Level options for the formation and branching of the common peroneal nerve

Abstract


The study of topographic and anatomical features of the common peroneal nerve and its main branches was performed on 72 lower extremities of adult corpses. Morphoscopic and morphometric established that the higher the level of development of the common peroneal nerve, the greater the diameter, it has held more distance to the branch of the lateral cutaneous nerve of the calf. The average value of the diameter of the common peroneal nerve at the place of formation is10,1±2,8 mm. Differences in the level of development of the common peroneal nerve play an important role in the evaluation of the clinical picture of his injuries. In the «high» version of the formation, the probability of isolated damage to the common peroneal nerve is higher with trauma to the upper and middle third of the thigh. In this embodiment, the formation between the tibial and the common peroneal nerve revealed «anastomoses». Their presence helps to explain the possible dissonance between the clinical picture and the anatomical substrate of the lesion. It is shown that the lower the level of nerve formation, the greater the angle at which the nerve departs. The loose type of branching of the common peroneal nerve at the level of the head of the fibula does not allow adequate mobilization of the nerve in this area. This, in turn, does not allow intraoperatively overcome diastasis with nerve injury at the level of the fibula head. The surface location of the nerve, as well as its immobility in this place cause a high risk of compression-ischemic neuropathy. These features of the formation and variant anatomy of the common peroneal nerve explain a small percentage of favorable outcomes of surgical treatment of lesions of the common peroneal nerve and its main branches. The obtained morphometric data should be used as an indicator of the range of anatomical norms in the conduct of neuroimaging examination techniques (ultrasound, magnetic resonance) in the diagnosis of damage to the common peroneal nerve.

Full Text

Введение. В последние годы отмечается тен- денция к увеличению случаев повреждений при бытовых травмах, переломах костей нижних конеч- ностей, боевых ранениях периферических нервов, в том числе общего малоберцового [4]. Это, в свою очередь, приводит к увеличению числа оперативных вмешательств, направленных на реконструкцию нервного ствола. Общий малоберцовый нерв часто повреждается в силу своих анатомо-топографиче- ских особенностей, особенно в месте его огибания головки малоберцовой кости [6]. Частота повреж- дений общего малоберцового нерва в процентном отношении от всех повреждений периферической нервной системы составляет от 6,8 до 13,9%, [10, 4]. При этом для данного нерва характерны наи- худшие результаты восстановления функции после реконструктивных операций, что также является следствием его анатомо-топографических взаимо- отношений и особенностей строения пучков нервных волокон [13]. Для оказания современной высокотех- нологичной медицинской помощи при повреждениях общего малоберцового нерва специалисту необ- ходимо знать не только топографо-анатомические особенности его строения, но и возможные варианты формирования и ветвления. Общий малоберцовый нерв, являясь одной из крупных конечных ветвей седалищного нерва, форми- руется путем отделения от последнего в нижней трети бедра и имеет в своем составе волокна спинномоз- говых нервов L4-S2 [2]. По данным А.С. Вишневсого и А.Н. Максименкова [1], имеются различия в формировании общего малоберцового нерва. В одних случаях деление седалищного нерва на большеберцовый и общий малоберцовый происходит практически на уровне крестцового сплетения. Ствол седалищного нерва в таком случае представляет собой параллельно расположенные общий малоберцовый и большебер- цовый нервы, имеющие небольшое количество «ана- стомозов», прикрытых вначале общей эпиневраль- ной оболочкой. В другом случае седалищный нерв представляет собой «комплекс анастомозов» между периневральными влагалищами общего малоберцо- вого нерва и большеберцового нерва. Внешний вид седалищного нерва при данном типе представляет собой сплетение, из которого только в нижних отделах формируются конечные ветви. 160 2 (66) - 2019 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Экспериментальные исследования Сформированный ствол общего малоберцового нерва в своем начальном отделе располагается вдоль внутреннего (медиального) края двуглавой мышцы бедра, а затем, в борозде между сухожилием этой мышцы и латеральной головкой икроножной мышцы. В подколенной ямке от общего малоберцового нерва от- ветвляется латеральный кожный нерв икры, иннерви- рующий кожу латеральной стороны голени. В нижней трети голени этот нерв соединяется с ветвью боль- шеберцового нерва - медиальным кожным нервом икры, и затем образует икроножный нерв. Таким об- разом, формируется своего рода «анастомоз» между большеберцовым и общим малоберцовым нервами. Продвигаясь из подколенной ямки вниз и латерально, нерв достигает головки малоберцовой кости, огибает ее, отдавая в этом месте непостоянные суставные ветви к латеральным отделам коленного сустава, а также к межберцовому суставу. Обогнув задний край головки малоберцовой кости, нерв входит в верхний мышечно-малоберцовый канал, образованный двумя головками длинной малоберцовой мышцы и шейкой малоберцовой кости. Прикрепляясь к плато больше- берцовой кости, поверхностная головка малоберцо- вой мышцы пересекает головку малоберцовой кости. Таким образом, формируется туннель - верхний мы- шечно-малоберцовый канал, стенками которого яв- ляются шейка малоберцовой кости, фиброзная часть головки длинной малоберцовой мышцы, фиброзный край поверхностной головки малоберцовой мышцы. Увеличение числа волокон, образующих нерв, а также фиксация нерва фиброзными стенками канала делают общий малоберцовый нерв наиболее подверженным компрессии и ущемлению в этой области [13]. Окон- чательное деление общего малоберцового нерва на конечные ветви весьма вариабельно, и наиболее часто оно происходит именно на протяжении места огибания головки малоберцовой кости. Поверхностный малоберцовый нерв идет довольно ровно по направлению длинной малоберцовой мыш- цы, которую и иннервирует. Спускаясь дистальнее, он иннервирует и короткую малоберцовую мышцу, тем самым отвечая за пронацию стопы. В своем начале нерв располагается между малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей, затем - между мы- шечными волокнами длинной малоберцовой мышцы. Далее, продвигаясь вниз, нерв располагается между длинной и короткой малоберцовыми мышцами. На уровне средней трети голени нерв лежит в межмы- шечной перегородке между короткой малоберцовой мышцей, кзади от длинного разгибателя пальцев. В средней-нижней трети голени нерв прободает пере- городку, выходит из-под фасции на кожу. В этом месте может встречаться его компрессия [11]. Глубокий малоберцовый нерв, огибая спереди ма- лоберцовую кость, продвигается вниз и вперед. Здесь он отдает ветвь к межберцовому суставу. В верхней трети голени он располагается между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Минуя шейку малоберцовой кости, он проходит под фиброзным латеральным краем длинной малоберцовой мышцы, иннервирует переднюю боль- шеберцовую мышцу, обеспечивая тыльное сгибание стопы. Продвигаясь дистально, нерв сначала рас- полагается латеральнее передней большеберцовой мышцы и медиальнее длинного разгибателя большого пальца. В этой же области отходят ветви к длинной малоберцовой мышце и длинному разгибателю паль- цев. Продвигаясь ниже, от нерва отходят мышечные ветви к длинному разгибателю большого пальца, а на стопе - к коротким мышцам стопы. В самой дис- тальной части стопы нерв делится на медиальную и латеральную конечные ветви [9]. В настоящее время в связи с внедрением в по- вседневную практику микрохирургической техники и эндоскопической ассистенции существенно снижены объем и травматичность оперативных вмешательств. В свою очередь переход к минимально инвазивным хирургическим доступам требует от специалистов углубленных знаний об архитектонике и вариантном строении периферических нервных стволов. Цель исследования. Детально изучить топогра- фо-анатомические отношения, варианты формирова- ния и ветвления общего малоберцового нерва. Материалы и методы. Изучение топографо-ана- томических особенностей общего малоберцового нерва и его основных ветвей выполнено на базе ка- федры нормальной анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. В качестве объектов ис- следования служили 22 трупа, фиксированных в 10% растворе формалина, и 28 препаратов нижних конеч- ностей взрослых людей, изготовленных методом по- лимерного бальзамирования [7]. Всего было изучено 72 нижние конечности. На препаратах, фиксированных в 10% растворе формалина, выполнялось послой- ное препарирование нижних конечностей от уровня гребня подвздошной кости до уровня голеностопного сустава. Изучались типовые особенности строения нижних конечностей, а также варианты формирования и деления общего малоберцового нерва. Измерения протяженности общего малоберцового нерва и его ветвей проводили с помощью сантиметровой ленты и модифицированного штангенциркуля, а угловых величин - с помощью транспортира. Полученные дан- ные заносили в протокол. Выявленные особенности фотографировались. Статистическая обработка полученных данных про- изводилась с помощью пакета прикладных программ StatSoft Statistica 10.0 for Windows. Определялась встречаемость различных вариантов формирования общего малоберцового нерва, а для морфометриче- ских характеристик (длина ствола общего малобер- цового нерва, угол отхождения общего малоберцо- вого нерва, расстояние до отхождения первой ветви) - такие показатели описательной статистики, как средняя величина (M), стандартное отклонение (SD), минимальные и максимальные значения (Min - Max). ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (66) - 2019 161 Экспериментальные исследования Результаты и их обсуждение. При изучении уровня формирования общего малоберцового не- рва выявлено, что в 24 (33,3%) случаях отмечается «высокий» уровень деления седалищного нерва на конечные ветви. При таком варианте ствол общего малоберцового нерва формируется на уровне верхней трети бедра и на всем протяжении бедра располага- ется параллельно большеберцовому нерву. Угол рас- хождения общего малоберцового и большеберцового нервов составляет 6,2±3,2о (рис. 1). При таком варианте формирования отмечено, что стволы большеберцового и общего малоберцового нерва, располагаясь параллельно, каждый в своей эпиневральной оболочке, имели в 20 (83,3%) случаях из 24 один или несколько анастомозов между собой, что соответствует данным А.С. Вишневского, А.Н. Максименкова [1]. При «высоком» уровне формиро- вания первая ветвь (латеральный кожный нерв икры) отходила в среднем на расстоянии 38,2±2,1 см от места деления седалищного нерва. Как правило, такой вариант формирования общего малоберцового нерва встречается при длине нижней конечности более 100 см. При этом диаметр нерва в области его формиро- вания составлял 13,0±7,5 мм. На 8 (11,1%) конечностях отмечен вариант фор- мирования общего малоберцового нерва на уровне средней трети бедра. В отличие от варианта «высоко- го» деления седалищного нерва в данном случае уже образуется больший угол отхождения общего мало- берцового нерва по отношению к большеберцовому нерву (15,3±2,5о), т. е. ствол малоберцового нерва смещается латеральнее, по направлению к головке малоберцовой кости. Также уменьшается расстояние от места формирования общего малоберцового не- рва до места отхождения латерального кожного нерва икры до 8,8±0,3 см. Диаметр общего малоберцового нерва при таком варианте формирования составил в среднем 7,5±0,5 мм. На 18 (25%) объектах исследования отмечается формирование нерва на уровне границы средней и нижней трети бедра. В этом случае ствол общего малоберцового нерва также отходит под большим углом. При этом латеральный кожный нерв икры отходит на расстоянии 11,0±1,1 см от места деления седалищного нерва, а диаметр общего малоберцо- вого нерва в области его формирования составляет 10,0±1,5 мм. Средняя длина нижней конечности при данном варианте формирования общего малоберцо- вого нерва составляла 97,5±2 см. В оставшихся (30,6%) 22 случаях отмечено «низкое» формирование общего малоберцового нерва в верхней части подколенной ямки (рис 2). Угол отхождения общего малоберцового нерва в месте его формирования составлял 33,1±2,2о. При этом варианте диаметр нерва варьирует в пределах 8±2 мм. Латеральный кожный нерв икры отходит на расстоянии 8,1±3,9 см от места формирования ствола малоберцового нерва. Средняя длина ниж- ней конечности при данном варианте составила 90,3±1,8 см. Во всех случаях латеральный кожный нерв икры сливался с ветвью большеберцового нерва - меди- альным кожным нервом икры, формируя при этом икроножный нерв. Диаметр икроножного нерва в месте формирования в среднем составил 2,0±0,5 мм и не зависел от длины формирующих его ветвей. При этом место формирования икроножного нерва не за- висело от варианта формирования общего малобер- цового нерва и, соответственно, длины латерального и медиального кожных нервов икры и располагалось на уровне верхней трети голени. В таблице приведены основные морфометриче- ские характеристики общего малоберцового нерва в зависимости от уровня его формирования. После формирования и отхождения латерального кожного нерва икры общий малоберцовый нерв на- правляется вниз и латерально, огибая задний край головки малоберцовой кости, и входит в туннель, об- разованный камбаловидной мышцей и двумя голов- ками длинной малоберцовой мышцы (рис. 3). В месте расположения головки малоберцовой ко- сти общий малоберцовый нерв прикрыт только кожей и подкожно-жировой клетчаткой, которая выражена здесь достаточно слабо. Такое поверхностное распо- ложение нерва, с одной стороны, и наличие жесткой опоры в виде головки малоберцовой кости, с другой, Особенности морфометрических характеристик общего малоберцового нерва в зависимости от уровня его формирования и длины нижней конечности Таблица Уровень формирования общего малоберцового нерва Длина нижней ко- нечности, М±Sd, см Диаметр ствола общего малоберцового нерва, М±Sd, мм Расстояние до отхож- дения латерального кожного нерва икры, М+Sd, см Угол отхождения общего мало- берцового нерва, М+Sd, о Частота встречаемо- сти, % Верхняя треть бедра (вариант «высокого» формирования) 101,4±2,1 13,0±7,5 38,2±2,1 6,2±3,2 33,3 Средняя треть бедра 97,5±0,5 7,5±0,5 8,8±0,3 15,3±2,5 11,1 Граница средней и нижней трети бедра 97,5±2,0 10,0±1,5 11,0±1,1 26,4±1,2 25 Нижняя треть бедра (вариант «низкого» формирования) 90,3±1,8 8,0±2 8,1±3,9 33,1±1,4 30,6 162 2 (66) - 2019 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Экспериментальные исследования Рис. 1. Вариант «высокого» формирования общего малоберцового нерва: 1 - ствол седалищного нерва; 2 - большеберцовый нерв; 3 - общий малоберцовый нерв Рис. 2. Вариант формирования общего малоберцового нерва в нижней трети бедра: 1 - ствол седалищного нерва; 2 - общий малоберцовый нерв; 3 - большеберцовый нерв; 4 - латеральный кожный нерв икры; 5 - медиальный кожный нерв икры Рис. 3. Формирование общего малоберцового нерва на уровне головки малоберцовой кости (препарат, изготовленный методом полимерного бальзамирования): 1 - ствол общего малоберцового нерва; 2 - латеральный кожный нерв икры; 3 - головка малоберцовой кости; 4 - длинная малоберцовая мышца; 5 - камбаловидная мышца объясняют высокий риск возникновения компресси- онно-ишемической нейропатии в этой области. Далее, после входа в верхний мышечно-малобер- цовый канал, нерв делится на свои конечные ветви - поверхностную и глубокую. Сразу после входа в туннель, помимо двух основных ветвей, он отдает от 2 до 5 ветвей, которые проникают в верхнюю часть длинной малоберцовой мышцы. Как правило, всегда имеются одна крупная ветвь и 2-3 мелкие веточки, не имеющие между собой анастомозов. Во всех случаях в этой области отходят 1-2 постоянные ветви, иннер- Рис. 4. Деление общего малоберцового нерва на конечные ветви: 1 - ствол общего малоберцового нерва; 2 - поверхностный малоберцовый нерв; 3 - глубокий малоберцовый нерв; 4 - ветви, иннервирующие малоберцовую мышцу; 5 - ветви к капсуле коленного сустава Рис. 5. Продвижение глубокого и поверхностного малоберцовых нервов: 1 - ствол общего малоберцового нерва; 2 - глубокий малоберцовый нерв; 3 - поверхностный малоберцовый нерв; 4 - ветви, иннервирующие длинную малоберцовую мышцу; 5 - ветви, иннервирующие переднюю большеберцовую мышцу вирующие капсулу коленного сустава. Кроме того, в этой области наблюдается «рассыпной» тип деления нерва. Какой-либо вариабельности разветвления не- рва в этой области не отмечено, за исключением раз- ного количества мелких ветвей. Тем не менее именно факт наличия этих ветвей не позволяет провести адекватную мобилизацию дистального фрагмента при повреждении нерва на уровне головки малоберцовой кости (рис. 4). Поверхностный малоберцовый нерв после фор- мирования продвигается параллельно длинной малоберцовой мышце, которую и иннервирует. По ходу продвижения от нерва отходит до 30 мелких ветвей к мышце. Диаметр нерва в области его фор- мирования составляет 3,8±1,4 мм. В средней трети голени диаметр нерва несколько уменьшается и со- ставляет 2,7±1,2 мм. Конечные ветви имеют средний диаметр от 1 до 2 мм. Во всех случаях архитектоника поверхностного малоберцового нерва представлена концентрическим типом строения. При этом ход и топография поверхностного малоберцового нерва, по нашим данным, не отличаются существенной ва- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (66) - 2019 163 Экспериментальные исследования риабельностью и соответствуют данным, описанным в литературе. Диаметр глубокого малоберцового нерва в месте его формирования составляет 4,2±1,2 мм. На всех изученных объектах глубокий малоберцовый нерв имеет концентрический тип строения: по ходу про- хождения основного ствола к иннервируемым мыш- цам от него отходят мелкие ветви диаметром около 2 мм: в верхних отделах - от 3 до 5 ветвей к передней большеберцовой мышце, около 15 ветвей - к длин- ному разгибателю пальцев и длинному разгибателю большого пальца (рис. 5). Как и у поверхностного малоберцового нерва, дальнейшее деление глубокого малоберцового нерва не отличается существенной вариабельностью. Заключение. При проведении морфоскопическо- го и морфометрического исследований установлено, что чем выше уровень формирования общего мало- берцового нерва, тем больший диаметр он имеет и проходит большее расстояние до ответвления лате- рального кожного нерва икры. Средний диаметр общего малоберцового нерва составляет 10,1+2,8 мм. Эти данные соответствуют данным И.В. Паткиной [8]. Полученные значения диа- метра общего малоберцового нерва целесообразно использовать в качестве показателя диапазона ана- томической нормы в рамках проведения нейрови- зуализационных методик обследования пациентов при диагностике его повреждений (ультразвуковой, магнитно-резонансной). Различия в уровне формирования общего мало- берцового нерва играют важную роль при оценке клинической картины его повреждений. Так, при «высоком» варианте формирования, который, по нашим данным, встречается в 33% случаев, выше вероятность его изолированного повреждения при травме верхней и средней трети бедра. Выявленные между большеберцовым и малоберцовым нервом «анастомозы» при таком варианте деления согласу- ются с данными, описанными А.С. Вишневским, А.Н. Максименковым [1]. Наличие этих анастомозов помогает объяснить возможный диссонанс между клинической картиной и анатомическим субстратом повреждения. Так, при наличии клинической картины «смешанного» повреждения высока вероятность по- вреждения не малоберцовой порции седалищного нерва, а непосредственно ствола общего малоберцо- вого нерва, сформированного выше. В таком случае показано оперативное вмешательство, направленное на восстановление целостности нерва. При «высоком» варианте формирования ствол общего малоберцового нерва продвигается парал- лельно стволу большеберцового нерва, в то время как при «низком» варианте формирования нерв тотчас направляется латерально, по направлению к голов- ке малоберцовой кости. Таким образом, чем ниже уровень формирования нерва, тем больше угол, под которым отходит нерв. Рассыпной тип ветвления общего малоберцо- вого нерва на уровне головки малоберцовой кости в этой области не позволяет провести адекватную мобилизацию нерва. Это, в свою очередь, не по- зволяет интраоперационно преодолевать диастаз при травме нерва на уровне головки малоберцовой кости. Поверхностное расположение нерва, а также его малоподвижность в этой области объясняют столь высокий риск развития компрессионно-ишемический нейропатии. Оперативные вмешательства на глубоком и по- верхностном малоберцовых нервах представляют большую сложность ввиду их малого диаметра, а также концентрического типа деления. При осу- ществлении доступа к этим структурам высока вероятность повреждения малых, тонких ветвей, которые отходят к мышцам, что может значительно ухудшать результат операции. Согласно данным Ф.С. Говенько [3], частота благоприятных исходов оперативных вмешательств по поводу повреждения общего малоберцового нерва (восстановление силы мышц до 3 баллов) составляет от 28 до 68,8%. При- веденные особенности формирования и вариантной анатомии общего малоберцового нерва объясняют малый процент благоприятных исходов оперативного лечения повреждений общего малоберцового нерва и основных его ветвей.

References

  1. Вишневский, А.С. Атлас периферической нервной и венозной систем / А.С. Вишневский, А.Н. Максименков. - М.: Медгиз, 1949. - 109 с.
  2. Гайворонский, И.В. Анатомия и физиология человека. - И.В. Гайворонский, Г.И. Ничипорук, А.И. Гайворонский. - СПб.: Академия, 2007. - 423 с.
  3. Говенько, Ф.С. Хирургия повреждений периферических нервов / Ф.С. Говенько. - СПб.: Феникс, 2010. - С. 144-155.
  4. Журбин, Е.А. Возможности ультразвукового исследования при травматических повреждениях периферических нервов конечностей / Е.А. Журбин [и др.] // Росс. электрон. журн. лучевой диагностики. - 2017. - Т. 7, № 3. - С. 127-135.
  5. Калмин, О.В. Сравнительная характеристика внутриствольного строения большеберцового и общего малоберцового нервов в зрелом возрасте / О.В. Калмин, И.В. Паткина // Вестн. новых мед. технол. - 2007. - Т. 14. - №. 3. - С. 38-40.
  6. Нугайбекова, Г.А. Клинические варианты синдрома малоберцового нерва: автореф. дис… канд. мед. наук / Г.А. Нугайбекова. - Казань, 2003. - 128 с.
  7. Патент № 2182766 Российская Федерация, МПК-7 А01N1/00 Способ бальзамирования анатомических препаратов силоксановыми композициями / С.П. Григорян, Д.А. Старчик, И.В. Гайворонский. - Опубл. 27.05.2002, РФ. - 2002. - С. 36-39.
  8. Паткина, И.В. Макро-микроскопическая анатомия и деформативно-прочностные свойства большеберцового и общего малоберцового нервов взрослых людей: автореф. дис.. канд. мед. наук / И.В. Паткина. - Саратов, 2008. - 148 с.
  9. Шевелев, И.Н. Микрохирургия периферических нервов / И.Н. Шевелев. - М., 2011. - 113 с.
  10. Eser, F. Etiological factors of traumatic peripheral nerve injuries / Eser F. [et al.] // Neurology India. - 2009. - Vol. 57, № 4. - 434 c.
  11. Rosenow, D.E. Superficial peroneal nerve / D.E. Rosenow // Journal of neurosurgery. - 2007. - Vol. 106, № 3. - С. 520-522.
  12. Seidel, J.A. Surgical treatment of traumatic peroneal nerve lesions / J.A. Seidel [et al.] // Neurosurgery. - 2008. - Vol. 62, № 3. - С. 664-673.
  13. Sunderland, S. The cross-sectional area of peripheral nerve trunks devoted to nerve fibres S. Sunderland, K.C. Bradley // Brain. - 1949. - Vol. 72, № 3. - С. 428-449.

Statistics

Views

Abstract - 58

PDF (Russian) - 123

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2019 Isaev D.M., Gaivoronsky A.I., Gaivoronsky I.V., Goryacheva I.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies