Characteristics of the etiological structure of infection associated with the provision of medical care in a multi-specialty hospital

Abstract


Epidemiological data on infections associated with medical care in surgical hospitals are presented. The features of the epidemic process of infections associated with Klebsiella spp. were studied among the patients of surgical profile. The study of the etiological structure in hemocultures in 33% of cases revealed the predominance of Klebsiella spp. In patients with a surgical profile, the incidence of Klebsiella spp. has increased over the past 10 years in wound content from 0,4 to 8,3% and in 7,7% of cases - in hemocultures. Significant resistance of Klebsiella spp. strains was detected currently used in the clinical practice of surgical hospitals antibacterial drugs. The highest sensitivity among Klebsiella spp. strains antimicrobial resistance was detected in the group of carbapenems. The structure of the epidemic process of infections caused by Klebsiella spp. is considered among patients of surgical clinics in 2018. In 32% of cases, the infectious process was localized in the lower respiratory tract, in 25% of cases - in the urinary tract, in 22% of cases - in the blood and in 21% of cases - in the area of surgical intervention. The results obtained do not differ significantly from the data obtained in other medical organizations in the country. The need for a comprehensive approach to microbiological monitoring and the appointment of antibacterial therapy for infections associated with the provision of medical care in surgical hospitals has been established. For example, the «Strategy for controlling antibacterial therapy» developed by the Russian Association of specialists in surgical infections, which is well-established in several dozen large hospitals in the country, is being more widely introduced into medical practice.

Full Text

Введение. Инфекции, связанные с оказанием ме- дицинской помощи (ИСМП) продолжают оставаться актуальной проблемой современного здравоохра- нения [2, 7]. В России, по данным официальной ста- тистики, ежегодно регистрируется примерно 30 тыс. случаев ИСМП (≈0,08 на 1000 пациентов) [1], (22963 в 2017 г., 27071 в 2018 г.) [9]. Наиболее грозной формой инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи, является сепсис. C. Rhee [17], используя клинические критерии, выявил 173690 случаев сепсиса среди 2901019 взрослых паци- ентов, поступивших в больницы, участвующих в исследо- вании в 2014 г. (частота заболевания при этом составила 6%). 26061 (15%) человек умер в больнице, а 10731 (6,2%) человек после выписки был переведен в хоспис. Помимо экономических (прямых медицинских и не- медицинских) затрат, связанных с лечением развившихся осложнений, необходимо учитывать и нематериальные затраты (тяжелые физические и моральные страдания, испытываемые пациентом, и увеличение риска про- фессионального заражения медицинских работников). Возникновение ИСМП увеличивает срок госпитализации пациента, появляется потребность в дополнительном ис- пользовании лекарственных препаратов, прежде всего, антибактериальных средств, что в свою очередь ведет к росту антибиотикорезистентности и формированию госпитальных штаммов микроорганизмов. Проблема ИСМП остается наиболее актуальной и трудноразрешимой в современной медицине как в мире, так и в нашей стране. Ее актуальность опреде- ляется прежде всего неоправданно высоким (с учетом современного состояния развития медицинских знаний) уровнем заболеваемости и широтой их распростране- ния. Они возникают в медицинских организациях любого профиля и уровня, включая амбулаторно-поликлиниче- ские медицинские организации, что, вероятно, обуслов- лено особенностями их микроэкологической среды. Кроме того, особенности проявлений ИСМП зависят от локализации патологического процесса, характера инфекции (эндогенная или экзогенная), ведущих этио- логических агентов и их возможностей формировать госпитальные штаммы, а также специфичности лечеб- но-диагностического процесса. Широта распростра- нения ИСМП обуславливается наличием объективных артифициальных факторов, связанных со значительным техническим усложнением лечебно-диагностических манипуляций, увеличением оперативной активности и агрессивности медицинских вмешательств. Эпидемический процесс, обусловленный условно- патогенными микроорганизмами (УПМ), имеет свои характерные отличия, связанные не только с особен- ностями возбудителя, но и с характером лечебно-диа- гностического процесса. Эти особенности являются отражением силы действия разнообразных факторов ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 7 Клинические исследования риска, связанных как с состоянием пациента, так и с особенностями выполнения медицинских процедур, прежде всего, высокоинвазивных манипуляций. Основные возбудители ИСМП объединены в группу: Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Clos- tridium difficile, Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae - ESCAPE [12]. Среди них важнейшее эпидемиологическое значение в рас- пространении ИСМП в хирургическом стационаре имеет Klebsiella spp. [5]. Этот возбудитель относится к грамотрицательным факультативно-анаэробным эн- теробактериям, которые не образуют спор и способны обитать как в аэробной, так и в анаэробной среде. Про- должительность жизни Klebsiella spp. во внешней среде составляет от 2 часов до 30 месяцев [15]. В настоящее время она является одним из доминирующих возбу- дителей ИСМП [3, 5]. На протяжении последних лет в медицинских организациях стационарного профиля Санкт-Петербурга частота выделения резистентной Klebsiella spp. из клинического материала остается на высоком уровне. Так, среди 536 штаммов Klebsiella spp., выделенных в 2012 году в 7 лечебных учреждениях Санкт-Петербурга, удельный вес штаммов Klebsiella spp., устойчивых к цефалоспоринам, колебался от 25,4 до 88,4% [6]. В исследовании «Марафон», проведён- ном в 10 городах России в 2013-2014 гг. доля культур, Klebsiella spp., не чувствительных к карбапенемам, со- ставила 31,1% от числа изученных изолятов [10], при этом в хирургических стационарах Санкт-Петербурга были зарегистрированы одни из самых высоких пока- зателей [13]. Учитывая, что многие штаммы Klebsiella spp. полирезистентны, возникает серьезная проблема с антибиотикотерапией ИСМП, вызванных Klebsiella spp., особенно при септической инфекции. Между тем ещё в 2012 г. G. Losonczy и C. Eckmann показали, что задержка введения антибиотика на 1 ч увеличивает летальность при септическом шоке на 15% [14, 16]. Вышеперечисленные обстоятельства указывают на сохраняющуюся актуальность проблемы внутриболь- ничных инфекций, вызванных Klebsiella spp. Цель исследования. Изучить особенности ин- фекции, связанной с оказанием медицинской помо- щи в многопрофильном стационаре, обусловленной Klebsiella spp. Материалы и методы. Проведено ретроспек- тивное обсервационное исследование особенностей выделения штаммов Klebsiella spp. из клинического материала пациентов многопрофильного стационара и изучена их антибиотикорезистентность. Исследовали выделение штаммов Klebsiella spp. у