The use of telemedicine in the organization and provision of medical care to patients in critical conditions

Abstract


Organizational issues of the interdepartmental application of telemedicine technologies in the provision of medical care to patients are considered. The most significant provisions of the concept of interdepartmental application of telemedicine technologies in the organization and provision of medical care to patients in critical conditions are presented. In addition, data on telemedicine consultations on federal districts of the Russian Federation performed by the federal level of health care in 2017 are shown, the frequency of emergency telemedicine consultations is revealed depending on the disease profile of patients or the specialty of a consulting physician. Prospects for the further introduction of telemedicine technologies into daily practical activities and the possibility of their adaptation to crisis situations and military conflicts are substantiated. It has been established that in various natural disasters, accidents, catastrophes, terrorist acts and during military conflicts with a large number of victims, successful organization of medical care and medical evacuation is possible only when combined with the efforts of the Ministry of Health, the Ministry of Defense, the Ministry of internal affairs and the Ministry of the Russian Federation for Civil Defence, Emergencies and Elimination of Consequences of Natural Disasters. Thus, the adequate development of telemedicine systems will increase the level of their rational and effective interdepartmental use for the benefit of saving people as Russia’s human capital.

Full Text

Введение. В современных условиях доступ- ность и качество оказания медицинской помощи населению являются программными ключевыми целевыми позициями государственной социальной политики, проводимой в стране [2, 4, 7]. При этом информационно-коммуникационные технологии все больше находят свои площадки для обоснованного применения, в том числе в системе оказания ме- дицинской помощи, спасения жизни и сохранения здоровья пострадавших при различных стихийных бедствиях, авариях, катастрофах, террористических актах и в ходе военных конфликтов, т.е. в кризисных ситуациях (КС) [3, 5, 9]. В последнее время объем клинических, лаборатор- ных, инструментальных и иных диагностических ис- следований интенсивно растет, что многократно уве- личивает трудности в их интерпретации для получения достоверных оценочных, прогностических и лечебных решений. Наличие больших объемов информации и необходимость её системной оценки в сжатые сроки может привести к неэффективному процессу приня- тия решений, неоправданным ошибкам в подходах к оказанию особенно экстренной медицинской помощи и лечению пострадавших в социально напряженных условиях КС [6, 9]. Вопросы диагностики, выбора адекватной тактики оказания медицинской помощи и лечения тяжелопо- страдавших и тяжелобольных, а на долю таких лиц при КС приходится от 30% и более, являются актуальной проблемой науки и клинической медицины. На это обращалось внимание в ходе заседания Секции про- филактической медицины Бюро отделения медицин- ских наук Российской академии наук, состоявшейся в апреле 2018 г. Цель исследования. Обосновать необходимость использования телемедицины в условиях кризисных ситуаций и в повседневной деятельности. Материалы и методы. Учитывая данную объ- ективную необходимость, специалистами Всерос- сийского центра медицины катастроф «Защита» Минздрава России (ВЦМК) и Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (ВМА) проведено иссле- дование, посвященное организационным вопросам межведомственного применения телемедицинских технологий (ТМТ) при оказании медицинской помощи пациентам, находящимся в критических состояниях. Для разработки и обоснования предложений по обо- значенной проблеме потребовалось, прежде всего, ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 227 Обзоры выявить причины, которые затрудняют оказание каче- ственной медицинской помощи пострадавшим в КС. Результаты и их обсуждения. Установлено, что основными причинами, затрудняющими оказание медицинской помощи пострадавшим, являются: неравнозначность распределения сети лечебных медицинских организаций на территории регионов в целом, ограниченные возможности по выполнению медико-диагностических обследований; крайняя тя- жесть состояния среди многих пострадавших (тяжелая механическая травма, полиорганная и коморбидная патология), требующая определения приоритетных диагностических действий с выполнением экстренных медицинских мероприятий в условиях жесткого ли- мита времени для принятия обоснованных решений; зачастую недостаточный уровень профессиональной подготовки и практического опыта работы медицин- ского персонала в сложных и атипичных условиях КС; одновременность поступления большого числа пострадавших в лечебные медицинские организации при ограниченном наличии медицинских ресурсов (медицинские работники, материальные средства). К этим причинам можно также отнести экономи- ческие, организационно-технические, климатические ограничения по реализации экстренных вызовов не- обходимых специалистов для очных консультаций; сложность и высокую затратность медицинской эвакуации [5]. Анализ причин указывает на их разноплановый характер, что делает очевидным тот акт, что для ми- нимизации их негативного влияния на организацию и оказание медицинской помощи требуется