Experience of the objective structured clinical examination in the framework of state certification of graduates of the clinical ordinature on the specialty «Anesthesiology and reanimatology»: station «Сathering of the internal nuclear vene under the control of ultrasound»

Abstract


The evaluation sheet was tested and practical skills for conducting puncture and catheterization of the internal jugular vein in clinical residents at the station «Catheterization of the internal jugular vein under ultrasound control» were evaluated. The manipulation was performed by 28 second-year clinical interns on the phantom, which allows the puncture of the vessel under the control of ultrasound. The evaluation of manual skills, independently of each other, was carried out by two teachers. Successfully station passed 100% of the examinees. The total time spent on the passage of one resident station was 6,3 (5,1; 7,3) minutes. In100% of cases, the residents demonstrated their knowledge of the technique of puncture and catheterization of the internal jugular vein. In 8 (28,5%) cases, the most frequent errors encountered during the passage of the station were associated with the absence of time fixation after the manipulation, in 10 (35,7%) residents the state of health was not monitored. The differences in the completed evaluation sheets of teachers amounted to 3%. It is shown that the developed evaluation sheet allows you to objectively assess the practical skills of graduates of residency. This evaluation sheet will be further used in the assessment of practical skills at the stage of primarily specialized accreditation for graduates of residency in the speciality «Anesthesiology and reanimatology».

