Features of assessing the quality of medical care for patients with prostate cancer in the late stages of the oncological process

Abstract


Despite the successes in the examination and treatment of patients with prostate cancer, the problems associated with the organization of medical care for patients suffering from this disease remain. Defects in the verification of oncological diseases of the prostate often cause a decrease in parameters reflecting the quality and life expectancy of men. The data on the clinical case presented in the work demonstrate the difficulties of verifying a disease of a patient with prostate cancer, despite the involvement of many specialists of several medical institutions in the diagnostic process. With significant amounts of medical measures, the quality of the medical care provided at all stages can be considered inappropriate, primarily due to a violation of continuity in the management of the patient. Health care resources were used irrationally despite the fact that attempts were made to save the patient’s life at all levels and stages of medical care. Probably, defects in the provision of medical care could have been prevented by applying unified approaches in the diagnostic and treatment process using the advantages of information technology in modern computer databases of medical institutions, which make it possible to monitor the stages and volume of medical care provided to patients individually. In addition, the proper organization of medical care, as well as the targeted routing of patient flows should be provided not so much by clinicians as health managers. In the absence of opportunities in the treatment and prevention facilities, where patients are sometimes unplanned in urgent cases, the possibilities for carrying out diagnostic and treatment procedures, the healthcare organizers, together with the clinicians, must find reserves for referring patients to specialized medical organizations, in which examination and treatment of patients can be guaranteed. At the same time, the role, importance and effectiveness of the activities of health managers in the examination of the quality of medical care in each case should be evaluated separately.

Full Text

Введение. Одной из основных причин смерти на- селения всех стран остаются злокачественные ново- образования (ЗНО) [3, 11, 13]. Заболеваемость муж- чин России раком предстательной железы (РПрЖ) в настоящее время занимает ведущее место среди всех ЗНО, а как причина смерти случаи опухолей ПрЖ рас- полагаются на 3-4-м месте [3, 4]. В Санкт-Петербурге в 2018 г. заболеваемость РПрЖ составила 66,3 случая на 100 тыс. населения (грубый показатель смертности в 2017 г. - 23,9 на 100 тыс. населения) [8]. Удельный вес наблюдений запущенной (IV) стадии онкологического процесса в Санкт-Петербурге составил 12,4% [4, 8]. Метастатические поражения при РПрЖ прояв- ляются неоднозначной клинической картиной, что затрудняет верификацию опухоли без предшеству- ющего скрининга онкологического заболевания, столь распространенного среди мужчин. Клинические ситуации, обусловленные метастатическим раком предстательной железы (мРПрЖ), преимущественно возникают у людей пожилого и старческого возрас- та, нередко на фоне выраженной коморбидности [3, 4, 8, 12]. Таким пациентам показаны гормональная или химиотерапия [6, 14-17]. Прогноз для жизни больных метастатическим РПрЖ при своевременном использовании современных методик консерватив- ного лечения нередко оказывается относительно благоприятным, а частота случаев смерти колеблется в пределах 50-75% [6, 16, 17]. Проблемы организации оказания медицинской помощи (МП) пациентам, страдающим мРПрЖ, соче- таемые с высокими показателями их инвалидизации и смертности, сохраняются [1, 2]. При распространен- ности опухолевого процесса и его инвазии в шейку мочевого пузыря, устья мочеточников пациенты обычно доставляются в дежурные хирургические подразделения стационаров, в штате которых, как ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 53 Клинические исследования правило, не предусмотрены должности специали- стов онкоурологического направления медицинской деятельности [1]. В отделениях общей хирургии (в лучшем случае - урологии) объемы лечения паци- ентов, страдающих РПрЖ, нередко ограничиваются