Full Text

Введение. Виды оперативных вмешательств, выполняемых у пациентов хроническим панкреатитом (ХП), осложненным механической желтухой (МЖ) крайне разнообразны [2,3,7]. Несмотря на это, выбор оперативного вмешательства у конкретного больного остается одной из наиболее сложных и нерешенных проблем современной панкреатологии [7,8,9,11]. Основная тенденция последнего десятилетия состоит в рациональном применении минимально инвазивныхметодик в лечении желчной обструкции при различных формах ХП. Однако, учитывая прогрессирующий характер течения ХП, имеет место возврат МЖ в ближайший или отдаленный период. Остается нерешенным вопрос о том, в какой мере минимально инвазивные методики могут быть решающими в выборе как окончательного варианта лечения, так и этапноговмешательства [1,5,11]. Не определены оптимальные варианты традиционных операций у таких больных[2,6,7,8]. Цель работы: оптимизировать хирургическую тактику при обструкции желчных протоков у больных с различными формами ХП. Материалы и методы исследования. В клинике факультетской хирургии им. С.П.Федорова ВМедА им. С.М. Кирова и на ее клинической базе (хирургическое отделение №1 Ленинградской областной клинической больницы) накоплен опыт обследования и лечения 503 больных ХП. Из них 354 пациентам выполнялись традиционные и минимально инвазивные операции. Возраст пациентов колебался от 18 до 82 лет, составив в среднем 40,2 ±10,6 лет.Среди обследованных больных преобладали мужчины - 322(64%). Все больные ХП в соответствии с международной Марсельско-Римской классификацией (1988) были распределены на три формы: 1) обструктивную; 2) кальцифицирующую; 3) воспалительную [10]. После проведенного анализа результатов обследования и лечения больных ХП, характера течения воспалительно-дегенеративного процесса в ПЖ была модифицирована выше изложенная классификация путем выделения подгрупп для каждой формы заболевания [4,6].Проведен детальный анализ 76 пациентов с ХП, течение которого осложнилось развитием МЖ. Миниинвазивные оперативные вмешательства применены во всех группах больных ХП. Эндоскопические методы лечения, как окончательные, применяли преимущественно у больных обструктивным ХП и, как предварительный этап перед оперативным вмешательством, у пациентов с воспалительной и кальцифицирующей формами заболевания. Кроме оценки регресса МЖ также изучали эффективность выбранных вариантов оперативных вмешательств на ПЖ при различных формах ХП. Оценивали эффективность дренирования или шунтирования желчных протоков и возврата синдрома желчной гипертензии в ближайший и отдаленный период наблюдения. Результаты и обсуждение. Анализ клинико-инструментальных данных позволил установить наличие билиарной гипертензии у 34 (42%) из 81 больных обструктивным ХП.Основными вариантами вмешательств у таких пациентов были эндоскопические операции, направленные на устранение обструкции терминального отдела панкреатического и желчного протоков, патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), ликвидации холедохо - и холецистолитиаза с последующим адекватным консервативным лечением. Оперативное лечениеобструктивного ХП, развившегося убольныхна фоне желчнокаменной болезни и холедохолитиаза, заключалось в лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) с различными вариантами санации желчных протоков от конкрементов (во время операции - у 2 пациентов, до операции путем эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) - у 6). ЛХЭ еще у 4 пациентов с кистами ПЖ дополнена их дренированием сроком от 2 до 12 месяцев. Выбор варианта операции у больных обструктивным ХП на фоне вклинения конкрементов в терминальном отделе главного панкреатического протока заключался в обеспечении адекватного оттока панкреатического сока и желчи. Выполняли изолированную ЭПСТ у 6 больных с резидуальнымхоледохолитиазом. Если ЭПСТ не приводила к адекватному оттоку панкреатического секрета, выполняли дополнительное рассечение устья панкреатического протока у 2 пациентов (если позволяли анатомические условия для выполнения вирсунготомии), а ешё у 4 больных дополняли вмешательство стентированием панкреатического протока (сроком до 8 недель). Выполнение ЭПСТ и стентирования холедоха (сроком до 6 месяцев) потребовалось у 5 больных, имевших сочетание МЖ с гнойным холангитом либо протяженной стриктуры интрамуральной части общего желчного протока. Эндоскопическое удаление аденомы БСДК выполнено 5 пациентам, которая была дополнена стентированием панкреатического и желчного протоков временными пластиковыми стентами. Послеоперационные осложнения в группе обструктивного ХП отмечены у 8 (23,5%) пациентов и были связаны с выполнением ЭПСТ. Кровотечения из зоны БСДК развились у 2 (5,9%) больных, которые были остановлены эндоскопически. Развитие острого панкреатита отмечено у 6 (17,6%) пациентов, который привел к летальному исходу у одном случае. Наружный панкреатический свищ сформировался у одного пациента после лапароскопического дренирования кисты ПЖ, потребовавший выполнения реконструктивной операции. Оценка отдаленных результатов оперативного лечения больных ОХП, в сроки от 6 месяцев до 8 лет у 30 (88,2%) пациентов, свидетельствуют о хороших и удовлетворительных результатах лечения у 26 (86,7%) пациентов и об адекватной хирургической тактике. Неудовлетворительные результаты лечения отмечены у 4 (13,3%) больных: стеноз в зоне БСДК (n=2) и резидуальный холедохолитиаз (n=2). Повторные эндоскопические вмешательства позволили добиться адекватного дренирования желчи и панкреатического секретау 3 больных. Необходимость формирования билиодигестивного анастомоза возникла у 1 пациента. Развитие МЖ при кальцифицирующем ХП установлено у 24 (20,2%) из 119 больных. Сдавление желчных протоков крупной кистой головки ПЖ установлено у двух пациентов. В одном случае разрешение МЖ осуществлено путем папиллосфинктеротомии и стентирования желчных протоков пластиковым стентом с последующей цистопанкреатикоеюностомией, во втором - путем трансгастрального дренирования кисты головки ПЖ в просвет желудка, что и явилось окончательным вариантом лечения. Наибольшую проблему представлял выбор операции у пациентов кальцифицирующимХП с преимущественным поражением головки ПЖ (n=22). На первом этапе леченияу таких больныхвсегда выполняли дренирующую операцию: лапароскопическую холецистостомию (n=9) или стентирование желчных протоков после ЭПСТ (n=11). Вторым этапом осуществляли операции максимально корригирующие течение ХП. На начальных этапах нашего исследования у больных кальцифицирующим ХП с преимущественным поражением головки ПЖ основным вмешательством был панкреатикоэнтероанатостомоз (ПЕА) в сочетании с билиодигестивным соустьем (n=6). В последующем у таких больных мы выполняли резекцию головки ПЖ по классическому варианту Beger (n=3), операция Beger в Бернском варианте (n=4) или операция Frey (n=7). Еще у двух пациентов на первом этапе лечения выполненхолецистоеюноанастомоз по поводу предполагаемой неоперабельной опухоли головки ПЖ, которым в последующем осуществленапанкреатодуоденальная резекция (ПДР). Анализ непосредственных результатов оперативных вмешательств у больных кальцифицирующимХП позволил установить развитие осложнений в послеоперационном периоде у 6 (25,0%) пациентов: панкреатическая фистула (n=2); острая кишечная непроходимость (n=1); нагноение послеоперационной раны (n=2); кровотечение (n=1). Летальных исходов в данной группе не было. Отдаленные результаты отслежены у 22 (91,7%) из 24 оперированных пациентов. Хорошие и удовлетворительные результаты в первые 2 года отмечены у 20 пациентов и неудовлетворительные - у 2. В дальнейшем отмечено увеличение числа неудовлетворительных результатов, которые отмечены еще у 9 пациентов. Отчасти это было связано с возвратом болевого синдрома после ПЕА (n=4). У 2 больных кальцифицирующимХП с преимущественным поражением головки ПЖ после выполненного панкреатикодигестивного и билиодигестивного анастомоза через 8 и 12 лет после операции на фоне рецидивирующего холангита развился холангиогенный сепсис с формированием абсцессов печени, что привело к гибели пациентов. После выполнения ПЕА по поводу кальцифицирующего ХП с преимущественным поражением головки у 2 пациентов в сроки 4 и 6 лет соответственно выявлена протоковая аденокарцинома ПЖ. Механическая желтуха при воспалительным ХП развилась у 18 (11,7%) из 154 больных. Воспалительный ХП с кистами привел к развитию билиарной гипертензии лишь у 4 больных. Хирургическое лечение у таких пациентов состояло в наружном дренировании кист (n=3) и внутреннем эндоскопическом дренировании (n=1). Развитие МЖ при воспалительном ХП с преимущественным поражением головки ПЖ отмечено у 14 пациентов. Предпочтительным вариантом лечения пациентов с такой формой ХП явились резекционные методики. Выполнены резекция головки ПЖ по Beger(n=6) или Frey (n=2). Показанием к выполнению у 4 больных ПДР явилась невозможность исключения рака ПЖ. Еще 2 больным наложен билиодигестивный анастомоз. Осложнения после оперативных вмешательств по поводу воспалительного ХП развились у 6 (33,3%) больных. Панкреатическая фистула сформировалась у 3 пациентов, гнойно- септические осложнения - у 2, кровотечение - у 1. Летальных исходов не отмечено. Отдаленные результаты отслежены у 14 (77,8%)из 18 оперированных пациентов. Хорошие и удовлетворительные результаты в первые 2 года отмечены у всех 14 пациентов. Неудовлетворительные результаты отмечены при дальнейшем наблюдении у 6 пациентов: возобновление болевого синдрома после выполненного билиодигестивного анастомоза (n=2); рецидив МЖ после операции Frey (n=2) и Beger в Бернском варианте (n=2). Для разрешения МЖу 2 пациентов осуществлено длительное (до 1 года) эндоскопическое стентирование желчных протоков,еще у 2 больных были сформированы билиодигестивные анастомозы. Полученные нами данные свидетельствуют, что применение эндоскопических методик у больных обструктивным ХП позволяет не только купировать симптомы билиарной гипертензии, но и воздействовать на течение основного заболевания, путем обеспечения адекватного дренирования как желчного, так и панкреатического протоков. Использование транспапиллярных и лапароскопических методик для купирования механической желтухи у больных воспалительным ХП, кальцифицирующим ХП максимально оправдано как предварительный этап лечения. Предпочтительным вариантом хирургической коррекции у больных воспалительным и кальцифицирующим ХП с преимущественным поражением головки ПЖ должны быть резекции головки ПЖ по Beger или Frey. Заключение. Таким образом, оптимальное сочетание минимально инвазивных вариантов хирургического лечения и традиционных оперативных вмешательств с учетом формы и варианта течения ХП, осложненного развитием механической желтухи, позволяет добиться максимальной коррекции течения заболевания в ближайшие сроки и в отдаленный период.

About the authors

A S Pryadko

The Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defense of the Russian Federation

SPIN-code: 2684-3990
6, Akad. Lebedeva str., St. Petersburg, 194044, Russian Federation

P N Romashchenko

The Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defense of the Russian Federation

SPIN-code: 3850-1792
6, Akad. Lebedeva str., St. Petersburg, 194044, Russian Federation

N A Maistrenko

The Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defense of the Russian Federation

SPIN-code: 2571-9603
6, Akad. Lebedeva str., St. Petersburg, 194044, Russian Federation

I YU Boiko

Leningrad Regional Clinical Hospital

45-49,Lunacharskogo Ave., St. Petersburg, 194291,Russian Federation

V M Yaraliev

The Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defense of the Russian Federation

SPIN-code: 5530-3033
6, Akad. Lebedeva str., St. Petersburg, 194044, Russian Federation

A I Kuznecov

Leningrad Regional Clinical Hospital

SPIN-code: 2905-6368
45-49,Lunacharskogo Ave., St. Petersburg, 194291,Russian Federation

References

Statistics

Article Metrics