пациентов хирургических клиник, в которых вы- полняются сложные оперативные вмешательства на органах грудной и брюшной полости. Изучены резуль- таты бактериологических исследований материалов, полученных от больных хирургического и терапевти- ческого профиля Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (ВМА) в 2017-2018 гг. Использовались методики бактериологической диагностики, дискодиффузионная методика оценки резистентности к антибиотикам. Результаты и их обсуждение. В 2018 г. в клиниках ВМА хирургического профиля зарегистрировано 380 случаев ИСМП, это составляет 6,1 на 1000 пациентов хирургического профиля, что в 1,5 раза ниже, чем в предшествовавшем 2017 г., когда их уровень достигал 9,3 на 1000 пациентов. Нозологическая структура внутрибольничных инфекций, вызванных условно-патогенными микро- организмами, у пациентов хирургического профиля представлена следующими вариантами: инфекциями в области хирургического вмешательства (ИОХВ), ин- фекциями нижних дыхательных путей (ИНДП), инфек- циями мочевыводящих путей (ИМВП) и инфекциями кровотока (ИКР). Частота встречаемости данных нозо- логических форм инфекций представлена в таблице 1. Таблица 1 Нозологическая структура частоты заболеваемости инфекциями, вызванными УПМ пациентов хирургических клиник ВМА в 2017-2018 гг. Инфекция Частота (на 1000 пациентов) Инфекция 2017 г. 2018 г. В области хирургического вме- шательства 3,8 2,5 Нижних дыхательных путей 2,7 1,8 Мочевыводящих путей 3 2,6 Кровотока 1 2,2 В структуре нозологических форм внутрибольнич- ных инфекций, вызванных УПМ и зарегистрированных в клиниках хирургического профиля в 2018 г., изме- нилось соотношение частоты их встречаемости. Так, частота выявления ИОХВ и ИНДП уменьшилась в 1,5 раза по сравнению с 2017 г. (показатель заболеваемо- сти составляет 2,5 и 1,8 на 1000 пациентов соответ- ственно), частота ИМВП (показатель заболеваемости составил 2,6 на 1000 пациентов) уменьшилась незна- чительно, а частота ИКР (показатель заболеваемости составил 2,2 на 1000 пациентов) увеличился вдвое. На настоящий момент учет и регистрация случаев внутрибольничных инфекций, вызванных УПМ, основаны на стратегии так называемого «пассивного эпидемиоло- гического наблюдения», полностью ориентированного на диагнозы, выставленные лечащим врачом и за- фиксированные в истории болезни. В реальной прак- тике случаев инфекций, вызванных УПМ значительно больше, но далеко не все они находят отражение в клиническом диагнозе. Заметим, что анализ заболева- емости внутрибольничными инфекциями, вызванными условно-патогенными УПМ, неправомочен без учета их этиологической расшифровки. Для обеспечения эпидемиологического благопо- лучия в клиниках ВМА на постоянной основе прово- дится оперативный анализ этиологической структуры возбудителей ИСМП, вызванных УПМ, выполняемый 8 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования в рамках микробиологического мониторинга. Микро- биологический мониторинг обеспечивает иденти- фикацию госпитальных штаммов с учетом их биоло- гических характеристик, в том числе, молекулярных механизмов резистентности госпитальных штаммов к жизненно важным антибиотикам. Так, по данным микробиологического мониторинга, в 2018 г. только в отделениях реанимации и интенсив- ной терапии (ОРИТ) клиник хирургического и терапев- тического профиля ВМА было выделено 773 штамма микроорганизмов рода Klebsiella spp., из них: в клиниках хирургического профиля 562 штамма, в клиниках тера- певтического профиля - 211. Структура резистентности штаммов бактерий рода Klebsiella spp. в клиниках ВМА к антибактериальному лечению представлена в таблице 2. Таблица 2 Структура резистентности штаммов бактерий рода Klebsiella spp., выделенных от пациентов в отделениях ОРИТ ВМА Уровень резистентности Хирургические клиники Терапевтиче- ские клиники Уровень резистентности абс. число доля абс. число доля Чувствительные (доля чув- ствительности около 70%) (S) 122 21,7 68 32,2 Умеренно чувствительные (около 50%) (R\\S) 93 16,5 29 13,7 Резистентные (резистент- ность от 70 до 100%) (R) 347 61,7 114 54,0 Из таблицы 2 видно преобладание резистентных штаммов Klebsiella spp. в клиниках как хирургического, так и терапевтического профиля. Доля антибиотико- резистентных штаммов бактерий рода клебсиелла составила в хирургических клиниках 78%, в терапев- тических клиниках - 67%. Для 183 штаммов бактерий рода Klebsiella spp. из вышеперечисленных, выделенных в 2018 г., механизмы резистентности к антибактериальному лечению включа- ют различные варианты генов и их комбинации (табл. 3). В клиниках как хирургического, так и терапевтиче- ского профиля преобладают следующие механизмы резистентности бактерий Klebsiella spp.: «металло- бета-лактамаза из Нью-Дели» (New Delhi metallobeta-lactamase - NDM), «β-лактамаза расширенного спектра» (extended-spectrum β-lactamase - BLRS), «оксииминоцефалоспорины расширенного спектра» (extended-spectrum oxyimino cephalosporins - OXA48). По количеству выделенных штаммов в хирургических клиниках выявлено в 2 раза больше штаммов с уста- новленным механизмом резистентности по сравне- нию с терапевтическими клиниками. Полирезистентность к антибактериальным препа- ратам (АБП), в частности к карбапенемам у Klebsiella