Ischemic complications of operations on intracranial aneurysms and their relationship with the dynamics of cognitive functions

D. V. Voytsekhovsky; Войцеховский Д. В.; D. V. Svistov; Свистов Д. В.; I. S. Zheleznyak; Железняк И. С.; M. V. Lytkin; Лыткин М. В.; A. V. Savello; Савелло А. В.; K. N. Babichev; Бабичев К. Н.; S. A. Landik; Ландик С. А.; R. S. Martynov; Мартынов Р. С.; A. A. Rudnev; Руднев А. А.; K. A. Dikikh; Диких К. А.; A. V. Polezhaev; Полежаев А. В.; A. S. Bannikov; Банников С. А.

doi:10.17816/brmma25915

Ишемические осложнения операций по поводу внутричерепных аневризм и их связь с динамикой высших психических функций

Авторы: Войцеховский Д.В.¹, Свистов Д.В.¹, Железняк И.С.¹, Лыткин М.В.¹, Савелло А.В.¹, Бабичев К.Н.¹, Ландик С.А.¹, Мартынов Р.С.¹, Руднев А.А.¹, Диких К.А.¹, Полежаев А.В.¹, Банников С.А.¹
Учреждения:
1. Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Выпуск: Том 21, № 2 (2019)
Страницы: 32-36
Раздел: Клинические исследования
Статья получена: 03.04.2020
Статья опубликована: 15.12.2019
URL: https://journals.eco-vector.com/1682-7392/article/view/25915
DOI: https://doi.org/10.17816/brmma25915
ID: 25915

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Хирургическое лечение остается единственным способом первичной профилактики внутричерепного кровоизлияния у больных с церебральными аневризмами. Выполнение таких вмешательств сопряжено с риском развития вторичных расстройств мозгового кровообращения. Влияние ишемического повреждения церебральных структур на состояние высших психических функций и качество жизни больных в настоящее время недостаточно изучено. Рассматривается взаимосвязь формирования очагов инфаркта головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии и динамики состояния высших психических функций пациентов, перенесших операции по поводу неразорвавшихся церебральных аневризм. Установлено, что «свежие» очаги ишемического повреждения формируются у трети пациентов. Среди больных, прооперированных внутрисосудистым доступом, зоны инфаркта мозга формируются у половины пациентов. Проведение эндоваскулярных вмешательств в условиях баллон-ассистенции связано с высоким риском бессимптомных ишемических осложнений. При сопоставлении результатов нейропсихологического обследования у больных с диагностированными очагами инфаркта головного мозга и группы, где ишемические осложнения отсутствовали, значимого отличия не выявлено. У больных с выявленными очагами инфаркта по данным нейропсихологического обследования результаты до и после операции значимо не отличались. После оперативного вмешательства по поводу неразорвавшихся аневризм часто выявляются локальные очаги инфаркта головного мозга. В большинстве случаев указанные изменения не связаны с ухудшением высших психических функций больных и являются бессимптомными.

Ключевые слова

церебральные аневризмы, ишемические осложнения эрадикации аневризм, когнитивные нарушения, монреальская шкала оценки психических функций, безопасность эрадикации аневризм, баллон-ассистенция, диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография, ретракционная травма головного мозга

Полный текст

Введение. Хирургическое лечение пациентов с аневризмами головного мозга (АГМ) остается актуальной проблемой современной сосудистой нейрохирургии. Частота встречаемости АГМ в популяции составляет от 0,2 до 9,9% [9]. Первым клиническим проявлением аневризматической болезни головного мозга в большинстве случаев становится внутричерепное кровоизлияние, часто сопровождающееся постгеморрагической констриктивно-стенотической артериопатией (сосудистым спазмом) и вторичными ишемическими повреждениями церебральных структур. От 20 до 50% таких пациентов погибают в течение первых 30 дней, а у каждого второго выжившего сохраняется стойкий неврологический дефицит [3].

Совершенствование и доступность методик нейровизуализации привели к росту количества пациентов, у которых внутричерепные аневризмы диагностируются в догеморрагическом периоде. Данное обстоятельство определило необходимость научного обоснования и практической разработки вопросов хирургического лечения больных с неразорвавшимися аневризмами. Выполнение данных вмешательств может сопровождаться ухудшением высших психических функций и снижением уровня качества жизни пациентов [2, 4]. Оперативное вмешательство остается единственным способом первичной профилактики субарахноидального кровоизлияния у пациентов с интракраниальными аневризмами. Вместе с тем хирургическое лечение неразорвавшихся церебральных аневризм сопряжено с риском развития ишемических осложнений, частота выявления которых при использовании современных методик нейровизуализации варьирует в широком диапазоне от 7 до 65% [6, 7, 8, 10, 11]. Также широко обсуждается безопасность вмешательств в отношении сохранения высших психических функций пациентов [15, 16]. Ухудшение ментального статуса больных после хирургического лечения неразорвавшихся аневризм может быть опосредовано развитием ишемических осложнений и иметь соответствующий морфологический эквивалент. При этом широко распространено мнение, что развитие локальных очагов ишемического повреждения церебральных структур в большинстве случаев является бессимптомным и не приводит к развитию неврологического дефицита [13, 14]. Предполагается, что возникновение нежелательных неврологических и нейропсихологических последствий может быть следствием развития ишемии мозга как осложнения операций. Характер морфологических изменений, выявляемых с использованием современных методик нейровизуализации, и их связь с динамикой состояния высших психических функций больных, перенесших вмешательства по поводу церебральных аневризм, на сегодняшний день недостаточно изучены, а представленные результаты исследований зачастую противоречат друг другу. Кроме того, отсутствуют работы отечественных авторов, посвященные сопоставлению данных нейровизуализации с динамикой состояния высших психических функций больных после хирургического лечения интракраниальных аневризм.

Цель исследования. Изучение взаимосвязи формирования очагов инфаркта головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии и динамики состояния высших психических функций у пациентов, перенесших вмешательства по поводу неразорвавшихся внутричерепных аневризм.

Материалы и методы. В проспективное обсервационное одноцентровое исследование включены 28 пациентов, прооперированных в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова по поводу неразорвавшихся внутричерепных аневризм. Среди них было 10 (36%) мужчин и 18 (64%) женщин. Средний возраст составил 49,8±11,4 лет. Выключение аневризм из кровотока осуществлялось внутрисосудистым способом у 16 (57%) больных, микрохирургическим – у 12 (43%) пациентов, средняя продолжительность операций составила 102±44 мин и 217±63 мин соответственно. Все неразорвавшиеся аневризмы были обычного размера. В передних отделах артериального круга головного мозга локализовались 93% АГМ. Двое пациентов с аневризмами задней нижней мозжечковой артерии прооперированы эндоваскулярным способом. В группе микрохирургического лечения было 3 (25%) аневризмы внутренней сонной артерии (ВСА), 2 (17%) – передней мозговой и передней соединитель- ной артерии (ПМА-ПСоА), 7 (58%) – средней мозговой артерии (СМА). Вмешательства выполнялись из птерионального и латерального супраорбитального доступов. Превентивное временное клипирование (ВК) применялось у 4 (33%) больных, у 3 (25%) пациентов во время микрохирургических вмешательств использовались автоматические мозговые ретракторы. Во всех случаях с целью профилактики послеоперационной эксфузии ликвора осуществлялась герметизация субдурального пространства путем ушивания твердой оболочки собственными тканями или с использованием пластических материалов [1]. Среди аневризм, выключенных из кровотока внутрисосудистым способом, было 7 (44%) АГМ ВСА, 3 (19%) АГМ ПМА-ПСоА, 4 (25%) АГМ СМА. В условиях баллон-ассистенции проведена эмболизация 7 (44%) АА. В 4 (25%) случаях с учетом сложной анатомии АГМ осуществлялась установка внутрипросветных устройств, отклоняющих поток.

Оценка состояния высших психических функций и МРТ головы с использованием диффузионно- взвешенных последовательностей осуществлялись в день, предшествующий операции (ДО) и на 3 сутки послеоперационного периода (ПО) всем пациентам. Нейропсихологическое обследование проводилось с использованием монреальской шкалы оценки психических функций (MoCA) [5, 12].

Для статистической обработки данных использовали описательные методики и критерии непараметрического анализа. Внутригрупповые сравнения результатов до и после лечения проводили с помощью критерия Уилкоксона, межгрупповые сравнения – с использованием точного критерия Фишера (двустороннего) и U- критерия Манна – Уитни.

Результаты и их обсуждение. По данным МРТ, «свежие» очаги ишемического повреждения (ОИП) выявлены у 10 (36%) пациентов: у 3 (25%) после выключения аневризм из кровотока микрохирургическим способом, у 7 (44%) – внутрисосудистым (табл.).

Таблица. Случаи развития очагов ишемического повреждения

Возраст, лет	Пол	Локализация аневризмы	Очаги ишемического повреждения
Возраст, лет	Пол	Локализация аневризмы	Локализация	Объем, мм³
Внутрисосудистое лечение
42	Ж	А2 ПМА справа	Медиальные отделы правой лобной доли	10500
50	Ж	ПМА-ПСоА	Головка хвостатого ядра справа	50
55	Ж	Параклиноидный отдел правой ВСА	Головка хвостатого ядра слева	2050
56	М	М1 правой СМА	Левое и правое полушарие мозжечка	1450
60	Ж	Супраклиноидный отдел левой ВСА	Левая островковая доля	460
29	Ж	Бифуркация основной артерии	Правое полушарие мозжечка	220
50	Ж	М1 правой СМА	Бледный шар справа	200
Микрохирургическое лечение
64	Ж	Супраклиноидный отдел левой ВСА	Головка хвостатого ядра справа	1250
63	М	М1 левой СМА	Таламус слева	675
37	М	Супраклиноидный отдел левой ВСА	Бледный шар слева	220

Примечание: М – мужчины; Ж – женщины.

Среди пациентов, прооперированных микрохирургическим способом с использованием мозговых ретракторов, а также в случае применения превентивного временного клипирования, развития ОИП не отмечено. В случае применения баллон-ассистенции в ходе внутрисосудистых операций ОИП развились у 5 (71%) из 7 пациентов. В трех случаях, когда использовались устройства, отклоняющие поток, по данным МРТ зон патологически измененного сигнала не отмечено.

Результаты нейропсихологического обследования пациентов до и после операции свидетельствуют об ухудшении высших психических функций в послеоперационном периоде. Так, медиана (Me) методики MoCA до операции составила 28 баллов, после операции – 27,5 балла, T-критерий Уилкоксона – 27,5 (Z=2,94; p=0,036). При этом значимой динамики данного показателя в группе внутрисосудистого лечения не отмечено (MeДО=28 баллов, MeПО=27,5 балла, T=14; Z=0,56; p=0,57). У пациентов, перенесших микрохирургические операции, ухудшение результатов обследования было значимым (MeДО=27,5 балла, MeПО=26 баллов, T=4; Z=2,02; p=0,043). У 6 (45%) пациентов очаги ишемического повреждения локализовались в области подкорковых ганглиев, у двоих больных – в полушариях мозжечка, по одному наблюдению – при расположении в лобной и островковой доле, а также в таламусе (рис 1).

Рис. 1. МР-томограммы головы в динамике до и после внутрисосудистого вмешательства

Объем зоны измененного сигнала варьировал от 50 до 10500 мм3 (Me=675 мм3). В одном случае формирование ОИП сопровождалось развитием транзиторного очагового двигательного дефицита (рис. 2). У данной пациентки с диссекционной аневризмой А2 сегмента правой ПМА выполнена эмболизация купола аневризмы в условиях стент-ассистенции. Интраоперационно проходимость перикаллезной артерии была сохранена, но через 6 часов после операции развился контралатеральный нижний монопарез. При контрольной ангиографии диагностирован тромбоз перикаллезной артерии в зоне стента с коллатеральным заполнением дистальных сегментов перикаллезной и каллозо-маргинальной артерий. Селективное и системное введение ингибиторов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов не привело к восстановлению кровотока. В течение недели после операции наблюдался монопарез в правой ноге. На фоне проводимой терапии двигательные расстройства полностью регрессировали в течение недели. При определении ментального статуса, по данным MoCA, до вмешательства результат составил 28 баллов. В послеоперационном периоде больная сделала на одну ошибку меньше в задании на отсроченное повторение слов и суммарно набрала 29 баллов. Таким образом, развитие ишемического осложнения не отразилось на состоянии высших психических функций пациентки.

Рис 2. Послеоперационная МР-томограмма головы пациентки, у которой развился транзиторный очаговый двигательный дефицит после внутрисосудистой окклюзии аневризмы ПМА

При сопоставлении результатов нейропсихологического обследования у больных с выявленными очагами инфаркта головного мозга и группы, где ишемические осложнения отсутствовали, значимого отличия не выявлено (MeОИП=28 баллов, MeБЕЗ ОИП=27,5 балла, U-критерий Манна – Уитни – 69,5; Z=0,649; p=0,516). У больных с выявленными очагами инфаркта, по данным MoCA, результаты дооперационного и послеоперационного исследований не отличались (MeДО=28 баллов, MeПО=27 баллов, T=6,1; Z=1,868; p=0,093).

В целом наблюдается высокая частота формирования в послеоперационном периоде МРТ-манифестных очагов инфаркта головного мозга. Данные осложнения чаще развиваются после внутрисосудистых вмешательств, что согласуется с современными литературными данными. Не выявлено роли превентивного временного клипирования сосудов и тракции мозгового вещества автоматическими ретракторами в возникновении ОИП, что, впрочем, не является оправданием их расширенного применения. Напротив, частота применения обоих приёмов при клипировании аневризм значительно снизилась. При этом развитие локальных очагов ишемического инфаркта головного мозга не сопровождается ухудшением высших психических функций пациентов. Таким образом, механизмы развития нейропсихологического дефицита у пациентов, перенесших вмешательства по поводу неразорвавшихся церебральных аневризм, и морфологический субстрат, опосредующий снижение высших психических функций больных, остаются неясными и требуют дальнейшего изучения.

Заключение. После хирургического лечения церебральных аневризм у трети больных по данным МРТ выявляются очаги инфаркта головного мозга небольшого размера. В большинстве случаев появление очаговых ишемических изменений не сопровождается неврологическим дефицитом и не приводит к ухудшению высших психических функций. Применение баллон-ассистирующих методик в ходе эндоваскулярных вмешательств связано с высокой частотой формирования зон бессимптомного ишемического повреждения головного мозга.