Evaluating of the system of institutional medical care organization for road accident injured in the subject of the Russian Federation

Full Text

Введение. Дорожно-транспортные происшествия (ДТП) затрагивают наиболее активную, трудоспособную часть населения, являются одной из ведущих причин преждевременной смертности, что наносит значительный ущерб государству [2, 4, 12]. В международной практике ведущим направлением организации медицинской помощи пострадавшим в ДТП стало развитие национальных и региональных травматологических систем [14–17]. Во многих субъектах Российской Федерации (РФ) благодаря реализации федеральных целевых программ «Повышение безопасности дорожного движения в 2006–2012 гг.» [5] и «Повышение безопасности дорожного движения в 2013–2020 гг.» [7] также создана сеть травматологических центров [3, 10, 13]. Организация специализированной медицинской помощи и меры социальной профилактики существенно повлияли на летальность среди пострадавших в ДТП. По данным Росстата, в 2014 г. число умерших от транспортных травм по сравнению с 2004 г. уменьшилось с 40,2 до 28,8 тыс. человек [3]. В одной из наиболее крупных многопрофильных больниц Краснодарского края (травмоцентр I уровня) летальность при тяжелых травмах снизилась с 39,7% в 2004 г. до 10,8% в 2016 г. [10]. Однако в РФ в отличие от зарубежных стран нет единого регистра тяжелых травм [1], что ограничивает возможность сравнения эффективности работы системы оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП в субъекте РФ.

Цель исследования. Изучить организацию специализированной медицинской помощи пострадавшим в ДТП и обосновать комплекс мер по ее совершенствованию в субъекте РФ.

Материалы и методы. Исследование выполнено в Ставропольском крае. Территориально субъект разделен на 26 районов, по которым проходит более 20,1 тыс. км автомобильных дорог, в том числе 0,83 тыс. – федерального значения. Специализированную медицинскую помощь пострадавшим в ДТП оказывают 20 травматологических центров и медицинские организации, не вошедшие в их структуру. Показатели деятельности медицинских организаций изучены на основании форм федерального статистического наблюдения № 14 «Сведения о деятельности стационара» и № 30 «Сведения о медицинской организации» за 2014–2017 гг. Источником информации о качестве оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП стали акты экспертизы страховой медицинской организации за 2014–2016 гг.

Результаты и их обсуждение. По состоянию на 2017 г. в медицинских организациях Ставропольского края развернуто 2 травматологических центра I уровня, 3 центра II уровня и 15 центров III уровня. Зоны ответственности каждого из травматологических центров, схемы эвакуации, алгоритмы и объем оказания медицинской помощи, индикаторы ее качества предопределяет приказ Министерства здравоохранения Ставропольского края от 08.06.2015 г. № 01-05/391 «О реализации мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях в Ставропольском крае» [11].

Отражением эффективности социальных мер профилактики ДТП и повышения безопасности дорожного движения на территории Ставропольского края следует считать уменьшение числа ДТП с 5075 в 2014 г. до 4180 в 2017 г. (темп убыли – 17,6%), потребовавших выезда бригад скорой медицинской помощи (СМП), и числа пострадавших в них человек с 6048 до 4943 соответственно (темп убыли – 18,3%). Кроме того, уменьшилось число пострадавших в ДТП, умерших до приезда бригад скорой помощи, - с 293 (4,8% от числа пострадавших) в 2014 г. до 212 в 2017 г. (4,3% от числа пострадавших). Число умерших в машине СМП увеличилось с 12 человек в 2014 г. до 18 в 2017 г.

Число пострадавших, госпитализированных в медицинские организации с травмами, полученными в результате ДТП, уменьшилось с 3595 до 3185 человек. Летальность среди рассматриваемой группы пациентов уменьшилась на 1,2% (с 4,9% (n=179) в 2014 г. до 3,7% (n=117) в 2017 г.). Большинство пострадавших умерло в течение первых 7 суток стационарного лечения: в 2014 г. – 68,1% (n=122), в 2017 г. – 63,2% (n=74).