spp., неуклонно возрастает. В 2016 г. 33% штаммов, выделенных из гемокультур и около 50% штаммов, выделенных из раневого отделяемого пациентов хи- рургических клиник академии, сохраняли чувствитель- ность к имипенему и меропенему [8]. Однако уже в 2018 г. более 60% штаммов Klebsiella spp., выделенных как из раневого отделяемого, так и крови пациентов хирургического профиля, были полирезистентны и имели устойчивость к имипенему и меропенему. Во всех клиниках общехирургического профиля из крови пациентов чаще выделялись бактерии рода Klebsiella spp., которые и являются ведущим возбуди- телем инфекций кровотока. В клиниках общехирур- гического профиля было зафиксировано 87 случаев выделения возбудителя Klebsiella spp., в специали- зированных хирургических клиниках - 23. С учетом стандартного определения случая первичной инфек- ции кровотока, выделение патогенного и условно- патогенного возбудителя из крови пациента является одним из критериев, подтверждающим наличие данной инфекции. Так, таких высевов было всего 110, однако не все положительные посевы можно рассматривать как инфекции кровотока, поскольку есть вероятность бактериемии. По данным анализа историй болезни пациентов клиник хирургического профиля, в 2018 г. зафиксировано 75 случаев инфекций кровотока. В настоящее время Klebsiella spp. удерживает лидирующие позиции, а частота ее выделения из крови, в сравнении с другими возбудителями, в клиниках ВМА представлена на рисунке 1. В целом, за последние 10 лет в клиниках хирурги- ческого профиля ВМА установлена стойкая тенденция повышения частоты выявляемости Klebsiella spp. как в раневом отделяемом, так и в крови пациентов (табл. 4). Таблица 3 Результаты генотипирования механизмов резистентности бактерий Klebsiella spp. из штаммов, выделенных в ВМА в 2018 г. Механизм резистентности Хирургические клиники Терапевтические клиники Механизм резистентности абс. число штаммов из числа штаммов с определенным уровнем резистентности Механизм резистентности R R\\S S R R\\S S NDM 22 0 0 15 0 0 NDM+OXA48 22 1 0 5 0 0 OXA48 15 1 0 6 0 0 BLRS 20 45 16 11 16 7 NDM+BLRS 1 0 0 0 0 0 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 9 Клинические исследования Таблица 4 Частота выявления Klebsiella spp. у пациентов хирургического профиля, % Биологический материал Год исследования Биологический материал 2008 2010 2012 2014 2016 2018 Раневое отделяемое 0,37 1,77 3,2 3,6 3,3 8,3 Кровь 0 0 0 4,5 3,85 7,7 Активность циркуляции штаммов Klebsiella spp. менялась на протяжении последних лет. В 2013 г. её доля в общей структуре возбудителей гнойно-септи- ческих инфекций составляла 10,9%, к 2015-му году она увеличилась до 15%, а в 2017 г. отмечен резкий подъем клинического значения данного возбудителя до 33%. Наибольшее количество изолятов Klebsiella spp. получено из крови пациентов хирургических клиник, их доля в общей структуре составила 56,3%. В 2018 г. продолжилось нарастание этиологической значимости данного возбудителя (рис. 2). Таким образом, распространенность Klebsiella spp. среди пациентов клиник ВМА сопоставима с другими медицинскими организациями. Так, в Российском он- кологическом национальном центре им. Н.Н. Блохина (2008-2012 гг.) частота выделения Klebsiella spp. в раневом содержимом составила 8,6%, в крови - 5,8% [4]. Между тем С.А. Шляпников и др. [11] сообщают о колебаниях частоты встречаемости Klebsiella spp. в 2009-2016 гг. в интервале от 11 до 33%. Однако, по данным разработчиков «Стратегии контроля антибактериальной терапии», частота встречаемости Klebsiella spp. в 2018 г. достигла уровня 19,6% [13]. Заключение. За последние 10 лет установлен рост частоты встречаемости Klebsiella spp. среди пациентов хирургического профиля. Среди клинических изолятов, Рис. 1. Частота выделения ведущих возбудителей из крови пациентов в клиниках разного профиля ВМА в 2018 г. (на 1000 высевов) Рис. 2. Частота выделения ведущих возбудителей из крови пациентов в клиниках общехирургического профиля ВМА в 2018 г. (на 1000 высевов) 10 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования выделенных от пациентов клиник ВМА постоянно воз- растает частота грамм-отрицательных бактерий. Веду- щие возбудители бактериемии и сепсиса среди грамм- негативных бактерий отличаются высокой частотой полирезистентности к антибиотикам разных классов, включая карбапенемы. Возрастающая частота встре- чаемости и полирезистентность штаммов Klebsiella spp. приводит к необходимости ответственного выбора пре- паратов для эмпирической антибактериальной терапии, назначаемой до получения результатов лабораторного анализа на резистентность микроорганизмов к АБП. Для более обоснованного выбора препаратов необходимо учитывать факт широкой циркуляции госпитальных штаммов Klebsiella spp. Это возможно только при си- стематическом отслеживании постоянно меняющегося микробиологического пейзажа хирургических стацио- наров на основе данных микробиологического монито- ринга. Для сдерживания роста резистентности микро- организмов к АБП необходимо внедрение системного подхода к контролю за правильностью назначения АБП в стационаре прежде всего, хорошо зарекомендовавшей себя в более чем 60 стационарах страны «Стратегии контроля антибактериальной терапии» [13].

References

  1. Асланов , Б.И. Эпидемиологическое наблюдение за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи. Федеральные клинические рекомендации / Б.И. Асланов [и др.]. - М., 2014. - 58 с.
  2. Болехан, В.Н. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи: современное состояние проблемы / В.Н. Болехан [и др.] // Воен.-мед. журн. - 2014. - № 7. - С. 48-54.
  3. Гельфанд, Б.Р. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: практическое руководство / Б.Р. Гельфанд. - 4-е изд., доп. и перераб. - М.: Мед. информ. аг-во, 2017. - 408 с.
  4. Григорьевская, З.В. Актуальность проблемы госпитальных инфекций в онкологической практике / З.В. Григорьевская // Вестн. РОНЦ им. Н.Н. Блохина. - 2014. - № 24 (3-4). - С. 46.
  5. Дмитриева, Н.В. Сепсис: избранные вопросы диагностики и лечения. - М.: АБВ-пресс, 2018. - 416 с.
  6. Егорова, С.А. Штаммы энтеробактерий, продуцирующие бета- лактамазы расширенного спектра и метало-бета-лактамазу NDM-1, выделенные в стационарах Балтийского региона / С.А. Егорова [и др.] // Инфекция и иммунитет. - 2013. - № 1 (3). - С. 29-36.
  7. Зуева, Л.П. Словарь-справочник терминов и понятий в области госпитальной эпидемиологии / Л.П. Зуева. - СПб.: Фолиант, 2015. - 232 с.
  8. Кузин, А.А. Эпидемиологические и клинико-организационные основы профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи раненым и пострадавшим с тяжёлыми травмами: автореф. дис. … д-ра мед. наук / А.А. Кузин. - СПб.: ВМА, 2014. - 34 с.
  9. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году: государственный доклад. - М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2019. - 254 с.
  10. Сухорукова, М.В. Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Enterobacteriaceae в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования «Марафон» в 2013-2014 гг. / М.В. Сухорукова [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2017. - № 1 (19). - С. 49-56.
  11. Шляпников, С.А. Сепсис. Краткий курс для практического врача / С.А. Шляпников. - СПб.: Человек и его здоровье. - 2018. - 322 с.
  12. Эйдельштейн, М.В. Распространённость карбапенемаз среди нозокомиальных штаммов Enterobacteriacea в России / М.В. Эйдельштейн [и др.] // Известия Саратовского университета. - 2017. - № 1 (17). - С. 36-41.
  13. Яковлев, С.В. Программа СКАТ (стратегия контроля антимикробной терапии) при оказании стационарной медицинской помощи: Росс. клин. рекомендации / С.В. Яковлев. - М.: Перо, 2018. - 156 с.
  14. Eckmann, C. Antimicrobial therapy of intra-abdominal infections due to resistant bacteria in patients with morbid obesity / C. Eckmann [et al.] // Hygiene + Medizin. - 2012. - № 4 (37). - P. 118-123.
  15. Kramer, A. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review / A. Kramer [et al.] // BMC Infect Dis 2006. - № 16 (6). - Р. 130.
  16. Losonczy, G. Early and late mortality of patients with community acquired pneumonia / G. Losonczy // Orvosi Hetilap. - 2012. - № 23 (153). - P. 884-890.
  17. Rhee, C. Incidence and Trends of Sepsis in US Hospitals Using Clinical vs Claims Data, 2009-2014 / C. Rhee [et al.] // JAMA. - 2017. - № 318 (13). - Р. 1241-1249.

Statistics

Views

Abstract - 139

PDF (Russian) - 53

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2020 Kotiv B.N., Gumilevsky B.Y., Kolosovskaya E.N., Kaftyreva L.A., Orlova E.S., Ivanov F.V., Solov’yev A.I.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies