SURGICAL MANAGEMENT OF MIRIZZI’S SYNDROME

Abstract


Complicated gallstone disease causes operative difficulties despite surgeon’s experience and patient’s examination. We have an experience of surgical management in patients with Mirizzi’s syndrome (MS) that made3,2% from a total number of operated patients with cholelithiasis (women 74%, men 26%). Patient’s age was from 28 to93years old.We want to stress that the final form of MS is defined only during surgery. We distinguish only 2 forms of MS without sharing according to involvement of common bile duct into destructive-and-inflammatory process.In 45% of patients I form of MS was registered, in 55% - II form. In MS-I the preferable surgery is cholecystectomy with outer bile ducts draining. Plasty of hepatocholedochus in MS-I is indicated for proved duct stricture. MS-II is the indication for performing different restorative or reconstructive surgery dependent on intraoperative data (application of primary suture on common bile duct, plasty of hepatocholedochus with the gallbladder wall, choleedochoduodenostomy, hepaticocholedochostomy, hepaticojejunostomy).

Введение. Синдром Мириззи (СМ) - это одно из редких и тяжелых осложнений желчнокаменной болезни (ЖКБ), когда в следствие длительного течения заболевания происходит стенозирование проксимальных отделов гепатохоледоха (I форма) и (или) образование свища между гепатохоледохом и желчным пузырем с обтурацией просвета протока одним или несколькими конкрементами (II форма). Все эти изменения происходят в рамках течения одного патологического процесса [1, 4, 8]. Цель работы: выбор оптимального способа оперативного вмешательства в зависимости от установленной формы СМ. Материал и методыисследования. Мырасполагаем опытом хирургического лечения42 больных с СМ, что составило 3,2% от общего числа оперированных больных с ЖКБ.Женщин было 31 (74%), мужчин 11(26%). Возраст больных составил от 28 до 93 лет.Всем больным проведено общеклиническое обследование, эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ, а также УЗИ гепатобилиарной зоны, МР-холангиография. Однако достоверный диагноз СМ был установлен только интраоперационно. Из 42 оперированных больных у 19 (45%) отмечалась I форма СМ, а у23 (55%) - II форма. Результаты и обсуждение.Предоперационная диагностика СМ до настоящего времени является одной из сложных проблем. Это связано с редкостью патологии, недостаточной информированностью хирургов, разнообразием подходов кхирургическому лечению. Клиническая картина СМ не имеет только ей одной присущей патогномоничной симптоматики, что в значительной степени усложняет проведение дифференциальной диагностики, особенно в условиях ургентной хирургии. Такой же точки зрения придерживаются и другие авторы[3, 4, 6]. А предоперационная диагностика остается важной, поскольку позволяет избежать ятрогенных интраоперационных повреждений желчных протоков Можно выделить следующие основные методы предоперационной диагностики: 1. УЗИ-диагностика. Наибольшее значение при постановке диагноза имеет следующие изменения желчевыводящей системы: расширение общего печеночного протока при отсутствии патологических изменений в общем желчном протоке; наличие вклиненного конкремента в шейке желчного пузыря. Этисимптомы не являются специфичными для СМ и могут наблюдаться при других воспалительных, патологических и опухолевых процессах в гепатобилиарной зоне.Р.С. Шило и соавторы [7], Е.М. Гоч и соавторы [3] считают, что заподозрить СМ можно при визуализации «сморщенного желчного пузыря» с расширенной проксимальной частью гепатикохоледоха.Однако неполноценность УЗИ для диагностики СМ отмечает Ю.С. Виник и соавторы [2].Е.Н. Майзельс указывает, что диагностическая чувствительность УЗИ при СМ составляет всего 17,6% [6]. Значительно большую эффективность имеет интраоперационное УЗИ. 2. Применение КТ так же далеко не всегда позволяет провести четкую диагностику при СМ. Следуетпризнать, что применение этих методов исследования в большинстве случаев носят предварительный характер, по результатам которого можно поставить показания для оперативного лечения в целом. Н.Ю. Коханенко и соавторы [4] указывают, что в последнее время развивается спиральная КТ, но тут же ссылаются на мнения других авторов, которые пишут, что КТ не дает никакой дополнительной информации в сравнении с УЗИ или ЭРХПГ. Однако данный метод исследования играет значительную роль в проведении дифференциального диагноза с холангиокарциномой, раком желчного пузыря, сдавлением холедоха метастазами в воротах печени. 3. МР-холангиография - неинвазивный метод диагностики, выполняемый по следующим показаниям: образование камней в желчном пузыре, желчных протоках и в протоках поджелудочной железы, стеноз фатерова соска, доброкачественные и злокачественные опухоли, травмы, внешняя компрессия,стриктуры и аномалии развития желчных путей. Высокую эффективность МР исследований отмечают Р.С. Шило и соавторы [7], Я.Г. Колкин и соавторы [4], Ю.С. Винник и соавторы [2]. 4. Эндоскопическаяретрограднаяхолангиопанкреатография (ЭРХПГ) в настоящее время является методом выбора для окончательной постановки диагноза СМ, установления его формы и выбора метода оперативного лечения. Е.Н. Майзельс [6]пишет, что диагностическая чувствительностьЭРХПГ достигает 97,5%. К сожалению, проведение ЭРХПГ доступно далеко не во всех стационарах общехирургического профиля. Н.Ю. Коханенко и соавт. [5] указывают на высокую диагностическую ценность МР ХПГ, но этот метод показ мало изучен. Подходы к хирургическому лечению этих форм СМ существенно разнятся[1, 3, 4, 5]. Так, при I форме операцией выбора считается холецистэктомия, как правило, без вмешательств на внепеченочных желчныхпутях. С нами согласны Е.М. Гоч и соавторы [3]. Необходимость в гепатохоледохотомии возникает в случае возникновения стриктуры протока с целью восстановления пассажа желчи и ликвидации желтухи. Вопросо лапароскопических технологиях при подозрении на СМ пока далек от разрешения. Наш опыт показывает, что при СМимеют место грубые изменения синтопии в воротах печени, гепатодуоденальной связке и треугольника Кало, наблюдается выраженный рубцово-спаечный процесс, атрофия, склерозированиеи деформация желчного пузыря. Так же ограничивается выполнение таких этапов оперативного вмешательства, как устранение стриктуры печеночного протока, литотомии, не говоря уже о формировании билиодигестивного анастомоза. Поэтому, по нашему мнению, лапароскопические технологии при хирургическом лечении СМ в большинстве случаев не показаны.Нашемумнению противоречат Я.Г. Колкин и соавторы [4] и Ж.О. Белеков и соавторы [1], хотя и сообщают всего о 0,2% лапароскопических холецистэктомий из всего числа операций при СМ. Актуальнымявляется вопрос о характере оперативного вмешательства при II формеСМ, особенно в условиях неотложной хирургии. Это связано с тем, что больные поступают с клиникой острого деструктивного холецистита, осложненного холангитом, местным перитонитом и механической желтухой. Т.к. этим больным надо проводить экстренное оперативное вмешательство, из дополнительных исследований для диагностики чаще всего используется только УЗИ. Окончательно не решен вопрос о завершении операции, прежде всего на гепатохоледохе, выборе метода отведения желчи (восстановительные или реконструктивные операции), вариантах пластики гепатохоледоха, способах наружного дренирования желчных путей. Характер оперативных вмешательств при I формеСМ был следующий: 1. Холецистэктомия без вмешательств на гепатохоледохе была произведена у 7 больных. Причиной механической желтухи у этих больных была внешняя компрессия общего печеночного протока воспалительным инфильтратом, и после холецистэктомии просвет протока восстановлен. 2. Холецистэктомия в сочетании с холедохотомией и наружным дренированием желчных протоков выполнена у 12 больных. Всем больным произведена холедохостомия через круглую связку печени. Стриктура общего печёночного протока выявлена у 3 больных. В этих случаях произведена пластика гепатохоледоха по Гейнеке-Микуличу. Дренирование гепатохоледоха через круглую связку печени создавало возможность проводить декомпрессию жёлчных путей, завершать гепатохоледохотомию герметичным швом (у 7 больных), проводить рентгенологический контроль в послеоперационном периоде. Удаление дренажа из холедоха производилось на 12-14 сутки после операции, а после пластики протока - через 1,5-2 месяца. У 2 больных холедохотомия была завершена наружным дренированием по Керу. 23 оперативных вмешательств выполнены при II форме СМ. Во время операции у всех больных желчный пузырь был резко деформирован, стенка его была инфильтрирована, пузырь «распластан» на гепатодуоденальной связке, имел разной величинысоустье с просветом гепатохоледоха. После холецистэктомии принципиально важным является вопрос о завершении оперативного вмешательства на гепатохоледохе. У всех больных имелся гнойный холангит, механическая желтуха, а у 4-х - местныйперитонит.Мы использовали следующие способы завершения гепатохоледохотомии при II форме СМ: 1. Наложение герметичного шва на гепатохоледох; производится в тех случаях, когда на отверстие в гепатохоледохе можно наложить непрерывный шов атравматичной иглой без сужения просвета протока. Чаще подобная ситуация наблюдается при размере свища менее 1/3просвета гепатохоледоха. Шов накладываем после наружного дренирования желчных путей (через круглую связку печени или транспеченочно). Подобная операция была проведена у 10 больных. 2. Пластика гепатохоледоха стенкой жёлчного пузыря. При этом желчный пузырь циркулярно пересекается на расстоянии 2 см от стенки протока и дефект в протоке закрывается дупликатурой из стенок желчного пузыря. Перед пластикой протока произведится чреспеченочная холангиостомия (дренажи проведены через оба долевых печеночных протока). Мы применили подобную методику у 1 больной. 3. Холедохо- и гепатикодуоденостомия. Была произведена у 11 больных с обязательным назобилиарным дренированием анастомоза. При этом дренаж фиксируется к задней губе анастомоза кетгутовой лигатурой, что позволяет производить декомпрессию анастомоза в первые 3-4 суток после операции. Целесообразно дополнять назобилиарное дренирование обязательно наружной холангиостомией через круглую связку печени или транспеченочно через нижнюю поверхность правой доли печени в области ложа желчного пузыря. Подобное двойное дренирование является надежным способом профилактики несостоятельности анастомоза.Из имеющихся вариантов билиодигестивных анастомозов холедохо- и гепатикодуоденостомия сохраняет пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку. 4. Гепатикоеюностомия.Считаемцелесообразнымформироватьгепатикоеюноанастомоз на отключенной по Ру петле тощей кишки в тех случаях, когда нет возможности закончить оперативное вмешательство одним из указанных выше способов. Нами была произведена 1 операция, анастомоз дренирован через круглую связку печени. Такую же позицию занимают Р.С. Шило и соавторы [7], Я.Г. Колкин и соавторы [4]. Выводы. 1. При I форме СМ операцией выбора следует считать холецистэктомию с наружным дренированием желчных протоков.Пластика общего печеночно-желчного протока при I форме СМ показана только в случаях доказанной стриктуры протока. 2. При II форме СМ в зависимости от интраоперационных данных показано выполнение восстановительных или реконструктивных операций различного объема.

A E Grinchesku

1Medical Academy named after S. Georgievsky, Vernadsky CFU

295006, 5/7 Lenin blv, Simferopol, Russia

A G Butyrskii

1Medical Academy named after S. Georgievsky, Vernadsky CFU

295006, 5/7 Lenin blv, Simferopol, Russia

S S Khilko

1Medical Academy named after S. Georgievsky, Vernadsky CFU

295006, 5/7 Lenin blv, Simferopol, Russia

  1. БелековЖ.О., Ысмайылов К.С., МамановН.А. Анализ вариантов хирургического лечения различных типов синдрома Мириззи // Клиническая медицина Казахстана. 2013. №3 (29) С. 30-33.
  2. Винник Ю.С., Репина Е.В., Серова Е.В., Миллер С.В., Чайкин Н.А. Значение ультразвукового исследования в диагностике синдрома Мириззи // Кубанский научный медицинский вестник. 2013. №3. С. 39-40.
  3. Гоч Е.М., Михневич В.В., Толстокоров А.С., Борисов В.А., Коваленко Ю.В., Акчурина Д.Р. Хирургическое лечение синдрома Mириззи // Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. № 2. С. 458-460.
  4. Колкин Я.Г., Хацко В.В., Дудин А.М., Комарь Е.Л., Фоминов В.М. Синдром Мириззи: диагностика и хирургическая тактика // Украинский журнал хирургии. 2012. №2. С. 115-118.
  5. Коханенко Н.Ю., Глебова А.В. Диагностика и лечение синдрома Мириззи // Фундаментальные исследования. 2013. № 12-3. С. 573-576.
  6. Майзельс Е.Н Диагностика и лечение синдрома Мириззи: автореф.дис. … канд. мед. наук. М., 2010.
  7. Шило Р.С., Могилевец Э.В., Богдан В.Г., Белюк К.С.; Солонец К.В.Синдром Мириззи // Военная медицина. 2018. №1. С. 143-145.
  8. Payá-Llorente C., Vázquez-Tarragón A., Alberola-Soler A. Mirizzi syndrome: a new insight provided by a novel classification. Ann. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2017. 21(2). Р. 67-75.

Views

Abstract - 41

PDF (Russian) - 6


Copyright (c) 2019 Grinchesku A.E., Butyrskii A.G., Khilko S.S.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.