Endovideosurgical removal of ectopic thymoma

Full Text

Введение. Вилочковая железа (тимус) - централь- ный орган иммунной системы, состоящий из двух асимметричных долей и располагающийся в переднем средостении и нижней части шеи [1]. При этом левосто- ронняя асимметрия преобладает над правосторонней, а симметрия долей наблюдается редко (до 24,8%) [2]. В 12-25% наблюдений выявляется эктопированная тимическая ткань в жировой клетчатке переднего сре- достения и в мягких тканях шеи [22]. Тимус начинает формироваться раньше других органов иммунной системы, достигая максимума развития к 20-25-летнему возрасту [1]. В дальнейшем наблюдается атрофия паренхимы за счет коры, мозго- вого вещества и внутридольковых периваскулярных пространств посредством замещения их жировой клетчаткой и соединительной тканью. Инволютивные изменения протекают со скоростью 1,5% в год и, таким образом, полная инволюция тимуса должна наступить к 120 годам [24]. Эмбриологически ткань тимуса возникает била- терально из третьего и, возможно, четвертого брон- хиальных мешочков и мигрирует в передневерхнее средостение. Эктопическая ткань вилочковой железы вне её основной локализации довольно распростра- нена вследствие сложного эмбрионального развития тимуса, при этом частота диагностики (от 1 до 90%) в значительной степени зависит от метода исследова- ния и интенсивности диагностического поиска. У 4% больных тимома развивается из эктопированной ткани и аберрантных долек вилочкой железы. Эктопические тимомы, как полагают, возникают из рассеянной экто- пической ткани тимуса, которая не смогла мигрировать в передневерхнее средостение [18]. В целом, примерно 40% тимом в настоящее время выявляются в I стадии прогрессии, по 25% - во II и III стадиях, 10% - в IVa стадии и 1-2% - при опухоли в IVb стадии. Считается, что большинство тимом типа А, АВ и В1, выявляются в I-II стадии, а типа В2 и В3 во II-III стадии прогрессии [12]. Исследования влияния типа опухоли вилочковой железы на выживаемость больных позволяют объединить тимомы типов А, АВ и В1 в груп- пу с низким злокачественным потенциалом, а тимомы типов В2 и В3 - в группу умеренного злокачественного потенциала [8]. Инвазия опухолей тимуса в жировую клетчатку переднего средостения наблюдается в 50% случаев. Нередко опухоль распространяется на плевру, легкое и перикард. Примерно в 30% случаев в опухолевый процесс вовлекаются безымянные вены или верхняя полая вена, а в 20% диафрагмальный нерв [13]. В настоящее время хирургический способ является «золотым стандартом» лечения пациентов, страдаю- щих новообразованиями вилочковой железы. Полное хирургическое удаление вилочковой железы является необходимым условием эффективного лечения опухо- лей тимуса [3-5, 26]. Основным принципом радикализма является пол- ное иссечение опухоли, окружающей клетчатки с лим- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 23 Клинические исследования фатическими узлами. Особую тщательность следует проявлять при удалении отрогов железы, которые не- редко уходят высоко на шею, так как оставленные ткани могут служить причиной рецидива заболевания [3]. Впервые эффективность тимэктомии при лечении myasthenia gravis показали А. Blalok et al. [10], авторы также заявили о необходимости выполнения удаления тимуса всем пациентам, страдающим миастенией. Для удаления тимуса предложены различные «от- крытые» (трансцервикальный, полный, частичный и косой частичный трансстернальный, право-, лево- и двусторонний трансплевральный), видеоассистиро- ванные (торакоскопический, трансцервикальный и субксифоидальный, трансоральный) и робот-ассисти- рованный хирургические доступы [23]. Открытый трансцервикальный доступ к тимусу дав- но известен, но его использование ограничено плохой визуализацией анатомических структур средостения и, как следствие, высокой частотой (до 40%) развития интраоперационных осложнений, в частности кровоте- чения, а также длительностью (более 270-300 мин) и нерадикальностью оперативного вмешательства [31]. Стернотомный и торакотомный доступы позволяют полноценно ревизовать анатомические образования средостения и выполнить радикальное оперативное вмешательство. Но их применение может быть со- пряжено с большим объемом интраоперационной кровопотери, выраженным и пролонгированным по- слеоперационным болевым синдромом, рядом других осложнений (остеомиелит грудины и ребер, пневмония на стороне оперативного вмешательства, утяжеление миастенических расстройств) и длительными сроками пребывания пациентов в стационаре [9]. О тимэктомии из видеоторакоскопического до- ступа впервые сообщили A. Yim et al. [29] в 1995 г. Оперативное вмешательство предпринято у 8 больных в возрасте от 9 до 76 лет по поводу генерализованной миастении, в том числе в трех случаях ассоциирован- ной с тимомой. Послеоперационных осложнений и летальных исходов зафиксировано не было. Однако одному больному потребовалась пролонгированная искусственная вентиляция легких. Медиана после- операционного пребывания в стационаре составила 5 суток. Позднее предложено несколько вариантов видео- ассистированных оперативных доступов к вилочковой железе. В настоящее время самым распространенным эндовидеохирургическим доступом является видео- торакоскопический [6, 12, 25]. Между тем вопрос о возможностях эндовидеохирургических вмешательств при новообразованиях тимуса изучен недостаточно. Считается, что из видеоторакоскопического доступа возможно выполнение тимомтимэктомии с клетчаткой переднего средостения единым блоком при I-II стадии прогрессии тимом, а также выполнение комбинирован- ных оперативных вмешательств при III стадии прогрес- сии [16]. В литературе не представлено рандомизиро- ванных контролируемых исследований, посвященных сравнительной эффективности и безопасности видеоторакоскопической тимомтимэктомии; большинство представленных публикаций - ретроспективные ко- гортные исследования либо клинические наблюдения. В настоящее время многие авторы высказывают мнение о том, что видеоторакоскопическая тимэктомия является методом выбора у пациентов, страдающих миастенией [7, 26]. Одним из оживленно и широко обсуждаемых вопросов в медицинской литературе остается про- блема выбора стороны для видеоторакоскопического доступа - через правую или левую плевральную полость [25]. Одни авторы используют только правосторонний доступ. Считается, что в этом случае обеспечивается максимальный обзор и глубина оперативного поля, тем самым повышается безопасность оперативного вмешательства. Однако из правостороннего доступа сложности возникают при выделении левых отрогов тимуса [26]. Другие отдают предпочтение исключитель- но левостороннему, основываясь на формулировании показаний к его использованию в виде облитерации правой плевральной полости, расположения тимомы преимущественно слева относительно средней линии тела и при тесном контакте опухоли тимуса с перикар- дом и магистральными сосудами слева [4, 7]. Третьи предлагают выбирать доступ, опираясь на результаты предоперационной топической диагностики [14]. При этом зачастую при выборе стороны оперативного досту- па авторы исходят только лишь из личных предпочтений. С развитием технологий видеоподдержки неко- торые авторы вновь обратились к цервикальному до- ступу и сообщили о весьма неплохих результатах его применения при хирургическом лечении миастении: продолжительность оперативного вмешательства не превышала 180 мин, к конверсии доступа не прибегали, объем интраоперационной кровопотери минимизиро- ван, пациенты нуждались в обезболивании в течение первых суток, дренажи удаляли на 1-2 сутки, осложне- ний и летальных исходов не зафиксировано, средний койко-день равнялся 4,6 суткам [11]. Еще одной разновидностью эндовидеохирурги- ческих вмешательств является выполнение тимэкто- мии из субксифоидального доступа. A. Uchiyama et al. [27] в 2004 г. сообщили о 20 случаях применения видеоассистированного субксифоидального доступа у больных, страдающих новообразованиями и кистами тимуса. К конверсии доступа прибегали в 2 случаях. Интра- и послеоперационных осложнений, а также рецидивов опухоли зафиксировано не было. Однако продолжительность оперативного вмешательства достигала 270±95 мин. Другие японские хирурги предложили выполнять расширенную тимэктомию путем видеоассистированного вмешательства через субксифоидальный доступ, дополненный частичным рассечением грудины. У прооперированных больных опухоль в наибольшем измерении достигала 17 см. Во всех случаях достигнут положительный результат с неосложненным послеоперационным периодом. Однако продолжительность оперативного пособия значительно превышала тимэктомию из стандартного стернотомного доступа [15]. 24 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования В 2007 г. М. Zielinski et al. [31] сообщили о выполне- нии 216 удалений вилочковой железы по поводу гене- рализованной миастении из видеоассистированного комбинированного торако-цервико-субксифоидаль- ного доступа, объясняя его применение достижением «максимальной» тимэктомии. Оперативное вмеша- тельство выполнялось одной/двумя хирургическими бригадами. Продолжительность операции одной бригадой хирургов достигала 201,5 (120-330) минуты, двумя бригадами - 146 (95-210) минут. Частота после- операционных осложнений составила 12%, летальных исходов зафиксировано не было, а эктопированная ткань тимуса выявлена в 68,4% случаев. С 2003 г. сообщается о возможности удаления вилочковой железы при помощи робототехники. А G. Marulli et al. [17] в 2013 г. опубликовали данные о вы- полнении 100 робот-ассистированных тимэктомий, предпринятых по поводу миастении. Непосредствен- ные результаты оперативных вмешательств оказались сопоставимы с таковыми при использовании видеото- ракоскопического доступа. Осложнения развились у 6 (6%) больных, среди них: кровотечение (3), хилоторакс (1), пневмония (1) и миастенический криз (1). Леталь- ных исходов зафиксировано не было, средний койко- день составил 3 (2-14) дня. Однако продолжительность оперативного вмешательства оказалась значительно больше таковых из торакоскопических доступов и в отдельных случаях достигала 300 мин. Отдаленные результаты хирургического лечения тимом определяются целым рядом прогностических факторов: стадия опухолевой прогрессии, патоморфо- логическая структура новообразования, размер опухо- ли, радикальность тимэктомии и рецидив опухоли [22]. Наиболее значимым предиктором долгосрочной выживаемости является стадия опухолевой прогрессии тимом. Считается, что средняя 5-летняя выживаемость после радикальной тимомтимэктомии составляет для I, II, III и IV стадии тимом 90, 90, 60 и 25%, соответственно. Другим важным прогностическим фактором, определя- ющим отдаленные результаты, является гистологический подтип опухоли. При типах тимом А, АВ и В1 показали общей 10-летней выживаемости достигают 90-95%. В то время как показатели 5-летней выживаемости при ти- момах, характеризующихся агрессивным течением (типы В2, В3 и С), составляют 75, 70 и 48%, соответственно [22]. Помимо этого, в литературе представлены сообще- ния о различных вариантах хирургических доступов при эктопированной тимоме, локализующейся на шее. В 2011 г. T.H. Wu et al. [28] сообщили о тимомтимэкто- мии из «открытого» трансцервикального и трансстер- нального доступа, а S. Yokoyama et al. [30] в 2015 году описали комбинированную («открытую» трансцерви- кальную и видео-ассистированную трасплевральную) тимомтимэктомию. Таким образом, учитывая крайне редкую частоту обнаружения тимом из эктопированной ткани ви- лочковой железы, к выбору хирургического доступа в каждом конкретном случае необходимо подходить индивидуально. Цель исследования. Обосновать индивидуальный подход к выбору хирургического доступа у больных, страдающих новообразованиями вилочковой железы. Материалы и методы. В качестве иллюстрации тимэктомии из левостороннего видеоторакоскопиче- ского доступа представляем клинический случай боль- ной С., 41 года страдающей эктопированной опухолью вилочковой железы. Результаты и их обсуждение. Из анамнеза из- вестно, что около полугода больная отмечала чувство сдавления за грудиной и в области яремной вырезки, а затем появление под кожей в области яремной вырезки округлого плотного безболезненного образования, по поводу чего обследовалась амбулаторно по месту жительства. По данным компьютерной томографи- ческой ангиографии груди от 24.01. 2019 г. выявлено новообразование передневерхнего средостения, рас- пространяющееся на шею, прилежащее к дуге аорты, плечеголовному стволу, левой общей сонной артерии, левой плечеголовной вене, верхней полой вене и нижнему полюсу щитовидной железы, без признаков инвазии в соседние анатомические структуры, разме- рами 45×38 мм (рис. 1). Данных за генерализованную миастению не получено. 27.02. 2019 г. в клинике госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова выполнено плановое оперативное вмешательство - тимомтимэктомия из левостороннего торакоскопи- ческого доступа. Использовано 4 торакопорта. Время оперативного вмешательства составило 125 мин, объем интраоперационной кровопотери менее 50 мл. По окончании оперативного вмешательства в левую плевральную полость установлен один дренаж. По результатам гистологического и иммуногистохимиче- ского исследований выявлена неинвазивная тимома, тип А, I стадия по Masaoka [19] (рис. 2, 3). Послеоперационный период протекал гладко. Дре- наж удален на следующие сутки. Послеоперационных осложнений зафиксировано не было. Выписана на 5-е сутки послеоперационного периода в удовлетвори- тельном состоянии. Представленное клиническое наблюдение де- монстрирует возможность удаления эктопированной опухоли вилочковой железы на шее из хирургическо- го трасплеврального торакоскопического доступа, а также его безопасность и эффективность у данной категории больных. Заключение. В настоящее время видеоторакоско- пия занимает все более превалирующее положение при выборе хирургического доступа к вилочковой железе, вытесняя таким образом «открытые» опе- ративные вмешательства. Минимально инвазивная эндовидеохирургическая тимэктомия обладает рядом преимуществ перед традиционной, «открытой» резек- цией тимуса, превосходя её по минимизации интраопе- рационной кровопотери, длительности дренирования плевральных полостей, снижению общего койко-дня ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 25 Клинические исследования а б Рис. 1. Компьютерные томограммы груди больной С.: а - срез в сагиттальной плоскости; б - срез во фронтальной плоскости Рис. 2. Общий вид области операционного вмешательства (интраоперационная фотография) Рис. 3. Препарат опухоли вилочковой железы с клетчаткой переднего средостения (представлен в соответствии с рекомендациями Международной группы по изучению злокачественных опухолей вилочковой железы, 2011 г.) при сопоставимых показателях онкологической эф- фективности. В то же время другие видеоассистиро- ванные оперативные вмешательства в том или ином случае способствуют улучшению непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных опухолями вилочковой железы и нуждаются в дальнейшей отработке методики их выполнения и уточнении показаний к выполнению тимомтимэктомии. Также требует дальнейшего изучения дискутабельный вопрос выбора стороны оперативного вмешательства при торакоскопических тимэктомиях.

About the authors

I I Dzidzava

Email: vmeda-nio@mil.ru

I V Dmitrochenko

Email: vmeda-nio@mil.ru

E E Fufaev

Email: vmeda-nio@mil.ru

B N Kotiv

Email: vmeda-nio@mil.ru

O V Barinov

Email: vmeda-nio@mil.ru

D A Yasyuchenya

Email: vmeda-nio@mil.ru

V A Popov

Email: vmeda-nio@mil.ru

References

Supplementary files