Evaluating of the system of institutional medical care organization for road accident injured in the subject of the Russian Federation

Abstract


We examine organization of institutional medical care for road accident injured and validate strategies of improvement in the subject of the Russian Federation. Road accidents are one of the crucial reasons of premature mortality, which cause great demographic and social-economic damage. The leading way in global best practices is making traumatologic systems, which also proceeds in the Russian Federation. The research is done in Stavropol region, which possess more than20,1 thousand kilometres of roads. Institutional medical care for road accident injured is provided by 2 traumatologic centres of I level, 3 of II level, 15 of III level. In 2014 the number of injured taken into centres was 3595, in 2017 - 3185. Hospital lethality rate decreased from 4,9% (n=179) in 2014 to 3,7% (n=117) in 2017. However, in 2014 the rate of injured taken into centres of I and II levels was about 37,1%, in 2017 - 46,7% (aimed rate 82%). Complex approach, which includes analyses of location, resource supply, rate of medical centres work and results of the expertise of the provided medical care revealed great shortages in medical care organisation for road accident injured not only in certain centres, but also in the subject in general. Strategies of improvement of institutional medical care for road accident injured are validated in the subject of the Russian Federation (Stavropol region). That includes expanding traumatologic centres network, accreditation of existing traumatologic centres, creating a supplementary sheet for injured in road accident.

