PROFILAKTIKA KARDIOEMBOLIChESKOGO INSUL'TA, KONSENSUS EFFEKTIVNOSTI I BEZOPASNOSTI

Abstract

Full Text

Инсульт остается одной из главных причин, определяющих высокий уровень летальности и инвалидиза- ции. Фибрилляция предсердий ассоциируется с повышением риска смерти в 1,5-2 раза, а также является причиной примерно 20-30% от всех инсультов. если принять во внимание определение криптогенных инсультов, когда не удается сразу определить подтип ишемического инсульта, то встречаемость нарушений ритма сердца по типу фибрилляции предсердий встречается у 45-50% пациентов. Для того, чтобы снизить риск развития инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий следует руко- водствоваться положениями рекомендаций кардиологических и неврологических профессиональных сообществ. Для корректного лечения пациентов надо определиться с несколькими важными вопросами. 1. Отбор пациентов для назначения оральных антикоагулянтов (ОАк). Для определения необходи- мости назначения антитромботической терапии следует посчитать риск развития инсульта при помощи шкалы CHA2DS2-VASC (класс I, уровень А). Любой пациент мужчина, имеющий 2 балла по шкале CHA2DS2-VASC или женщина, имеющая 3 балла, должны в обязательном порядке получать терапию оральными антикоагулянтами, если нет специфических противопоказаний. Мужчина с 1 баллом или женщина с 2 баллами рассматриваются, как кандидаты на антитромбо- тическую терапию. Мужчина с 0 баллов или женщина с 1 баллом не должны получать оральные антикоагулянты (оАК) для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий. К оральным антикоагулянтам относятся анта- гонисты витамина К (АВК) (класс I, уровень А), представителем которых является варфарин, а также не-витамин- К-зависимые оральные антикоагулянты (НоАК) (класс I, уровень А) в настоящее время представлены дабигатрана этексилатом, апиксабаном и ривароксабаном. В случае применения АВК необходимо контролировать показатель коагулограммы - международное нормализованное отношение (МНо, INR), результаты должны находиься в пре- делах от 2,0 до 3,0. Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота (АСК), клопидогрел и др.) не могут эффективно предотвратить инсульт, ассоциированный с фибрилляцией предсердий, поэтому их назначение не рекомендовано (класс III, уровень В). 2. Оценка безопасности терапии оральными антикоагулянтами. Для обеспечения безопасности паци- ентов при профилактике инсульта следует учитывать риск развития кровотечений. Существуют модифицируемые и немодифицируемые риски кровотечений. Первые можно и следует изменять для снижения риска геморрагичес- ких осложнений. Модифицируемые факторы риска: - артериальная гипертензия (особенно при цифрах АДсист более 160 мм рт.ст.); - лабильные (неустойчивые) значения показателя коагулограммы - международного нормализованного отношения (МНо, INR) - менее 70% результатов попадают в диапазон целевых значений от 2 до 3; необходимо помнить, что МНо определяется только для пациентов, получающих АКВ (варфарин) и не определяется при ис- пользовании НоАК. если показатель МНо лабильны, эффективность и безопасность использования АВК (варфа- рина) сомнительны, следует рассмотреть назначение пациенту НоАК; - прием препаратов, повышающих риск развития кровотечений, таких как антиагреганты и нестероид- ные противовоспалительные препараты, - злоупотребление алкоголем (более 8 доз в неделю, где 1 доза - 360 мл пива, 150 мл вина или 45 мл крепких напитков Потенциально модифицируемые факторы риска: анемия, нарушенная функция почек, нарушенная функ- ция печени, уменьшение числа тромбоцитов, если<50×109/л, то использование антикоагулянтов не показано Немодифицируемые факторы риска: Возраст (старше 65 лет), большое кровотечение в анамнезе, цирроз печени, генетические факторы, заболевание почек, требующее диализа или трансплантация почки Для быстрого принятия решения могу быть использованы некоторые шкалы оценки риска кровотечений (HAS-BLED, ATRIA, ORBIT, ABC, HEMORR2HAGES). Необходимо учитывать, что часть факторов являются модифицируемыми. 3. Возможности первичной профилактики инсульта при фибрилляции предсердий. Всем пациен- там мужчинам с 2 баллами и женщинам с 3 баллами по шкале CHA2DS2-VASC необходимо назначить оральные антикоагулянты. Варфарин снижает риск развития инсульта на 64% и риск смерти на 35%. если пациент не по- лучал раньше АВК можно назначить варфарин в дозе 5 мг в сутки. целевые значения МНо должны находиться в диапазоне от 2,0 до 3,0. В стадии подбора дозы варфарина МНо нужно контролировать каждые 3-5 дней, после достижения целевого диапазона - раз в 5-7 дней, после получения трех подряд результатов анализа крови на свер- тываемость в целевом диапазоне можно перейти на измерение 1 раз в 2 недели. В целом измерять МНо необходи- мо не реже чем 1 раз в месяц. Эффективность НоАК при инсульте сравнивалась с варфарином в ряде рандомизированных контроли- руемых исследований. Результаты исследования RE-LY выявили преимущество использования дабигатрана в дозе 150 мг в раза в сутки в сравнении с варфарином для профилактики любого инсульта, ривароксабан и апиксабан показали схожую с варфарином эффективность в профилактике ишемического инсульта. Все НоАК характеризуются большей безопасностью использования (меньшие риски развития крово- течений, чем на варфарине). Используются стандартизированные дозы НоАК, для дабигатрана - 150 или 110 мг 2 раза в сутки, для апиксабана - 5 или 2,5 мг 2 раза в сутки, для ривароксабана - 20 или 15 мг в сутки. Меньшая доза назначается при высоком риске кровотечений. Исследование МНо не требуется. Перед назначением НоАК следует знать концентрацию креатинина в плазме крови, возраст, пол, вес и рост пациента для подсчета клиренса креатинина и определения дозы или противопоказаний к терапии антикоагулянтом. Вначале всегда используют формулу Кокрофта-Голта. Для ривароксабана условием назначения меньшей дозы 15 мг в сутки является сни- жение клиренса креатинина<50 мл/мин. Для апиксабана доза 2,5 мг 2 раза в сутки назначается при наличии ≥2 факторов: возраст ≥80 лет, масса тела ≤60 кг, креатинин в плазме ≥133 мкмоль/л. Дабигатран назначается в дозе 150 мг 2 раза в сутки, при высоком риске кровотечений (например: балл по шкале HAS-BLED ≥3) и пациентам ≥80 лет доза снижается до 110 мг 2 раза в день. При клиренсе креатинина менее 30 мл/мин ни один НоАК не имеет доказательств по безопасному применению, современные рекомендации позволяют назначать сниженные дозы ксабанов с КК не ниже 15 мл/минуту. Контроль клиренса креатинина осуществляется перед назначением НоАК, впоследствии подсчитывается скорость клубочковой фильтрации по формуле CKD EPI с частотой, определяемой по формуле СКФ/10=количеству месяцев между точками контроля. 3. Тактика использования антикоагулянтов после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМк). Ишемические ОНМК. если пациент принимал любые оральные антикоагулянты, то они отменяются в первые сутки оНМК. Вместо оАК следует временно использовать ацетилсалициловую кислоту в стандарт- ных профилактических дозах. При определении времени назначения оАК следует пользоваться следующими правилами: - После транзиторной ишемической атаки оАК назначаются через сутки; - После ишемического инсульта легкой степени тяжести (балл по шкале NIHS<8) оАК назначаются через 3 суток; - После ишемического инсульта средней степени тяжести (балл по шкале NIHS 8-15) оАК назначаются через 6 дней и после того, как получены данные об отсутствии геморрагической трансформации (Кт или МРт); - После ишемического инсульта тяжелой степени (балл по шкале NIHS>15) оАК назначаются через 12 дней и после того, как получены данные об отсутствии геморрагической трансформации (Кт или МРт). Ацетилсалициловая кислота должна быть отменена после назначения оАК (кроме определенных вре- менных периодов после сосудистых вмешательств). При наличии у пациента парезов и параличей конечностей (сила<3 баллов в руке и<4 баллов в ноге) параллельно ацетитлсалициловой кислоте не позднее 2 суток рекомендо- вано назначение профилактических доз фракционированных гепаринов для профилактики тромбоза глубоких вен конечностей. отмена фракционированных гепаринов - при назначении орального антикоагулянта. Геморрагические ОНМК. Сразу после постановки диагноза следует отменить оАК. Далее необходимо оценить факторы риска повторного внутричерепного кровоизлияния и возможности их модификации и компен- сации. При успешной компенсации действия факторов риска оАК могут быть назначены не ранее, чем через 4-8 недель. К факторам риска относят: артериальную гипертензию, диффузное двустороннее поражение белого вещес- тва головного мозга, необходимость приема двойной антиагрегантной терапии после внутрисосудистого вмеша- тельства, обширные лобарные кровоизлияния (в отличие от небольших глубинных гематом), анамнез амилоидной ангиопатии, множественные мелкие периваскулярные кровоизлияния (>10 при нейровизуализации), злоупотреб- ление алкоголем, пожилой возраст. Учитывая, что сроки назначения НоАК после внутричерепных кровоизлия- ний в соответствии с инструкциями к препаратам значительно разнятся и превышают сроки, рекомендованные экспертными советами, следует принимать коллегиальное решение через консилиум о необходимости использо- вания НоАК в сроки, не соответствующие инструкции. если обстоятельства складываются не в пользу возобнов- ления назначения оАК, следует рассмотреть вопрос об окклюзии ушка левого предсердия (класс доказательности IIbC). 4. Сложные клинические ситуации при фибрилляции предсердий. Ишемический инсульт и стабиль- ная форма стенокардии - для профилактики инсульта рекомендовано использование монотерапии антикоагулян- том, время назначения после инсульта определяется правилом степени тяжести инсульта. острый коронарный синдром (оКС) и фибрилляция предсердий. Как правило, основным методом лече- ния оКС является экстренное чрезкожное вмешательство (стентирование). общим правилом после экстренного стентирования является комбинированная антитромботическая терапия: первые полгода (6 месяцев) назначаются оАК (варфарин, дабигатран, апиксабан, ривароксабан) с клопидогрелом 75 мг и ацетилсалициловой кислотой 75 мг, затем 6 месяцев оАК и один из антиагрегантов (клопидогрел или ацетилсалициловая кислота), по прошествии 12 месяцев пациент должен получать только антикоагулянт. Исключение составляет использование дабигатрана. По результатам исследования REDUAL PCI полу- чены данные, позволяющие у пациентов с высоким риском развития кровотечений сразу применять не тройную, а двойную антитромботическую терапию: дабигатран 150 мг или 110 мг 2 раза в сутки и клопидогрел 75 мг в сутки (класс доказательности IIа, уровень А). Данная тактика выгоднее в отношении значительного снижения количест- ва кровотечений (на 28% для дозы 150 мг 2 р/день и 48% для дозы 110 мг 2 р/день) при сравнимой эффективности в сравнении с тройной терапией. Через год терапии пациент будет получать только дабигатран. если чрезкожное вмешательство (стентирование) было плановым (коронарные или сонные артерии), то тройная терапия назначается на 1 месяц, и до конца года - двойная терапия антикоагулянта и одного из антиагрегантов. если пациенту выполнялась каротидная эндартерэктомия, то комбинация ацетилсалициловой кислоты (75-100 мг) и антикоагулянта назначается на 10 суток, после которых для профилактики инсульта остается только антикоагулянт. если у пациента инсульт развился на фоне применения варфарина, рекомендовано рассмотреть вопрос о смене варфарина на НоАК. Любой НоАК можно назначить, как только МНо при варфарине станет<2. Использование сниженных доз. Результаты нескольких исследований реальной клинической практики показали, что эффективность сниженных доз НоАК (дабигатран 110 мг 2 раза в сутки, апиксабан 2,5 мг 2 раза в сутки, ривароксабан 15 мг в сутки) в отношении ишемического инсульта сравнима с варфарином, смертность - меньше при терапии дабигатраном, геморрагические инсульты и большие кровотечения реже встречаются при терапии дабигатраном. С 2016 года в мире зарегистрирован прямой нейтрализатор действия дабигатрана - идаруцизумаб, приме- нение которого позволяет остановить кровотечения, полученные в результате травм, проводить экстренные мани- пуляции (тромболизис) и хирургические операции, не дожидаясь элиминации дабигатрана из организма пациента. Используется препарат болюсно и не характеризуется увеличением тромботических осложнений. В исследовании RE-VERSE AD хирурги высоко оценили быстроту и полноту действия идаруцизумаба, являющегося антителом для дабигатрана, позволившего проводить экстренные хирургические вмешательства. 5. Резюме. В любом случае следует помнить и руководствоваться следующими фактами: 1. Пациент с фибрилляцией предсердий имеет сопутствующую патологию и практически всегда нуж- дается в назначении антикоагулянтов для профилактики инсульта. 2. Ацетилсалициловая кислота, клопидогрел и другие антиагреганты не используется для профилакти- ки инсульта ни в монотерапии, ни в комбинированной терапии. 3. При выборе дозы антикоагулянта следует принимать сбалансированное решение между эффектив- ностью и безопасностью терапии. 4. При клиренсе креатинина<30 мл/мин нет доказательств безопасности НоАК. 5. При высоком систолическом АД (>160 мм рт.ст.) риск внутричерепных гематом очень высокий, следу- ет качественно снижать АД у пациентов с фибрилляцией предсердий. 6. Верапамил увеличивает риски развития геморрагических осложнений, поэтому следует воздержать- ся от комбинации НоАК и верапамила. 7. Результаты рандомизированных контролируемых исследований показали преимущество дабигатра- на в дозе 150 мг 2 раза в сутки перед варфарином с целью профилактики любого инсульта у пациента с фибрилля- цией предсердий. 8. Дабигатран - единственный НоАК, имеющий зарегистрированный нейтрализатор действия, позво- ляющий проводить экстренные процедуры и хирургические вмешательства и повышающий безопасность для па- циента при длительном использовании антикоагулянта.