Full Text

Введение. Катетеризацию центральных вен широко применяют в отделении анестезиологии и реанимации. Традиционно при выполнении данной манипуляции используют анатомические ориентиры. M.J. Kilbourne et al. [6], J. Odendaal [8] указывают, что частота механических осложнений при пункции и катетеризации центральных вен у врачей с опытом работы менее двух лет, после окончания клинической ординатуры, составляет до 66%. Более того, вероят- ность развития осложнений возрастает в шесть раз, если один и тот же оператор выполняет более чем три попытки пункции сосуда [7]. В настоящие время для сосудистого доступа все чаще используют ультразвуковую навигацию [3, 5]. P. Brass et al. [5], B. Saugel et al. [8] доказали пре- имущество использования ультразвука в сравнении c катетеризацией по анатомическим ориентирам. Таким образом, обучение катетеризации сосу- дов под ультразвуковой навигацией должно быть включено в программу клинической ординатуры по специальности «Анестезиология и реаниматология» [1; 2]. Более того, необходимо организовать объ- ективный стандартизированный экзамен по приему навыков катетеризации сосудов с использованием ультразвуковых технологий. На сайте Российско- го общества симуляционного обучения [http:// rosomed.ru/passports] представлен проект паспорта станции: «Катетеризация внутренней яремной вены под контролем ультразвука». Данный паспорт ис- пользован нами для оценки ординаторами навыка проведения пункции и катетеризации внутренней яремной вены на итоговом экзамене по профилю специальности. Цель исследования. Провести апробацию оце- ночного листа и оценить практические навыки прове- дения пункции и катетеризации внутренней яремной вены у клинических ординаторов второго года на станции «Катетеризация внутренней яремной вены под контролем ультразвука». ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (66) - 2019 223 Новое в преподавании Материалы и методы. Прием практического навыка на станции «Катетеризация внутренней яремной вены под контролем ультразвука» (далее станция) проводили на базе симуляционного центра Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (ВМА). В исследование были включены 28 клинических ординаторов на этапе практической части госу- дарственной аттестации выпускников клинической ординатуры по специальности «Анестезиология и реаниматология». Пункцию внутренней яремной вены по «короткой» и «длинной» оси выполняли на фантоме, представляющем собой верхнюю полови- ну туловища. Данный фантом позволял выполнять пункцию сосуда под контролем ультразвука. При проведении манипуляции подтверждение успешного или неудачного попадания фиксировали наглядно: при пункции вены в шприц аспирировали имитатор крови синего цвета, при пункции артерии - красного. Ультразвуковую навигацию проводили с помощью портативного ультразвукового аппарата. Катетери- зацию по методике Сельдингера [9] осуществляли на другом фантоме, имеющем прозрачный блок, с установленной иглой для катетеризации централь- ной вены. Расходный материал, использованный для выпол- нения манипуляций, представлен в таблице 1. Ординатор входил на станцию в роли врача-ане- стезиолога-реаниматолога, где ему доводили условие и задачу на станции (табл. 2). При выполнении слушателем манипуляции на станции фиксировали время. Оценку практического навыка пункции и катетеризации внутренней яремной вены проводили с помощью бумажного оценочного листа, разработанного на кафедре анестезиологии и реаниматологии ВМА (табл. 3). Контроль исполнения оценочного листа осущест- вляли два преподавателя независимо друг от друга. По результатам заполненного оценочного листа сравнивали выявленные ошибки, нерегламентиро- ванные и небезопасные действия, количество общих и штрафных баллов. При оценке практических навыков слушателя пре- подавателю нельзя было говорить ничего от себя, вступать в переговоры с экзаменуемым, задавать уточняющих вопросов. Критерием прохождения станции являлось получение ординатором итоговой оценки выше 70 баллов. Статистическую обработку полученных резуль- татов осуществляли с помощью программы IBM Расходный материал на станции Таблица 1 Расходный материал Количество (на 1 попытку аккредитуемого) Простыни одноразовые нетканые 1 шт. на 10 аккредитуемых Раствор антисептика (хлоргексидина биглюконат, флакон 100 мл, допускается имитация) 1 шт. на 10 аккредитуемых Марлевые шарики 5 шт. на 1 аккредитуемого Салфетки 2 шт. на 1 аккредитуемого Шприц 5 мл 2 шт. на 10 аккредитуемых Асептическая наклейка По числу аккредитуемых Набор для пункции и катетеризации центральной вены: игла для пункции центральной вены - 1 шт., проводник - 1 шт., скальпель - 1 шт., расширитель - 1 шт., катетер для центральной вены - 1 шт. 1 наб. на 10 аккредитуемых Шовный материал: монофиламентный синтетический нерассасывающийся 3/0 на одной атравмати- ческой колющей игле 1 шт. Система для внутривенной инфузии 1 шт. Раствор натрия хлорида 0,9% - 500 мл (флакон) 1 флакон Раствор местного анестетика 2% лидокаин, 2 мл амп., допускается имитация 1 амп. Флакон с ультразвуковым гелем 1 на 50 аккредитуемых Условие и задача на станции Таблица 2 Показатель Содержание Условие Пациент 45 лет, доставлен в отделение с диагнозом: желудочно-кишечное кровотечение, гиповолемический шок. Проведено обследование пациента, определены показания для проведения катетеризации внутренней яремной вены. Противопоказаний нет. Получено письменной информированное согласие пациента на проведение процедуры катетери- зации внутренней яремной вены. Пациент уложен в положение для катетеризации. Вы одеты в шапочку, маску, стерильные перчатки, халат. АД 80/50 мм рт. ст. ЧСС - 115 уд/мин. Планируется проведение инфузионной терапии. Задача Выполнить пункцию и катетеризацию внутренней яремной вены с использованием ультразвуковой навигации по «длинной» и «короткой» осям. Примечание: АД - артериальное давление; ЧСС - частота сердечных сокращений. 224 2 (66) - 2019 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Новое в преподавании Оценочный лист практических навыков на станции Таблица 3 Действие аккредитуемого Форма выполнения Балл Отметка о выполнении Да/Нет Оптимизировал визуализацию на ультразвуковом аппарате (выбрал режим, усиление, глубину) Выполняет 5  да  нет Сообщил пациенту об обработке кожи антисептиком Сказал 2  да  нет Трехкратно обработал антисептиком манипуляционное поле расходящимися концентрическими кругами Выполняет 3  да  нет Сообщил пациенту об обезболивании места пункции Сказал 2  да  нет Выполнил обезболивание места пункции Выполняет 3  да  нет Ограничил место пункции стерильным материалом Выполняет 3  да  нет Обеспечил визуализацию целевого сосуда по «длинной» оси Выполняет 5  да  нет Верифицировал внутреннюю яремную вену и сонную артерию надавливанием Выполняет 2  да  нет Выполнил пункцию сосуда по «длинной» оси Выполняет 10  да  нет Произвел аспирацию Выполняет 10  да  нет Произвел перехват иглы Выполняет 2  да  нет Отсоединил шприц Выполняет 2  да  нет Обеспечил визуализацию целевого сосуда по «короткой оси» Выполняет 5  да  нет Верифицировал внутреннюю яремную вену и сонную артерию надавливанием Выполняет 2  да  нет Выполнил пункцию сосуда по «короткой оси» Выполняет 10  да  нет Произвел аспирацию Выполняет 10  да  нет Произвел перехват иглы Выполняет 2  да  нет Отсоединил шприц Выполняет 2  да  нет Ввел проводник Выполняет 2  да  нет Использовал скальпель Выполняет 2  да  нет Использовал расширитель Выполняет 2  да  нет Ввел катетер Выполняет 2  да  нет Извлек проводник Выполняет 2  да  нет Подключил инфузионную систему Выполняет 2  да  нет Зафиксировал катетер Выполняет 2  да  нет Наложил асептическую наклейку Выполняет 2  да  нет Проконтролировал самочувствие пациента Сказал 2  да  нет Зарегистрировал время введения анестетика Выполняет 2  да  нет Нерегламентированные и небезопасные действия Использовал для пункции более 1 попытки Выполняет -5  да  нет Попал в артерию Выполняет -5  да  нет Нарушал принципы асептики и антисептики Выполняет -5  да  нет Итого SPSS Statistics 23.0. Описание полученных данных представляли в виде медианы 25-го и 75-го перцен- тилей - Ме (Q1; Q3). Для сравнительного анализа полученных преподавателями баллов был проведен поиск различий с использованием критерия Mанна - Уитни. Результаты и их обсуждение. Выявлено, что 100% слушателей справились с поставленной задачей и набрали более 70 баллов. Без ошибок выполнили задание 10 (35,7%) ординаторов и набрали 100 бал- лов. Среднее время, необходимое для прохождения станции слушателями, составило 6,3 (5,1; 7,3) мин. В настоящие время по паспорту станции лимит времени ограничен 10 мин. На начальном этапе необходимо было подгото- вить ультразвуковой аппарат. Для этого выполняли предварительное сканирование с целью оптими- зации визуализации режима, усиления и глубины. С этой задачей не смогли справиться 4 (14,2%) ординатора, что привело к начислению 5 штрафных баллов. Причина невыполнения данного действия заключалась в незнании интерфейса ультразвукового аппарата. Далее необходимо было сообщить пациенту об обработке кожи антисептиком, поскольку неожидан- ное прикосновение к нему может спровоцировать непроизвольное движение и нарушить позициони- рование пациента. При обработке кожи антисепиком обращали внимание на технику обработки мани- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (66) - 2019 225 Новое в преподавании пуляционного поля расходящимися концентриче- скими кругами. С данным этапом справились 100% экзаменуемых. Следующим этапом было обкладывание сте- рильным материалом так, чтобы не препятствовать дыханию «пациента». С данной задачей не справи- лись 3 (10,7%) экзаменуемых. Затем осуществляли выкладку набора для катетеризации таким обра- зом, чтобы в ходе катетеризации была возмож - ность самостоятельно взять любой необходимый предмет. На датчик одевали стерильный чехол и определяли с помощью надавливания взаимо- расположение внутренней яремной вены и сонной артерии. С данным действием справились 100% экзаменуемых. Далее оценивали методику обезболивания, про- водимую экзаменуемыми. Для этого они набирали местный анестетик (имитация) в шприц. Сообщали пациенту о предстоящей инъекции анестетика (для того чтобы предупредить непроизвольное движение при неожиданном уколе иглой). При выполнении обез- боливания инъекция должна проводиться только в кожу, подкожно-жировую клетчатку. Поиск иглой вены не производят. С данным этапом справились 100% ординаторов. Пункцию внутренней яремной вены проводили по «длинной» и «короткой» осям. Сначала ординатор выполнял пункции по «длинной» оси. Обращали вни- мание на технику верификации внутренней яремной вены в ходе введения иглы. Она должна быть видна на экране, попадание в сосуд определяли по аспи- рации жидкости, окрашенной в синий цвет. Затем кончик иглы продвигают под контролем ультразвука еще на 2-5 мм, фиксируют руку с иглой на пациенте, укладывают в стерильную зону датчик, перехватывают иглу недоминирующей рукой и отсоединяют шприц. Попадание во внутреннюю яремную вену должно быть с первой пункции, повторные попытки оценивались штрафными баллами согласно оценочному листу. Данную манипуляцию с успехом выполнили 100% ординаторов. Затем оценивали правильность пункции внутрен- ней яремной вены по «короткой» оси с использова- нием методики «движения перед иглой». Для этого экзаменуемый располагал сосуд по середине экрана и пунктировал его, получая жидкость, окрашенную в синий цвет. Затем игла перехватывалась, и от- соединялся шприц. Данный этап выполнили 100% слушателей. После пункции следовала катетеризация сосуда. Обращали внимание на последовательность выполня- емой манипуляции: введение проводника, использо- вание скальпеля и расширителя, введение катетера, извлечение проводника. Данную манипуляцию все ординаторы выполнили без ошибок. Прохождение станции завершалось выполнением ряда действий: подключением системы для внутривенного введения жидкости, фиксацией катетера (имитировалось) и времени катетеризации вены, контроль самочувствия пациента. На данном этапе штрафные баллы получили 8 (28,5%) ординаторов за отсутствие фиксации времени манипуляции и 10 (35,7%) не проконтролировали самочувствие паци- ента. После выполнения ординаторами манипуляции, помимо анализа ошибок, сравнивали итоговые баллы за станцию, зафиксированные двумя преподавате- лями независимо друг от друга. Различия в запол- ненных оценочных листах составили менее 3%. При статистическом анализе различия между итоговыми баллами у двух преподавателей отсутствовали (U=88, Z= - 0,507; p=0,621). Выводы 1. В 100% случаев ординаторы продемонстри- ровали владение методикой проведения пункции и катетеризации внутренней яремной вены. 2. Общее время, затраченное на прохождение одним ординатором станции, составило 6,3 (5,1; 7,3) мин. 3. В 8 (28,5%) случаях наиболее часто встречаемые ошибки при прохождении станции были связаны с отсутствием фиксации времени после манипуляции, 10 (35,7%) ординаторов не выполнили контроль само- чувствия пациента. 4. Различия в заполненных оценочных листах со- ставили 3%.

References

  1. Андреенко, А.А. Применение симуляционных технологий при проведении промежуточной и итоговой аттестации клинических ординаторов по специальности «Анестезиология и реаниматология» / А.А. Андреенко [и др.] // Вестн. Росс. воен. мед. акад. - 2016. - № 1 (53). - С. 248-55.
  2. Андреенко, А.А. Оценка профессионального мастерства анестезиолов-реаниматологов / А.А. Андреенко [и др.] // Воен. мед. журн. - 2018. - Т. 339, № 12. - С. 9-15.
  3. Лахин, Р.Е. Клинические рекомендации по катетеризации сосудов под контролем ультразвука / Р.Е. Лахин // СПб.: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», 2015. - 36 с.
  4. Brass, P. Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for subclavian or femoral vein catheterization / P. Brass [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. - 2015. - Vol. 9, № 1. - P. 323-330.
  5. Canfora, A. Efficacy and safety of ultrasound-guided placement of central venous port systems via the right internal jugular vein in elderly oncologic patients: our single-center experience and protocol / A. Canfora [et al.] // Aging Clin. Exp. Res. - 2017. - Vol. 29, № 1. - P. 127-130.
  6. Kilbourne, M.J. Avoiding common technical errors in subclavian central venous catheter placement / M.J. Kilbourne [et al.] // J. Am. Coll. Surg. - 2009. - Vol. 208, № 1. - P. 104-109.
  7. Odendaal, J. Mechanical complications of central venous catheterisation in trauma patients / J. Odendaal [et al.] // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 2017. - Vol. 99, № 5. - P. 390-393.
  8. Saugel, B. Ultrasound-guided central venous catheter placement: a structured review and recommendations for clinical practice / B. Saugel [et al.] // Crit Care. - 2017. - Vol. 21, № 1. - P. 225-301.
  9. Seldinger, S.I. Catheter Replacement of the Needle in Percutaneous Arteriography: A new technique / S.I. Seldinger // Acta Radiologica. - 1953. - Vol. 5. - P. 368-372.

Statistics

Views

Abstract - 33

PDF (Russian) - 22

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2019 Lakhin R.E., Tsygankov K.A., Andreenko A.A., Shchegolev A.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies