SURGICAL APPROACH AT IATROGENIC INJURIES OF EXTRAHEPATIC BILIARY TRACTS

Abstract


Aim: To study the efficiency of reconstructive operations in “recent” iatrogenic injuries of extrahepatic biliary tracts. Methods. The experiment on surgical treatable of 22 patients with iatrogenic “recent” injuries of extrahepatic biliary tracts is submitted. Primary reparative operation has been performed to 1 patient (suturing of hepaticocholedochus injury after Laparoscopic cholecystectomy). Reparative operations throughout Roux-en-Y biliodigestive anastomosis were performed to 19 patients (Roux-en-Y hepaticojejunostomy - 4, Roux-en-Y bihepaticojejunostomy - 13, Roux-en-Y trihepaticojejunostomy - 2). The external drainage of extrahepatic biliary tracts of the 2nd patient has been the final method of surgical treatable. Results.Post-surgery complaints and mortalities. Among all the 22 patients with iatrogenic injuries of extrahepatic biliary tracts the post-surgery complaints of 4 patients have been registered: failure of stitches of Roux-en-Y bihepaticojejunostomy - 1, acute adhesive small bowel obstruction - 1, stenosis of bihepaticojejunostomy - 1, purulence of surgical wound - 1. Post-surgery mortality is 4,5 %. Conclusion.Roux-en-Y biliodigestive surgery is the main conclusive method in reconstructive treatment of iatrogenic injuries of extrahepatic biliary tracts.

Введение. Хирургическое лечение ятрогенных повреждений внепеченочных желчных путей (ЯПВЖП) продолжает оставаться одной из актуальных проблем клинической хирургии. По данным Э.И. Гальперина и соавт (2003), частота ятрогенных повреждений внепеченочных желчных путей существенно не уменьшилась и составляет при открытойхолецистэктомии (ХЭ) 0,1-0,8 %, а при лапароскопическойхолецистэктомии (ЛХЭ) - 0,3-3 % случаев. У 20-30% больных с ятрогенных повреждений внепеченочных желчных путей в различные сроки послеоперационного периода развиваются рубцовые стриктуры желчных протоков или билиодигестивных анастомозов. К факторам, предрасполагающим к развитию ятрогенных повреждений внепеченочных желчных путей, относятся врожденные аномалии и вариативность топографо-анатомических взаимоотношений в гепатопанкреатобилиарной зоне, воспалительно-инфильтративные изменения в области гепатодуоденальнойлигаменты, отсутвие адекватного технологического обеспечения. Но основной причиной, приводящей к ЯПВЖП, являются тактико-технические ошибки хирурга, связанные с незнанием или неумением хирурга найти выход в сложной ситуации, а иногда - излишняя самоуверенность. В настоящее время в билиарной хирургии разработана конкретная тактика хирургического лечения ЯПВЖП, аспектами которой являются: адекватное иссчение рубцовых тканей; наложения билиодигестивного анастомоза диаметром не менее 15 мм; максимальная прецизионность; применение атравматических рассасывающихся шовных материалов; длина выключаемого по РУ тощей кишки не менее 80 см. В то же время существуют некоторые вопросы, которые продолжают оставаться спорными, а существующие варианты их решений разноречивы. В литературе нет единого мнения о методах завершения операции, необходимости и сроках каркасного дренирования желчных путей, выборе восстановительной или реконструктивной операции, недостаточно изучены вопросы состояния печени в связи с потерей автономности желчных путей после наложения билиодигестивных анастомозов. Цель работы: Изучить эффективность реконструктивных операций при «свежих» ятрогенных травмах внепеченочных желчных протоков. Материалы и методы. Для выполнения поставленной цели проведено исследование случаев, в основу которого положены результаты обследования и хирургического лечения 22 больных с «свежими» ЯПВЖП, находившихся в Центральном Клиническом Госпитале с Научным Центром Физиологии г.Ашхабада в период с 2012 - 2017 года. Критерии включения больных в исследование: пациенты с ятрогенными травмами внепеченочных желчных протоков. Критерии исключения больных из исследования: пациенты калькулезным холециститом, осложненным гипертензией магистральных желчных протоков; пациенты со злокачественными заболеваниями органов билиарной системы; пациенты с абдоминальными травмами в сочетании с повреждениями органов билиарной системы. Возраст больных колебался от 21 до 71 года. Мужчин было 8 (36,4 %), женщин - 14 (63,6 %). При анализе методов операций установлено, что основным видом операции, ставшей причиной ятрогенной травмы ВЖП, была холецистэктомия - 18 (81,8 %). Из них традиционная ХЭ была произведена в 12 (66,6%) наблюдениях, ЛХЭ - в 5 (27,7 %), ХЭ из минидоступа - в 1 (5,%) случаи. В остальных 4 случаях причиной ятрогении оказались резекция желудка (1 ), эхинококкэктомия из ворот печени (2) и ушиваниепостравматического разрыва печени (1). ЯПВЖП в нашем учреждении развилась у 4 (18,1 %) больных. Остальные 18 (81,8 %) больных были оперированы или переведены из других областных, городских больниц нашей страны. Характер «свежих» травм ВЖП был следующим: краевое пересечение холедоха - 6, полное пересечение холедоха - 2, полное пересечение и перевязка холедоха - 2, странгуляция холедоха лигатурой дренажа по Холстеду-Пиковскому с желчеиссечением и билиарной гипертензией - 3, полное пересечение гепатикохоледоха с иссечением холедоха - 1, электроповреждение (коагуляционная перфорация) гепатикохоледоха при ЛХЭ - 3, пересечение гепатикохоледоха - 1, пересечение и перевязка гепатикохоледоха - 1, клиппированиегепатикохоледоха - 2, повреждение правого печеночного протока - 1. С целью дифференциальной и топической диагностики проводили комплексное обследование, включающее общеклинические и биохимические лабораторные методы, ультрасонографию, фистулографию и МРТ холангиографию. Ведущую роль в топической диагностике и определения уровня и протяженности поражения у больных с дренажами в системе ВЖП отводили фистулохолангиографии. Результаты. Реконструктивное оперативное лечение заключалось в формировании бескаркасного би-, три и гепатикоеюностомии по Ру с использованием рассасывающихся мононитей условных размеров 3/0 - 4/0. Из 22 больных со «свежими» травмами ВЖП лишь у 6 (27,2 %) повреждение было обнаружено сразу во время операции. Из них 1 пациенту произведена первичная реконструктивная операция - гепатикоеюностомия на выключенной по Ру петле тощей кишки. У 1 одного больного на 7 сутки после ЛХЭ была выполнена лапаротомия, ушивание перфорации гепатикохоледоха. Остальным 4 больным первичная операция была завершена наружным дренированием ВЖП. Через 3-6 месяцев 2 больным произведена бигепатикоеюностомия по Ру, 1 больному - гепатикоеюностомия по Ру и в последнем случае операция завершена наружным дренированием по Вишневскому. В 14 (63,6%) наблюдениях было осуществленно двухэтапное оперативное лечение. На первом этапе выполняли лапаротомию и наружное дренирование ВЖП (14 больных). Вторым этапом осуществляли гепатико - (2), бигепатико- (9) и тригепатикоеюностомиии на выключенной по Ру петле тощей кишки (2). У 1 больного осуществить билиодигестивную реконструкцию не оказалась возможной и второй этап операции был завершен повторным наружным дренированием ВЖП. Следует отметить, что в 2 (9,0 %) наблюдениях со «свежими» ЯПВЖП было выполнено трехэтапное оперативное лечение. На первых двух этапах операции были завершены наружным дренированием ВЖП с целью купирования желчного перитонита, стихания воспалительных процессов брюшной полости и стабилизации общего состояния больных. Лишь третьим этапом произведено наложение гепатико- (1) и бигепатикоеюноанастомоза по Ру (1). Этим 2 больным после операции ХЭ в других лечебных учреждениях были предприняты тактические ошибочные попытки восстановления целостности ВЖП, что повлекло за собой повторные операции. Таким образом, при «свежих» ЯПВЖП первично-восстановительная операция была произведена 1 (4,5 %)больному (ушивание травмы гепатикохоледоха после ЛХЭ). Реконструктивные операции в объеме билиодигестивного анастомоза по Ру выполнены 19 (86,3%)больным (гепатикоеюностомия по Ру - 4, бигепатикоеюностомия по Ру - 13, тригепатикоеюностомия по Ру - 2). У 2 больного наружное дренирование ВЖП явилось окончательным методом оперативного лечения. Обсуждение. Мужчины в нашем исследовании составили 8 больных (36,3 %), большинство больных составили женщины - 14 (63,6 %), что объясняется большей частотой у них заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной области, в частности желчнокаменной болезни. Выбор лечебной тактики зависел от вида повреждения, наличия желчного перитонита, степени механической желтухи, тяжести состояния больных, а также от количества ранее перенесенных операций, выполненных с целью «исправить ошибку». Ближайшие результаты оперативного лечения больных с ятрогенными травмами были оценены по частоте послеоперационных осложнений и летальности. Из всех 22 больных с ЯПВЖП послеоперационные осложнения зарегистрированы у 4 (18,1 %) пациентов: несостоятельность швов бигепатикоеюноанастомоза по Ру - 1, острая спаечная тонкокишечная непроходимость - 1, стеноз бигепатикоеюноанастомоза - 1, нагноение операционной раны - 1. Наше исследование показывает, что при отсутствии возможностей первичной коррекции ятрогенной «свежей» травмы ВЖП (квалификация хирурга, желчный перитонит, механическая желтуха, тяжелое состояние больного) путем выполнения восстановительной или реконструктивной операции оптимально задренировать магистральные ВЖП на первом этапе и выполнить билиодигестивную реконструкцию по Ру на втором этапе хирургом с соответствующей профессиальной компетенцией в гепатобилиарной хирургии. Послеоперационная летальность 1 (4,5 %) больной. Причиной летальности явилась несостоятельность швов бигепатикоеюноанастомоза по Ру. Выводы. Таким образом, обобщая результаты исследования ЯПВЖП, можно заключить, что билиодигестивная операция в объеме три-, би- и гепатикоеюностомии на выключенной на Ру петле тонкой кишки в зависимости от уровня локализации поражения является основным методом реконструктивного лечения ЯПВЖП. Основными требованиями для билиодигестивной операции по Ру являются наличие в хирургическом стационаре опытных врачей, специализирующихся на гепатобилиарной хирургии; использование прецизионной технологии и резорбируемого атравматического шовного материала. В стационарах, где такая возможность отсутствует, рекомендуется наружное дренирование ВЖП как первый этап с последующей срочной госпитализацией с специализированное лечебное учреждение для дальнейшего завершающего этапа оперативного лечения.