Один из критериев оценки качества организации медицинской помощи пострадавшим в ДТП – время доезда бригад СМП к месту происшествия. Целевое значение составляет 95% выездов с временем доезда до 20 мин. В 2014 г. данный показатель составил 86,3%. В 2017 г. он увеличился до 93,8%, но не достиг нормативного значения. При этом в 2017 г. 16,4% (n=684) выездов имели продолжительность более 60 мин. Не менее значимым является показатель госпитализации пострадавших в травматологические центры I и II уровня, целевое значение которого составляет 82%. В Ставропольском крае в 2014 г. в центры указанного уровня было госпитализировано лишь 37,1%, в 2017 г. – 46,7%. Основную нагрузку по оказанию специализированной медицинской помощи пострадавшим в ДТП испытывают травматологические центры III уровня и медицинские организации, не вошедшие в структуру центров. В определенной мере это связано с географическими особенностями региона и значительной удаленностью отдельных медицинских организаций от центров I–II уровня. На протяжении автомобильных дорог также имеются «слепые зоны», в которые бригады СМП не могут прибыть в течение 20 мин. Как следствие, невозможно осуществить доставку пострадавшего в указанные центры в течение «золотого часа». Независимо от тяжести травмы бригады СМП эвакуируют пострадавшего с места ДТП в ближайшую медицинскую организацию, что предусмотрено отдельными приказами федерального уровня (приказы Министерства здравоохранения РФ № 927н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком» [6]; № 388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» [8]; № 132н «О требованиях к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения исходя из потребностей населения» [9]). Однако данные медицинские организации не имеют в своем составе травматологических отделений, штатных должностей врачей-нейрохирургов, круглосуточного режима работы врачей травматологов-ортопедов, не оснащены компьютерными томографами, что исключает возможность своевременного и качественного оказания необходимого объема специализированной медицинской помощи. В то же время столь низкая доля госпитализации пострадавших в травмоцентры I–II уровня отражает не только проблемы их маршрутизации, но и низкую обеспеченность населения Ставропольского края центрами I и II уровня (табл.).

Также следует учитывать организацию работы отдельных травматологических центров I и II уровня и медицинских организаций, не вошедших в их структуру. В частности, Петровская районная больница, обладая статусом центра II уровня, не имеет в своей структуре нейрохирургических коек и штатной должности врача-нейрохирурга, что противоречит действующим нормативно-правовым документам. В центр I уровня в г. Буденновске в 2017 г. было госпитализировано лишь 140 пострадавших в ДТП, тогда как в центр II уровня в г. Пятигорске, находящийся в его зоне ответственности, – 320 пострадавших.

Таблица. Структура травматологических центров Ставропольского края в сравнении с федеральным округом и РФ (в 2016 г.)

Примечание: СК – Ставропольский край; СКФО – Северо-Кавказский федеральный округ.

При этом центр II уровня в г. Пятигорске, в сравнении с центром I уровня в г. Буденновске, обладает большей мощностью коек травматологического, нейрохирургического, хирургического и ряда других профилей, штатного расписания и укомплектованности должностей врачами-специалистами. Многопрофильная больница в г. Пятигорске имеет лицензии на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, что позволяет отнести ее к медицинским организациям третьего, регионального уровня. Бригады СМП Грачевской районной больницы, не включенной в структуру травматологических центров и расположенной в 40 км от центра I уровня в г. Ставрополе, ежегодно выполняют 100–115 выездов к месту ДТП. В то же время в 2017 г. в нее было госпитализировано 120 пострадавших. Изобильненская районная больница (центр III уровня) находится на маршруте эвакуации пострадавших из трех районных больниц. Ее реорганизация в центр II уровня сократит протяжённость маршрута эвакуации пострадавших из других медицинских организаций на 29–55 км. В течение 2017 г. в Изобильненскую районную больницу было госпитализировано 126 пострадавших в ДТП, что сопоставимо с объемами медицинской помощи, оказанной в центре I уровня в г. Буденновске (140 пострадавших).

«Критической» зоной в отношении числа ДТП являются автомобильные дороги в зоне ответственности центра II уровня в г. Невинномысске, в который в 2017 г. поступило 556 пострадавших в ДТП (в то же время в центр I уровня в г. Ставрополе, удаленный от г. Невинномысска на 60 км, – 328 пострадавших).

 Анализ 216 актов экспертизы качества медицинской помощи показал, что при оценке состояния пострадавших в ДТП шкала Глазго была применена только в 36,1% (n=78) случаях. Применение шкал оценки тяжести повреждений врачом-травматологом при госпитализации пострадавших в профильные отделения зарегистрировано в единичных случаях (n=8; 3,7%). В изученных случаях дежурные врачи- хирурги и травматологи медицинских организаций какие-либо шкалы для объективной оценки тяжести травм и состояния пациента не использовали. Как правило, в первичной документации используется «традиционная» градация тяжести травм и состояния пациентов (удовлетворительное, средней тяжести и т.д.). Данное обстоятельство полностью исключает ретроспективное сравнение структуры пострадавших в медицинских организациях по тяжести травм, затрудняет выявление причин нарушения маршрутизации пациентов, оценку причин летальности.

Выявленные недостатки организации специализированной медицинской помощи пострадавшим позволяют утверждать о необходимости законодательного закрепления понятия «качество организации медицинской помощи», под которым понимаем соответствие сети и структуры медицинских организаций, их материально-технического оснащения, кадрового обеспечения, уровня финансирования и правового обеспечения потребностям населения в медицинской помощи и стратегии развития здравоохранения РФ.

На основании результатов комплексного анализа обоснована необходимость расширения сети травматологических центров в Ставропольском крае с 20 до 30, из них 2 центра I уровня, 6 центров II уровня, 22 центра III уровня. При этом общая обеспеченность населения региона травматологическими центрами возрастет с 0,71 до 1,07 на 100 тыс., центрами I и II уровня – с 0,17 до 0,28 на 100 тыс. населения. Центры I уровня должны быть развернуты на базе медицинских организаций третьего (регионального) уровня, II – в межрайонных (межмуниципальных) медицинских организациях второго уровня. Безусловно, столь значимые изменения в системе оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП невозможны без существенных материальных вложений со стороны регионального и федерального бюджетов в развитие здравоохранения субъекта РФ, в том числе решения проблем кадрового обеспечения медицинских организаций врачами-специалистами.

Выводы

1. Комплексный подход, включающий анализ территориального расположения, ресурсного обеспечения и показателей деятельности медицинских организаций, результатов экспертизы качества оказанной в них медицинской помощи, применим для оценки уровня организации специализирован- ной медицинской помощи пострадавшим в ДТП на территории различных субъектов РФ и отдельных медицинских организаций.
2. Организация сети травматологических центров на территории изучаемого субъекта РФ не привела к формированию системы оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП, так как эвакуация пострадавших с места ДТП осуществляется в ближайшую медицинскую организацию без учета ее ресурсного обеспечения; основной объем медицинской помощи оказывают травматологические центры III уровня и медицинские организации, не вошедшие в структуру центров; при оказании медицинской помощи пострадавшим в удаленных медицинских организациях, «слепых» и «критических» зонах автомобильных дорог автомобильный транспорт имеет ограниченные возможности для эвакуации пострадавших; в медицинских организациях не выполняется оценка тяжести травм и состояния пострадавших по стандартизированным шкалам; не соблюдаются маршрутизация и этапность лечения пострадавших.
3. Меры, направленные на совершенствование специализированной медицинской помощи пострадавшим в ДТП на территории субъекта РФ включают расширение сети травматологических центров, аккредитацию действующих травматологических центров на соответствие уровню оказания медицинской помощи, введение маршрутной карты пострадавшего в ДТП и формирование регионального регистра пострадавших в ДТП с тяжелыми травмами, создание авиамобильных медицинских бригад.

About the authors

D. A. Bugaev

Author for correspondence.
Email: dimairabu@rambler.ru
Russian Federation, Stavropol

V. Ya. Gorbunkov

Email: dimairabu@rambler.ru
Russian Federation, Stavropol

References

Supplementary files