мероприятиями экстренного плана (устранением острой задержки мочи посредством катетеризации мочевого пузыря, цистостомией либо выполнением чрескожного пункционного дренирования полостной системы почек) с последующим переводом больных в профильные медицинские организации для даль- нейшего противоопухолевого (радикального или симптоматического) лечения [1]. При традиционной градации качества органи- зации оказания МП больным РПрЖ тактические и стратегические ошибки не только не исключаются, но и фактически оказываются программированными [10]. В связи с этим совершенствование технологии оценки качества оказания МП (КМП) больным РПрЖ, особенно в случаях неблагоприятных исходов забо- левания, составляет важный аспект деятельности по модернизации системы управления КМП в онкоуро- логической практике [5]. Однако сложности оценки КМП больным РПрЖ в медицинских организациях (МО) с разным уровнем специализации в предо- ставления онкоурологической помощи сохраняются. Поэтому всесторонний разбор и обсуждение данных об экспертизе КМП, оказываемой больным РПрЖ, особенно на терминальных IV стадиях онкологиче- ского процесса, является важным направлением клинико-экспертной деятельности в поиске путей улучшения эффективности управления качеством и безопасностью медицинской деятельности при оказании МП больным заболеваниями онкоуроло- гического профиля. Цель исследования. Продемонстрировать осо- бенности оценки качества оказания медицинской помощи пациентам, страдающим РПрЖ IV стадии, при метастатическом поражении головного мозга. Материалы и методы. В качестве иллюстрации приводим клинический случай оказания медицин- ской помощи больному С., 56 лет. Житель Санкт- Петербурга, который 01.01.2015 г. обратился в один из многопрофильных стационаров города по поводу впервые возникшей острой задержки мочеиспуска- ния. В анамнезе: наблюдается по поводу язвенной бо- лезни желудка и двенадцатиперстной кишки (перенес субтотальную резекцию желудка), гипертонической болезни, сахарного диабета 2 типа. Медицинская помощь пациенту оказана амбулаторно посредством катетеризации мочевого пузыря. Уретральный катетер удален в поликлинике по месту жительства 12.01.2015 г. Спланировано комплексное обследование больного на 11.02.2015 г. с госпитализацией в режиме дневного стационара. 22.01.2015 г. обследован в поликлинике специали- зированного онкологического учреждения. Заподо- зрен РПрЖ. Принято решение о выполнении биопсии простаты. Пациент на данную процедуру не прибыл. Проводил самолечение. 29.01.2015 г. бригадой скорой медицинской помо- щи (СМП) в экстренном порядке больной доставлен в один из дежурных стационаров СПб с диагнозом «Острая задержка мочеиспускания. Острый пиело- нефрит». При поступлении предъявлял жалобы на затрудненное мочеиспускание, повышение темпе- ратуры тела до 40°С, боли в пояснице. В объективном общем статусе - без особых изменений. При пальце- вом исследовании per rectum: простата увеличена, с участками уплотнения в обеих долях. Состояние пациента расценено как относительно удовлетвори- тельное. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) выявлена гиперплазия ПрЖ, острая задержка мочеиспускания (365 мл остаточной мочи), а также умеренная каликопиелоэктазия справа. Спланирова- но выполнение внутривенной урографии. По данным клинического анализа крови: снижение уровня гемо- глобина до 89 г/л, повышение скорости оседания эри- троцитов (СОЭ) до 70 мм/ч. Установлен уретральный катетер, назначен ципрофлоксацин 500 мг перорально по 2 раза в день, омник 400 мкг по 1 капсуле в день. 30.01.2015 г. при обзорной рентгенографии груди обнаружена инфильтрация легочной ткани в прикор- невых зонах с обеих сторон. Заподозрена двусторон- няя нижнедолевая пневмония. Однако терапевт убе- дительных клинических данных за воспаление легких не обнаружил. Назначен эгилок 25 мг по 2 раза в день. По данным контрольной рентгенографии органов грудной клетки (ОГК) от 04.02. 2015 г., свежих очаговых и инфильтративных изменений в обоих легких нет. 03.02.2015 г. с целью исключения злокачественно- го новообразования ПрЖ выполнена трансректальная мультифокальная биопсия простаты. 05.02.2015 г. удален уретральный катетер, вос- становлено самостоятельное мочеиспускание. УЗИ мочевого пузыря: объем остаточной мочи составил 28 мл. 09.02.2015 г. выполнено контрольное УЗИ почек, предварительные сведения о каликопиелоэктазии справа не подтверждены. В связи с этим от проведе- ния внутривенной урографии решено воздержаться. 09.02.2015 г. заключение гистологического ис- следования: мелкоацинарная аденокарцинома ПрЖ Gleason 8 (4+4). Клинический диагноз: основной - РПрЖ T3NxMx Gleason 8 (4+4); осложнения - острая задержка моче- испускания от 29.01. 2015 г.; сопутствующие заболе- вания - ишемическая болезнь сердца, атеросклеро- тический кардиосклероз; гипертоническая болезнь II стадии; сахарный диабет 2-го типа; язвенная болезнь, язва желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии; анемия лёгкой степени. 11.02.2015 г. в удовлетворительном состоянии вы- писан под наблюдение врачей по месту жительства с рекомендацией целенаправленного обследования и лечения под контролем онкоуролога. Принимал омник 400 мкг по 1 капсуле в день в течение 1 месяца. 54 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования 12.02.2015 г. больной впервые осмотрен в лечеб- но-профилактическом учреждении, специализиру- ющемся на оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи (ВтВМП) (онкологической). Сформирован план обследования по поводу впервые выявленной распространенной формы РПрЖ (спла- нировано проведение остеосцинтиграфии, магнит- но-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ) и других исследований). 13.02.2015 г. урологом консультативно-диагно- стической поликлиники (КДП) по месту жительства пациент направлен на осмотр районного онкоуролога. 18.02.2015 г. госпитализация в стационар для проведения планового хирургичесского лечения. 19.02.2015 г. выполнена билатеральная орхэктомия по программе максимальной андрогенной блокады. 25.02.2015 г. больной осмотрен онкологом поли- клиники по месту жительства. Пациент предъявлял жалобы на слабость, болезненные ощущения в зоне послеоперационных швов на мошонке. За 2 месяца похудел на 40 кг. Отмечал затрудненное мочеиспу- скание. Признан нетрудоспособным. Оказание ме- дицинской помощи осуществлялось по программе ее высокотехнологичного варианта. По результатам остеосцинтиграфии сформулиро- ван диагноз «Аденокарцинома ПрЖ cT3bN0Ml(oss.)». В дальнейшем больному проводилась гормонотерапия. В общем плане наблюдался онкологом-урологом по месту жительства. На фоне гормонотерапии от- мечал слабость, боли в суставах, дизурию. Однако с течением времени в клинической картине заболе- вания стала отмечаться и положительная динамика: показатель простатического специфического анти- гена (ПСА) снизился до 134 нг/мл (уровень ПСА до начала лечения от 13.01.2015 г. - 1708 нг/мл). После завершения курса лечения диагноз сформулирован как «Аденокарцинома ПрЖ cT3bN0Ml(oss.), состояние после билатеральной орхэктомии (февраль 2015 г.) на фоне гормональной терапии». С 19.03.2015 г. пациент приступил к трудовой дея- тельности. Ему рекомендовано осуществлять регуляр- ный контроль уровня ПСА, УЗИ органов малого таза. 26.05.2015 г. на очередном приеме врачей по месту жительства отметил выраженные боли в костях. Он- кологом КДП пациенту назначено симптоматическое лечение (сильнодействующие анальгетики, по пока- заниям - наркотические препараты). Сформулирован диагноз: «Аденокарцинома ПрЖ cT3bN0Ml(oss.), со- стояние после билатеральной орхэктомии (февраль 2015 г.) на фоне гормонотерапии. Болевой синдром 2 ст.». Пациент регулярно в амбулаторном режиме на- блюдался участковым терапевтом и специалистами хосписа. 15.10.2015 г. стал отмечать боли в спине (в проекции позвоночника) и в животе, головокружения, общую слабость, отеки нижних конечностей. Терапия симптоматически осуществлялась анальгетиками (трамадол), мочегонными средствами (верошпирон), препаратами железа. В октябре 2015 г. комиссией медико-социальной экспертизы больной признан инвалидом 1 группы (бессрочно). 21.10.2015 г. при обследовании в специализиро- ванном онкологическом лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) выявлено увеличение показателя ПСА до 400 нг/мл, констатирована гормонорези- стентность. 29.10. 2015 г. специалистами онкоуч- реждения сформулирован диагноз «Саncer prostatae T3bN0M1(oss.), болевой синдром». Спланирована консультация радиолога для решения вопроса о про- ведении лучевой терапии. 19.11.2015 г. врачебной комиссией принято решение о госпитализации паци- ента в отделение химиотерапии для проведения 1-й линии химиотерапии доцетакселом. С 23.11.2015 г. по 10.02.2016 г. осуществлены 4 цикла монотерапии этим препаратом. После их завершения эффект терапии врачебной комиссией (ВК) оценен как позитивный. Принято решение о завершении одного из этапов специализированного лечения. Повторно ВК с оценкой эффекта лечения про- ведена 14.03.2016 г. в поликлиническом отделении ЛПУ, специализирующемся на оказании ВтВМП. По клинической картине и данным КТ, анализов крови отмечена положительная динамика. Принято реше- ние о продолжении химиотерапии. С 23.03.2016 г. по 18.04.2016 г. проведены еще 2 цикла монотерапии доцетакселом. Пациент вновь обследован с оценкой эффекта лечения и повторно представлен на ВК. При- нято решение о целесообразности динамического наблюдения этапными обследованиями. Запланиро- ванную ранее на 25.03.2015 г. консультацию радиолога пациент проигнорировал. 03.06.2016 г. больной обратился за МП, предъ- являл жалобы на слабость в ногах, головокружение, шаткость походки, нарушение чувствительности кожи терминальных отделов нижних конечностей, за- труднение мочеиспускания. При осмотре: состояние больного средней тяжести, 09.06.2016 г. выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и пояснично-крестцового отдела позвоночника, исследованы количественные параметры ПСА. Вы- явлено многоочаговое поражение головного мозга. Смещение срединных структур вправо на 0,6 см. В анализе крови на ПСА отмечен рост показателя. Па- циент вновь представлен на заседание ВК для оценки результатов обследования и выработки дальнейшей тактики. С учетом клинической картины заболевания и данных специальных методик обследования боль- ному рекомендовано осуществлять противоотечную терапию и системную химиотерапию ломустаном, по- вторный осмотр - через 1,5 мес. для решения вопроса о целесообразности проведения локальной терапии. В течение 2016 г. пациент прибыл на прием онко- уролога КДП по месту жительства лишь однократно (03.08.2016 г.). После осмотра специалиста и ис- следования уровня ПСА крови больной направлен на консультацию к онкологу-урологу специализирован- ного онкологического учреждения. Исполнение этих рекомендаций пациент проигнорировал. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 55 Клинические исследования 06.06.2016 г. в 13:45 больной доставлен в отделе- ние скорой медицинской помощи (ОСМП) одного из многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга с диагностированной закрытой черепно-мозговой травмой. Ушибом головного мозга от 03.06.2016 г.? Метастазированием опухоли предстательной желе- зы в головной мозг? Острым нарушением мозгового кровообращения с правосторонним гемипарезом от 03.06.2016 г.? В результате осмотра и обследования пациента установлен диагноз: множественные об- разования головного мозга (Mts cerebri). С противо- отечной целью больному введены дексазон - 12 ед., лазикс - 20 мг, 4% раствор хлорида калия - 20 мл. С учетом хронического характера процесса и отсутствия показаний для экстренной госпитализации выписан из ОСМП для дальнейшего лечения под наблюдение спе- циалистов в учреждениях по профилю заболевания. 24.06.2016 г. пациент обращался на прием в базис- ное онкологическое учреждение, где диагностирован рак предстательной железы T3bN0M1(oss.), гормо- норезистентность. 01.07.2016 г. проконсультирован заведующим урологическим отделением, рекомен- дована симптоматическая терапия под наблюдением врачей по месту жительства. В период с 11.07.2016 г. по 22.07.2016 г. больной проходил стационарное лечение в одном из специали- зированных лечебно-диагностических центров (ЛДЦ) Санкт-Петербурга. Осуществлен курс лучевой тера- пии на весь объём головного мозга: разовая очаговая доза (РОД) - 3 Гр, суммарная очаговая доза (СОД) - 30 Гр. 18.07.2016 г. осуществлен сеанс радиохирургии на конгломерат очагов в затылочной доле с РОД 12 Гр, предписанная изодоза 90%. 21.07.2016 г. проведен сеанс радиохирургии на конгломерат очагов опухоли правой височной доли с РОД 14 Гр, предписанная изодоза 80% на линейном ускорителе электронов «TrueBeam STx», энергия 6 МэВ. Проводилась проти- воотечная, симптоматическая терапия. 22.07.2016 г. пациент выписан из стационара в стабильном состо- янии под наблюдение районного онколога. 25.07.2016 г. проведен однократный сеанс паллиа- тивной лучевой терапии по поводу множественных метастазов РПрЖ в головной мозг. От дальнейшего лучевого лечения пациент стал отказываться ввиду плохой переносимости последнего. При КТ грудной клетки, брюшной полости, малого таза с внутривен- ным контрастированием (17.08.2016 г.) выявлена выраженная распространенность онкологического процесса (метастазирование в регионарные лимфо- узлы, инвазия опухоли в стенку мочевого пузыря, рост количества метастатических поражений в костях). По просьбе родственников пациент повторно про- консультирован радиологом 29.08.2016 г. Рекомен- довано проведение химиотерапии, при положитель- ной динамике - повторная консультация радиолога. 31.08.2016 г. при осмотре больного в региональном головном онкоучреждении рекомендовано продол- жить симптоматическое лечение под наблюдением районного онколога. С 10.08.2016 г. больной находился под наблюдени- ем выездной службы одного из Санкт-Петербургских хосписов с формулировкой основного диагноза «РПрЖ IVст. Состояние после комбинированного лечения (билатеральная орхэктомия в 2015 г., хи- миотерапия, гормонотерапия). Прогрессирование заболевания. Множественные метастазы в кости, позвоночник, головной мозг. Осложнения - рако- вая интоксикация, хронический болевой синдром, гипохромная анемия». Сопутствующий диагноз - ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 3 ст., риск сердечно-сосудистых осложнений 4. Атеросклероз сосудов головного мозга и аорты, энцефалопатия смешанного генеза. Хроническая язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ремиссия). Состояние после субтотальной резекции желудка по 2-му способу Бильрота (2013 г.). Сахарный диабет 2-го типа. Диабетическая нейропатия. Хроническая обструктивная болезнь легких. Хронический бронхит. Первичное посещение на дому бригадой хоспи- са осуществлено 10.08. 2016 г. При опросе боль- ной предъявил жалобы на выраженную слабость, снижение массы тела, плохой аппетит. Состояние пациента расценено как средней тяжести, сознание ясное. Больной в сопровождении близких ему людей выходил на улицу, в превентивном обезболивании не нуждается. Родственники, инструктированные в вопросах ухода за пациентом, соблюдали контроль за использованием назначений симптоматического лечения. Госпитализация в хоспис для продолжения лечения в паллиативном режиме рекомендована в плановом порядке. В начале сентября 2016 г. больной в порядке ока- зания скорой помощи поступил в один из многопро- фильных стационаров Санкт-Петербурга с явлениями гематурии без направления и предварительной до- говоренности. 19.09.2016 г. больной по настоянию родственников выписан и доставлен в приемное от- деление хосписа. При поступлении в хоспис пациента беспокоили боли в костях скелета, головокружение, снижение массы тела, ухудшение аппетита. Состо- яние расценивалось как тяжелое, сознание ясное, положение активное в пределах постельного режима. При внешнем осмотре отмечены множественные ге- матомы на коже тела, нижних конечностей, области правой орбиты (на фоне тромбоцитопении, количе- ство тромбоцитов при поступлении - 16 ×109/л). С учетом тяжести состояния больной госпитализирован. В качестве симптоматической терапии назначена обе- зболивающая терапия (р-р трамадола 100 мг 4 раза в день, конвалис 300 мг 2 раза в день), адъювантная гормонотерапия (дексаметазон 8 мг в день), гемо- статическая терапия (этамзилат, аминокапроновая кислота). Вечером 19.09.2016 г. у больного наблюда- лись непроизвольные кратковременные судорожные сокращения мышц лица. В качестве противосудо- рожной терапии 19.09.2016 г. внутримышечно введён сибазон 5 мг 2 мл в 22 ч. В течение ночи судороги 56 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования не повторялись 20.09.2016 г. состояние больного ухудшилось до крайне тяжелого, периодически на- блюдались судорожные подергивания мышц нижних конечностей. Отмечалось пассивное положение в постели, глубокий сопор. В качестве противосудо- рожной терапии назначено введение сибазона в 22 ч. С 21 ч 20.09.2016 г. дежурным врачом зафиксировано ухудшение состояния больного, которое проявлялось как агональное. Программированные инъекции тра- мадола и сибазона отменены. В 23 ч 10 мин в связи с сохранением судорог внутримышечно введено 250 мг сульфата магния 5 мл. В 23 ч 40 мин 20.09.2016 г. констатирована смерть больного. Реанимационные мероприятия на фоне прогрессирования достоверно установленного неиз- лечимого заболевания не проводились на основании статьи 66 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [7]. Через 3 месяца (в январе 2017 г.) родственники пациента обратились в административно-юридиче- ские инстанции, предъявив претензии к качеству МП, оказанной в лечебных учреждениях города, настаивая на том, что к смерти пациента привело бездействие медицинских работников и несвоевременное испол- нение мероприятий обследования и лечения, что, по мнению заявителей, послужило фактором, ускорив- шим летальный исход. Случай рассмотрен на заседании Городской кли- нико-экспертной комиссии Санкт-Петербурга. При подготовке к заседанию экспертами осуществлено целенаправленное ознакомление с данными меди- цинской документации пациента. Оценка качества МП методически осуществлялась по В.Ф. Чавпецову и др. [9]. При анализе данных об оказании МП больному, следует обратить внимание на то, что во время ам- булаторного лечения пациента с 12.02.2015 г. по 03.06.2016 г. усматриваются д е ф е к т ы с б о р а и н - формации, формулировки диагноза и содержания лечебных мероприятий, которые могли повлиять на качество лечебно-диагностического процесса (ЛДП). Весь период амбулаторного лечения больной на- блюдался участковым терапевтом, но не осматривал- ся ни одним из так называемых «узких» специалистов (урологом, неврологом, окулистом), что не способ- ствовало дополнению содержания лечения, использу- емого участковым терапевтом, рядом специфических медикаментозных средств и, в свою очередь, не по- влияло положительно на качество жизни больного с запущенным онкологическим процессом. Больному назначались сильнодействующие анальгетики. Наблюдение пациента в специализированном онкологическом учреждении стало осуществляться лишь после непосредственно гистологической иден- тификации диагноза злокачественного новообразо- вания ПрЖ, проведения хирургической кастрации и установления факта вторичного поражения костной системы. Несмотря на выявление множественных очагов поражения костей, больной целенаправлен- но не был проконсультирован химиотерапевтом по поводу назначения химиотерапии таксанами, также не был обсужден и вопрос об осуществлении паци- енту альтернативной терапии (абиратерона ацетат). Монотерапию антиандрогенами при метсататическом процессе, вероятно, нельзя считать единственно до- пустимым и самодостаточным способом лечения. Курсы химиотерапии таксанами больному осу- ществлены через 9 месяцев наблюдения за ним, что привело к временному положительному эффекту (улучшение самочувствия, снижение ПСА). Выпол- нение 6 курсов химиотерапии доцетакселом проис- ходило при выявлении по данным МРТ множественных вторичных поражений головного мозга со смещением его срединных структур. Клинически это сопрово- ждалось появлением у больного шаткой походки, головокружения и эпизодов падения. От проведения больному лучевой терапии специалисты изначально воздерживались. Курс лучевой терапии впоследствии был осуществлен, однако оптимальные сроки его про- ведения, вероятно, были упущены, и эффект оказался не столь ожидаемым. Несомненно, у больного РПрЖ изначально конста- тировалась высокая степень риска прогрессирования опухолевого процесса (гистологическая градация, уровень ПСА, наличие костных метастазов) и вы- бор вариантов терапии не представлялся широким. Ограниченный набор лечебных технологий в период наблюдения в противовес современным клиническим рекомендациям, не позволил обеспечить больному надлежащее качество жизни. Целенаправленное обследование пациента с це- лью подтверждения/исключения метастатического процесса в головном мозге проведено с запозданием. Тактика лечения не в полной мере соответствовала изначально выявленному и должным образом не ин- терпретированному специалистами диагнозу: «Мета- статическое поражение головного мозга». Ретроспективно установить показания к прове- дению пациенту радиохирургической операции не представляется возможным, так как необходимость ее проведения зависит от состояния больного на момент коллегиального обсуждения специалистами. Основное преимущество радиохирургических опера- ций - высокая эффективность воздействия на мета- статические очаги, отсутствие осложнений, связанных с открытой хирургической операцией, возможность лечения множественных, глубинно расположенных метастазов при компенсированном удовлетвори- тельном состоянии пациента. В случаях состояния пациента средней или тяжелой степени проявления заболевания ставится вопрос о необходимости прове- дения тотального облучения головного мозга (при 10 и более метастазах). Такой вариант лучевого лечения позволяет продлевать сроки выживаемости больных до 6 месяцев. Метастазы в головной мозг - тяжелое, часто фатальное (при отсутствии лечения) осложне- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 57 Клинические исследования ние онкологических заболеваний, которое отмечается у многих больных. Воздействие на множественные метастазы в головном мозге (в первую очередь - пал- лиативное) проводится с целью попытки снижения выраженности порой мучительных для пациентов расстройств со стороны ЦНС и повышения качества их жизни посредством применения кортикостероидной и противосудорожной терапии. Неблагоприятный прогноз течения раковой бо- лезни и тяжесть состояния пациента обусловлены прежде всего степенью запущенности патологии, что отражено в формулировке диагноза «Рак предста- тельной железы T3bN0Mlb. Гормонорезистентность (вторичная кастрационно-резистентная форма). Химиорезистентность. Прогрессирование». Забо- левание больного изначально характеризовалось агрессивным течением (IV ст.) с метастатическим поражением системы опоры и движения, а также ЦНС - головного мозга. Возможности лечения огра- ничивались также сопутствующей патологией, сни- женной реактивностью и резистентностью организма пациента. Негативно на состояние пациента могли повлиять несколько запоздалое дообследование, ограниченное использование ресурсов диагностики и лечения, отсутствие должной интерпретации полу- ченных данных специальных исследований (лабора- торных, инструментальных и др.). Нельзя не отметить несвоевременность проведения консультаций и созыв консилиумов специалистов (химиотерапевтов, радио- логов, нейрохирургов др.) для уточнения степени распространенности патологического процесса, вы- работки коллегиального решения в плане тактики и преемственности на этапах оказания помощи. Все это не создало условий для замедления развития ис- ходного и развития новых патологических состояний в виде осложнений основного заболевания. В целом, несмотря на участие в оказании МП па- циенту многих специалистов нескольких лечебных учреждений и очевидность существенного объема обследования и мероприятий лечения, качество ока- занной МП на всех этапах может быть признано не- надлежащим - 2-го класса по В.Ф. Чавпецову и др. [9]. Прежде всего такой вердикт может быть вынесен по причине нарушения преемственности в ведении больного. Ресурсы здравоохранения использованы нерационально, несмотря на то, что попытки спасти жизнь больному на всех уровнях и этапах оказания МП осуществлялись. Вероятно, дефекты преемствен- ности лечения могли бы быть предотвращены, если бы применялись единые подходы с использованием преимуществ информационных технологий в со- временных компьютерных базах данных лечебных учреждений, позволяющих мониторировать этапы и объем оказываемой МП каждому больному. Заключение. Представленное наблюдение в очередной раз позволяет продемонстрировать не только сложности лечения пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями урологического профиля, но и трудности оценки КМП этой категории больных. Вместе с тем должную организацию МП должны обеспечивать не столько клиницисты, сколько руководители организаций здравоохранения. Органи- зационные и технические проблемы, возникающие в процессе оказания медицинской помощи больным, должны устраняться оперативно, в максимально ко- роткие сроки, без ущерба здоровью находящихся на обследовании и лечении пациентов. При отсутствии в ЛПУ возможностей для осуществления лечебно-диа- гностических манипуляций организаторы здравоохра- нения вместе с клиницистами должны изыскивать ре- зервы для незамедлительного направления больных в специализированные медицинские организации, в которых обследование и лечение может быть осу- ществлено гарантированно. При этом роль, значение и место деятельности менеджеров здравоохранения при экспертизе КМП в каждом конкретном случае должны оцениваться отдельно.

References

  1. Аляев, Ю.Г. Урология. Российские клинические рекомендации / Ю.Г. Аляев, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкарь. - М.: Гэотар- Медиа, 2016. - 496 с.
  2. Засухина, Т.Н. Основные итоги работы в сфере здравоохранения Санкт-Петербурга в 2017 году и основные задачи на 2018 год / Т.Н. Засухина [и др.]. - СПб.: МИАЦ, 2018. - 60 с.
  3. Каприн, А.Д. Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность) / А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2018. - 250 с.
  4. Каприн, А.Д. Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году / А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2018. - 236 с.
  5. Мовчан, К.Н. О системе оценки качества медицинской помощи пациентам хирургического профиля / К.Н. Мовчан [и др.] // Альм. Инст. хир. им. А.В. Вишневского: тез. второго съезда хирургов Урала. - Екатеринбург. - 2017. - № 3. - С. 192-193.
  6. У сти нов а, Т. В. Неоа дъю вант ная и ад ъюва нтн ая химиогормональная терапия у больных раком предстательной железы высокого и крайне высокого риска прогрессирования: собственный опыт / Т.В. Устинова [и др.] // Онкоурология. - 2018. - Т. 14, № 3. - С. 58-67.
  7. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Рос. газета. - 2011. - № 263 (5639).
  8. Хижа, В.В. Оценка основных медико-статистических показателей оказания медицинской помощи жителям Санкт- Петербурга со злокачественными новообразованиями предстательной железы в 2016-2018 гг. / В.В. Хижа [и др.] // Вестн. Башкирского гос. мед. ун-та. - 2019. - № 5. - С. 209-211.
  9. Чавпецов, В.Ф. Основы экспертизы качества медицинской помощи и автоматизированная технология его оценки: метод. пособие. Ч. 1 / В.Ф. Чавпецов [и др.]. - СПб., 2007. - 47 с.
  10. Шевцов, В.Д. К вопросу о врачебной ошибке как одном из видов дефектов медицинской помощи при хирургических вмешательствах / В.Д. Шевцов, О.А. Дмитриева // Проблемы экспертизы в медицине. - 2007. - Т. 7, № 2-3. - С. 4-7.
  11. Щербакова, Е.М. Демографическая ситуация в странах СНГ, 2014 год / Е.М. Щербакова // Демоскоп Weekly. - 2016. - С. 675-676.
  12. Юрков, Е.Ф. Модель диагностики с учётом врачебных предпочтений. Прогноз клинического статуса рака предстательной железы / Е.Ф. Юрков [и др.] // Информационные процессы. - 2018. - Т. 18, № 4. - С. 243-260.
  13. Ferlay, J. GLOBOCAN 2012 v1.0: Estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012. 2013. 2015 / J. Ferlay [et al.] // Int. J. Cancer. - 2015. - Vol. 5, № 136. - P. 359-386.
  14. Eisenberger, M.A. Bilateral orchiectomy with or without flutamide for metastatic prostate cancer / M.A. Eisenberger [et al.] // N. Engl. J. Med., - 1998. - Vol. 15, № 339. - P. 1036-1042.
  15. Fizazi, K. Abiraterone plus Prednisone in Metastatic, Castration- Sensitive Prostate Cancer / K. Fizazi [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2017. - Vol. 4, № 377. - P. 352-360.
  16. James, N.D. Abiraterone for Prostate Cancer Not Previously Treated with Hormone Therapy / N.D. James [et al.] // N. Engl J. Med. - 2017. - Vol. 4, № 37. - P. 338-351.
  17. Pagliarulo, V. Contemporary role of androgen deprivation therapy for prostate cancer / V. Pagliarulo [et al.] // Eur. Urol. - 2012. - Vol. 1, № 61. - P. 11-25.

Statistics

Views

Abstract - 78

PDF (Russian) - 22

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2020 Movchan K.N., Chernov K.E., Artyushin B.S., Zharkov A.V., Tatarkin V.V., Chernova A.Y., Zheleznyy E.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies