The evolution of methods and techniques for the diagnosis and treatment of urolithiasis in the Military medical academy named after S.M. Kirov

Full Text

Мочекаменная болезнь (МКБ) по праву считается болезнью цивилизации в силу ее широкой распро- страненности и многовековой истории. Образование Петербургской медико-хирургической академии 18 (31) декабря 1798 г. послужило отправной точкой в изучении камней мочевой системы. В это время в составе 7 кафедр в академии открылась кафедра хирургии, которую возглавил Иван Федорович Буш, заведовавший до этого кафедрой анатомии, физио- логии и хирургии в Кронштадтском медико-хирурги- ческом училище (рис. 1). Он создал первую русскую хирургическую школу, представители которой зало- жили основы выделения урологии в самостоятельную специальность [1]. С его приходом на кафедру были приобретены ли- тотомы французского производства Мерфи и Дубойса для выполнения оперативных вмешательств по удале- нию камней из мочевого пузыря и уретры. Уже в 1803 г. И.Ф. Буш поручил врачу Митрофанову чтение пробной лекции на тему «Хирургия камней мочевого пузыря», которая сопровождалась операцией литотомии. По- сле открытия в 1806 г. хирургической клиники около четверти всех операций в ней выполнялись по пово- ду заболеваний мочеполовых органов. В 1827 г. Буш Рис. 1. И.Ф. Буш (1771-1843) ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 281 История медицины Рис. 2. Титульный лист «Руководства к преподаванию хирургии» под редакцией И.Ф. Буша (СПб, 1807 г.) выписал большой набор урологических инструментов для лечения больных с камнями мочевого пузыря и стриктурами уретры. В этот период в клинике прошли испытания и начали внедряться мочевые катетеры. Большое количество больных с заболеваниями органов мочеполовой системы и интерес клиники к практической урологии не могли не отразиться и на научной деятельности кафедры. В 1816 г. И.Ф. Буш дал В.В. Пеликану для пробной лекции на должность адъюнкт-профессора тему «О препятствиях, встреча- ющихся при извлечении камней из мочевого пузыря и способ преодоления оных». В первом русском учеб- нике - «Руководство к преподаванию хирургии» (СПб, 1807 г.) одна из глав посвящена лечению больных с мочевыми камнями (рис. 2). И.Ф. Буш считал, что мочевые камни образуются в почках и спускаются в мочевой пузырь, причиняя бо- лезненные припадки. Зарождение камня начинается с ядра, которым может быть инородное тело, сгусток крови или сгустившаяся моча. Характеризуя методы лечения этого заболевания, он критически оценивал способы растворения камней и различные операции камнесечения. Отмечал, что нефротомия является тяжелым и неудобным вмешательством по причине глубокого положения почек, величины и важности их сосудов. Она может выполняться для расширения по- чечного свища или вскрытия околопочечного нарыва, содержащего камень. И.Ф. Буш за 33 года работы в академии создал большую школу первоклассных хирургов, среди его учеников, уделявших большое внимание урологии, следует отметить Петра Назаровича Савенко, Хри- стиана Христиановича Соломона, Ивана Васильевича Рклицкого, Илью Васильевича Буяльского. П.Н. Савенко опубликовал три научные работы по урологии, среди которых особого значения заслужи- вает монография «Очерки главнейших происшествий, до камнекрушения относящихся» (СПб, 1840 г.). В этом труде приводится история развития, показания, противопоказания и техника дробления камней в мочевом пузыре. П.Н. Савенко пропагандировал эту операцию и посвятил ей же еще две монографии [2]. Х.Х. Соломон опубликовал 8 научных работ, пре- имущественно по уролитиазу. Он первым в академии в 1834 г. произвел цистолитотрипсию с благопри- ятным исходом и считал ее одной из полезнейших и блистательных операций своего времени. Из 423 вме- шательств, выполненных им в клинике в 1822-1846 гг., было 79 литотомий и 8 литотрипсий в мочевом пузыре. Х.Х. Соломон является автором оригинального «Ру- ководства к оперативной хирургии» (СПб, 1840 г.), в котором детально описаны операции на мочевых и по- ловых органах и инструменты для их выполнения [3, 4]. С 1847 по 1861 г. академическую хирургическую клинику возглавил И.В. Рклицкий. Особенно вирту- озно им выполнялась цистолитотрипсия у детей - он делал ее за три минуты. Автором первой программы лекций по хирургическим болезням мочевых и дето- родных органов в этот период стал профессор Павел Парфенович Заблоцкий-Десятовский. Таким образом, в 40-е годы XIX в. в Императорской военно-медицин- ской академии было положено начало самостоятель- ному курсу урологии [5]. Следующий этап развития учения о МКБ связан с именем Сергея Петровича Федорова, выдающегося ученого и хирурга, по праву считающегося основа- телем русской урологии как самостоятельной кли- нической и научной дисциплины (рис. 3). С 1903 по 1936 г. С. П. Федоров являлся начальником кафедры госпитальной хирургической клиники Императорской военно-медицинской академии. Основные его труды урологической направленности посвящены пробле- мам МКБ и хирургии мочевых органов. Среди них «Руководство по цистоскопии» (СПб, 1907 г.) и фунда- ментальное многотомное руководство «Хирургия по- чек и мочеточников» (СПб, 1923-1925 гг.), (рис. 4) [6]. Сергей Петрович разработал и внедрил новые операции и хирургические доступы - пиелотомию, субкапсулярную нефрэктомию, косопоясничный раз- рез при операциях на почках. Он предложил новые хирургические инструменты (зажим на почечную ножку) (рис. 5) и оригинальные методы диагностики, названные впоследствии его именем. Ввел специали- зацию врачей по урологии, создав с этой целью в 1908 г. частный урологический институт при Императорской военно-медицинской академии [6]. В 1914 г. профес- сор С. П. Федоров занял почетное место председателя Международного конгресса урологов в Берлине, где выступил с пленарным докладом, посвященным тех- нике пиелолитотомии. 282 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ История медицины Рис. 3. С.П. Федоров (1869-1936) Рис. 4. Титульный лист руководства С.П. Федорова «Хирургия почек и мочеточников» (1923-1925) Сергею Петровичу Федорову (1923 г.) принадлежат гениальные слова, не потерявшие своего значения по сей день: «Теперь представляется чрезвычайно интересным, в каком же направлении и как бороться с рецидивами камней после оперативного вмешатель- ства при нефролитиазе? К сожалению, мы стоим здесь Рис. 5. Зажим Федорова на почечную ножку перед неразрешимым еще вопросом, ибо меры борь- бы с рецидивами надо искать в причинах образования камней. Устраняя эти причины, можно до известной степени предупредить и возвраты камней» [7]. В настоящий момент невозможно представить диагностику МКБ без рентгенологических методик исследования, в том числе с использованием кон- трастного вещества для оценки функции почек. От- крытие рентгеновских лучей в 1895 г. Вильгельмом Конрадом Рентгеном сложно переоценить. Уже в 1896 г. французский уролог Феликс Гюйон обнаружил камень в почке с помощью нового метода. Его при- менение для диагностики больных с МКБ развивалось и в академии. Так, первая экскреторная урография в Советском Союзе была выполнена в клинике С.П. Федорова в 1929 г., а в 1933 г. был синтезирован кон- трастный препарат «сергозин», получивший название в честь наркома тяжелой промышленности Серго Орджоникидзе и его жены Зинаиды [8]. Изучению этиологии и теоретических основ па- тогенеза, а также методик диагностики и лечения МКБ посвящено одно из приоритетных направлений в научной деятельности кафедры урологии Воен- но-медицинской академии им. С.М. Кирова (ВМА) с момента ее образования в 1942 г. Возглавивший кафедру профессор Александр Ильич Васильев (рис. 6), как достойный ученик С.П. Федорова, продолжил и развил дело учителя. Под его научным руководством доцентом кафедры Георгием Семеновичем Гребенщиковым была изучена проблема этиологии и патогенеза МКБ (рис. 7). Об- стоятельные экспериментальные, биохимические, патолого-анатомические и петрологические иссле- дования, многочисленные клинические наблюдения легли в основу его докторской диссертации, защи- щенной в 1951 г. (рис. 8) [9]. Рассматривая причины уролитиаза, Г.С. Гребенщиков выделял 4 теории камнеобразования: ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 283 История медицины Рис. 6. А.И. Васильев (1877-1956) химико-коллоидную, эндокринную, инфекционную и алиментарную, доказав, что первичным процессом при формировании камня является образование геля, а кристаллизация - вторичным, ускоряющим его рост. Исследуя распространенность заболевания, он пришел к выводу, что причиной МКБ являются со- циально-экономические условия и связанные с ними характер и качество питания. Особое внимание автор придавал дефициту витамина А, способствующему развитию инфекции мочевых путей. Одним из первых Рис. 7. Г.С. Гребенщиков (1897-1969) Рис. 8. Титульный лист диссертации Г.С. Гребенщикова «Мочекаменная болезнь (этиология и патогенез)» (1951 г.) в стране им были подвергнуты кристаллографическо- му изучению петрографические шлифы 112 мочевых камней (рис. 9). По его мнению, профилактика МКБ должна была сводиться в первую очередь к мероприятиям, умень- шающим содержание коллоида в моче (лечение воспалительных процессов, авитаминоза, уростаза и т. д.). Сформулированные им предложения по про- филактике заболевания имеют большое значение и в настоящее время. В последующие годы под руководством про- фессора Г.С. Гребенщикова впервые на кафедре со- Рис. 9. Петрографический шлиф мочевого камня 284 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ История медицины трудниками Николаем Степановичем Баньковским и Кириллом Флавиановичем Товстолесом стали вы- полняться операции при гидронефрозе и коралло- видном нефролитиазе. Позже наилучшие результаты в хирургическом лечении данной патологии больных были получены профессором кафедры Анатолием Васильевичем Кукушкиным. В период руководства кафедрой генерал-майором медицинской службы Иваном Петровичем Шевцовым (1968-1987) были предложены и защищены авторски- ми свидетельствами ряд новых операций, методик и инструментов для лечения пациентов, страдающих МКБ [10]. К.Ф. Товстолес и А.И. Куртов разработали и внедри- ли в клиническую практику способ противоишемической защиты почечной ткани с помощью антигипоксанта гутимина, синтезированного на кафедре фармакологии ВМА. Это позволило широко применять нефротомии при коралловидном нефролитиазе. В рамках организа- ционных мероприятий в Вооруженных силах в период с 1977-1979 гг. коллективом кафедры были подготовлены методические указания: «Диагностика, лечение, во- енно-врачебная экспертиза и профилактика почечно- каменной болезни в лечебных учреждениях МО СССР». В это время, опираясь на труды ленинградского инженера-испытателя Льва Александровича Юткина, открывшего в 1957 г. электрогидравлический эф- фект, в 1966 г. сотрудники Ленинградского горного института Ю.Г. Единый, О.Л. Балалаев и Н.А. Король создали аппарат «Урат-1» (рис. 10) и «Урат-2» для контактного разрушения камней мочевого пузыря с помощью электрогидравлического удара [11]. Экс- периментальная часть и клиническая апробация этих литотрипторов осуществлялась на кафедре урологии ВМА. В последующем, кафедра одной из первых в стране успешно внедрила в клиническую практику эту инновационную методику лечения, что позволило су- щественно сократить количество открытых операций. Кроме этого, в мировой урологической практике широкое распространение получили инструменталь- ные методики извлечения камней из мочевых путей. В клинической практике на кафедре урологии ВМА это направление получило творческое развитие: помимо петель Цейса, Дормиа и Рюша использовались многочисленные кафедральные модификации. До 95% кам- ней нижней трети мочеточников в клинике удалялись петлями (доцент Анатолий Иванович Куртов). Кафедра урологии имела в тот период самый богатый опыт по уретеролитоэкстракции с помощью петель в стране. В 70-80-х годах прошлого столетия в урологии активно изучаются физические методы исследова- ния мочевых камней, формулируются теоретические основы современных представлений о патогенезе уролитиаза, а в клинике Мюнхенского университета (Германия) ведется разработка аппарата для дис- танционной литотрипсии. Не остается в тени по этим вопросам и кафедра урологии. На основе белкового и кристаллического состава создается классификация мочевых камней, доказывается необходимость ис- пользования кристаллооптики и инфракрасной спек- троскопии для оценки состава и структуры камней с целью проведения мета- и профилактики МКБ. Под ру- ководством профессора И.П. Шевцова старшим пре- подавателем кафедры Александром Григорьевичем Паниным (рис. 11) проводится широкомасштабная работа по изучению кинетики растворения с помощью комплексонов целого мочевого камня и его фрагмен- тов после разрушения, разрабатываются методики анте- и ретроградного литолиза (этилендиаминте- трауксусная кислота, лимонная кислота и ее соли), а также методики для растворения белковой матрицы мочевых камней растворами трипсина, гигролитина и террилитина [12]. Проведенные исследования яви- лись основой для создания на базе кафедры урологии ВМА одной из первых в стране оригинальных экспери- ментально-клинических установок по дистанционному дроблению мочевых камней (рис. 12). В создании Рис. 10. Электрогидравлический литотриптор «Урат-1» Рис. 11. А.Г. Панин (род. 1938) ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 285 История медицины Рис. 12. Экспериментально-клиническая установка для дистанционного дробления камней Рис. 14. Н.С. Левковский (1938-2006) аппарата был задействован потенциал специального проектно-конструкторского технологического бюро электрообработки в Санкт-Петербурге. К сожалению, недостаток финансирования, поли- тические и экономические преобразования в стране в 90-х г. прошлого столетия не позволили завершить до конца начатое дело. Несмотря на это, кафедра не сда- ла лидирующих позиций по проблемам уролитиаза. В 1991 г. в клинике в период руководства кафедрой пол- ковником медицинской службы Игорем Алексеевичем Горячевым впервые среди всех лечебных учреждений Министерства обороны Российской Федерации по- явилась установка для дистанционной литотрипсии (ДЛТ) «ЭДАП-ЛТ.01» (Франция), рисунок 13. Начальником кабинета литотрипсии был назначен Андрей Анатольевич Зюзин, старшим ординатором этого отделения - Андрей Брониславович Саматыго. Внедрение в клиническую практику ДЛТ послужило переломным этапом в лечении больных с МКБ на Рис. 13. Пьезоэлектрический дистанционный литотриптор «ЭДАП-ЛТ.01» (Франция) кафедре и позволило значительно сократить показа- ния к оперативному лечению. В большинстве случаев положительный эффект удавалось достичь с первого сеанса ДЛТ, среднее число сеансов на одного пациен- та составило 1,6-1,7. Совместно с кафедрой абдоми- нальной хирургии проводилось клиническое изучение эффективности дробления камней в желчном пузыре. В 90-х годах ХХ в. научный потенциал кафедры по изучению физико-химических закономерностей камнеобразования реализует полковник медицинской службы Николай Семенович Левковский, возглавляв- ший кафедру с 1993 по 1994 г. Им разработана ориги- нальная компьютерная программа прогнозирования риска камнеобразования, позволяющая получить количественную оценку насыщения мочи соединени- ями, образующими камни, определить соединения, инициирующие зарождение камня, и последователь- ность выпадения в осадок различных соединений, со- держащихся в моче. Результаты многолетней работы Н.С. Левковского по изучению этиологии и патогенеза МКБ изложены в монографии его сына, доцента ка- федры Сергея Николаевича Левковского (рис. 14): «Мочекаменная болезнь: прогнозирование течения и метафилактика» (2010 г.), рисунок 15 [13]. В работе сформулированы основные принципы метафилак- тики, а также разработаны подходы к составлению индивидуальных планов профилактики рецидива уролитиаза, в зависимости от физико-химических параметров суточной мочи. За годы руководства кафедрой полковником ме- дицинской службы Сергеем Борисовичем Петровым (1994-2011) в рутинную клиническую практику начали внедряться и совершенствоваться такие современные эндоскопические методики лечения МКБ, как стенти- 286 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ История медицины Рис. 15. Титульный лист монографии С.Н. Левковского «Мочекаменная болезнь: прогнозирование течения и метафилактика» (2010 г.) рование мочевых путей, чрескожная нефростомия, эндоскопическое удаление и дробление камней в мочеточнике, перкутанная нефролитотрипсия. На смену выработавшему ресурс дистанционному лито- триптору «ЭДАП-ЛТ.01» на кафедру были поставлены современные аппараты отечественного («Медолит») и зарубежного («Модулярис Уро», Германия) произ- водства в 2004 и 2006 гг. соответственно. В своей научной деятельности С.Б. Петров уделял немалое внимание проблемным вопросам в лечении больных, страдающих МКБ. Так, в диссертационной работе «Выбор оптимального метода лечения камней мочеточников» он сформулировал тактику ведения пациентов с уретеролитиазом, разработал ориги- нальную компьютерную программу, оценивающую вероятность самостоятельного отхождения камней мочеточника [14]. Одним из первых доказал необхо- димость персонифицированного подхода к больным, страдающим МКБ, с учетом индивидуальных особен- ностей течения заболевания. В 2010 г. на кафедре защищается кандидатская диссертация на тему: «Двусторонний нефролитиаз: физико-химические аспекты патогенеза и прогнози- рование риска развития заболевания». Ее автором, Нариманом Казихановичем Гаджиевым, были изучены факторы, ведущие к развитию двустороннего нефро- литиаза, такие как повышение рН мочи; снижение кон- центрации магния мочи, относительная канальцевая реабсорбция, насыщение мочи оксалатом кальция [15]. Рис. 16. Современное эндоскопическое оборудование для лечения больных, страдающих мочекаменной болезнью В последнее десятилетие (начальники кафедры с 2011 по 2018 г. Александр Юрьевич Шестаев и с 2018 г. по настоящее время Владимир Владими- рович Протощак) на кафедре продолжают совер- шенствоваться эндоскопические методики лечения больных, страдающих МКБ, закупается современное эндоскопическое оборудование (цистолитотриптор, уретероскопы, нефроскопы) (рис. 16), аппарат для ультразвукового дробления камней почки «Lithoklast Master» (Швейцария). За последние годы на кафедре отмечается обще- мировая тенденция сокращения проводимых сеансов дистанционной литотрипсии в пользу эндоскопиче- ских методик, таких как контактная уретеролитотрип- сия, трансуретральная нефролитотрипсия, перкутан- ная нефролитолапаксия. Кафедра активно занимается учебной и научной деятельностью, выпущены методические рекоменда- ции по «Организации лечения больных мочекаменной болезнью методом дистанционной литотрипсии» (СПб, 2012 г.) и «Эндоскопическим методам лечения мочекаменной болезни» (СПб, 2017 г.). В 2014 г. под научным руководством В.В. Протощака выполнена диссертационная работа на тему: «Метафилактика мо- чекаменной болезни при метаболическом синдроме» (Михаил Валериевич Паронников) [16]. Исследование посвящено изучению обменных нарушений, поис- ку общих патогенетических механизмов, лежащих в основе развития уролитиаза и метаболического син- дрома, разработан специальный алгоритм по метафи- лактике МКБ, исходя из состава камня. Полученные за последние годы результаты научных разработок кафедры и накопленный клинический опыт позволили сформировать обучающий курс для повышения ква- лификации врачей-урологов по теме «Современные методы диагностики и лечения больных с мочекамен- ной болезнью» [17]. Таким образом, на кафедре сохраняются сло- жившиеся педагогические традиции, осваиваются новые направления в научной и лечебной работе. Продолжая наследие выдающихся ученых, педагогов и врачей, в разное время трудившихся на кафедре, ее коллектив в современных условиях прилагает усилия для совершенствования подготовки квалифициро- ванных кадров для медицинской службы и выполне- ния научных исследований по совершенствованию диагностики и лечению урологических заболеваний, в том числе МКБ.

About the authors

V V Protoschak

Email: vmeda-nio@mil.ru

M V Paronnikov

Email: vmeda-nio@mil.ru

A B Samatygo

Email: vmeda-nio@mil.ru

A O Kiselev

Email: vmeda-nio@mil.ru

References

Supplementary files