Evolution of gastrostomy in palliative medicine

Full Text

Гастростомия - это операция образования искус- ственного хода в желудок для питания больного и/или проведения необходимых терапевтических меропри- ятий (бужирование, лучевая терапия и т. д.) в связи с непроходимостью пищевода, обусловленной органи- ческими или функциональными заболеваниями [13]. Идея наложения свища желудка впервые высказана норвежским военным хирургом К. Egeberg в 1837 г. для лечения пациента со стриктурой пищевода. В 1842 г. профессор теоретической медицины Московского университета В.А. Басов впервые наложил гастро- стому у животных и опубликовал доклад в «Bulletin de la Société Imperiale des naturalistes de Moscou» и в сборнике профессора П.А. Дубовицкого «Записки по части врачебных наук». В 1846 г. французский хирург из Страсбурга C.-E. Sedillot подал в Парижскую академию наук три доклада о «Gastrostomie fistuleuse», где изло- жил показания, технику операции и результаты своих экспериментальных операций на животных. Научное общество отнеслось к докладам равнодушно и одобре- ния для апробации этой операции на людях не дало [1]. Первую операцию у человека C.-E. Sedillot выпол- нил 13 ноября 1849 г. в Страсбурге больному 52 лет, страдавшему раковой непроходимостью пищевода. Канюля с широкими бортами была введена через про- кол желудочной стенки. Но удержать ее не удалось, ибо «тяжесть желудка тотчас же увлекла ее в полость живота». Больной умер через час после операции [12]. Первую успешную гастростомию выполнил англий- ский хирург S. Jones в 1875 г. в госпитале Святого Томаса в Лондоне - больной умер спустя 40 дней [4, 21]. В 1876 г. французский хирург А.А.S. Verneuil наложил питательный свищ пациенту с рубцовым сужением пищевода вслед- ствие ожога. Больной прожил 1 год и 4 месяца, умер от туберкулёза лёгких. В России первая гастростомия выполнена в Москве в 1877 году В. Ф. Снегирёвым [1]. Одной из проблем при наложении гастростом явля- ется герметичность свища, препятствующая вытеканию желудочного содержимого. Относительно герметичный желудочный свищ разработал О. Witzel в 1891 г. Суть методики заключалась в создании из передней стенки желудка косого канала путем сшивания серозно-мы- шечными швами стенки желудка над резиновой трубкой, конец которой погружался в его просвет [4, 7-9]. Впоследствии разработано множество модифика- ций метода О. Witzel, целью которых было улучшение герметичности свища. Многие авторы указывают на трудность повторного введения выпавшей из свища трубки и возможность попадания ее в свободную брюшную полость с последующим развитием перито- нита и смертельным исходом. Л.М. Нискевич в 1938 г. проанализировал результаты 142 гастростом по Witzel: 232 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры в 42,3% случаев имелось выпадение трубки, в 35,2% - вытекание желудочного содержимого мимо трубки, в 17,6% - мацерация кожи вокруг гастростомы и в 7,7% случаев - расхождение краев раны. При выпадении гастростомической трубки у 3,5% больных обратное вве- дение ее в желудок через свищ оказалось невозможным, а у 4,2% пациентов выполнена повторная операция [13]. Другая методика гастростомии с образованием прямого канала была разработана М. Stamm в 1894 г. [21]. Методику М. Stamm на человеке в 1896 г. применил E. J. Senn [25]. B. Kader в том же 1896 г. выполнил схожую модификацию этой операции [20]. Данная методика на- ложения гастростом известна под именем трех авторов: Stamm-Senn-Kader, но в англоязычных странах часто используют для названия только фамилию Stamm. Ме- тодика предусматривает образование прямого свища в просвет желудка, выстланного серозной оболочкой желудка и тканями передней брюшной стенки [7]. Гастростома по Stamm-Senn-Kader имеет свои недостатки: необходимость постоянного ношения трубки в свище, негерметичность свища с подтекани- ем желудочного содержимого и развитием дерматита, возможность выпадения гастростомической трубки. Преимущество методики в простоте обратной уста- новки питательной трубки. Для улучшения результатов разработано много модификаций, но идеального ре- зультата не получено. Частота осложнений достигает 23,9%. Большие осложнения, требующие хирургиче- ского лечения и удлиняющие сроки госпитализации, встречаются в 10,2% случаев [16]. Гастростомия путем образования трубки из стенки желудка была предложена 1901 г. A. Depage. Согласно методике, из передней стенки желудка выкраивается четырехугольный лоскут с основанием у большой кривизны и свободным концом, обращенным к малой кривизне. Стенки лоскута сшивают в виде трубки, а де- фект передней стенки желудка зашивают. Полученную трубку выводят на переднюю брюшную стенку и под- шивают к париетальной брюшине, апоневрозу и коже. Таким образом формируется губовидный свищ, не требующий постоянного ношения трубки. Далее были разработаны модификации, отличающиеся способами формирования трубки. Для повышения герметичности в 1929 г. J.L. Spivack разработал модификацию с фор- мированием клапана из слизистой желудка [13]. Трубчатая гастростома - первый вид питательного свища, при котором нет необходимости в постоянном ношении гастростомической трубки. Относительная сложность техники выполнения привела к редкому использованию. В настоящее время появление на- дежных сшивающих аппаратов упростило наложение трубчатой гастростомы и даже позволяет накладывать ее лапароскопически. Но в повседневной практике пациенты и их родственники испытывают психоло- гические затруднения от необходимости введения трубки в свищ при каждом кормлении, что нивелирует основное преимущество этой гастростомы. В 1934 г. Г.С. Топровер предложил новый способ на- ложения губчатого питательного свища, который применяется до сих пор и послужил основой для разработки большого количества модификаций. В оригинальной методике формируется губовидный свищ с внутренним клапаном, который самостоятельно не зарастает [5, 13]. Первоначальное воодушевление простотой и не- посредственными результатами по мере накопления опыта сменилось разочарованием. По данным М.П. Суетиной [10], нарушение герметичности свища в ближайшем и отдаленном послеоперационном пе- риоде составило 39%, что связано с прорезыванием кисетных швов в просвет конуса. Кроме того, для на- ложения свища по Топроверу требуется свободная площадка на передней стенке желудка диаметром 8-10 см. Поэтому при малых размерах желудка, которые в основном наблюдаются у этой категории больных, данная методика также трудно применима. Операция Топровера приводит к нарушению кровос- набжения в желудочном конусе вследствие перетя- гивания его трехэтажными кисетными швами, что в одних случаях является причиной атрофии слизистой оболочки и мышечного слоя желудочного конуса с потерей клапанных свойств, в других - наступления некроза слизистой, прорезывания нитей кисетных швов с нарушением герметизации свища. И, наконец, гастростомия по Топроверу и ее модификации приво- дят к грубой деформации передней стенки желудка с нарушением всех функций органа. Разнообразие разработанных лапаротомных гастростом демонстрирует классификация, предло- женная В.И. Юхтиным в 1967 г. [13]: I. Методики гастростомии, при которых передняя стенка желудка вытягивается в виде конуса в рану и подшивается к передней брюшной стенке; при этом образующийся канал желудочного свища выстлан на всем протяжении слизистой оболочкой желудка: 1. Простое подшивание передней стенки желудка к брюшной стенке без образования жома (В.А. Басов, 1842; Blondlot, 1843; Sedillot, 1849; Fenger, 1854, и др.). 2. Использование в качестве сфинктера вокруг вы- веденной в рану передней стенки желудка прямой мышцы живота без апоневроза (Hacker, 1886; Girard, 1888). 3. Проведение конуса желудка через косые каналы между мышцами, фасциями и под кожей для об- разования перегибов, сжимающих конус желудка в виде сфинктера (И.Ф. Сабанеев, 1890; Hahn, 1890). 4. Образование заслонки в свище путём поворота конуса желудка вокруг своей оси (И.Т. Шевченко, 1950; Ullman, 1894; Souligoux, 1902). 5. Формирование конуса из слизистой оболочки желудка с образованием жома из серозно-мы- шечных лоскутов передней стенки желудка (В.М. Воскресенский, 1939). 6. Гофрирование конуса желудка путём наложе- ния кисетных швов (Г.С. Топровер, 1934; М.А. Благовещенский, 1950; Glassman, 1939). 7. Гофрирование конуса желудка с образованием апоневротического кольца (Ф.Н. Доронин, 1952). ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 233 Обзоры 8. Гофрирование конуса желудка кисетными швами с образованием вокруг него мышечно-апоневротиче- ского жома из прямой мышцы живота и апоневроза (В.И. Юхтин, 1955). II. Методики гастростомии с формированием канала из передней стенки желудка, при которых канал свища выстлан серозной оболочкой и грануляционной тканью: 1. Образование свищевого канала путём сшивания передней стенки желудка над резиновой трубкой, которая вводится в желудок и фиксируется в ране передней брюшной стенки (П.И. Дьяконов, Witzel, 1891; Kocher, 1902; Gernez и Но-Dac-Di, 1930). 2. Формирование прямого канала путём инвагинации конуса желудка кисетными или узловыми швами (Stamm, 1894; Senn, 1896; Kader, 1896; Fontan, 1896; Hans, 1910). 3. Методика круговой инвагинации конуса желудка (К.П. Сапожков, 1945). 4. Методика вертикального инвагината (Л.В. Сере- бренников, 1949). III. Методики гастростомии с формированием кана- ла свища из изолированного отрезка кишки, вшитого между желудком и кожей живота: 1. Из отрезка тонкой кишки (Tavel, 1906; Roux, 1907; Wuiistein, Frangen-hein, 1911; Lexer, 1911). 2. Из отрезка ободочной кишки (Kelling, 1911; Vuillet, 1911). IV. Методики гастростомии, при которых из стенки желудка выкраиваются стебельчатые лоскуты и из них формируется трубчатый свищ: 1. Формирование трубки из передней стенки желудка (Watsuji, 1899; Depage, 1901; Hirsch, 1911; Janeway, 1913; Quick и Martin, 1928; Rheame, 1930). 2. Формирование трубки из передней и задней стенок желудка по большой кривизне (Я.О. Гальперн, 1913; Beck и Carrell, 1905; Jianu, 1912, и др.). 3. Трубчато-клапанная методика наложения гастро- стомы (М.И. Трофимов, 1898; Spivack, 1929; Lowry и Sorenson, 1932, и др.). V. Методики гастростомии, при которых канал желудочного свища выстилают кожным эпителием, окружающим вшитый в стенку желудка по методике Витцеля резиновый катетер: 1. С использованием свободного кожного лоскута, взятого с бедра (Warath, 1911). 2. С использованием кожного лоскута на ножке вбли- зи раны брюшной стенки (Steward, 1918; Stahnke, 1928). Существует более 100 различных модификаций га- стростомии. Это обусловлено неудовлетворенностью результатами из-за развития осложений: мацерация, нагноение кожи вокруг стомы, обусловленные ис- течением желудочного или кишечного содержимого; несостоятельность швов; смещение и инфицирование трубки; отхождение гастро- или еюностомической трубки от передней брюшной стенки с развитием перитонита. Осложнения могут возникать в 3,5-87% случаев при применении различных способов гастро- стомии, а также до 56,7% - при еюностомии [8]. По мере накопления опыта наложения гастростом сформировались следующие требования: гастростоми- ческий канал должен быть прямым и достаточно широким для прохождения пищи, занимать минимальную площадь желудка. В большинстве случаев свищ не должен само- стоятельно облитерироваться при временном извлече- нии трубки и должен сохранять герметичность полости желудка для предупреждения обратного излияния желу- дочного содержимого на переднюю брюшную стенку [8]. В процессе поиска малотравматичного способа наложения свища у тяжелых больных с высоким ри- ском общего наркоза и лапаротомной операции в 1979 г. американскими врачами - детским хирургом M.W. Gauderer и эндоскопистом J.L. Ponsky - была разработана и успешно применена чрескожная эндо- скопическая гастростомия (ЧЭГ) [1, 3, 15, 21]. В настоящее время разработаны и успешно при- меняются различные варианты этой малоинвазивной методики. Первоначальная методика заключалась в пункции и введении через переднюю брюшную стенку под контролем эндоскопа проводника, который выво- дился эндоскопом через рот. Далее к проводнику фик- сировалась гастростомическая трубка и вытягивалась через просвет желудка и переднюю брюшную стенку наружу. Затем выполнялась фиксация стенки желудка к передней брюшной стенке прижимными дисками. Эта методика получила название «pull-методика». Впослед- ствии были разработаны модификации данной методики: «push-методика», при которой гастростомическая трубка может быть втянута или вставлена в желудок извне, и методика Russell с использованием проводника и ряда расширителей для увеличения размера свища, что позво- ляет установить более толстую трубку для питания [1, 2]. Принципиально необходимо отметить 2 отличи- тельные черты методик. При «pull-методике» гастро- стомическая трубка протаскивается из просвета желудка через переднюю брюшную стенку наружу, фиксация стенки желудка к передней брюшной стен- ке осуществляется за счет внутреннего и наружного прижимных плато, дополнительное подшивание стенки желудка к брюшной стенке не производится. При введении гастростомической трубки извне в просвет желудка («push-методике») кроме фиксации гастростомы прижимными кольцами выполняется дополнительная фиксация стенки желудка к передней брюшной стенке якорными швами [1, 2, 3, 15]. В 1981 г. канадский хирург R.M. Preshaw сооб- щил о наложении пункционной гастростомы «push- методикой» под рентгенологическим контролем [27]. Эта методика применима у пациентов с отсутствием проходимости верхних отделов пищеварительного тракта. Отмечается меньшее количество осложнений чем при ЧЭГ благодаря лучшей визуализации зоны вмешательства и отсутствия контакта гастростомиче- ской трубки с опухолью у больных злокачественными новообразованиями головы и шеи [3, 11, 18]. Проблема герметичности традиционных гастро- стом решается за счет создания клапанов и каналов. У малоинвазивных ЧЭГ короткий канал и отсутствуют 234 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры клапаны, препятствующие выхождению содержимого желудка. Эту роль выполняют прижимные плато или раздутые баллоны низкопрофильных трубок. При этом создается давление на стенки, которое может вызывать ишемию и развитие осложнений, например бампер-синдрома [2]. Различают ранние (до 24 ч) и поздние (спустя 24 ч) осложнения ЧЭГ. По тяжести осложнения делят на боль- шие (требующие дополнительного эндоскопического лечения, лапаротомии или удлиняющие сроки стацио- нарного лечения) и малые (требующие только местного консервативного лечения). К большим осложнениям относят острую дыхательную недостаточность, аспира- цию, кровотечение в зоне ЧЭГ, кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта вне зоны ЧЭГ, бампер-синдром, преждевременное непроизвольное удаление трубки (менее 7 дней), перитонит, желудоч- но-толстокишечный свищ и метастазы карциномы в области гастростомы. Малыми осложнениями считают боль в области свища, дерматит, гипергрануляции, инфицирование раны, негерметичность гастростомы, минимальное кровотечение в области свища, нефунк- ционирующую гастростомическую трубку (ранее 30 дней после установки) [24]. Малые осложнения возникают в 13-43% случа- ев. Большие осложнения могут возникнуть после 0,4-8,7% операций. Послеоперационная летальность после ЧЭГ варьирует от 0 до 2%, 30-дневная смерт- ность - от 6,7 до 26%, что связывают с тяжелой со- путствующей патологией [1]. Кроме непосредственных осложений ЧЭГ, недо- статком методики является необходимость приоб- ретения относительно дорогих одноразовых наборов для первичной установки и сменных низкопрофильных трубок. Стоимость этих расходных материалов в Рос- сии значительно превышает выделяемые в системе обязательного медицинского страхования деньги, что делает методику экономически невыгодной для лечебных учреждений и пациентов [2]. Частично затраты снижаются при использовании в качестве гастростомической трубки мочевого кате- тера Фолея. Есть исследования, подтвердившие эко- номические преимущества и отсутствие достоверной разницы в количестве осложнений и длительности использования [17]. Имеются сообщения о миграции конца катетера в двенадцатиперстную кишку с раз- витием обструкции, снижении комфорта и качества жизни, возможности привлечения к ответственности медицинских работников, которые использовали в качестве гастростомической трубки нелицензирован- ный для этого мочевой катетер [14, 22]. Дальнейшее развитие техники привело к возмож- ности накладывать гастростому лапароскопически. Идею лапароскопической гастростомии впервые вы- сказал И.М. Прудков в 1978 г. [8]. В 1991 г. D.S. Reiner et al. [23] сообщили о лапароскопической гастростомиии по Stamm. Разработка современных сшивающих ап- паратов для лапароскопических операций позволяет накладывать и трубчатые гастростомы [26]. Стремление снизить риск осложнений и расширить возможности применения малоинвазивной гастро- стомии привело к появлению лапароскопически-ас- систированной ЧЭГ [19, 26]. Наиболее часто лапароскопические гастростомы накладываются у детей. Это обусловлено желанием минимизировать риск ятрогении у детей за счет визу- ального контроля и необходимостью дополнительных вмешательств: установка вентрикулоперитонеального шунта, фундопликации и т. д. Кроме того, лапароско- пическая техника позволяет оперировать в случае непроходимости или малых размеров верхних отделов пищеварительного тракта, появилась возможность накладывать гастростому новорожденным и даже недоношенным детям [6, 26]. Больших исследований, посвященных лапароско- пической гастростомии у взрослых, нет [26]. Вероят- но, это связано с тем, что у пациентов старших воз- растных групп риск наркоза и карбоксиперитонеума значительно выше, часто имеются относительные противопоказания из-за перенесенных ранее опера- ций, а ожидаемая продолжительность жизни меньше, чем у детей. Осложнения после лапароскопической ЧЭГ у детей делят на ранние (до 90 дней после опера- ции) и поздние (свыше 90 дней). По тяжести вы- деляют малые и большие осложнения. Большими осложнениями считают смерть, внутрибрюшное кровотечение, перфорацию пищевода, желудочно- пищеводный рефлюкс, повреждение кишечника, перитонит, желудочно-ободочный свищ. К малыми осложнениям относят: инфекции лапароцентезной раны в результате попадания желудочного содер- жимого (менее 1%); кровотечение из поврежденной слизистой желудка (менее 1%); негерметичное стоя- ние с истечением желудочного содержимого вокруг гастростомической трубки (5%); развитие мацерации и контактного дерматита передней брюшной стенки (около 10%); выпадение гастростомической трубки (редкое осложнение при использовании низкопро- фильных кнопочных гастростом); дислокация гастро- стомической трубки и обструкция привратника или гастроэзофагеального перехода (редко наблюдается при применении фирменных трубок). Большие осло- жения после лапароскопически-ассистированных ЧЭГ встречаются крайне редко. Частота малых ос- ложнений составляет 18-23%, что значительно ниже ЧЭГ без лапароскопии [6]. Проведенное исследование показало отсутствие единой классификации гастростом и их осложнений, что затрудняет адекватный анализ. Окончательного консенсуса о том, какие гастростомы в каких слу- чаях накладывать нет. Имеется тенденция отказа от лапаротомных операций в пользу менее инвазивных вмешательств. В случаях необходимости ревизии, биопсии и фундопликации предпочтительна лапаро- скопическая гастростомия или лапароскопически-ас- систированная ЧЭГ, которая хорошо зарекомендовала себя у детей. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 235 Обзоры Для группы паллиативных больных преклонно- го возраста, с высоким риском и пессимистичным прогнозом, более целесообразны малоинвазивные пункционные гастростомы.

About the authors

M V Gavshchuk

Email: gavshuk@mail.ru

A V Gostimsky

A N Zavyalova

I M Barsukova

I V Karpatsky

O V Lisovsky

I A Gostimsky

References

Supplementary files