исполь- зование различных подходов. Одним из наиболее перспективных путей, позволяющих комплексно анализировать, оценивать состояние «тяжелого» пострадавшего, осуществлять выбор адекватных методов и методик диагностики и лечения при оказа- нии экстренной медицинской помощи, является про- ведение медицинских консилиумов с привлечением квалифицированных специалистов с использованием ТМТ [8-10]. В ходе исследования определены и разработаны основные положения концепции межведомственного применения ТМТ при организации и оказании меди- цинской помощи пациентам в критических состояни- ях. К наиболее значимым из них относят: 1. Соответствие структуры системы ТМТ структуре системы лечебно-эвакуационных мероприятий, реа- лизуемых при КС. 2. Создание системы ТМТ по территориально- административному принципу на двух уровнях - фе- деральном и региональном, при этом приоритетное развитие региональных телемедицинских систем (ТМС) с их интеграцией с ТМС Минобороны России - основа всей системы экстренных телемедицинских консультация (ТМК). 3. Обеспечение преемственности в применении ТМК при оказании экстренной медицинской помощи пораженным в кризисных ситуациях, включая ране- ных и больных военнослужащих при подготовке их к медицинской эвакуации, в том числе в специальные формирования здравоохранения (СФЗ). Технологические процессы обеспечения экстрен- ных ТМК должны быть максимально простыми и иметь альтернативные варианты, а их технологии и регла- менты в техническом плане должны быть приемлемы для любых медицинских организаций. Полномасштабная реализация этих положений имеет важное научно-практическое значение в сфере обеспечения безопасности, доступности и качества оказываемой медицинской помощи населению, включая военнослужащих, как в условиях КС, так и в повседневной деятельности. В течение 2015-2017 гг. при активном участии специалистов ВЦМК теоретически разработана и создана первая очередь телемедицинской системы Минздрава России для обеспечения ТМК в режиме «врач - врач» между специалистами профильных Федеральных государственных бюджетных учреж- дений Минздрава России и региональных лечебных медицинских организаций. В настоящее время данная система испытывается и реализуется на федеральном, а также на многих региональных уровнях. Штатно система ТМК уже функционирует в 57 регионах страны. Она включает: 1. Федеральный телемедицинский координаци- онно-технический центр, созданный и функциониру- ющий на базе ВЦМК; 2. более 20 ведущих федеральных медицинских организаций - национальных медицинских исследова- тельских центров Минздрава России, в которых рабо- тают около 500 подготовленных консультантов. Вместе с тем, научное обоснование содержания и форм об- учения этих специалистов нуждается в продолжении. Установлено, что ТМС в регионе должна пред- ставлять собой совокупность телемедицинских кон- сультативных пунктов (стационарных и мобильных) в медицинских организациях 1-го и 2-го уровней, через которые лечащие врачи имеют возможность запраши- вать консультативную помощь у ведущих медицинских специалистов консультативных центров медицинских организаций 3-го уровня, а также регионального коор- динационно-диспетчерского центра, управляющего работой региональной ТМС и информационно-теле- коммуникационной сети связи. В ближайшее время предстоит работа по обо- снованному созданию и развитию системы ТМК регионального уровня в отдельных регионах Сибири, Дальнего Востока, Арктической зоны России. В течение 2017 г. первая очередь ТМС дала свои практические результаты. Всего проведено около 2000 консультаций, из них более 650 (33,8%) прокон- сультированных пациентов находились в критических состояниях в 242 лечебных медицинских организациях из 57 субъектов Российской Федерации (табл.). Выявлено, что наибольшее количество ТМК по федеральным округам Российской Федерации, вы- 228 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры Телемедицинские консультации в 2017 г., по федеральным округам Российской Федерации Таблица Федеральный округ Число постоянных жителей, млн чел. Количество телемедицинских консультаций Удельный вес экстренных консультаций от их общего количества в данном феде- ральном округе, % Федеральный округ Число постоянных жителей, млн чел. Всего из них Удельный вес экстренных консультаций от их общего количества в данном феде- ральном округе, % Федеральный округ Число постоянных жителей, млн чел. Всего по экстренным показаниям Удельный вес экстренных консультаций от их общего количества в данном феде- ральном округе, % Федеральный округ Число постоянных жителей, млн чел. абс. ч. % абс. ч. % Удельный вес экстренных консультаций от их общего количества в данном феде- ральном округе, % Центральный 39,3 189 9,75 59 8,99 31,2 Северо-Западный 14,0 323 16,67 73 11,13 22,6 Южный 9,8 732 37,77 368 56,10 50,3 Северо-Кавказский 16,4 53 2,74 44 6,71 83,0 Приволжский 29,5 161 8,31 9 1,37 5,6 Уральский 12,4 310 15,99 68 10,36 21,9 Сибирский 19,3 118 6,09 19 2,90 16,1 Дальневосточный 6,2 52 2,68 16 2,44 30,8 полненных федеральным уровнем здравоохранения в 2017 г. было проведено в интересах Южного (732), Се- веро-Западного (323), Уральского (310) и Центрально- го (189) округов. При этом на долю указанных округов, соответственно, приходится 37,8, 16,7, 16,0 и 9,7% от общего количества выполненных консультаций. Столь большое количество ТМК, проведенных в отношении пациентов Южного федерального округа, обусловлено прибытием в регионы этого округа боль- шого числа вынужденных переселенцев (беженцев) из восточных областей Украины. Среди этих лиц имел место высокий уровень заболеваемости, в том числе сложных и тяжёлых заболеваний. Аналогичная тенден- ция наблюдается и в распределении экстренных ТМК в общем своём количестве по округам. Показано, что удельный вес экстренных ТМК в каждом отдельно взятом федеральном округе был значительно выше его средней величины (33,8%). Так, в Северо-Кавказском он достиг 83%, Южном - 50,3%. В Центральном и Дальневосточном 31,2% и 30,8% соответственно. Важным является вопрос: какова частота необхо- димости экстренных ТМК в зависимости от профиля заболеваний пациентов или специальности врача- консультанта? Наличие таких данных способствует созданию условий для более обоснованной разра- ботки как на федеральном, так и на региональном уровнях здравоохранения адресных мер по повы- шению качества организации и оказания экстренных и плановых ТМК. Было установлено, что наиболее часто экстренные ТМК проводили врачи-специалисты по профилям «сердечно-сосудистая хирургия» (17,4%), «нейрохи- рургия» (13,1%), «анестезиология-реаниматология» (12,2%) и «онкология» (8,5%). Важно учитывать соот- ношение экстренных и плановых телемедицинских консультаций применительно к профилю заболеваний пациентов. Так, из всего количества ТМК по соответ- ствующему профилю заболеваний, на долю экстрен- ных, осуществленных комбустиологами, приходится 100%, анестезиологами-реаниматологами - 90,9%, общими хирургами - 42,5%, травматологами и орто- педами - 37,9%. Для разработки конкретных и наиболее обосно- ванных предложений по оптимизации функциониро- вания системы ТМК необходимо провести отдельное комплексное изучение её состояния и порядка функ- ционирования в каждом регионе, на федеральном уровне, включая характер и структуру самих ТМК, в период времени от 3 до 5 лет. Вместе с тем, результаты обобщения и изучения приобретенного опыта применения ТМТ позволяют уже сегодня утверждать о необходимости их разви- тия и внедрения в практику организации и оказания медицинской помощи населению как в повседневной деятельности, так и, особенно, в условиях КС. Это еще раз подчеркивает актуальность проблемы и необхо- димость ускорения работ по завершению создания данной системы. Дальнейшее внедрение ТМТ в практическую дея- тельность специалистами ВЦМК реализуется в про- ект комплексной системы мониторинга экстренной медицинской помощи, ТМК и медицинской эвакуации. Проект согласован практически во всех субъектах Рос- сийской Федерации, в течение полугода предстоит его пилотное испытание. Предполагается, что данная система будет функ- ционировать не только в повседневной деятельности, но и при определенной её адаптации в условиях КС, включая военные конфликты. Это потребует выпол- нения системной научной работы, уточнения порядка организации оказания медицинской помощи и лече- ния раненых, больных военнослужащих в СФЗ, а также медицинской эвакуации. Закономерно возникает вопрос - что же получает система оказания медицинской помощи от применения ТМК? Выявлено, что это позволит: повысить возможно- сти медицинских организаций, преимущественно 1-го и 2-го уровней, по оказанию медицинской помощи без существенных затрат и оптимизировать условия для обеспечения доступности прежде всего экстренной медицинской помощи; оперативно привлекать необ- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 229 Обзоры ходимых медицинских специалистов к оказанию экс- тренной медицинской помощи, более широко и адресно использовать опыт и знания ведущих медицинских специалистов; обеспечивать экстренную консультатив- ную поддержку лечащему врачу любой медицинской организации, при этом минимизируются недостаточная профессиональная подготовка консультируемых врачей в лечебных медицинских организациях и отсутствие спе- циалистов «узкого» профиля; повысить эффективность оказания медицинской помощи и лечения, сократить потребность в выездах консультантов; уменьшить (в десятки раз) финансовые затраты по сравнению с экс- тренными выездами специалистов. В рамках Всероссийской службы медицины ка- тастроф (ВСМК) активное применение ТМТ при ока- зании экстренной, а также плановой медицинской помощи осуществляется в системе медицинской службы Минобороны России. На базе ВМА создан центр координации медицинского обеспечения, ко- торый осуществляет научно-методическую, организа- ционную и координационную работу по обеспечению функционирования и развития ведомственной ТМС. Интеграция ТМС Минздрава России через Нацио- нальный центр управления обороной Российской Федерации с ТМС Минобороны России позволит объединить силы гражданских и военных медицинских специалистов в сложных случаях организации и ока- зания медицинской помощи пациентам, находящимся в критических состояниях. Доказано, что при масштабных КС с большим числом пострадавших успешная организация меди- цинской помощи и медицинской эвакуации возможна только при объединении усилий Минздрава, Мин- обороны, МВД и МЧС России. Наибольший эффект от межведомственного взаимодействия военных и гражданских медицинских специалистов ожидается в следующих ситуациях: - теракты, вооруженные конфликты, при которых пострадало гражданское население, так как характер травм, повреждений зачастую требует опыта и знаний военной медицины; - сложные, атипичные случаи заболеваний во- еннослужащих, особенно в отдаленных гарнизонах, когда требуются гражданские медицинские специ- алисты «узкого» профиля. Ряд организационных вопросов межведомственного использования ТМТ при оказании медицинской помощи пациентам в критических состояниях, отбора пациентов, подлежащих дальнейшей медицинской эвакуации, в том числе раненых и больных военнослужащих в СФЗ Минздрава России в ходе военных конфликтов еще не получили должного научного обоснования. Необходимо дальнейшее изучение регламента информационного взаимодействия между оператив- ными службами ВСМК, Минобороны и МЧС России с целью перевода функционирования в масштаб ре- ального времени, что позволит оперативно уточнять и использовать общие для всех данные о состоянии пострадавших в КС. В рамках соглашений об информационном обмене осуществляется конкретная работа в ТМС Минздрава и Минобороны России, объем предоставляемой ин- формации в данных системах этих двух федеральных министерств уточняется постоянно. В ходе практической отработки межведомственного взаимодействия Минздрава и Минобороны России проводились экстренные ТМК с участием специалистов ВМА Государственного научного центра Российской Федерации - Федеральный медицинский биофизи- ческий центр им. А.И. Бурназяна Федерального меди- ко-биологического агентства России и ряда военных госпиталей. Так, при опытном испытании автомати- зированного диагностического лечебного комплекса поддержания жизнедеятельности человека «Ангел» при медицинской эвакуации тяжелопострадавшего были проверены возможности по передаче данных о состоянии пострадавшего в военно-медицинские ор- ганизации различных уровней, осуществлялся монито- ринг и ТМК. Важным результатом этой работы явилось подтверждение технической и программной совмести- мости ТМС Минздрава и Минобороны России. Развитие информационно-коммуникационных технологий, растущий объем медицинских данных все активнее обусловливают необходимость применения персональных устройств для мониторинга здоровья лиц отдельных профессий, служебная деятельность которых связана, во-первых, с высокой степенью возникновения рисков для их здоровья и окружаю- щих этих лиц людей, а во-вторых, это необходимо для обеспечения профессионального долголетия лиц опасных профессий, требующих длительной и дорогостоящей подготовки. В пределах данного направления предстоит опре- делить круг лиц, здоровье которых, в первую очередь, должно подлежать индивидуальному мониторингу. В связи с этим потребуется создать мобильные комплек- сы дистанционного мониторинга и другие медицинские приборы, позволяющие получать более объективные и значимые данные о состоянии здоровья указанных лиц, на основании которых можно было бы принимать сложные медицинские решения по поддержанию физического и психического здоровья, при необхо- димости, оказанию медицинской помощи и лечению, а также по выполнению соответствующего комплекса реабилитационных медицинских мероприятий [11]. Несомненно, при разработке и создании таких ком- плексов мониторинга, других медицинских приборов должны принимать участие не только ученые-медики, но и научные и инженерные работники смежных и других специальностей, в том числе научно-исследо- вательских организаций Российской академии наук. Еще одним из проблемных направлений, обеспе- чивающих полноценное функционирование системы межведомственного применения ТМТ при организации и оказании медицинской помощи пострадавшим в КС является дальнейшее комплексное научное обосно- вание вопросов подготовки медицинских работников, осуществляющих выполнение дистанционных меди- 230 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры цинских исследований и мониторинг состояния здоро- вья пациентов, в том числе специалистов со средним медицинским профессиональным образованием. В целом проблема межведомственного примене- ния ТМТ нуждается в научном сопровождении, в новых комплексных и прорывных научных разработках. В первую очередь это касается определения приоритет- ных исследований, охватывающих всю систему ТМТ, обеспечивающую оказание медицинской помощи пациентам, находящимся в критических состояниях; преимущественного дальнейшего завершения созда- ния и развития региональных ТМС. Кроме того, пред- стоит разработать межведомственные классификаторы, справочники и словари, применяемые для ТМК; порядок и регламенты информационного взаимодействия, об- ласти взаимодействия, при этом определить участников взаимодействия и их ответственность; межведомствен- ные шкалы оценок тяжести травмы, динамики состояния и прогноза рисков медицинской эвакуации; типовые программно-технические средства ТМС и применяемое медицинское оборудование; технологии согласования протоколов информационного обмена медицинскими данными и обеспечения достоверности пересылаемой информации медицинского характера; технологии со- гласования по совместному использованию сетей и систем связи, развитию и апробации перспективных систем связи, особенно для отдаленных и малонаселен- ных регионов; расширенную номенклатуру сертифици- рованных медицинских устройств для ТМТ. Заключение. Обоснована актуальность и важное научно-практическое значение в сфере обеспечения безопасности, доступности и качества оказываемой медицинской помощи пациентам, находящимся в критических состояниях, с применением ТМТ не только в условиях КС, но и в повседневной деятель- ности. Решение вышеперечисленных научных задач позволит осуществлять адекватное развитие ТМС, повысит уровень рационального и эффективного их межведомственного применения на благо сбереже- ния людей как человеческого капитала России.

References

  1. Борисов, Д.Н. Основные направления и опыт использования телемедицинских технологий в военно-медицинской служ- бе/ Д.Н. Борисов [и др.] // Воен. мед. журн. - 2014. - Т. 335, № 11. - С. 16-21.
  2. Буланый, А.А. Новые решения развития телемедицины / А.А. Буланый [и др.] // Вопр. орг. и инф. здравоохранения. - 2012. - №3. - С. 51-54.
  3. Варганич, Е. Сеть множества услуг / Е. Варганич // Сети и телекоммуникации. - 2011. - № 1-2. - С. 12-18.
  4. Венедиктов, Д.Д. Современное состояние и перспективы развития телемедицины в России / Д.Д. Венедиктов, Т.И. Стуколова, М.Е. Путин // Экономика здравоохранения. - 2002. - № 3. - С. 19-22.
  5. Власов, А.Ю. Первый опыт транспортировки больного с тя- желой дыхательной недостаточностью в условиях экстра- корпоральной мембранной оксигенации / Власов А.Ю. [и др.] // Воен. мед. журн. - 2015. - Т. 336, № 4. - С. 137-142.
  6. Демидов, Л.Н. Взгляд на создание распределенных баз дан- ных для телекоммуникационных сетей связи. «Информост» / Л.Н. Демидов, А.В. Кравцов, Н.В. Кравцов // Радиоэлек- троника и телекоммуникации. - 2008. - № 2. - С. 14-17.
  7. Калинина, Т.В. Телемедицина в работе врача общей практики / Т.В. Калинина, И.Н. Мороз, В.Ч. Можейко // Вопр. орг. и инф. здравоохранения. - 2014. - № 3. - P. 25-28.
  8. Паскарь, Н.А. Качество высокотехнологичной медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях в Санкт- Петербурге / Н.А. Паскарь, Е.Н. Парижская, А.А. Темиров // Вестн. Росс. воен. мед. акад. - Прилож. - 2009. - № 1 (25). - С. 169-170.
  9. Тегза, В.Ю. Поэтапная реализация сети телемедицины в ус- ловиях современного города / В.Ю. Тегза [и др.] // Вестн. Росс. воен. мед. акад. - 2013. - № 1 (41). - С. 151-155.
  10. Vimalananda, V.G. Electronic consultations (e-consults) to im- prove access to specialty care: a systematic review and narrative synthesis / V.G. Vimalananda [et al.] // J. Telemed. Telecare. - 2015. - Vol. 21, № 6. - P. 323-330.
  11. Vitacca, M. Telemonitoring in patients with chronic respiratory insufficiency: expectations deluded? / M. Vitacca // Thorax. - 2016. - Vol. 71, Issue 4. - P. 299-301.

Statistics

Views

Abstract - 114

PDF (Russian) - 59

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2018 Goncharov S.F., Fisun A.Y., Schegolev A.V., Baranova N.N., Shilkin I.P., Bobiy B.V., Shustrov V.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies