Отправить статью по E-mail Диагностика и особенности эндовидеохирургического протезирования левосторонней послеоперационной диафрагмальной грыжи
- Авторы: Сигуа Б.В.1, Земляной В.П.1, Латария Э.Л.1, Сингаевский А.Б.1, Качиури А.С.1, Гуржий Д.В.1, Мельников В.А.1, Волкова Е.С.1, Овчинников Д.В.2
-
Учреждения:
- Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
- Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
- Выпуск: Том 21, № 1 (2019)
- Страницы: 27-30
- Раздел: Клинические исследования
- Статья получена: 06.06.2019
- Статья опубликована: 15.12.2019
- URL: https://journals.eco-vector.com/1682-7392/article/view/13034
- DOI: https://doi.org/10.17816/brmma13034
- ID: 13034
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Рассматривается случай успешного эндовидеохирургического лечения пациентки с послеоперационной диафрагмальной грыжей, поступившей в клинику факультетской хирургии им. И.И. Грекова Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. Пациентка госпитализирована с диагнозом «острый панкреатит», однако в результате дообследования, с учетом данных анамнеза и клинической картины, поставлен диагноз «левосторонняя послеоперационная диафрагмальная грыжа». Диагностика осуществлялась с помощью спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки и брюшной полости, а также с помощью лучевых методик исследования. По данным вышеуказанных исследований, содержимым грыжи были селезенка и дно желудка. Было принято решение о выполнении оперативного вмешательства в объеме лапароскопического устранения диафрагмальной грыжи слева с пластикой сетчатым эндопротезом. Интраоперационных, ранних, а также поздних послеоперационных осложнений не отмечено. Благодаря выбору в пользу минимально инвазивной методики хирургического лечения была минимизирована вероятность развития осложнений. Благоприятное течение послеоперационного периода подтверждалось данными рентгенографии грудной и брюшной полостей, выполненной на 5-е сутки послеоперационного периода. Отсутствие клинически значимых изменений в клиническом и биохимическом анализах крови также указывает на гладкое течение послеоперационного периода. Пациентка выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии спустя 12 дней после проведенного оперативного вмешательства. Результаты мультиспиральной компьютерной томографии грудной и брюшной полостей, выполненной амбулаторно через месяц после операции, подтверждают благополучный исход хирургического лечения.
Ключевые слова
Полный текст
Введение. Диафрагмальные грыжи, по данным А.Е. Борисова [1], Л.Г. Завгороднего и др. [2] и М.И. Кузина [5], составляют 1,5–2% от всех видов грыж. Редкость данной патологии обусловливает известные трудности при диагностике.
Основными инструментальными методиками диагностики диафрагмальных грыж являются лучевые исследования. В качестве наиболее доступной методики выступает рентгенография органов грудной и брюшной полостей. Значительно увеличивает точность диагностики применение контрастирующих веществ. В более сложных случаях возможно выполнение более высокотехнологичных методик, например мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). Эндоскопические методики исследования позволяют уточнить диагноз [4].
Лечение диафрагмальных грыж – только хирургическое и заключается в восстановлении целости диафрагмы [2]. Хирургическая тактика при диафрагмальных грыжах зависит от специфики клиники, в которой находится на лечении пациент. Так, общие хирурги используют лапаротомию в 92% [7], торакальные хирурги выполняют торакотомию в 78% случаев [8].
Известно, что при описании диафрагмальных грыж, как правило, речь идет о посттравматических грыжах [3-5]. Однако в нашем случае имеет место послеоперационная диафрагмальная грыжа. К сожалению, нам не удалось обнаружить публикации на тему послеоперационных диафрагмальных грыж.
Цель исследования. Представить опыт успешного лапароскопического устранения послеоперационной диафрагмальной грыжи с пластикой сетчатым эндопротезом.
Материалы и методы. Обследована пациентка А. 29 лет, госпитализированная в экстренном порядке 15.03.2018 г. в клинику факультетской хирургии им. И.И. Грекова Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова с диагнозом направления «острый панкреатит». При поступлении предъявляла жалобы на боли в верхних отделах живота опоясывающего характера, тошноту, однократную рвоту. Состояние расценено как обострение хронического панкреатита. На фоне проводимой инфузионно-спазмолитической терапии болевой синдром купирован.
Результаты и их обсуждение. Из анамнеза стало известно, что в апреле 2017 г. пациентка была прооперирована по поводу абсцесса левой почки.
В предоставленной медицинской документации обследования на догоспитальном этапе по результатам МСКТ органов грудной клетки и брюшной полости имеет место лоскутный дефект центральных и задних отделов левого купола диафрагмы размерами 40×80 мм, через который в грудную полость пролабирует дно и часть тела желудка, также смещена селезенка, последние четко ограничены от ткани легкого плевральными листками.
При поступлении было выполнено рентгенологическое исследование с контрастированием. На обзорной рентгенограмме органов грудной полости купол диафрагмы слева расположен высоко на уровне 4 ребра по передней подмышечной линии, гиповентиляция легочной ткани в нижних отделах; в левом поддиафрагмальном пространстве определяется широкий горизонтальный уровень жидкости. При рентгеноскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью определяется пролабирование складок слизистой свода и части тела желудка в плевральную полость – рентгенологические признаки диафрагмальной грыжи (рис. 1). Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) позволила выявить эндоскопические признаки фиксированной кардиофундальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и очаговый антральный гастрит.
С учётом данных лабораторно-инструментальных исследований и клинической картины, болевой синдром был обусловлен наличием послеоперационной диафрагмальной грыжи слева. Учитывая склонность к ущемлению, пациентке обосновали показания к оперативному лечению основного заболевания [6, 9].
Под комбинированной анестезией доступом по Хассену установлен оптический троакар. Создан карбоксиперитонеум величиной в 12 мм рт. ст. Выпота в брюшной полости нет. В брюшной стенке установлено 4 рабочих лапаропорта. При ревизии брюшной полости выявлен умеренно выраженный спаечный процесс в верхних отделах. Выполнен адгезиолизис. Визуализирован грыжевой дефект левого купола диафрагмы, в котором расположены дно желудка и селезенка. Низвести селезенку не представилось возможным. Для решения данной проблемы было принято решение воспользоваться имеющимся рубцом после люмботомии по поводу вскрытия и дренирования абсцесса левой почки. Была использована методика «hand-assistant», при которой в брюшную полость вводится рука хирурга с целью выполнения определенных манипуляций, которые невозможно осуществить только лишь с помощью лапароскопических инструментов, после чего селезенка свободно низведена в брюшную полость. Произведены мобилизация грыжевого мешка и дренирование плевральной полости слева в VII межреберье по среднеподмышечной линии, после чего края грыжевого дефекта свободно сведены и ушиты одиночными узловыми швами. С учетом истонченных стенок грыжевых ворот со склонностью к прорезанию, установлен сетчатый эндопротез с покрытием (Symbotex), который фиксирован эндогерниостеплером ProTack (рис. 2). Для более надежной фиксации сетчатый эндопротез дополнительно закреплен узловыми швами. В брюшной полости установлено два дренажа, один из которых – в левый боковой канал, а второй – в малый таз.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка была активизирована спустя сутки после операции. Дренажи из левой плевральной полости, из малого таза и бокового канала удалены на 1-е, 3-и и 6-е сутки послеоперационного периода соответственно. Швы сняты на 10-е сутки послеоперационного периода.
На 5-е сутки после операции выполнена контрольная рентгенография грудной и брюшной полостей, на которой слева визуализируется диафрагма с четким контуром, диафрагма типично расположена, её подвижность ограничена. Под диафрагмой несколько латерально и кзади видна тень сетчатого эндопротеза.
Послеоперационный период в общем составил 12 дней, что обусловлено наличием болевого синдрома в области установленного сетчатого эндопротеза. В последующем болевой синдром был купирован введением нестероидных противовоспалительных препаратов. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение через 12 дней после операции.
Рис. 1. Рентгенологическая картина диафрагмальной грыжи у пациентки А.
Рис. 2. Интраоперационная картина сетчатого эндопротеза, фиксированного с помощью эндогерниостеплера
Рис. 3. МСКТ-снимок области диафрагмы спустя 1 месяц после операции
Амбулаторно через 1 месяц после операции выполнена контрольная МСКТ органов грудной клетки и брюшной полости. На ней в проекции левого купола диафрагмы визуализируются скрепки, фиксирующие сетчатый эндопротез. Дефектов купола диафрагмы как слева, так и справа нет (рис. 3).
Заключение. Как известно, технический прогресс вносит свои коррективы в развитие современных методик диагностики и лечения. В настоящее время минимально инвазивные методики в хирургии активно вытесняют традиционные подходы в хирургическом лечении. Результат приведенного клинического случая доказывает, что в случае диафрагмальных грыж эндовидеохирургическое оперативное вмешательство является надежной методикой лечения.
Об авторах
Б. В. Сигуа
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Автор, ответственный за переписку.
Email: dr.sigua@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
В. П. Земляной
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Email: dr.sigua@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
Э. Л. Латария
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Email: dr.sigua@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
А. Б. Сингаевский
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Email: dr.sigua@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
А. С. Качиури
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Email: dr.sigua@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
Д. В. Гуржий
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Email: dr.sigua@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
В. А. Мельников
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Email: dr.sigua@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
Е. С. Волкова
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Email: dr.sigua@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
Д. В. Овчинников
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Email: dr.sigua@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
Список литературы
- Борисов, А.Е. Диафрагмальные грыжи. Диагностика и хирургическое лечение / А.Е. Борисов // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. – 2012. – Т. 171, № 6. – С. 38–42.
- Завгородний, Л.Г. Атлас операций на диафрагме / Л.Г. Завгородний [и др.]. – Кишинев, 1991. – 153 с.
- Земляной, В.П. Особенности диагностики и протезирования крупной левосторонней посттравматической диафрагмальной грыжи (клинический случай) / В.П. Земляной [и др.] // Вестн. Сев.-Зап. гос. мед. ун-та им. И.И. Мечникова. – 2015. – Т. 7, № 3. – С. 93–96.
- Котив, Б.Н. Госпитальная хирургия / Б.Н. Котив, Л.Н. Бисенков. – СПб.: СпецЛит, 2016. – Т. 1. – 751 с.
- Кузин, М.И. Хирургические болезни / М.И. Кузин. – М.: Гэотар- Медиа, 2014. – 992 с.
- Пучков, К.В. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы / К.В. Пучков, В.Б. Филимонов. – М., 2003. – 172 с.
- Matevych, O.Y. Blunt diaphragmatic rupture: four years experience / O.Y. Matevych // Hernia. – 2008. – Vol. 12. – P. 73–78.
- Hanna, W.C. The current status of traumatic diaphragmatic injury / W.C. Hanna, L.E. Ferri, P. Fata // Ann. Thorac. Surg. – 2008. – № 85. – P. 1044–1048.
- Fibla, J.J. Corrección de una hernia diafragmáticaporvíatorácica / J.J. Fibla, G. Gómez, C. Farina // Cir. Esp. – 2009. – Vol. 74. – P. 242–244.
Дополнительные файлы