A A Abdullayev

Turkmen State Medical university

Turkmenistan, Ashgabat c., Archabil 18 street, index: 744036

B A Abdullayev

Hospital with scientific clinic center of physiology

Turkmenistan, Ashgabat c., Magtymguly 60 street

  1. Гальперин Э.И., Чевокин А.У., Кузовлев Н.Ф. Диагностика и лечение различных типов высоких рубцовых стриктур печеночных протоков//Хирургия, 2004,№5, С.26-31.
  2. Гальперин Э.И. Что делать хирургу при повреждении желчных протоков.50 лекций по хирургии. Под редакцией академика Савельева В.С., Москва, MediaMedica , 2003, С.13-20.
  3. Жубина Е.Н. Ятрогенные травмы и стриктуры желчевыводящих протоков. Хирург, 2008. №4. С.13-20.
  4. Назыров Ф.Г. Операции при повреждениях и стриктурах желчных протоков. Хирургия, 2006, №4, С.46-51.
  5. Шевченко Б.Ф. хирургическое лечение рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков. Хирург, 2008, №5, С.15 - 19.
  6. Tocchi A., Mazzoni G., Liotta G. et al. Management of benign biliary strictures: biliary enteric anastomosis vs endoscopic stenting, J.Arch. Surg., 2000, Vol. 135, №2., pp. 153 - 157.
  7. Archer SB. BileDuet Injury Laparoscopic cholecystectomy: Results of a National Survery, Ann Surg., 2001, Vol. 234, №4., pp. 2001 - 2007.

Views

Abstract - 66

PDF (Russian) - 20

Cited-By



Copyright (c) 2019 Abdullayev A.A., Abdullayev B.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies