМТ, обеспечивающую оказание медицинской помощи пациентам, находящимся в критических состояниях; преимущественного дальнейшего завершения созда- ния и развития региональных ТМС. Кроме того, пред- стоит разработать межведомственные классификаторы, справочники и словари, применяемые для ТМК; порядок и регламенты информационного взаимодействия, об- ласти взаимодействия, при этом определить участников взаимодействия и их ответственность; межведомствен- ные шкалы оценок тяжести травмы, динамики состояния и прогноза рисков медицинской эвакуации; типовые программно-технические средства ТМС и применяемое медицинское оборудование; технологии согласования протоколов информационного обмена медицинскими данными и обеспечения достоверности пересылаемой информации медицинского характера; технологии со- гласования по совместному использованию сетей и систем связи, развитию и апробации перспективных систем связи, особенно для отдаленных и малонаселен- ных регионов; расширенную номенклатуру сертифици- рованных медицинских устройств для ТМТ. Заключение. Обоснована актуальность и важное научно-практическое значение в сфере обеспечения безопасности, доступности и качества оказываемой медицинской помощи пациентам, находящимся в критических состояниях, с применением ТМТ не только в условиях КС, но и в повседневной деятель- ности. Решение вышеперечисленных научных задач позволит осуществлять адекватное развитие ТМС, повысит уровень рационального и эффективного их межведомственного применения на благо сбереже- ния людей как человеческого капитала России.

About the authors

S F Goncharov

A Yu Fisun

Email: vmeda-nio@mil.ru

A V Schegolev

Email: vmeda-nio@mil.ru

N N Baranova

I P Shilkin

B V Bobiy

V V Shustrov

Email: vmeda-nio@mil.ru

References

Supplementary files