Endovideosurgical removal of ectopic thymoma

Abstract


A clinical case of endovascular surgical removal of ectopic thymoma in the hospital surgery clinic of S. M. Kirov Military Medical Academy performed a planned surgical intervention - thymomtectomy from left-side thoracoscopic access. 4 thoracoports used. The time of surgical intervention was 125 minutes, the volume of intraoperative blood loss was less than 50 ml. The postoperative period was uneventful. Drainage removed the next day. There were no postoperative complications. Discharged on the 5th day of the postoperative period in satisfactory condition. It is believed that ectopic thymomas arise from scattered ectopic thymus tissue, which could not migrate to the anteroposterior mediastinum. Currently, the surgical method is the «gold standard» in the treatment of patients with thymus neoplasms. Complete surgical removal of the thymus gland is a prerequisite for the effective treatment of thymic tumors. The basic principle of radicalism is the complete excision of the tumor surrounding the tissue with the lymph nodes. Particular care should be exercised when removing the spurs of the gland, which often go high on the neck, as the left tissue can cause a relapse of the disease. To remove the thymus, various «open» (transcervical, full, partial and oblique partial transsternal, right-, left- and bilateral transpleural), video-assisted (thoracoscopic, transcervical and subciphoidal, transoral) and robot-assisted surgical approaches are proposed. In this case, the choice of surgical access should be approached individually in each case.

Full Text

Введение. Вилочковая железа (тимус) - централь- ный орган иммунной системы, состоящий из двух асимметричных долей и располагающийся в переднем средостении и нижней части шеи [1]. При этом левосто- ронняя асимметрия преобладает над правосторонней, а симметрия долей наблюдается редко (до 24,8%) [2]. В 12-25% наблюдений выявляется эктопированная тимическая ткань в жировой клетчатке переднего сре- достения и в мягких тканях шеи [22]. Тимус начинает формироваться раньше других органов иммунной системы, достигая максимума развития к 20-25-летнему возрасту [1]. В дальнейшем наблюдается атрофия паренхимы за счет коры, мозго- вого вещества и внутридольковых периваскулярных пространств посредством замещения их жировой клетчаткой и соединительной тканью. Инволютивные изменения протекают со скоростью 1,5% в год и, таким образом, полная инволюция тимуса должна наступить к 120 годам [24]. Эмбриологически ткань тимуса возникает била- терально из третьего и, возможно, четвертого брон- хиальных мешочков и мигрирует в передневерхнее средостение. Эктопическая ткань вилочковой железы вне её основной локализации довольно распростра- нена вследствие сложного эмбрионального развития тимуса, при этом частота диагностики (от 1 до 90%) в значительной степени зависит от метода исследова- ния и интенсивности диагностического поиска. У 4% больных тимома развивается из эктопированной ткани и аберрантных долек вилочкой железы. Эктопические тимомы, как полагают, возникают из рассеянной экто- пической ткани тимуса, которая не смогла мигрировать в передневерхнее средостение [18]. В целом, примерно 40% тимом в настоящее время выявляются в I стадии прогрессии, по 25% - во II и III стадиях, 10% - в IVa стадии и 1-2% - при опухоли в IVb стадии. Считается, что большинство тимом типа А, АВ и В1, выявляются в I-II стадии, а типа В2 и В3 во II-III стадии прогрессии [12]. Исследования влияния типа опухоли вилочковой железы на выживаемость больных позволяют объединить тимомы типов А, АВ и В1 в груп- пу с низким злокачественным потенциалом, а тимомы типов В2 и В3 - в группу умеренного злокачественного потенциала [8]. Инвазия опухолей тимуса в жировую клетчатку переднего средостения наблюдается в 50% случаев. Нередко опухоль распространяется на плевру, легкое и перикард. Примерно в 30% случаев в опухолевый процесс вовлекаются безымянные вены или верхняя полая вена, а в 20% диафрагмальный нерв [13]. В настоящее время хирургический способ является «золотым стандартом» лечения пациентов, страдаю- щих новообразованиями вилочковой железы. Полное хирургическое удаление вилочковой железы является необходимым условием эффективного лечения опухо- лей тимуса [3-5, 26]. Основным принципом радикализма является пол- ное иссечение опухоли, окружающей клетчатки с лим- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 23 Клинические исследования фатическими узлами. Особую тщательность следует проявлять при удалении отрогов железы, которые не- редко уходят высоко на шею, так как оставленные ткани могут служить причиной рецидива заболевания [3]. Впервые эффективность тимэктомии при лечении myasthenia gravis показали А. Blalok et al. [10], авторы также заявили о необходимости выполнения удаления тимуса всем пациентам, страдающим миастенией. Для удаления тимуса предложены различные «от- крытые» (трансцервикальный, полный, частичный и косой частичный трансстернальный, право-, лево- и двусторонний трансплевральный), видеоассистиро- ванные (торакоскопический, трансцервикальный и субксифоидальный, трансоральный) и робот-ассисти- рованный хирургические доступы [23]. Открытый трансцервикальный доступ к тимусу дав- но известен, но его использование ограничено плохой визуализацией анатомических структур средостения и, как следствие, высокой частотой (до 40%) развития интраоперационных осложнений, в частности кровоте- чения, а также длительностью (более 270-300 мин) и нерадикальностью оперативного вмешательства [31]. Стернотомный и торакотомный доступы позволяют полноценно ревизовать анатомические образования средостения и выполнить радикальное оперативное вмешательство. Но их применение может быть со- пряжено с большим объемом интраоперационной кровопотери, выраженным и пролонгированным по- слеоперационным болевым синдромом, рядом других осложнений (остеомиелит грудины и ребер, пневмония на стороне оперативного вмешательства, утяжеление миастенических расстройств) и длительными сроками пребывания пациентов в стационаре [9]. О тимэктомии из видеоторакоскопического до- ступа впервые сообщили A. Yim et al. [29] в 1995 г. Оперативное вмешательство предпринято у 8 больных в возрасте от 9 до 76 лет по поводу генерализованной миастении, в том числе в трех случаях ассоциирован- ной с тимомой. Послеоперационных осложнений и летальных исходов зафиксировано не было. Однако одному больному потребовалась пролонгированная искусственная вентиляция легких. Медиана после- операционного пребывания в стационаре составила 5 суток. Позднее предложено несколько вариантов видео- ассистированных оперативных доступов к вилочковой железе. В настоящее время самым распространенным эндовидеохирургическим доступом является видео- торакоскопический [6, 12, 25]. Между тем вопрос о возможностях эндовидеохирургических вмешательств при новообразованиях тимуса изучен недостаточно. Считается, что из видеоторакоскопического доступа возможно выполнение тимомтимэктомии с клетчаткой переднего средостения единым блоком при I-II стадии прогрессии тимом, а также выполнение комбинирован- ных оперативных вмешательств при III стадии прогрес- сии [16]. В литературе не представлено рандомизиро- ванных контролируемых исследований, посвященных сравнительной эффективности и безопасности видеоторакоскопической тимомтимэктомии; большинство представленных публикаций - ретроспективные ко- гортные исследования либо клинические наблюдения. В настоящее время многие авторы высказывают мнение о том, что видеоторакоскопическая тимэктомия является методом выбора у пациентов, страдающих миастенией [7, 26]. Одним из оживленно и широко обсуждаемых вопросов в медицинской литературе остается про- блема выбора стороны для видеоторакоскопического доступа - через правую или левую плевральную полость [25]. Одни авторы используют только правосторонний доступ. Считается, что в этом случае обеспечивается максимальный обзор и глубина оперативного поля, тем самым повышается безопасность оперативного вмешательства. Однако из правостороннего доступа сложности возникают при выделении левых отрогов тимуса [26]. Другие отдают предпочтение исключитель- но левостороннему, основываясь на формулировании показаний к его использованию в виде облитерации правой плевральной полости, расположения тимомы преимущественно слева относительно средней линии тела и при тесном контакте опухоли тимуса с перикар- дом и магистральными сосудами слева [4, 7]. Третьи предлагают выбирать доступ, опираясь на результаты предоперационной топической диагностики [14]. При этом зачастую при выборе стороны оперативного досту- па авторы исходят только лишь из личных предпочтений. С развитием технологий видеоподдержки неко- торые авторы вновь обратились к цервикальному до- ступу и сообщили о весьма неплохих результатах его применения при хирургическом лечении миастении: продолжительность оперативного вмешательства не превышала 180 мин, к конверсии доступа не прибегали, объем интраоперационной кровопотери минимизиро- ван, пациенты нуждались в обезболивании в течение первых суток, дренажи удаляли на 1-2 сутки, осложне- ний и летальных исходов не зафиксировано, средний койко-день равнялся 4,6 суткам [11]. Еще одной разновидностью эндовидеохирурги- ческих вмешательств является выполнение тимэкто- мии из субксифоидального доступа. A. Uchiyama et al. [27] в 2004 г. сообщили о 20 случаях применения видеоассистированного субксифоидального доступа у больных, страдающих новообразованиями и кистами тимуса. К конверсии доступа прибегали в 2 случаях. Интра- и послеоперационных осложнений, а также рецидивов опухоли зафиксировано не было. Однако продолжительность оперативного вмешательства достигала 270±95 мин. Другие японские хирурги предложили выполнять расширенную тимэктомию путем видеоассистированного вмешательства через субксифоидальный доступ, дополненный частичным рассечением грудины. У прооперированных больных опухоль в наибольшем измерении достигала 17 см. Во всех случаях достигнут положительный результат с неосложненным послеоперационным периодом. Однако продолжительность оперативного пособия значительно превышала тимэктомию из стандартного стернотомного доступа [15]. 24 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования В 2007 г. М. Zielinski et al. [31] сообщили о выполне- нии 216 удалений вилочковой железы по поводу гене- рализованной миастении из видеоассистированного комбинированного торако-цервико-субксифоидаль- ного доступа, объясняя его применение достижением «максимальной» тимэктомии. Оперативное вмеша- тельство выполнялось одной/двумя хирургическими бригадами. Продолжительность операции одной бригадой хирургов достигала 201,5 (120-330) минуты, двумя бригадами - 146 (95-210) минут. Частота после- операционных осложнений составила 12%, летальных исходов зафиксировано не было, а эктопированная ткань тимуса выявлена в 68,4% случаев. С 2003 г. сообщается о возможности удаления вилочковой железы при помощи робототехники. А G. Marulli et al. [17] в 2013 г. опубликовали данные о вы- полнении 100 робот-ассистированных тимэктомий, предпринятых по поводу миастении. Непосредствен- ные результаты оперативных вмешательств оказались сопоставимы с таковыми при использовании видеото- ракоскопического доступа. Осложнения развились у 6 (6%) больных, среди них: кровотечение (3), хилоторакс (1), пневмония (1) и миастенический криз (1). Леталь- ных исходов зафиксировано не было, средний койко- день составил 3 (2-14) дня. Однако продолжительность оперативного вмешательства оказалась значительно больше таковых из торакоскопических доступов и в отдельных случаях достигала 300 мин. Отдаленные результаты хирургического лечения тимом определяются целым рядом прогностических факторов: стадия опухолевой прогрессии, патоморфо- логическая структура новообразования, размер опухо- ли, радикальность тимэктомии и рецидив опухоли [22]. Наиболее значимым предиктором долгосрочной выживаемости является стадия опухолевой прогрессии тимом. Считается, что средняя 5-летняя выживаемость после радикальной тимомтимэктомии составляет для I, II, III и IV стадии тимом 90, 90, 60 и 25%, соответственно. Другим важным прогностическим фактором, определя- ющим отдаленные результаты, является гистологический подтип опухоли. При типах тимом А, АВ и В1 показали общей 10-летней выживаемости достигают 90-95%. В то время как показатели 5-летней выживаемости при ти- момах, характеризующихся агрессивным течением (типы В2, В3 и С), составляют 75, 70 и 48%, соответственно [22]. Помимо этого, в литературе представлены сообще- ния о различных вариантах хирургических доступов при эктопированной тимоме, локализующейся на шее. В 2011 г. T.H. Wu et al. [28] сообщили о тимомтимэкто- мии из «открытого» трансцервикального и трансстер- нального доступа, а S. Yokoyama et al. [30] в 2015 году описали комбинированную («открытую» трансцерви- кальную и видео-ассистированную трасплевральную) тимомтимэктомию. Таким образом, учитывая крайне редкую частоту обнаружения тимом из эктопированной ткани ви- лочковой железы, к выбору хирургического доступа в каждом конкретном случае необходимо подходить индивидуально. Цель исследования. Обосновать индивидуальный подход к выбору хирургического доступа у больных, страдающих новообразованиями вилочковой железы. Материалы и методы. В качестве иллюстрации тимэктомии из левостороннего видеоторакоскопиче- ского доступа представляем клинический случай боль- ной С., 41 года страдающей эктопированной опухолью вилочковой железы. Результаты и их обсуждение. Из анамнеза из- вестно, что около полугода больная отмечала чувство сдавления за грудиной и в области яремной вырезки, а затем появление под кожей в области яремной вырезки округлого плотного безболезненного образования, по поводу чего обследовалась амбулаторно по месту жительства. По данным компьютерной томографи- ческой ангиографии груди от 24.01. 2019 г. выявлено новообразование передневерхнего средостения, рас- пространяющееся на шею, прилежащее к дуге аорты, плечеголовному стволу, левой общей сонной артерии, левой плечеголовной вене, верхней полой вене и нижнему полюсу щитовидной железы, без признаков инвазии в соседние анатомические структуры, разме- рами 45×38 мм (рис. 1). Данных за генерализованную миастению не получено. 27.02. 2019 г. в клинике госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова выполнено плановое оперативное вмешательство - тимомтимэктомия из левостороннего торакоскопи- ческого доступа. Использовано 4 торакопорта. Время оперативного вмешательства составило 125 мин, объем интраоперационной кровопотери менее 50 мл. По окончании оперативного вмешательства в левую плевральную полость установлен один дренаж. По результатам гистологического и иммуногистохимиче- ского исследований выявлена неинвазивная тимома, тип А, I стадия по Masaoka [19] (рис. 2, 3). Послеоперационный период протекал гладко. Дре- наж удален на следующие сутки. Послеоперационных осложнений зафиксировано не было. Выписана на 5-е сутки послеоперационного периода в удовлетвори- тельном состоянии. Представленное клиническое наблюдение де- монстрирует возможность удаления эктопированной опухоли вилочковой железы на шее из хирургическо- го трасплеврального торакоскопического доступа, а также его безопасность и эффективность у данной категории больных. Заключение. В настоящее время видеоторакоско- пия занимает все более превалирующее положение при выборе хирургического доступа к вилочковой железе, вытесняя таким образом «открытые» опе- ративные вмешательства. Минимально инвазивная эндовидеохирургическая тимэктомия обладает рядом преимуществ перед традиционной, «открытой» резек- цией тимуса, превосходя её по минимизации интраопе- рационной кровопотери, длительности дренирования плевральных полостей, снижению общего койко-дня ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 25 Клинические исследования а б Рис. 1. Компьютерные томограммы груди больной С.: а - срез в сагиттальной плоскости; б - срез во фронтальной плоскости Рис. 2. Общий вид области операционного вмешательства (интраоперационная фотография) Рис. 3. Препарат опухоли вилочковой железы с клетчаткой переднего средостения (представлен в соответствии с рекомендациями Международной группы по изучению злокачественных опухолей вилочковой железы, 2011 г.) при сопоставимых показателях онкологической эф- фективности. В то же время другие видеоассистиро- ванные оперативные вмешательства в том или ином случае способствуют улучшению непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных опухолями вилочковой железы и нуждаются в дальнейшей отработке методики их выполнения и уточнении показаний к выполнению тимомтимэктомии. Также требует дальнейшего изучения дискутабельный вопрос выбора стороны оперативного вмешательства при торакоскопических тимэктомиях.

About the authors

I I Dzidzava

Email: vmeda-nio@mil.ru

I V Dmitrochenko

Email: vmeda-nio@mil.ru

E E Fufaev

Email: vmeda-nio@mil.ru

B N Kotiv

Email: vmeda-nio@mil.ru

O V Barinov

Email: vmeda-nio@mil.ru

D A Yasyuchenya

Email: vmeda-nio@mil.ru

V A Popov

Email: vmeda-nio@mil.ru

References

  1. Гайворонский, И.В. Нормальная анатомия человека: учебник для мед. вузов / И.В. Гайворонский - СПб.: СпецЛит, 2007. - Т. 1. - 423 с.
  2. Забродин, В.А. Морфология тимуса взрослого человека: автореф. дис. … д-ра мед. наук / В.А. Забродин. - М., 2004. - С. 27.
  3. Мачаладзе, З.О. Опухоли вилочковой железы / З.О. Мачаладзе [и др.] // Вестн. РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - 2008. - Т. 19, № 1. - С. 47-58. 26 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования
  4. Никишов, В.Н. Эффективность торакоскопического доступа при новообразованиях тимуса / В.Н. Никишов [и др.] // Поволжский онкологический вестн. - 2010. - № 4. - С. 57-61.
  5. Пищик, В.Г. Новообразования средостения: принципы дифференциальной диагностики и хирургического лечения: автореф. дис. … д-ра мед. наук / В.Г. Пищик. - СПб, 2008. - С. 39.
  6. Пищик, В.Г., Алгоритмы дифференциальной диагностики новообразований средостения / В.Г. Пищик, П.К. Яблонский // Вестн. Санкт-Петербургского университета. Медицина. - 2008. - № 2. - С. 111-118.
  7. Сигал, Е.И. Результаты видеоторакоскопической тимэктомии у пациентов с миастенией в сочетании с опухолевой патологией вилочковой железы / Е.И. Сигал [и др.] // Поволжский онкологический вестн. - 2015. - № 2. - С. 11-17.
  8. Фатьянова, А.С. Отдаленные результаты хирургического лечения генерализованной миастении при опухолевом поражении вилочковой железы: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.С. Фатьянова. - М., 2009. - С. 24.
  9. Яблонский, П.К. Сравнительная оценка эффективности традиционных и видеоторакоскопических тимэктомий в комплексном лечении миастенических тимом / П.К. Яблонский, В.Г. Пищик, С.М. Нуралиев // Вестн. хирургии имени И.И. Грекова. - 2005. - Т. 164, № 3. - С. 38-42.
  10. Blalock, A. The treatment of myasthenia gravis by removal of the thymus / A. Blalock, A.H. McGehee, F.R. Ford // JAMA. - 1941. - № 18. - P. 1529-1561.
  11. Bramis, J. Video-assisted transcervical thymectomy / J. Bramis [et al.] // Surg. Endosc. - 2004. - № 18. - P. 1535-1538.
  12. Detterbeck, F.C. Management of stage I and II thymoma / F.C. Detterbeck, A.M. Parsons // Thorac. Surg. Clin. - 2011. - № 21. - P. 59-67.
  13. Frank, C. D. Thymoma: current diagnosis and treatment / C. D. Frank, A. Zeeshan // Chin. Med. J. - 2013. - Vol. 126, № 11. - P. 2186-2191.
  14. Hentati, A. Thoracoscopic partial thymectomy for untraceable mediastinal parathyroid adenomas / A. Hentati, D. Gossot // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2011. - Vol. 13, № 5. - P. 542-544.
  15. Iwata, T. Extended Thymectomy via Videothoracoscopy-assisted Stepwise-access Sternotomy / T. Iwata, T. Yasuoka, S. Hanada // Ann. Thorac Cardiovasc Surg. - 2011. - № 17. - P. 337-340.
  16. Manoly, I. Early and mid-term outcomes of trans-sternal and video-assisted thoracoscopic surgery for thymoma / I. Manoly [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2014. - № 45. - P. 187-193.
  17. Marulli, G. Surgical and neurologic outcomes after robotic thymectomy in 100 consecutive patients with myasthenia gravis / G. Marulli [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2013. - Vol. 145, № 3. - P. 730-735.
  18. Marx, A. Ectopic thymic tissue and ectopic thymic tumors / A. Marx [et al.] // J. Der Pathologe. - 2018. - Vol. 39, № 5. - P. 390-397.
  19. Masaoka, A. Follow-up study of thymomas with special reference to their clinical stages / A. Masaoka [et al.] // Cancer. - 1981. - № 48. - P. 2485-2492.
  20. Papatestas, A.E. Transcervical thymectomy in myasthenia gravis / A.E Papatestas [et al.] // Surg. Gynecol. Obstet. - 1975. - № 140. - P. 535-540.
  21. Sanei, B. Distribution of mediastinal ectopic thymic tissue in patients without thymic disease / B. Sanei, S.A. Tabatabie, H. Bigdelian // Adv. Biomed Res. - 2015. - № 2. - P. 4-18.
  22. Scorsetti, M. Thymoma and thymic carcinomas / M. Scorsetti [et al.] // Critical Reviews in Oncology/Hematology. - 2016. - № 99. - P. 332-350.
  23. Sivarajah, M. Robotic-Assisted Resection of a Thymoma After Two Previous Sternotomies / M. Sivarajah, B. Weksler // Ann Thorac Surg. - 2010. - № 90. - P. 668-670.
  24. Ströbel, P. The ageing and myasthenic thymus: a morphometric study validating a standard procedure in the histological workup of thymic specimens / P. Ströbel [et al.] // J. Neuroimmunol. - 2008. - Vol. 201, № 2. - P. 64-73.
  25. Toker, A. Standard terms, definitions, and policies for minimally invasive resection of thymoma / A. Toker [et al.] // J. Thorac. Oncol. - 2011. - № 6. - P. 1739-1742.
  26. Tomulescu, V. Unilateral extended thoracoscopic thymectomy for nontumoral myasthenia gravis: a new standard / V. Tomulescu, I. Popescu // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2012. - № 24. - P. 115-122.
  27. Uchiyama, A. Infrasternal mediastinoscopic surgery for anterior mediastinal masses / A. Uchiyama [et al.] // Surg. Endosc. - 2004. - № 18. - P. 843-846.
  28. Wu, T.H. Ectopic cervical thymoma in a patient with myasthenia gravis / T.H. Wu [et al.] // J. Cardiothorac. Surg. - 2011. - № 6. - P. 89.
  29. Yim, A.P. Video-assisted thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis / A.P. Yim, R.L. Kay, J.K. Ho // Chest. - 1995. - № 5. - P. 1440-1443.
  30. Yokoyama, S. Ectopic cervical thymoma excised through a transcervical approach combined with video-assisted thoracoscopic surgery: a case report / S. Yokoyama [et al.] // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2015. - № 21. - P. 293-297.
  31. Zielinski, M. Technique of the transcervical-subxiphoid- videothoracoscopic maximal thymectomy / M. Zielinski [et al.] // J. Minim. Access. Surg. - 2007. - Vol. 3, № 4. - P. 168-172.

Statistics

Views

Abstract - 30

PDF (Russian) - 3

Cited-By


PlumX


Copyright (c) 2020 Dzidzava I.I., Dmitrochenko I.V., Fufaev E.E., Kotiv B.N., Barinov O.V., Yasyuchenya D.A., Popov V.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies