Evaluation of cellular and humoral indicators immunity in the treatment of various types of sepsis in immunocompromised hemoblastosis patients

Full Text

Введение. Лечение больных гемобластозами в настоящее время остается достаточно серьезной проблемой, несмотря на большие успехи отечественной и зарубежной фармакологии в создании новых лекарственных средств для борьбы с этой патологией [1–4, 6]. Все неуспехи при лечении гемобластозов современными препаратами связаны с их побочными эффектами, приводящими к осложнениям, на фоне сниженной иммунокомпетентности больных после проведения полихимиотерапии (ПХТ) [3, 5, 8]. К факторам, определяющим иммунитет человека, относят многие предикторы (белки, антигены, антитела и связанные с ними компоненты комплемента), например цитокины, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), интерлейкины (ИЛ-1, 6), фактор некроза опухоли α, иммуноглобулины и др. [6–11]. Эти предикторы напрямую определяют иммунный статус пациента после проведения полихимиотерапии. Гематологические нарушения отрицательно влияют на все системы организма, значительно увеличивая риск развития кровотечений, коагулопатий, инфекции, инфаркта, шока и других осложнений. Нарушения, связанные с системой крови, возникают на фоне каких-либо заболеваний, большинство из которых требуют немедленного обследования и лечения, а некоторые могут быть потенциально смертельными. Такие нарушения при поступлении пациента в отделения реанимации и интенсивной терапии могут и не быть сразу видны [2–4, 6]. Специалисту необходимо найти и определить первопричину иммунной несостоятельности и повлиять на исход в положительную сторону после проведения ПХТ. Смертность от инфекционных осложнений и неотложных состояний у иммунокомпрометированных больных после проведения ПХТ на фоне нейтропении (агранулоцитоза), достигает 30–70% [1, 3–6].

Цель исследования. Оценить показатели клеточного и гуморального иммунитета у иммунокомпрометированных больных гемобластозами после проведения ПХТ при развившемся сепсисе на фоне нейтропении.

Материалы и методы. В исследование, состоящее из проспективного анализа, был включен 361 больной гемобластозами в возрасте от 18 лет до 81 года. Проспективный анализ проводился с 2013 по 2018 г. Диагноз острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) и лимфопролиферативного заболевания (ЛПЗ) устанавливался в соответствии с критериями опухолей кроветворной и лимфоидной тканей, принятыми Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) [17]. Всем больным выполнялись клинические и биохимические анализы крови. Оценка общесоматического статуса больных осуществлялась по шкале Карновского в модификации Восточной кооперативной онкологической группы [16]. Показатели иммунитета оценивали после верифицированных диагнозов ЛПЗ и ОМЛ. Терапия проводилась по унифицированному протоколу для больных, страдающих ОМЛ. Противоопухолевая терапия выполнялась в стандартном режиме дозирования, включающем 1–2 цикла индукции, 2–4 цикла высокодозной консолидации. В качестве индукционного цикла использовали стандартный цикл по программе «7+3». Консолидация ремиссии проводилась циклами и содержала цитарабин в «высоких» дозах, а также препараты, которые раньше не были включены в проводимую терапию. Поддерживающая терапия проводилась по протоколу «5+5» с интервалами между 6 циклами в 28 дней.

Терапия больным, страдающими ЛПЗ, также проводилась по унифицированным протоколам R-Chop (рутиксимаб+циклофосфан, доксорубицин, винкристин, преднизолон), BEACOPP (блеомицин, этапозид, доксорубицин (адриамицин), циклофосфан, онковин (винкристин), прокарбазин, преднизолон), R-EPOCH (рутиксимаб+этапозид, преднизолон, винкристин, циклофосфан, доксорубицин) [5, 9].

Оценку органной недостаточности принимали на основании критериев 3-го международного консенсуса по определению сепсиса и септического шока [2]. Для скрининга пациентов с высокой вероятно- стью развития сепсиса использовали критерии Quiqk SOFA (Sepsis-related Organ Failure) (экспресс-qSOFA), позволяющие предполагать наличие сепсиса по следующим клиническим признакам без лабораторных исследований: снижение уровня сознания до 13 и менее баллов по шкале комы Глазго; снижение систолического артериального давления менее 100 мм рт. ст.; частота дыхания 22 и более раз в минуту. Сепсис достоверно подтверждался при возникновении инфильтратов в различных областях тела и положительной прокальцитониновой пробой более 3–4 мг/мл [2].

Гуморальное звено иммунитета оценивал и количественно, определяя циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) в сыворотке крови и иммуноглобулины классов A, M, G с использованием иммуноферментного анализа. Субпопуляции лимфоцитов исследовали на проточном цитомере «Cytomics FC500» фирмы «Beckman culter» (Соединенные Штаты Америки) с использованием 4- и 5-цветовых комбинаций прямых моноклональных антител и изотипических контролей. Исследование иммунограммы проводили в 1-е, 7-е и 21-е сутки от дня верификации сепсиса на фоне проведения интенсивной терапии.

В зависимости от морфологической формы все больные были разделены на 2 группы. В группу больных, страдающих ЛПЗ, вошли 203 (56,23%) пациента, среди которых были 92 (45,32%) мужчины и 111 (45,15%) женщин. В группу больных, страдающих ОМЛ, вошли 158 пациентов, среди которых было 106 (67,09%) мужчин и 52 (32,91%) женщины. Средний возраст в группе больных ЛПЗ составил 55,103±1,34 лет, в группе больных ОМЛ – 57,66±0,98 лет.

Математико-статистическая обработка данных проведена с помощью табличного редактора Excel и пакета программ по статистической обработке данных Statistica for Windows. Описание объекта исследования осуществлялось с помощью расчета средних значений показателей (среднего арифметического значения, моды, медианы). Оценка значимости различия средних значений и частоты проявления признаков в различных группах больных проводилась с помощью параметрического t-критерия Стьюдента и непараметрического χ2- критерия Пирсона [12].

Для проведения химиотерапии всем обследованным больным был установлен центральный венозный катетер (ЦВК). Использовались кавкатетеры диаметром 1,4 мм фирмы «Bi-Braun» (Германия). Для постановки ЦВК применяли традиционную технику чрескожной катетеризации по Сельдингеру из традиционных точек [15]. Общая характеристика групп представлена в таблице 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика первичных больных гемобластозами, M±m

Примечание: * − <0,05; ** − <0,01; *** − <0,001.

Из таблицы 1 видно, что наибольший процент (71,43%) без сепсиса составили пациенты, страдающие ЛПЗ, а при имеющемся сепсисе – пациенты, страдающие ОМЛ (51,27%). По наличию септического шока и инфекционно-токсического шока доля, страдающих ОМЛ, значительно больше, чем страдающих ЛПЗ (21 (13,29%); 18 (11,39%) и 17 (8,37%); 9 (4,43%) соответственно). При этом соматический статус в соответствии с критериями ВОЗ в группах примерно одинаков.

Результаты и их обсуждение. После проведения ПХТ больные, страдающие гемобластозами, осложнившимися нейтропенией с сепсисом, распределились следующим образом: в группе ЛПЗ выжившие без сепсиса составили 99 (48,77%), умершие с сепсисом – 38 (18,72%), умерли без сепсиса 46 (22,66%), выжили с сепсисом – 20 (9,85%). В группе больных, страдающих ОМЛ, выжившие без сепсиса составили 48 (30,38%), умершие с сепсисом – 54 (34,18%), умерли без сепсиса 29 (18,35%), выжили с сепсисом 27 (17,09%), таблица 2.

Таблица 2. Распределение больных, страдающих гемобластозами с сепсисом, по группам после проведения ПХТ, абс. (%)

У иммунокомпрометированных больных, страдающих ЛПЗ и ОМЛ на фоне нейтропении, возникшей после проведения ПХТ, отмечалось снижение абсолютного числа основных субпопуляций Т-лимфоцитов и натуральных киллеров (NK) во время сепсиса и септического шока с последующим восстановлением до верхних пределов нормальных значений. Так, в стадии начавшегося сепсиса и у умерших пациентов наблюдалась умеренная активация цитотоксических Т-лимфоцитов (ЦТЛ) и Т-хелперов. В группе больных, страдающих ОМЛ, общие Т-клетки (СD3+CD19) увеличились до 84,66±0,81(%). В группе больных, страдающих ЛПЗ, увеличение общих Т-клеток (СD3+CD19) наблюдалось только при сепсисе (83,76±1,30). Все это проявилось увеличением количества общих Т-хелперов/индукторов (СD3+CD4+CD45+) на 69,90±1,23; 60,62±1,76 и 52,01±1,85 на 7-е, 14-е и 21-е сутки. В группе больных, страдающих ЛПЗ, показатели Т-хелперов/ индукторов (СD3+CD4+CD45+) превышали только на 7-е и 14-е сутки (68,48±1,19 и 55,84±1,66% соответственно). В группе больных, страдающих ОМЛ, на 7-е и 14-е сутки были увеличены активированные Т-лимфоциты, экспрессирующие α-цепь рецептора ИЛ-2 (СD3+СD25+СD45) (16,52±0,48 и 13,30±0,69% соответственно), тогда как у пациентов, страдающих ЛПЗ, они были увеличены до 18,29±0,53% только на 7-е сутки. В группе больных, страдающих ОМЛ, на 7-е, 14-е и 21-е сутки выявлено увеличение показателей активированных Т-лимфоцитов (CD3+HLA–DR+) на 26,88±1,2, 19,08±1,44 и 13,05±1,55% со- ответственно, а в группе пациентов, страдающих ЛПЗ, их увеличение наблюдалось только на 7-е и 14-е сутки на 25,72±1,57 и 14,91±1,45% соответственно. В группе пациентов, страдающих ОМЛ, активированные цитотоксические лимфоциты (ЦТЛ) (CD3+CD8brightCD38+) достоверно были увеличены на 7-е, 14-е и 21-е сутки на 24,67±1,25, 19,08±1,31 и 13,91±1,21% соответственно. В группе больных, страдающих ЛПЗ, они увеличились на 23,79±1,35, 15,23±1,15 и 11,06±0,67% соответственно (р<0,05). У пациентов, страдающих ОМЛ, увеличился рост активированных NK-клеток, экспрессирующих маркер активации HLA-DR (CD56+HLA–DR), на 6,27±0,48, 4,73±0,49 и 2,53±0,36% на 7-е, 14 е и 21-е сутки соответственно. В группе больных, страдающих ЛПЗ, этот показатель был увеличен на 6,52±0,58, 3,30±0,42 и 2,04±0,28% соответственно. В группе больных, страдающих ОМЛ, активированные NK-лимфоциты (CD3–CD8dim CD38+) были значительно ниже на 7-е сутки и достоверно (р0,05) выше на 14-е сутки (27,32±0,05 и 17,72±1,23% соответственно), чем в группе больных, страдающих ЛПЗ. Все показатели активированных NK-лимфоцитов (CD3–CD8dim CD38+) в обеих группах при сепсисе были достоверно выше референтных значений. При оценке В-клеток был обнаружен вторичный В-клеточный иммунодефицит. Средняя интенсивность флюоресценции (MFI) CD64 на мембране активированных гранулоцитов в группе больных, страдающих ОМЛ, составила 28,77±0,93 и 23,13±1,43 у.е. (т. е. выше 20 у. е. при сепсисе) на 7-е и 14-е сутки соответственно, а в группе пациентов, страдающих ЛПЗ, MFI на 7-е сутки составила 29,60±1,06 у. е., на 14-е сутки – 18,95±1,45 у. е. В группе больных, страдающих ОМЛ, уровень ЦИК (высоко-, средне- и низкомолекулярные соединения) в сыворотке крови был увеличен уже на 7-е сутки на 63,96±0,82, 116,00±3,44 и 592,65±11,7 отн. ед. соответственно. В группе больных, страдающих ЛПЗ, уровень ЦИК на 7-е сутки был примерно таким же (64,90±0,97, 117,49±4,11 и 587,24±17,19 отн. ед. соответственно) при нормальных показателях иммуноглобулинов Ig A, Ig М в обеих группах, за исключением Ig G, который был достоверно выше. В группе больных, страдающих ОМЛ, высокомолекулярные и среднемолекулярные показатели ЦИК на 7-е и 14-е сутки составили 26,84±1,02 и 22,81±1,3 г/л, а в группе больных, страдающих ЛПЗ, – 24,84±1,07 и 17,25±1,09 г/л соответственно. В обеих группах при сепсисе на 14-е и 21-е сутки постепенно снижался рост Т-хелперов (СD3+CD4+CD45+) на 52,01±1,85 и 42,48±0,77% (больные ОМЛ); 46,90±1,07 и 43,44±0,64% (больные ЛПЗ). Относительное количество ЦТЛ (СD3+CD8+CD45+) в группе пациентов, страдающих ОМЛ, на 14-е и 21-е сутки увеличилось на 27,14±0,79 и 32,08±0,22% соответственно, в группе больных, страдающих ЛПЗ, – на 30,01±0,59 и 32,81±0,21% соответственно. На 14-е и 21-е сутки в группе больных, страдающих ОМЛ, появились признаки снижения роста активированных Т-лимфоцитов, экспрессирующих α-цепь рецептора ИЛ-2 (СD3+СD25+СD45), на 10,15±0,61 и 6,85±0,29% соответственно. В группе пациентов, страдающих ЛПЗ, рост Т-лимфоцитов снизился на 8,23±0,43 и 6,41±0,21% соответственно. В обеих группах на 14-е и 21-е сутки наблюдалось снижение роста активиро- ванных Т-лимфоцитов (CD3+HLA–DR+) на 13,05±1,55; 5,0±0,3 и 9,05±0,81; 5,78±0,22% соответственно, активированных ЦТЛ (CD3+CD8bright CD38+) на 13,91±1,21 и 8,17±0,17; 11,06±0,67 и 8,38±0,14% соответственно, а также CD4+CD25brightCD45+ на 4,25±0,21 и 3,39±0,17; 3,58±0,15, 3,26±0,11% соответственно. В группах пациентов, страдающих ОМЛ и ЛПЗ, на 7-е, 14-е и 21-е сутки сохранялись признаки активации NK-клеток, что подтверждалось высоким процентом активированных NK-клеток, экспрессирующих маркер активации HLA-DR (CD56+HLA-DR) на 6,27±0,48; 4,73±0,49; 2,53±0,36 и 6,52±0,58; 3,30±0,42; 2,04±0,28% соответственно. Кроме того, в обеих группах на 7-е, 14-е и 21-е сутки также сохранялись признаки увеличения активированных NK-лимфоцитов (CD3– CD8dim CD38+) на 25,85±0,78; 19,19±1,17; 13,91±1,19 и 27,32±0,05; 17,72±1,23; 10,26±0,66% соответственно. При этом в обеих группах на 14-е и 21-е сутки наблюдалось постепенное снижение MFI CD64 на 14,36±1,14; 8,66±0,67 и 12,27±0,83; 9,21±0,52 отн. ед. соответственно. Уровни ЦИК (высокомолекулярные и среднемолекулярные соединения) к 14-м и 21-м суткам в группе больных, страдающих ОМЛ, снизились на 42,49±2,02, 32,69±0,34 и 75,99±3,82 отн. ед. соответственно; в группе больных, страдающих ЛПЗ, – на 40,79±1,38; 36,25±0,95 и 67,69±2,66; 57,86±1,63 отн. ед. соответственно. При этом в обеих группах сохранялись высокие показатели (выше нормальных значений) низкомолекулярных соединений ЦИК. На 21-е сутки в обеих группах уровень Ig G снизился.

Выводы

1. У иммунокомпрометированных больных, страдающих ОМЛ и ЛПЗ, в период доказанного сепсиса после проведения ПХТ выявлены признаки вторичного и первичного Т-клеточного иммунодефицита цитотоксического типа и выраженный вторичный В-клеточный иммунодефицит.
2. Течение и развитие сепсиса у больных, страдающих ОМЛ и ЛПЗ, проходят на фоне нарушений клеточного и гуморального иммунитета, однако у больных, страдающих ОМЛ, они более выражены. Это, по-видимому, объясняет более высокую смертность в группе больных, страдающих ОМЛ, по сравнению с пациентами, страдающими ЛПЗ: 54 (34,18%) и 38 (18,72%) (р<0,01) соответственно.
3. Своевременная коррекция нарушений гуморального и клеточного иммунитета, возможно, позволит значительно улучшить общую выживаемость данной категории больных.

About the authors

A. K. Yurkin

Author for correspondence.
Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, St. Petersburg

References

Supplementary files