Full Text

Введение. Дорожно-транспортные происшествия (ДТП) затрагивают наиболее активную, трудоспособ- ную часть населения, являются одной из ведущих причин преждевременной смертности, что наносит значительный ущерб государству [2, 4, 12]. В между- народной практике ведущим направлением органи- зации медицинской помощи пострадавшим в ДТП стало развитие национальных и региональных трав- матологических систем [14-17]. Во многих субъектах Российской Федерации (РФ) благодаря реализации федеральных целевых программ «Повышение без- опасности дорожного движения в 2006-2012 гг.» [5] и «Повышение безопасности дорожного движения в 2013-2020 гг.» [7] также создана сеть травматологи- ческих центров [3, 10, 13]. Организация специализи- рованной медицинской помощи и меры социальной профилактики существенно повлияли на летальность среди пострадавших в ДТП. По данным Росстата, в 2014 г. число умерших от транспортных травм по сравнению с 2004 г. уменьшилось с 40,2 до 28,8 тыс. человек [3]. В одной из наиболее крупных многопрофильных больниц Краснодарского края (травмоцентр I уровня) летальность при тяжелых травмах снизилась с 39,7% в 2004 г. до 10,8% в 2016 г. [10]. Однако в РФ в отличие от зарубежных стран нет единого регистра тяжелых травм [1], что ограничивает возможность сравнения эффективности работы системы оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП в субъекте РФ. Цель исследования. Изучить организацию спе- циализированной медицинской помощи пострадав- шим в ДТП и обосновать комплекс мер по ее совер- шенствованию в субъекте РФ. Материалы и методы. Исследование выполне- но в Ставропольском крае. Территориально субъект разделен на 26 районов, по которым проходит более 20,1 тыс. км автомобильных дорог, в том числе 0,83 тыс. - федерального значения. Специализированную медицинскую помощь пострадавшим в ДТП оказы- вают 20 травматологических центров и медицинские организации, не вошедшие в их структуру. Показатели 184 2 (66) - 2019 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Организация здравоохранения деятельности медицинских организаций изучены на основании форм федерального статистического на- блюдения № 14 «Сведения о деятельности стациона- ра» и № 30 «Сведения о медицинской организации» за 2014-2017 гг. Источником информации о качестве оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП стали акты экспертизы страховой медицинской орга- низации за 2014-2016 гг. Результаты и их обсуждение. По состоянию на 2017 г. в медицинских организациях Ставропольского края развернуто 2 травматологических центра I уров- ня, 3 центра II уровня и 15 центров III уровня. Зоны ответственности каждого из травматологических центров, схемы эвакуации, алгоритмы и объем ока- зания медицинской помощи, индикаторы ее качества предопределяет приказ Министерства здравоохра- нения Ставропольского края от 08.06.2015 г. № 01- 05/391 «О реализации мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях в Ставропольском крае» [11]. Отражением эффективности социальных мер про- филактики ДТП и повышения безопасности дорожного движения на территории Ставропольского края следу- ет считать уменьшение числа ДТП с 5075 в 2014 г. до 4180 в 2017 г. (темп убыли - 17,6%), потребовавших выезда бригад скорой медицинской помощи (СМП), и числа пострадавших в них человек с 6048 до 4943 соответственно (темп убыли - 18,3%). Кроме того, уменьшилось число пострадавших в ДТП, умерших до приезда бригад скорой помощи, - с 293 (4,8% от числа пострадавших) в 2014 г. до 212 в 2017 г. (4,3% от числа пострадавших). Число умерших в машине СМП увеличилось с 12 человек в 2014 г. до 18 в 2017 г. Число пострадавших, госпитализированных в ме- дицинские организации с травмами, полученными в результате ДТП, уменьшилось с 3595 до 3185 человек. Летальность среди рассматриваемой группы пациен- тов уменьшилась на 1,2% (с 4,9% (n=179) в 2014 г. до 3,7% (n=117) в 2017 г.). Большинство пострадавших умерло в течение первых 7 суток стационарного лече- ния: в 2014 г. - 68,1% (n=122), в 2017 г. - 63,2% (n=74). Один из критериев оценки качества организации медицинской помощи пострадавшим в ДТП - время доезда бригад СМП к месту происшествия. Целевое значение составляет 95% выездов с временем доезда до 20 мин. В 2014 г. данный показатель составил 86,3%. В 2017 г. он увеличился до 93,8%, но не достиг нор- мативного значения. При этом в 2017 г. 16,4% (n=684) выездов имели продолжительность более 60 мин. Не менее значимым является показатель госпитализации пострадавших в травматологические центры I и II уровня, целевое значение которого составляет 82%. В Ставропольском крае в 2014 г. в центры указанного уровня было госпитализировано лишь 37,1%, в 2017 г. - 46,7%. Основную нагрузку по оказанию специ- ализированной медицинской помощи пострадавшим в ДТП испытывают травматологические центры III уровня и медицинские организации, не вошедшие в структуру центров. В определенной мере это связано с географическими особенностями региона и значительной удаленностью отдельных медицинских организаций от центров I-II уровня. На протяжении автомобильных дорог также имеются «слепые зоны», в которые бригады СМП не могут прибыть в течение 20 мин. Как следствие, невозможно осуществить доставку пострадавшего в указанные центры в течение «золотого часа». Независимо от тяжести травмы бригады СМП эвакуируют пострадавшего с места ДТП в ближайшую медицинскую организацию, что предусмотрено отдельными приказами федерального уровня (приказы Министерства здравоохранения РФ № 927н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком» [6]; № 388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» [8]; № 132н «О требованиях к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения исходя из потребностей населения» [9]). Однако данные медицинские организации не имеют в своем составе травматологических отде- лений, штатных должностей врачей-нейрохирургов, круглосуточного режима работы врачей травма- тологов-ортопедов, не оснащены компьютерными томографами, что исключает возможность свое- временного и качественного оказания необходимого объема специализированной медицинской помощи. В то же время столь низкая доля госпитализации пострадавших в травмоцентры I-II уровня отражает не только проблемы их маршрутизации, но и низкую обеспеченность населения Ставропольского края центрами I и II уровня (табл.). Также следует учитывать организацию работы отдельных травматологических центров I и II уров- ня и медицинских организаций, не вошедших в их структуру. В частности, Петровская районная боль- ница, обладая статусом центра II уровня, не имеет в своей структуре нейрохирургических коек и штатной должности врача-нейрохирурга, что противоречит действующим нормативно-правовым документам. В центр I уровня в г. Буденновске в 2017 г. было госпита- лизировано лишь 140 пострадавших в ДТП, тогда как в центр II уровня в г. Пятигорске, находящийся в его зоне ответственности, - 320 пострадавших. При этом центр II уровня в г. Пятигорске, в срав- нении с центром I уровня в г. Буденновске, обладает большей мощностью коек травматологического, нейрохирургического, хирургического и ряда других профилей, штатного расписания и укомплектован- ности должностей врачами-специалистами. Много- профильная больница в г. Пятигорске имеет лицензии на оказание высокотехнологичной медицинской по- мощи, что позволяет отнести ее к медицинским орга- низациям третьего, регионального уровня. Бригады ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (66) - 2019 185 Организация здравоохранения Структура травматологических центров Ставропольского края в сравнении с федеральным округом и РФ (в 2016 г.) Таблица Субъект Уровень центра, абс. Всего, абс. Доля центров I-II уровня Обеспеченность центрами на 100 тыс. населения Субъект I II III Всего, абс. Доля центров I-II уровня всего I-II уровня СК 2 3 15 20 25,0 0,71 0,17 СКФО 9 20 29 58 50,0 0,59 0,29 РФ 209 521 827 1157 63,1 0,79 0,49 Примечание: СК - Ставропольский край; СКФО - Северо-Кавказский федеральный округ. СМП Грачевской районной больницы, не включенной в структуру травматологических центров и располо- женной в 40 км от центра I уровня в г. Ставрополе, еже- годно выполняют 100-115 выездов к месту ДТП. В то же время в 2017 г. в нее было госпитализировано 120 пострадавших. Изобильненская районная больница (центр III уровня) находится на маршруте эвакуации пострадавших из трех районных больниц. Ее реор- ганизация в центр II уровня сократит протяжённость маршрута эвакуации пострадавших из других меди- цинских организаций на 29-55 км. В течение 2017 г. в Изобильненскую районную больницу было госпи- тализировано 126 пострадавших в ДТП, что сопоста- вимо с объемами медицинской помощи, оказанной в центре I уровня в г. Буденновске (140 пострадавших). «Критической» зоной в отношении числа ДТП явля- ются автомобильные дороги в зоне ответственности центра II уровня в г. Невинномысске, в который в 2017 г. поступило 556 пострадавших в ДТП (в то же время в центр I уровня в г. Ставрополе, удаленный от г. Не- винномысска на 60 км, - 328 пострадавших). Анализ 216 актов экспертизы качества медицин- ской помощи показал, что при оценке состояния пострадавших в ДТП шкала Глазго была применена только в 36,1% (n=78) случаях. Применение шкал оценки тяжести повреждений врачом-травматологом при госпитализации пострадавших в профильные отделения зарегистрировано в единичных случаях (n=8; 3,7%). В изученных случаях дежурные врачи- хирурги и травматологи медицинских организаций какие-либо шкалы для объективной оценки тяжести травм и состояния пациента не использовали. Как правило, в первичной документации используется «традиционная» градация тяжести травм и состояния пациентов (удовлетворительное, средней тяжести и т.д.). Данное обстоятельство полностью исключает ре- троспективное сравнение структуры пострадавших в медицинских организациях по тяжести травм, затруд- няет выявление причин нарушения маршрутизации пациентов, оценку причин летальности. Выявленные недостатки организации специ- ализированной медицинской помощи пострадавшим позволяют утверждать о необходимости законода- тельного закрепления понятия «качество организации медицинской помощи», под которым понимаем соот- ветствие сети и структуры медицинских организаций, их материально-технического оснащения, кадрового обеспечения, уровня финансирования и правового обеспечения потребностям населения в медицинской помощи и стратегии развития здравоохранения РФ. На основании результатов комплексного анализа обоснована необходимость расширения сети трав- матологических центров в Ставропольском крае с 20 до 30, из них 2 центра I уровня, 6 центров II уровня, 22 центра III уровня. При этом общая обеспеченность населения региона травматологическими центрами возрастет с 0,71 до 1,07 на 100 тыс., центрами I и II уровня - с 0,17 до 0,28 на 100 тыс. населения. Центры I уровня должны быть развернуты на базе медицин- ских организаций третьего (регионального) уровня, II - в межрайонных (межмуниципальных) медицинских организациях второго уровня. Безусловно, столь значимые изменения в системе оказания медицин- ской помощи пострадавшим в ДТП невозможны без существенных материальных вложений со стороны регионального и федерального бюджетов в развитие здравоохранения субъекта РФ, в том числе решения проблем кадрового обеспечения медицинских орга- низаций врачами-специалистами. Выводы 1. Комплексный подход, включающий анализ территориального расположения, ресурсного обе- спечения и показателей деятельности медицинских организаций, результатов экспертизы качества оказанной в них медицинской помощи, применим для оценки уровня организации специализирован- ной медицинской помощи пострадавшим в ДТП на территории различных субъектов РФ и отдельных медицинских организаций. 2. Организация сети травматологических центров на территории изучаемого субъекта РФ не привела к формированию системы оказания медицинской по- мощи пострадавшим в ДТП, так как эвакуация постра- давших с места ДТП осуществляется в ближайшую медицинскую организацию без учета ее ресурсного обеспечения; основной объем медицинской помощи оказывают травматологические центры III уровня и медицинские организации, не вошедшие в структуру центров; при оказании медицинской помощи по- страдавшим в удаленных медицинских организациях, «слепых» и «критических» зонах автомобильных дорог автомобильный транспорт имеет ограниченные воз- можности для эвакуации пострадавших; в медицин- 186 2 (66) - 2019 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Организация здравоохранения ских организациях не выполняется оценка тяжести травм и состояния пострадавших по стандартизиро- ванным шкалам; не соблюдаются маршрутизация и этапность лечения пострадавших. 3. Меры, направленные на совершенствование специализированной медицинской помощи постра- давшим в ДТП на территории субъекта РФ включают расширение сети травматологических центров, аккре- дитацию действующих травматологических центров на соответствие уровню оказания медицинской по- мощи, введение маршрутной карты пострадавшего в ДТП и формирование регионального регистра по- страдавших в ДТП с тяжелыми травмами, создание авиамобильных медицинских бригад.

About the authors

D A Bugaev

Email: dimairabu@rambler.ru

V Ya Gorbunkov


References

  1. Агаджанян, В.В. К вопросу о создании реестра политравмы в Российской Федерации / В.В. Агаджанян // Политравма. - 2018. - № 1. - С. 4-9.
  2. Боровиков, В.Н. Дорожно-транспортный травматизм как комплексная медико-социальная проблема потерь здоровья населения России / В.Н. Боровиков [и др.] // Травматология и ортопедия России. - 2011. - № 3. - С. 101-108.
  3. Егизарян, К.А. Мониторинг эффективности мероприятий, проводимых в рамках государственной политики в сфере профилактики травматизма в России / К.А. Егизарян, С.Н. Черкасов, Л.Ж. Аттоева // Применение современных технологий лечения в российской травматологии и ортопедии: сб. тез. междунар. конф. травматологов-ортопедов. - М., 2016. - С. 68-69.
  4. Москвичева, М.Г. Комплексное изучение дорожно-транспортного травматизма на территории Челябинской области / М.Г. Москвичева, Е.В. Шишкина // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2015. - № 2. - С. 7-11.
  5. О федеральной целевой программе «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах». Постановление Правительства Российской Федерации от 20.01.2006 г. № 100. - Собрание законодательства Российской Феде- рации. - 2006. - № 9. - Ст. 1020.
  6. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. № 927н // Росс. газета. - 2013. - № 78/1. - 11 апр.
  7. О федеральной целевой программе «Повышение безопасности дорожного движения в 2013-2020 годах». Постановление Правительства Российской Федерации от 03.10.2013 г. № 864. - Собрание законодательства Российской Феде- рации. - 2013. - № 41. - Ст. 5183.
  8. Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06. 2013 г. № 388н // Росс. газета. - 2013. - № 197/1. - 05 сент.
  9. О Требованиях к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения исходя из потребностей населения. Приказ Министерства здравоохранения Рос- сийской Федерации от 27.02.2016 г. № 132н. - Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. - 2016. - № 18. - С. 122-134.
  10. Порханов, В.А. Результаты лечения больных с политравмой в многопрофильной клинике / В.А. Порханов [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2018. - № 12. - С. 82-85.
  11. Приказ Министерства здравоохранения Ставропольского края от 08.06.2015 г. № 01-05/391 «О реализации мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях в Ставропольском крае». - Ставрополь, 2015. - 12 с.
  12. Шабунова, А.А. Преждевременная смертность как причина экономических потерь региона / А.А. Шабунова, М.Д. Дуганов, К.Н. Калашников // Здравоохранение Российской Федерации. - 2012. - № 3. - С. 26-30.
  13. Шишкин, Е.В. Анализ эффективности первых лет работы травматологического центра первого уровня на территории Челябинской области / Е.В. Шишкин // Казанский мед. журн. - 2015. - № 1 (96). - С. 100-104.
  14. Carr, B.G. Access to pediatric trauma care: alignment of providers and health systems / B.G. Carr, M.L. Nance // Curr. Opin. Pediatr. - 2010. - № 3 (22). - Р. 326-331.
  15. Clark, D.E. Trauma system evaluation using the fatality analysis reporting system / D.E. Clark // J. Trauma. - 2003. - № 6 (54). - Р. 1199-1204.
  16. Lendrum, R.A. Trauma system development / R.A. Lendrum, D.J. Lockey // Anaesthesia. - 2013. - № 1 (68). - Р. 30-39.
  17. Pigneri, D.A. Trauma Systems: Origins, Evolution, and Current Challenges / D.A. Pigneri, B. Beldowicz, G.J. Jurkovich // Surg. Clin. North Am. - 2017. - № 5 (97). - Р. 947-959.

Statistics

Views

Abstract - 44

PDF (Russian) - 8

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2019 Bugaev D.A., Gorbunkov V.Y.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies