Modern Aspects of Etiological Diagnostics, Clinical Picture and Treatment of Severe Community-Acquired Pneumonia in Soldiers
- Authors: Saluhov VV1, Haritonov MA1, Ivanov VV1, Zhurkin MA1, Chumak BA1, Nikolaev AV1, Rudakov Y.V1, Asyamov KV1, Bogomolov AB1, Chugunov AA1, Malceva OA1
-
Affiliations:
- Issue: Vol 22, No 1 (2020)
- Pages: 45-52
- Section: Articles
- URL: https://journals.eco-vector.com/1682-7392/article/view/25966
- DOI: https://doi.org/10.17816/brmma25966
- ID: 25966
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Введение. На сегодняшний момент заболевания органов дыхания являются одной из самых актуаль- ных проблем медицинской службы Вооруженных сил Российской Федерации (ВС РФ). Традиционно подъем заболеваемости острыми респираторно-вирусными инфекциями, бронхитами и пневмониями связан с се- зонными и климатическими факторами, с периодами и особенностями воинской службы (адаптация ново- бранцев, военно-профессиональные и экологические воздействия и др.) [1-3, 19, 20, 25]. Военная служба всегда сопровождается высоким психоэмоциональным напряжением, интенсивными физическими нагрузками и различными стрессоген- ными ситуациями, что создает предпосылки к фор- мированию у военнослужащих, особенно молодого пополнения, синдрома хронического адаптационного перенапряжения, проявляющегося нарушениями энергетического и метаболического обмена веществ организма, истощением антиоксидантной системы и дисбалансом всех звеньев иммунной системы [24]. В результате возрастает риск повышения заболеваемо- сти инфекциями респираторного тракта. Кроме того, эпидемическому распространению инфекции верхних и нижних дыхательных путей способствует казарменный тип размещения личного состава [3, 9, 17-18, 20, 25]. Среди заболеваний нижних дыхательных путей острый бронхит и внебольничная пневмония (ВП) в человеческом сообществе едва ли не самые распро- страненные нозологические формы инфекционной природы [5, 6, 15, 16, 17, 20, 21, 23, 24]. В настоящие время ВП выступает в качестве наиболее частой при- чины смертности, причем в любом возрасте и неза- висимо от климато-географического региона России [1-2, 3, 6, 7, 9, 11, 17, 18, 27-32]. Известно, что летальность при ВП в РФ не превы- шает 0,0005 - 0,001%, однако в РФ у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний она составляет 1-3%, а при тяжелой ВП достигает 10%, что определяет настоятельную необходимость изучения причин развития и особенностей течения ВП вообще и тяжелых ВП в частности [1-3, 5, 9, 11, 12, 14, 26, 28-32]. Цель исследования. Определить современную этиологическую структуру и клинико-лабораторные особенности ВП у военнослужащих в осенне-зимний период для совершенствования вопросов лечения и профилактики заболевания. Материалы и методы. В осенне-зимний период с октября 2013 г. по май 2015 г. на фоне сезонного ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 45 Клинические исследования подъема острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ) были обследованы 50 военнослужащих За- падного военного округа, страдающих тяжелой вне- больничной пневмонией (ТВП). Лечение проводилось в клиниках Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и в пульмонологическом отделении 442-го Окружного военно-клинического госпиталя им. З.П. Соловьева. В исследование включались только лица мужского пола в возрасте 18-25 лет, проживающие в казарменных условиях, без сопутствующих хро- нических заболеваний. Всем пациентам при посту- плении, через 7 дней лечения и перед выпиской из стационара выполнялись следующие лабораторные исследования: общий клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, общий билирубин, аспартами- нотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), фибриноген, С-реактивный белок, креатин- фосфокиназа миокардиальная-фракция (КФК-МВ). Исследование общеклинического и биохимического анализов крови проводилось согласно существующим стандартам. Забор венозной крови производился из локтевой вены в первые часы от момента поступления пациента в лечебное учреждение и в динамике на 6-е и 12-е сутки пребывания в стационаре, а также при необходимости. Исследование выполнялось на ап- парате «Sysmex KX21N» (Япония) [25]. Для этиологической расшифровки возбудителей ВП одновременно применяли 4 методики исследо- вания: Бактериологический посев мокроты или промыв- ных вод бронхов. Из полученной мокроты приготав- ливался мазок, который окрашивался по Грамму, про- водилась его световая микроскопия. Исследование осуществлялось с использованием количественной методики, позволяющей определять число микробных клеток в 1 мл исследуемого материала. Диагности- ческим считались титры 106 для мокроты и 104 для промывных вод бронхов, при наличии которых вы- деленный возбудитель расценивался как причинно- значимый. Параллельно проводилось определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам (диско-диффузионная методика) [3]. 2. Полимеразно-цепную реакцию (ПЦР) мокроты и плазмы крови для обнаружения РНК/ДНК вирусов, бактерий, атипичных патогенов [3]. 3. Иммуноферментный анализ (ИФА) сыворотки крови для обнаружения иммуноглобулинов класса М и G к вирусам и атипичным патогенам [9]. 4. Иммунохроматографические тесты (ИХТ) мо- кроты (носоглоточного аспирата) для обнаружения антигенов вирусов гриппа А и В, аденовирусов, респи- раторно-синцитиальных вирусов [11]. Для ПЦР использовали тест-системы производства Центрального научного исследовательского института Роспотребнадзора с применением ПЦР- оборудования: многоканального амплификатора «Терцик», детекти- рующего амплификатора «ДТ-322», системы для гель- электрофореза, флуоресцентного ПЦР-детектора «Джин-4» общества с ограниченной ответственностью «ДНК-Технологии» (Москва). Для ИФА применяли тест-системы «NovaTec» (Гер- мания) и «Вектор-Бест» (Новосибирск). Результаты ПЦР и ИФА получали через 5-8 ч. Для ИХТ использовали тест-системы «Novamed АденоСтик» (респираторный), «BinaxNOW® Influenza A&B» (Грипп А и В), «Binax NOW®RSV». Средний возраст пациентов, страдающих тяжелой ВП, составил 20,3±0,4 года. Все больные не имели дефицита массы тела, хронических заболеваний внутренних органов и в большинстве своем не отме- чали вредных привычек. Обращает на себя внимание факт поздней госпитализации военнослужащих в среднем на 5,5±2,8 сутки от начала заболевания, что обусловливало развитие тяжелых форм пневмонии. По нашему мнению, задержка поступления пациентов на этапы специализированной медицинской помощи была связана с поздним обращением к врачу и неэф- фективным амбулаторным лечением в медицинском пункте части. Рентгенография органов грудной полости для верификации диагноза выполнялась всем пациентам при поступлении в лечебное учреждение, через 7 и 14 дней лечения, а далее каждые 5-7 суток до полного разрешения пневмонии. Для полноценной рентге- нологической картины и оценки объема и характера поражения легочной ткани выполнялась спиральная компьютерная томография [10]. Выписка больных определялась не только клинико-рентгенологическим выздоровлением, но и нормализацией лабораторных данных, проведением реабилитационных мероприя- тий и военно-врачебной экспертизы. Рентгенографи- ческое исследование в прямой проекции проводили на передвижных рентгеновских аппаратах «Mobilet- Plus» фирмы «Siemens» (Германия) в условиях отде- лений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), в последующем - в рентгеновских кабинетах клиник. Установлено, что в 78% случаев при ТВП наблюдались двусторонние поражения легочной ткани, в 46% случа- ев из которых воспалительная инфильтрация носила тотальный характер (табл. 1). При поступлении в лечебное учреждение степень тяжести основного заболевания у всех пациентов оценивалась по шкале «SMRT-CO» [1, 2, 4, 9, 11, 14]. С помощью данной шкалы определяли степень тяже- сти основного заболевания и соответственно место размещения больного: общее отделение или ОРИТ. Также пациентам, страдающим ТВП, независимо от Таблица 1 Рентгенологическая характеристика больных ТВП, абс. (%) 46 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования инфекционного агента выполнялись курсы вибрацион- но-компрессионного воздействия на грудную клетку пульмонологическим аппаратом «ВКВ-01» [7, 8]. Выявлено, что 17 (45%) пациентов, страдающих внебольничной вирусно-бактериальной пневмонией (ВБП), на протяжении 8,3±5,2 суток находились на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). При внеболь- ничной бактериальной пневмонии (БП) количество больных на ИВЛ не превышало 13%. У 2 больных с крайне тяжелым течением ВБП искусственная вен- тиляция легких была неэффективной. Для предот- вращения летального исхода впервые в лечебных организациях МО РФ успешно была применена методика экстракорпоральной мембранной оксиге- нации (ЭКМО). Это так называемые «искусственные легкие», позволившие спасти данных военнослужащих и показавшие свою эффективность при терминальных формах дыхательной недостаточности (табл. 2). Таблица 2 Применение ИВЛ и ЭКМО у больных ТВП различной этиологии, абс. (%) Показатель ВБП, n=38 БП, n=12 ИВЛ 17 (45)* 2 (13) Продолжительность ИВЛ, дни 8,3±5,2* 6,1±0,2 Количество трахеостомий 10 (26)* 2 (13) ЭКМО 2 (5)* 0 Примечание: * - p<0,05. При первичном осмотре врача и в последующем обследованным больным ежедневно проводилась оценка сатурации крови кислородом с помощью пульсоксиметрии. Кроме того, использовали спиро- метрию, которая проводилась при поступлении в ле- чебное учреждение и перед выпиской из стационара. Для статистической обработки результатов, полу- ченных при обследовании пациентов, была создана электронная база данных с использованием пакета программ Мicrosoft Excel 2010 и «Statistica» ver. 7.0. Install Shield Software Corporation (Соединенные Штаты Америки) и представлением данных в виде средних значений и стандартной ошибки (M±m). Проверка однородности групп проводилась с помощью непара- метрического критерия Манна - Уитни. Статистически значимыми различия считались при р<0,05. Результаты и их обсуждение. В 2,5% случаев с помощью бактериологического анализа мокроты был обнаружен пневмококк, в 7,6% случаев - золотистый стафилококк, в 7,8% случаев - Kl. Pneumoniae. Кроме того, при посеве в 5,1% случаев была выявлена Ps. Aeruginosae. В 15,3% случаев удалось определить такой грозный возбудитель, как A. Baumannii. Часто высевались условно-патогенные микроорганизмы: S. Мiridians - в 69,8% случаев, C. Albicans - в 46,1% случаев, что вызывало заблуждения и некоторые за- труднения при определении истинного возбудителя (табл. 3). При исследовании мокроты c помощью ПЦР были верифицированы следующие микроорганизмы бактериальной природы: S. Pneumoniae - 35,8%, H. Influenzae - 12,8%, S. Aureus - 8,1%. Обнаружены и атипичные возбудители: M. Pneumoniae - 20,5%, Cl. Pneumoniae - 5,1%. Вирусные агенты в 30,7% случаев были представлены аденовирусами, в 16,1% - виру- сом гриппа А, в 4,5% - вирусом гриппа В, в 7,8% слу- чаев - респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ). Результаты ИФА позволили идентифицировать аденовирусную инфекцию почти у 60% больных, РСВ-инфекцию - у 55,3%, грипп А - у 23,6%, мико- плазменную и хламидийную инфекции - у 25,6 и 10,2% соответственно. При проведении ИХТ аденовирусы Этиологическая характеристика инфекционных агентов у больных ТВП, % Таблица 3 Возбудитель Посев мокроты ПЦР мокроты ПЦР плазмы крови ИФА сыворотки крови ИХТ Аденовирусы X 30,7 10,2 58,9 12,8 Вирус гриппа А X 16,1 2,5 23,6 6,5 Вирус гриппа В X 4,5 0 3,1 3,6 РСВ X 7,8 0 55,3 4,5 S. Pneumoniae 2,5 35,8 12,8 Х X H. Influenza 0 12,8 5,1 X X M. Pneumoniae X 20,5 10,2 25,6 X Cl. Pneumoniae X 5,1 10,2 10,2 X Kl. Pneumoniae 7,8 X X X X S. Aureus 7,6 8,1 0 X X A. Baumannii 15,3 X X X X L. Pneumoniae Х 0 0 X X Ps. Aeruginosae 5,1 17,9 2,5 X X C. Albicans 46,1 X X X X S. Viridians 69,2 X X X X Примечание: X - исследование в отношении данного возбудителя не проводилось. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 47 Клинические исследования были обнаружены лишь у 12,8%, РСВ - у 4,5%, вирус гриппа А и В - у 10% больных. Удалось установить наи- более часто встречающиеся сочетания возбудителей ВП (табл. 4). Таблица 4 Наиболее частые сочетания возбудителей у больных ТВП, % являлись с помощью ПЦР мокроты и ИФА сыворотки крови у этих же больных. Однако в определенных случаях это единственная методика, позволяющая выявить наличие вирусного агента в мокроте в те- чение 15 минут, что делает возможным назначение дополнительной противовирусной терапии без ка- ких-либо промедлений и задержек при поступлении больного в лечебное отделение. Данную методику целесообразно внедрить в практику отечественного здравоохранения. После проведенной этиологической диагностики у всех обследованных больных была проанализирована клиническая картина в зависимости от выявленных возбудителей с учетом наличия вирусного и бактери- ального компонента и степени тяжести заболевания (табл. 5). Одновременное применение классической бак- териологической методики исследования и трех современных экспресс-методик ПЦР, ИФА и имму- нохроматографии (ИХ) позволило выявить широкий спектр разнообразных возбудителей при тяжелой пневмонии: - возбудители бактериальной природы: пневмо- кокки - у 24,1% больных, гемофильная палочка - у 8,3 % больных, золотистый стафиллококк - у 6,5%, клебсиелла - у 3,7% больных; синегнойная палочка - в 7,4% случаев, акинетобактерия Бауманни - в 5,6% случаев; - из атипичных возбудителей: микоплазма - в 21,3 % случаев, хламидии - в 10,2 % случаев; - из агентов вирусной природы: у 51,9% больных - аденовирусы, у 34,3% - РСВ, у 16,7% - вирус гриппа А, у 2,8% больных - вирус гриппа В. Таким образом, в 75% случаев ТВП имела место смешанная вирусно-бактериальная этиология. Применение экспресс-методик этиологической диагностики позволило верифицировать возбудите- лей в течение первых суток от момента поступления пациентов в лечебное учреждение. Такая современная микробиологическая диагностика позволяет своев- ременно скорректировать эмпирическую терапию. Все вышеописанные современные экспресс-ме- тодики диагностики не отменяют применение клас- сического бактериологического посева мокроты для выявления инфекционных агентов. Это обусловлено тем, что, несмотря на замедленные сроки получения результатов посева (не ранее 3-5 суток) после от- правки материала в лабораторию, посев мокроты позволяет определять возбудителей, для которых экс- пресс-системы пока не разработаны (Kl. Pneumoniae, A. Baumannii и др.). Среди экспресс-методик диагностики, использо- ванных нами, ИХ является самой оперативной мето- дикой, позволяющей установить результат в течение 15 мин и доступной даже для среднего медицинского персонала. При анализе результатов, полученных с помощью ИХ, у обследованных больных не всегда удавалось обнаружить вирусные агенты, которые вы- Таблица 5 Длительность синдромов и симптомов у больных ТВП различной этиологии, дни (M±m) Показатель ВБП, n=38 БП, n=12 Проявление СОИИ 11,5±1,4* 8,8±1,8 Одышка 9,0±4,4* 7,3±2,9 Влажный кашель 11,3±1,5* 9,2±1,8 Сухой кашель 7,9±1,2 8,8±0,9 Влажные хрипы 9,1±2,4 8,2±2,7 Сухие хрипы 5,6±1,3 6,5±1,8 Примечание: * - p <0,05. Так, синдром общей инфекционной интоксикации (СОИИ) у больных ТВП вирусной и бактериальной этиологии длился в среднем на 3 дня больше среди пациентов с вирусно-бактериальной ВП. Кроме того, у обследуемых больных этой группы были выявлены значимые различия в длительности сохранения одыш- ки и влажного кашля, которые составили в среднем 9±4,4 и 11,3±1,5 дня соответственно. К наиболее частым осложнениям ТВП относились острая дыхательная недостаточность (ОДН), острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), парап- невмонический плеврит, инфекционно-токсический миокардит, нефропатия. При этом в группе ВБП осложнения наблюда- лись у 35 (92%) больных, у 17 (56%) из которых наблюдалось одновременное сочетание четырех осложнений - ОДН, ОРДС, парапневмонического плеврита и инфекционно-токсического миокардита, что значительно усугубляло состояние больных и требовало помимо длительного курса антибактери- альной терапии дополнительных патогенетических мероприятий для купирования жизнеугрожающих состояний. Количество осложнений в группе БП наблюда- лось также у 10 (83%) больных. Однако в отличие от пациентов ВБП у них имелось преимущественно по одному осложнению у 5 (42%) пациентов, и лишь у 1 больного наблюдалось сочетание трех осложнений одновременно (табл. 6). 48 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Таблица 6 Частота выявленных осложнений у пациентов, страдающих ТВП, абс. (%) Осложнение ВБП, n=38 БП, n=12 ОДН 8 (21) 4 (34) Парапневмонический плеврит 6 (16) 1 (8) ОРДС 12 (31) 2 (17) Инфекционно-токсический мио- кардит 6 (16) 2 (17) Нефропатия 3 (8) 1 (8) Осложнения отсутствуют 3 (8) 2 (16) При поступлении и на 6-е сутки лечения у больных типичной БП наблюдался закономерный лейкоцитоз (15,8±5,8×109/л и 10,4±3,69×109/л), а в группе ВБП, наоборот, уровень лейкоцитов был в пределах нормы (8,1±5,2×109/л и 6,1±2,5×109/л соответственно), при- чем у 25-30% больных ВБП была отмечена тенденция к снижению лейкоцитов. Отсутствие лейкоцитоза, а в ряде случаев лейкопе- ния, у пациентов в группе ВБП объяснялось наличием доказанного вирусного компонента и его влиянием на основные показатели периферической крови. Такие же различия между группами были выявлены со сто- роны уровня палочкоядерных нейтрофилов. Кроме того, в группе ВБП при поступлении на 6-е и 12-е сутки стационарного лечения наблюдался су- щественный лимфоцитоз в отличие от показателей в группе БП. Уровень скорости оседания эритроцитов (СОЭ) у пациентов, страдающих ВБП, в сравниваемых контрольных точках был значимо выше, что свиде- тельствовало о более выраженном и длительном воспалительном процессе у больных пневмонией со смешанной флорой возбудителей (табл. 7). Результаты биохимического анализа крови при по- ступлении в стационар и в динамике на 6-е сутки лече- ния свидетельствовали о существенно более высокой ферментемии у пациентов в группе ВБП (КФК-МВ, АСТ, АЛТ) в сравнении с группой БП (табл. 8). Динамика величин острофазовых показателей в обследованных группах представлена в таблице 9. Полученные результаты свидетельствуют о повы- шении острофазовых показателей в группах ВБП и БП в начальном периоде болезни. Однако у пациентов, страдающих ВБП, уровень фибриногена при посту- плении составил 5,8±0,6 г/л, а у страдающих БП был существенно ниже - 4,8±0,3 г/л. Далее в динамике развития заболевания показатели фибриногена в сравниваемых группах существенно не отличались. Уровень СРБ при поступлении, а также на 6-е сутки лечения был существенно выше в группе ВБП (50,4±15,7 и 26,5±7,8 мг/л), чем в группе БП (33,5±11,3 и 15,5±6,2 мг/л). Пульсоксиметрия проводилась всем пациентам ежедневно с момента поступления в стационар (табл. 10). Представленные результаты свидетельствуют об исходно более низкой сатурации у больных, страда- ющих ТВБП, в сравнении с пациентами БП, а также торпидной нормализации данного показателя в груп- пе больных вирусной этиологии. Всем больным ТВП с первых дней назначалась антибактериальная терапия в соответствии с методи- ческими рекомендациями [4, 5, 14]. При ее неэффек- тивности и при получении результатов микробиологи- ческого анализа она корректировалась в соответствии с выявленной флорой. При выявлении вирусных агентов в этиотропную терапию включались противовирусные препараты прямого действия: осельтамивир, умифеновир, рибавирин. При верификации вирусов гриппа А и В Таблица 7 Динамика показателей общего клинического анализа крови больных ТВП различной этиологии, M±m Показатель ВБП, n=38 БП, n=12 Показатель при поступлении на 6-й день на 12-й день при поступлении на 6-й день на 12-й день Эритроциты, ×1012 /л 4,7±0,1 4,6±0,1 4,6±0,1 4,7±0,2 4,5±0,2 4,6±0,2 Гемоглобин, г/л 136,0±2,7 137,4±2,6 135,8±1,6 134,1±4,9 135,2±5,7 136,0±3,2 Лейкоциты, ×109/л 8,1±5,2* 6,1±2,5* 5,4±0,3 15,8±5,8 10,4±3,69 6,7±2,0 П/я нейтрофилы, % 2,2±1,2* 2,5±0,9* 1,7±0,7 8,2±3,6 4,6±1,0 2,1±1,2 С/я нейтрофилы, % 65,9±1,67 66,7±1,16 65,6±2,07 62,3±2,07 64,1±2,8 68,6±1,97 Эозинофилы, % 0,74±0,15 0,83±0,16 1,32±0,63 0,75±0,25 1,62±0,65 1,12±0,29 Базофилы, % 1,16±0,14 1,29±0,13 1,12±0,12 0,87±0,22 1,12±0,12 1,62±0,53 Лимфоциты, % 28,6±6,3* 25,3±5,4* 18,7±5,1* 13,2±4,8 14,2±5,6 13,8±4,9 Моноциты, % 3,3±0,3 3,8±0,2 4,0±0,2 3,5±0,8 4,0±0,9 4,1±0,8 Тромбоциты, ×109/л 275,1±17,3 265,0±14,6 257,9±5,8 264,5±20,4 294,8±17,5 314,1±18,3 СОЭ, мм/час 23,5±2,1* 20,0±6,6* 17,2±6,8* 18,1±6,4 17,9±1,8 10,0±1,1 Примечание: * - различие между группами ВБП и БП в соответствующие сроки лечения, p<0,05. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 49 Клинические исследования Таблица 8 Динамика показателей биохимического анализа крови больных ТВП различной этиологии, M±m Показатель ВБП, n=38 БП, n=12 Показатель при поступлении на 6 день на 12 день при поступлении на 6 день на 12 день Глюкоза, ммоль/л 5,2±0,2 4,8±0,2 5,1±0,1 5,1±0,2 5,2±0,2 4,9±0,1 Билирубин, мкмоль/л 9,3±0,5 7,9±0,6 8,8±0,5 9,7±1,9 6,3±1,2 7,7±0,8 КФК-МВ, МЕ/л 37,4±4,7* 45,1±5,1* 18,6±1,9 27,2±6,5 24,7±4,9 14,5±4,3 Креатинин, кмоль/л 79,4±2,7 78,8±1,5 77,6±2,7 87,3±5,7 82,1±2,6 84,0±2,1 АСТ, МЕ/л 59,1±8,7* 63,8±9,5* 26,5±2,2 24,2±5,2 22,1±7,1 24,0±4,9 АЛТ, МЕ/л 61,9±7,6* 62,9±17,3* 36,9±5,7 33,5±6,6 30,2±5,1 28,7±5,7 Примечание: *- различие между группами ВБП и БП в соответствующие сроки лечения, p<0,05. Динамика острофазовых показателей крови больных ВП различной этиологии, M±m Таблица 9 Показатель Референтные значения ВБП, n=38 БП, n=12 Фибриноген при поступлении, г/л 2-4 5,8±0,6* 4,8±0,3 Фибриноген на 6-й день, Г/л 2-4 4,8±0,6 4,9±0,5 Фибриноген на 12-й день, г/л 2-4 4,3±0,8 4,0±0,5 СРБ при поступлении, мг/л до 5 50,4±15,7* 33,5±11,3 СРБ на 6-й день, мг/л до 5 26,5±7,8* 15,5±6,2 СРБ на 12-й день, мг/л до 5 10,4±3,1 9,8±3,7 Примечание: * - различие между группами ВБП и БП в соответствующие сроки лечения, p<0,05. Таблица 10 Оценка сатурации кислорода Sp02, крови в динамике заболевания у больных ВП различной этиологии, % (M±m) Показатель Референтные значения ВБП, n=38 БП, n=12 При поступлении 95 и выше 86,7±4,6* 91,9±5,5 Через 24 ч 95 и выше 88,4±4,8* 93,2±4,5 Через 48 ч 95 и выше 92,5±2,3* 96,1±2,5 Примечание: * - p<0,05. применялся осельтамивир 150 мг в сутки в течение 5-7 дней. В случаях выявления РСВ и аденовирусов применялись умифеновир 800 мг в сутки или риба- вирин 800 мг в сутки в течение 3-5 дней. Назначение противовирусных препаратов в первые 48 ч от момен- та поступления больного приводило к контролируе- мому и прогнозируемому течению ТВП, а при более позднем назначении (в силу объективных причин, связанных с задержкой госпитализации) удавалось выявить положительную динамику в клинической и рентгенологической картине у тяжелых больных су- щественно позже, в том числе из-за искусственной вентиляции легких в ОРИТ на фоне крайне тяжёлого течения болезни. Рентгенологическое разрешение инфильтратив- ных изменений у военнослужащих, страдающих тя- желой ВБП, наступило позже в среднем на 4-5 суток в сравнении с пациентами, переносящими тяжелую БП, что, несомненно, удлиняло и сроки пребывания в стационаре (рис.) Полученные данные свидетельствовали об отягчающем многообразном влиянии смешанной вирусно-бактериальной микрофлоры на патогенез, клиническую картину и динамику течения ВП. С целью ранней верификации возбудителей внебольничной пневмонии бактериальной и вирусной природы для назначения адресной этиотропной терапии целесо- образно внедрение современных методов этиологи- ческой диагностики, а именно ПРЦ мокроты и ИФА плазмы крови в военно-медицинских организациях МО РФ. При отсутствии возможности этиологиче- ской расшифровки возбудителей внебольничной пневмонии необходимо учитывать полученные нами данные об участии вирусных агентов в этиологии со- временной пневмонии, что является основанием для назначения эмпирической противовирусной терапии (в зависимости от эпидемиологической обстановки в регионе). Раннее назначение противовирусной те- рапии позволит снизить риск развития осложнений и сроки пребывания в стационаре. 50 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Рис. Сроки разрешения инфильтративных изменений и длительность лечения военнослужащих, страдающих тяжелой ВБП, * - p<0,05 Выводы 1. Применение современных методик этиологиче- ской диагностики ВП, таких как ПЦР и ИФА, позволяет выявить у военнослужащих в ранние сроки заболева- ния широкий спектр возбудителей пневмонии, в том числе вирусы и трудно культивируемые атипичные возбудители. 2. Этиологическая структура возбудителей ТВП у обследованных военнослужащих в осенне-зимний период 2013-2015 г. в 75% случаев представлена со- четанием вирусной и бактериальной флоры и лишь в 25% случаев - различными бактериальными агентами. Наиболее значимыми бактериальными возбудителя- ми ТВП остаются по-прежнему S. Pneumonia - 35,8%, среди атипичных возбудителей - M. Pneumonia (25,6%), среди вирусных агентов - аденовирусы (58,9%), РСВ - 55,3%, вирус гриппа А - 23,6%. 3. Ведущими этиологическими агентами смешан- ной вирусно-бактериальной пневмонии в осенне- зимний период 2013-2015 г. было сочетание адено- вирусов с M. Pneumonia в 24% случаев; аденовирусов с S. Pneumonia в 22% случаев, вирусы гриппа А, В, аденовирусы в комбинации с различными бактери- альными агентами в 23-30% случаев. 4. Клиническое течение тяжелой ВБП по сравнению с пациентами, страдающими типичной БП, имело свои существенные особенности в виде более длительного лихорадочного периода и синдрома общей интокси- кации, явлений дыхательной и сердечной недостаточ- ности с нарушениями вентиляционной функции легких и гемодинамики, большим объемом воспалительной инфильтрации в легких, выраженными нарушениями биохимического гомеостаза и сопровождалось более частым развитием острых жизнеугрожающих ослож- нений: ОРДС, плевритов, инфекционно-токсических миокардитов и нефритов. 5. Обнаруженные особенности этиологической структуры возбудителей внебольничных вирусно- бактериальных пневмоний тяжелого течения у во- еннослужащих требуют назначать своевременную стартовую антибактериальную терапию в комбинации с противовирусными препаратами, эффективными в отношении выявленных вирусных агентов.About the authors
V V Saluhov
Email: vmeda-nio@mil.ru
M A Haritonov
Email: vmeda-nio@mil.ru
V V Ivanov
Email: vmeda-nio@mil.ru
M A Zhurkin
Email: vmeda-nio@mil.ru
B A Chumak
Email: vmeda-nio@mil.ru
A V Nikolaev
Email: vmeda-nio@mil.ru
Yu V Rudakov
Email: vmeda-nio@mil.ru
K V Asyamov
Email: vmeda-nio@mil.ru
A B Bogomolov
Email: vmeda-nio@mil.ru
A A Chugunov
Email: vmeda-nio@mil.ru
O A Malceva
Email: vmeda-nio@mil.ru
References
- Диагностика, лечение и профилактика внебольничных пневмоний тяжелого течения у военнослужащих: методические рекомендации / Н.Н. Рыжман [и др.]. - СПб.: ВМА, 2014. - 60 с.
- Диагностика, лечение и вакционопрофилактика внебольничной пневмонии у военнослужащих: методические указания / Ю.В. Овчинников [и др.]. - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2016. - 58 с.
- Жданов, К.В. Профилактика, диагностика и лечение острых респираторных заболеваний и гриппа / К.В. Жданов [и др.] // Указания по диагностике, лечению и профилактике острых респираторных заболеваний и гриппа в ВС РФ. - М.: МО РФ ГВМУ, 2013. - 64 с.
- Зайцев, А.А. Применение шкал оценки тяжести состояния больных внебольничной пневмонией у пациентов молодого возраста / А.А. Зайцев, Ю.В. Овчинников, С.В. Чернов // Воен.-мед. журн. - 2014. - Т. 24. - С. 31-34.
- Зайцев, А.А. Острый бронхит / А.А. Зайцев [и др.] // Фарматека. - 2015. - № 14. - С. 92-97.
- Зайцев, А.А. Острый бронхит: практ. пособ. для врачей / А.А. Зайцев М.А. Харитонов, В.В. Иванов. - М., 2016. - 41 с.
- Иванов, В.В. Лечебные эффекты вибрационно-компрессионного воздействия на грудную клетку при внебольничной пневмонии / В.В. Иванов [и др.] // Пульмонология. - 2015. - № 2. - С. 187-195.
- Иванов, В.В. Применение вибрационно-компрессионного воздействия на грудную клетку при внебольничной пневмонии / В.В. Иванов [и др.] // Вестн. Росс. воен-мед. акад. - 2015. - № 3 (51). - С. 72-78.
- Иванов, В.В. Тяжелая вирус-ассоциированная пневмония у военнослужащих / В.В. Иванов [и др.] // Вестн. Росс. воен.- мед. акад. - 2015. - № 1 (49). - С. 146-152.
- Иванов, В.В. Новые подходы к применению спиральной компьютерной томографии у военнослужащих с внебольничной пневмонией тяжелого течения / В.В. Иванов [и др.] // Вестн. Росс. воен-мед. акад. - 2015. - № 3 (51). - С. 114-118.
- Иванов, В.В. Клинический случай сочетания тяжелой вирусно-бактериальной пневмонии и инфильтративного туберкулеза легких у военнослужащего / В.В. Иванов [и др.] // Воен.-мед. журн. - 2015. - Т. 336, № 5.- С. 53-56.
- Иванов, В.В. Дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии и диссеминированного заболевания легких / В.В. Иванов [и др.] // Вестн. Росс. воен.-мед. акад. - 2015. - № 2 (50). - С. 113-117.
- Кучмин , А.Н. Диагностика , лечение и профилактика внебольничной пневмонии у военнослужащих МО РФ: метод. указания / А.Н. Кучмин, В.Г. Акимкин, А.И. Синопальников. - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2010. - 66 с.
- Казанцев, А.П. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней: руководство для врачей / А.П. Казанцев, В.А. Казанцев. - М.: Мед. информ. аг-во, 2013. - 496 с.
- Казанцев, В.А. Инфекция нижних дыхательных путей: парадигма рациональной терапии / В.А. Казанцев // ConsiliumMedicum. - 2013. - № 11. - С. 28-32.
- Казанцев, В.А. Мукоактивная терапия при лечении больных с инфекциями нижних дыхательных путей / В.А. Казанцев // Мед. совет. - 2015. - № 16. - С. 83-89.
- Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых / А.Г. Чучалин [и др.]. - М: Гэотар-Медиа, 2014. - 91 с.
- Львов, Н.И. Аденовирусная инфекция у военнослужащих: клиника, диагностика и лечение: дис. … д-ра мед. наук / Н.И. Львов. - СПб.: ВМА, 2016. - 313 с.
- Парфёнов, С.А. Современные направления профилактики внебольничной пневмонии у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву / С.А. Парфенов [и др.] // Анти- биотики и химиотерапия. - 2018. - № 63. - С. 1-7.
- Практическая пульмонология: руководство для врачей / под ред. В.В. Салухова, М.А. Харитонова. - М.: Гэотар-Медиа, 2017. - 410 с.
- Харитонов, М.А. Пневмонии: Руководство для врачей / М.А. Харитонов, В.А. Андреев, Т.И. Оболенская // Мед. лаб. диагностика: программы и алгоритмы. - М.: Гэотар-медиа, 2014. - С. 430-458.
- Харитонов, М.А. Клинико-диагностические особенности внебольничной вирусно-бактериальной пневмонии / М.А. Харитонов, М.А. Журкин, В.В. Иванов // Практ. пульмонолог. - 2016. - № 1. - С. 36-44.
- Харитонов, М.А. Функция внешнего дыхания: теория и практика / М.А. Харитонов [и др.]. - СПб.: Нормедиздат, 2013. - 288 с.
- Харитонов, М.А. Роль современных методик этиологической диагностики в изучении структуры возбудителей внеболь- ничной пневмонии у военнослужащих / М.А. Харитонов [и др.] // Вестн. Росс. воен.-мед. акад. - 2016. - № 2 (54). - С. 54-61.
- Харитонов, М.А. Особенности пневмонии у военнослу- жащих в условиях боевой деятельности. Вопросы ор- ганизации терапевтической помощи и профилактики в войсках: дис. … д-ра мед. наук / М.А Харитонов. - СПб.: ВМА, 2003. - 313 с.
- Чучалин, А.Г. Тяжелые формы гриппа: диагностические и лечебные алгоритмы / А.Г. Чучалин // Пульмонология. - 2009. - № 5. - С. 5-7.
- Чучалин, А.Г. Пневмония: актуальная проблема медицины ХХI века / А.Г. Чучалин // Пульмонология. - 2015. - № 2. - С. 133-142.
- Chalmers, J.D. Severity assessment tools for predicting mortality in hospitalised patients with community-acquired pneumonia / J.D. Chalmers [et al.] // Thorax. - 2010. - Р. 13-16.
- Choby, B.A. Respiratory infections: community-acquired pneumonia / B.A. Choby, P. Hunter // F.P. Essent. - 2015. - Vol. 429. - P. 11-21.
- Jose, R.J. Community-acquired pneumonia / R.J. Jose, J.N. Periselneris, J.S. Brown // Curr. Opin. Pulm. Med. - 2015. - Vol. 21, № 3. - Р. 212-218.
- Rozenbaum, M.H. The role of Streptococcus pneumoniae in community-acquired pneumonia among adults / M.H. Rozenbaum, P. Pechlivanoglou., van der T.S. Werf // А meta-analysis. Eur. J. Clin. Microb. Infect. Dis. - 2013. -Р. 305-316.
- Torres, A. The aetiology and antibiotic management of community-acquired pneumonia in adults in Europe: a literature review / A. Torres, F. Blasi, W.E. Peetermans // Eur. J. Clin. Microbiol. Dis. - 2014. - Vol. 3, № 7. - Р. 1065-1079.