Features of assessing the quality of medical care for patients with prostate cancer in the late stages of the oncological process

Full Text

Введение. Одной из основных причин смерти на- селения всех стран остаются злокачественные ново- образования (ЗНО) [3, 11, 13]. Заболеваемость муж- чин России раком предстательной железы (РПрЖ) в настоящее время занимает ведущее место среди всех ЗНО, а как причина смерти случаи опухолей ПрЖ рас- полагаются на 3-4-м месте [3, 4]. В Санкт-Петербурге в 2018 г. заболеваемость РПрЖ составила 66,3 случая на 100 тыс. населения (грубый показатель смертности в 2017 г. - 23,9 на 100 тыс. населения) [8]. Удельный вес наблюдений запущенной (IV) стадии онкологического процесса в Санкт-Петербурге составил 12,4% [4, 8]. Метастатические поражения при РПрЖ прояв- ляются неоднозначной клинической картиной, что затрудняет верификацию опухоли без предшеству- ющего скрининга онкологического заболевания, столь распространенного среди мужчин. Клинические ситуации, обусловленные метастатическим раком предстательной железы (мРПрЖ), преимущественно возникают у людей пожилого и старческого возрас- та, нередко на фоне выраженной коморбидности [3, 4, 8, 12]. Таким пациентам показаны гормональная или химиотерапия [6, 14-17]. Прогноз для жизни больных метастатическим РПрЖ при своевременном использовании современных методик консерватив- ного лечения нередко оказывается относительно благоприятным, а частота случаев смерти колеблется в пределах 50-75% [6, 16, 17]. Проблемы организации оказания медицинской помощи (МП) пациентам, страдающим мРПрЖ, соче- таемые с высокими показателями их инвалидизации и смертности, сохраняются [1, 2]. При распространен- ности опухолевого процесса и его инвазии в шейку мочевого пузыря, устья мочеточников пациенты обычно доставляются в дежурные хирургические подразделения стационаров, в штате которых, как ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 53 Клинические исследования правило, не предусмотрены должности специали- стов онкоурологического направления медицинской деятельности [1]. В отделениях общей хирургии (в лучшем случае - урологии) объемы лечения паци- ентов, страдающих РПрЖ, нередко ограничиваются мероприятиями экстренного плана (устранением острой задержки мочи посредством катетеризации мочевого пузыря, цистостомией либо выполнением чрескожного пункционного дренирования полостной системы почек) с последующим переводом больных в профильные медицинские организации для даль- нейшего противоопухолевого (радикального или симптоматического) лечения [1]. При традиционной градации качества органи- зации оказания МП больным РПрЖ тактические и стратегические ошибки не только не исключаются, но и фактически оказываются программированными [10]. В связи с этим совершенствование технологии оценки качества оказания МП (КМП) больным РПрЖ, особенно в случаях неблагоприятных исходов забо- левания, составляет важный аспект деятельности по модернизации системы управления КМП в онкоуро- логической практике [5]. Однако сложности оценки КМП больным РПрЖ в медицинских организациях (МО) с разным уровнем специализации в предо- ставления онкоурологической помощи сохраняются. Поэтому всесторонний разбор и обсуждение данных об экспертизе КМП, оказываемой больным РПрЖ, особенно на терминальных IV стадиях онкологиче- ского процесса, является важным направлением клинико-экспертной деятельности в поиске путей улучшения эффективности управления качеством и безопасностью медицинской деятельности при оказании МП больным заболеваниями онкоуроло- гического профиля. Цель исследования. Продемонстрировать осо- бенности оценки качества оказания медицинской помощи пациентам, страдающим РПрЖ IV стадии, при метастатическом поражении головного мозга. Материалы и методы. В качестве иллюстрации приводим клинический случай оказания медицин- ской помощи больному С., 56 лет. Житель Санкт- Петербурга, который 01.01.2015 г. обратился в один из многопрофильных стационаров города по поводу впервые возникшей острой задержки мочеиспуска- ния. В анамнезе: наблюдается по поводу язвенной бо- лезни желудка и двенадцатиперстной кишки (перенес субтотальную резекцию желудка), гипертонической болезни, сахарного диабета 2 типа. Медицинская помощь пациенту оказана амбулаторно посредством катетеризации мочевого пузыря. Уретральный катетер удален в поликлинике по месту жительства 12.01.2015 г. Спланировано комплексное обследование больного на 11.02.2015 г. с госпитализацией в режиме дневного стационара. 22.01.2015 г. обследован в поликлинике специали- зированного онкологического учреждения. Заподо- зрен РПрЖ. Принято решение о выполнении биопсии простаты. Пациент на данную процедуру не прибыл. Проводил самолечение. 29.01.2015 г. бригадой скорой медицинской помо- щи (СМП) в экстренном порядке больной доставлен в один из дежурных стационаров СПб с диагнозом «Острая задержка мочеиспускания. Острый пиело- нефрит». При поступлении предъявлял жалобы на затрудненное мочеиспускание, повышение темпе- ратуры тела до 40°С, боли в пояснице. В объективном общем статусе - без особых изменений. При пальце- вом исследовании per rectum: простата увеличена, с участками уплотнения в обеих долях. Состояние пациента расценено как относительно удовлетвори- тельное. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) выявлена гиперплазия ПрЖ, острая задержка мочеиспускания (365 мл остаточной мочи), а также умеренная каликопиелоэктазия справа. Спланирова- но выполнение внутривенной урографии. По данным клинического анализа крови: снижение уровня гемо- глобина до 89 г/л, повышение скорости оседания эри- троцитов (СОЭ) до 70 мм/ч. Установлен уретральный катетер, назначен ципрофлоксацин 500 мг перорально по 2 раза в день, омник 400 мкг по 1 капсуле в день. 30.01.2015 г. при обзорной рентгенографии груди обнаружена инфильтрация легочной ткани в прикор- невых зонах с обеих сторон. Заподозрена двусторон- няя нижнедолевая пневмония. Однако терапевт убе- дительных клинических данных за воспаление легких не обнаружил. Назначен эгилок 25 мг по 2 раза в день. По данным контрольной рентгенографии органов грудной клетки (ОГК) от 04.02. 2015 г., свежих очаговых и инфильтративных изменений в обоих легких нет. 03.02.2015 г. с целью исключения злокачественно- го новообразования ПрЖ выполнена трансректальная мультифокальная биопсия простаты. 05.02.2015 г. удален уретральный катетер, вос- становлено самостоятельное мочеиспускание. УЗИ мочевого пузыря: объем остаточной мочи составил 28 мл. 09.02.2015 г. выполнено контрольное УЗИ почек, предварительные сведения о каликопиелоэктазии справа не подтверждены. В связи с этим от проведе- ния внутривенной урографии решено воздержаться. 09.02.2015 г. заключение гистологического ис- следования: мелкоацинарная аденокарцинома ПрЖ Gleason 8 (4+4). Клинический диагноз: основной - РПрЖ T3NxMx Gleason 8 (4+4); осложнения - острая задержка моче- испускания от 29.01. 2015 г.; сопутствующие заболе- вания - ишемическая болезнь сердца, атеросклеро- тический кардиосклероз; гипертоническая болезнь II стадии; сахарный диабет 2-го типа; язвенная болезнь, язва желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии; анемия лёгкой степени. 11.02.2015 г. в удовлетворительном состоянии вы- писан под наблюдение врачей по месту жительства с рекомендацией целенаправленного обследования и лечения под контролем онкоуролога. Принимал омник 400 мкг по 1 капсуле в день в течение 1 месяца. 54 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования 12.02.2015 г. больной впервые осмотрен в лечеб- но-профилактическом учреждении, специализиру- ющемся на оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи (ВтВМП) (онкологической). Сформирован план обследования по поводу впервые выявленной распространенной формы РПрЖ (спла- нировано проведение остеосцинтиграфии, магнит- но-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ) и других исследований). 13.02.2015 г. урологом консультативно-диагно- стической поликлиники (КДП) по месту жительства пациент направлен на осмотр районного онкоуролога. 18.02.2015 г. госпитализация в стационар для проведения планового хирургичесского лечения. 19.02.2015 г. выполнена билатеральная орхэктомия по программе максимальной андрогенной блокады. 25.02.2015 г. больной осмотрен онкологом поли- клиники по месту жительства. Пациент предъявлял жалобы на слабость, болезненные ощущения в зоне послеоперационных швов на мошонке. За 2 месяца похудел на 40 кг. Отмечал затрудненное мочеиспу- скание. Признан нетрудоспособным. Оказание ме- дицинской помощи осуществлялось по программе ее высокотехнологичного варианта. По результатам остеосцинтиграфии сформулиро- ван диагноз «Аденокарцинома ПрЖ cT3bN0Ml(oss.)». В дальнейшем больному проводилась гормонотерапия. В общем плане наблюдался онкологом-урологом по месту жительства. На фоне гормонотерапии от- мечал слабость, боли в суставах, дизурию. Однако с течением времени в клинической картине заболе- вания стала отмечаться и положительная динамика: показатель простатического специфического анти- гена (ПСА) снизился до 134 нг/мл (уровень ПСА до начала лечения от 13.01.2015 г. - 1708 нг/мл). После завершения курса лечения диагноз сформулирован как «Аденокарцинома ПрЖ cT3bN0Ml(oss.), состояние после билатеральной орхэктомии (февраль 2015 г.) на фоне гормональной терапии». С 19.03.2015 г. пациент приступил к трудовой дея- тельности. Ему рекомендовано осуществлять регуляр- ный контроль уровня ПСА, УЗИ органов малого таза. 26.05.2015 г. на очередном приеме врачей по месту жительства отметил выраженные боли в костях. Он- кологом КДП пациенту назначено симптоматическое лечение (сильнодействующие анальгетики, по пока- заниям - наркотические препараты). Сформулирован диагноз: «Аденокарцинома ПрЖ cT3bN0Ml(oss.), со- стояние после билатеральной орхэктомии (февраль 2015 г.) на фоне гормонотерапии. Болевой синдром 2 ст.». Пациент регулярно в амбулаторном режиме на- блюдался участковым терапевтом и специалистами хосписа. 15.10.2015 г. стал отмечать боли в спине (в проекции позвоночника) и в животе, головокружения, общую слабость, отеки нижних конечностей. Терапия симптоматически осуществлялась анальгетиками (трамадол), мочегонными средствами (верошпирон), препаратами железа. В октябре 2015 г. комиссией медико-социальной экспертизы больной признан инвалидом 1 группы (бессрочно). 21.10.2015 г. при обследовании в специализиро- ванном онкологическом лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) выявлено увеличение показателя ПСА до 400 нг/мл, констатирована гормонорези- стентность. 29.10. 2015 г. специалистами онкоуч- реждения сформулирован диагноз «Саncer prostatae T3bN0M1(oss.), болевой синдром». Спланирована консультация радиолога для решения вопроса о про- ведении лучевой терапии. 19.11.2015 г. врачебной комиссией принято решение о госпитализации паци- ента в отделение химиотерапии для проведения 1-й линии химиотерапии доцетакселом. С 23.11.2015 г. по 10.02.2016 г. осуществлены 4 цикла монотерапии этим препаратом. После их завершения эффект терапии врачебной комиссией (ВК) оценен как позитивный. Принято решение о завершении одного из этапов специализированного лечения. Повторно ВК с оценкой эффекта лечения про- ведена 14.03.2016 г. в поликлиническом отделении ЛПУ, специализирующемся на оказании ВтВМП. По клинической картине и данным КТ, анализов крови отмечена положительная динамика. Принято реше- ние о продолжении химиотерапии. С 23.03.2016 г. по 18.04.2016 г. проведены еще 2 цикла монотерапии доцетакселом. Пациент вновь обследован с оценкой эффекта лечения и повторно представлен на ВК. При- нято решение о целесообразности динамического наблюдения этапными обследованиями. Запланиро- ванную ранее на 25.03.2015 г. консультацию радиолога пациент проигнорировал. 03.06.2016 г. больной обратился за МП, предъ- являл жалобы на слабость в ногах, головокружение, шаткость походки, нарушение чувствительности кожи терминальных отделов нижних конечностей, за- труднение мочеиспускания. При осмотре: состояние больного средней тяжести, 09.06.2016 г. выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и пояснично-крестцового отдела позвоночника, исследованы количественные параметры ПСА. Вы- явлено многоочаговое поражение головного мозга. Смещение срединных структур вправо на 0,6 см. В анализе крови на ПСА отмечен рост показателя. Па- циент вновь представлен на заседание ВК для оценки результатов обследования и выработки дальнейшей тактики. С учетом клинической картины заболевания и данных специальных методик обследования боль- ному рекомендовано осуществлять противоотечную терапию и системную химиотерапию ломустаном, по- вторный осмотр - через 1,5 мес. для решения вопроса о целесообразности проведения локальной терапии. В течение 2016 г. пациент прибыл на прием онко- уролога КДП по месту жительства лишь однократно (03.08.2016 г.). После осмотра специалиста и ис- следования уровня ПСА крови больной направлен на консультацию к онкологу-урологу специализирован- ного онкологического учреждения. Исполнение этих рекомендаций пациент проигнорировал. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 55 Клинические исследования 06.06.2016 г. в 13:45 больной доставлен в отделе- ние скорой медицинской помощи (ОСМП) одного из многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга с диагностированной закрытой черепно-мозговой травмой. Ушибом головного мозга от 03.06.2016 г.? Метастазированием опухоли предстательной желе- зы в головной мозг? Острым нарушением мозгового кровообращения с правосторонним гемипарезом от 03.06.2016 г.? В результате осмотра и обследования пациента установлен диагноз: множественные об- разования головного мозга (Mts cerebri). С противо- отечной целью больному введены дексазон - 12 ед., лазикс - 20 мг, 4% раствор хлорида калия - 20 мл. С учетом хронического характера процесса и отсутствия показаний для экстренной госпитализации выписан из ОСМП для дальнейшего лечения под наблюдение спе- циалистов в учреждениях по профилю заболевания. 24.06.2016 г. пациент обращался на прием в базис- ное онкологическое учреждение, где диагностирован рак предстательной железы T3bN0M1(oss.), гормо- норезистентность. 01.07.2016 г. проконсультирован заведующим урологическим отделением, рекомен- дована симптоматическая терапия под наблюдением врачей по месту жительства. В период с 11.07.2016 г. по 22.07.2016 г. больной проходил стационарное лечение в одном из специали- зированных лечебно-диагностических центров (ЛДЦ) Санкт-Петербурга. Осуществлен курс лучевой тера- пии на весь объём головного мозга: разовая очаговая доза (РОД) - 3 Гр, суммарная очаговая доза (СОД) - 30 Гр. 18.07.2016 г. осуществлен сеанс радиохирургии на конгломерат очагов в затылочной доле с РОД 12 Гр, предписанная изодоза 90%. 21.07.2016 г. проведен сеанс радиохирургии на конгломерат очагов опухоли правой височной доли с РОД 14 Гр, предписанная изодоза 80% на линейном ускорителе электронов «TrueBeam STx», энергия 6 МэВ. Проводилась проти- воотечная, симптоматическая терапия. 22.07.2016 г. пациент выписан из стационара в стабильном состо- янии под наблюдение районного онколога. 25.07.2016 г. проведен однократный сеанс паллиа- тивной лучевой терапии по поводу множественных метастазов РПрЖ в головной мозг. От дальнейшего лучевого лечения пациент стал отказываться ввиду плохой переносимости последнего. При КТ грудной клетки, брюшной полости, малого таза с внутривен- ным контрастированием (17.08.2016 г.) выявлена выраженная распространенность онкологического процесса (метастазирование в регионарные лимфо- узлы, инвазия опухоли в стенку мочевого пузыря, рост количества метастатических поражений в костях). По просьбе родственников пациент повторно про- консультирован радиологом 29.08.2016 г. Рекомен- довано проведение химиотерапии, при положитель- ной динамике - повторная консультация радиолога. 31.08.2016 г. при осмотре больного в региональном головном онкоучреждении рекомендовано продол- жить симптоматическое лечение под наблюдением районного онколога. С 10.08.2016 г. больной находился под наблюдени- ем выездной службы одного из Санкт-Петербургских хосписов с формулировкой основного диагноза «РПрЖ IVст. Состояние после комбинированного лечения (билатеральная орхэктомия в 2015 г., хи- миотерапия, гормонотерапия). Прогрессирование заболевания. Множественные метастазы в кости, позвоночник, головной мозг. Осложнения - рако- вая интоксикация, хронический болевой синдром, гипохромная анемия». Сопутствующий диагноз - ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 3 ст., риск сердечно-сосудистых осложнений 4. Атеросклероз сосудов головного мозга и аорты, энцефалопатия смешанного генеза. Хроническая язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ремиссия). Состояние после субтотальной резекции желудка по 2-му способу Бильрота (2013 г.). Сахарный диабет 2-го типа. Диабетическая нейропатия. Хроническая обструктивная болезнь легких. Хронический бронхит. Первичное посещение на дому бригадой хоспи- са осуществлено 10.08. 2016 г. При опросе боль- ной предъявил жалобы на выраженную слабость, снижение массы тела, плохой аппетит. Состояние пациента расценено как средней тяжести, сознание ясное. Больной в сопровождении близких ему людей выходил на улицу, в превентивном обезболивании не нуждается. Родственники, инструктированные в вопросах ухода за пациентом, соблюдали контроль за использованием назначений симптоматического лечения. Госпитализация в хоспис для продолжения лечения в паллиативном режиме рекомендована в плановом порядке. В начале сентября 2016 г. больной в порядке ока- зания скорой помощи поступил в один из многопро- фильных стационаров Санкт-Петербурга с явлениями гематурии без направления и предварительной до- говоренности. 19.09.2016 г. больной по настоянию родственников выписан и доставлен в приемное от- деление хосписа. При поступлении в хоспис пациента беспокоили боли в костях скелета, головокружение, снижение массы тела, ухудшение аппетита. Состо- яние расценивалось как тяжелое, сознание ясное, положение активное в пределах постельного режима. При внешнем осмотре отмечены множественные ге- матомы на коже тела, нижних конечностей, области правой орбиты (на фоне тромбоцитопении, количе- ство тромбоцитов при поступлении - 16 ×109/л). С учетом тяжести состояния больной госпитализирован. В качестве симптоматической терапии назначена обе- зболивающая терапия (р-р трамадола 100 мг 4 раза в день, конвалис 300 мг 2 раза в день), адъювантная гормонотерапия (дексаметазон 8 мг в день), гемо- статическая терапия (этамзилат, аминокапроновая кислота). Вечером 19.09.2016 г. у больного наблюда- лись непроизвольные кратковременные судорожные сокращения мышц лица. В качестве противосудо- рожной терапии 19.09.2016 г. внутримышечно введён сибазон 5 мг 2 мл в 22 ч. В течение ночи судороги 56 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования не повторялись 20.09.2016 г. состояние больного ухудшилось до крайне тяжелого, периодически на- блюдались судорожные подергивания мышц нижних конечностей. Отмечалось пассивное положение в постели, глубокий сопор. В качестве противосудо- рожной терапии назначено введение сибазона в 22 ч. С 21 ч 20.09.2016 г. дежурным врачом зафиксировано ухудшение состояния больного, которое проявлялось как агональное. Программированные инъекции тра- мадола и сибазона отменены. В 23 ч 10 мин в связи с сохранением судорог внутримышечно введено 250 мг сульфата магния 5 мл. В 23 ч 40 мин 20.09.2016 г. констатирована смерть больного. Реанимационные мероприятия на фоне прогрессирования достоверно установленного неиз- лечимого заболевания не проводились на основании статьи 66 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [7]. Через 3 месяца (в январе 2017 г.) родственники пациента обратились в административно-юридиче- ские инстанции, предъявив претензии к качеству МП, оказанной в лечебных учреждениях города, настаивая на том, что к смерти пациента привело бездействие медицинских работников и несвоевременное испол- нение мероприятий обследования и лечения, что, по мнению заявителей, послужило фактором, ускорив- шим летальный исход. Случай рассмотрен на заседании Городской кли- нико-экспертной комиссии Санкт-Петербурга. При подготовке к заседанию экспертами осуществлено целенаправленное ознакомление с данными меди- цинской документации пациента. Оценка качества МП методически осуществлялась по В.Ф. Чавпецову и др. [9]. При анализе данных об оказании МП больному, следует обратить внимание на то, что во время ам- булаторного лечения пациента с 12.02.2015 г. по 03.06.2016 г. усматриваются д е ф е к т ы с б о р а и н - формации, формулировки диагноза и содержания лечебных мероприятий, которые могли повлиять на качество лечебно-диагностического процесса (ЛДП). Весь период амбулаторного лечения больной на- блюдался участковым терапевтом, но не осматривал- ся ни одним из так называемых «узких» специалистов (урологом, неврологом, окулистом), что не способ- ствовало дополнению содержания лечения, использу- емого участковым терапевтом, рядом специфических медикаментозных средств и, в свою очередь, не по- влияло положительно на качество жизни больного с запущенным онкологическим процессом. Больному назначались сильнодействующие анальгетики. Наблюдение пациента в специализированном онкологическом учреждении стало осуществляться лишь после непосредственно гистологической иден- тификации диагноза злокачественного новообразо- вания ПрЖ, проведения хирургической кастрации и установления факта вторичного поражения костной системы. Несмотря на выявление множественных очагов поражения костей, больной целенаправлен- но не был проконсультирован химиотерапевтом по поводу назначения химиотерапии таксанами, также не был обсужден и вопрос об осуществлении паци- енту альтернативной терапии (абиратерона ацетат). Монотерапию антиандрогенами при метсататическом процессе, вероятно, нельзя считать единственно до- пустимым и самодостаточным способом лечения. Курсы химиотерапии таксанами больному осу- ществлены через 9 месяцев наблюдения за ним, что привело к временному положительному эффекту (улучшение самочувствия, снижение ПСА). Выпол- нение 6 курсов химиотерапии доцетакселом проис- ходило при выявлении по данным МРТ множественных вторичных поражений головного мозга со смещением его срединных структур. Клинически это сопрово- ждалось появлением у больного шаткой походки, головокружения и эпизодов падения. От проведения больному лучевой терапии специалисты изначально воздерживались. Курс лучевой терапии впоследствии был осуществлен, однако оптимальные сроки его про- ведения, вероятно, были упущены, и эффект оказался не столь ожидаемым. Несомненно, у больного РПрЖ изначально конста- тировалась высокая степень риска прогрессирования опухолевого процесса (гистологическая градация, уровень ПСА, наличие костных метастазов) и вы- бор вариантов терапии не представлялся широким. Ограниченный набор лечебных технологий в период наблюдения в противовес современным клиническим рекомендациям, не позволил обеспечить больному надлежащее качество жизни. Целенаправленное обследование пациента с це- лью подтверждения/исключения метастатического процесса в головном мозге проведено с запозданием. Тактика лечения не в полной мере соответствовала изначально выявленному и должным образом не ин- терпретированному специалистами диагнозу: «Мета- статическое поражение головного мозга». Ретроспективно установить показания к прове- дению пациенту радиохирургической операции не представляется возможным, так как необходимость ее проведения зависит от состояния больного на момент коллегиального обсуждения специалистами. Основное преимущество радиохирургических опера- ций - высокая эффективность воздействия на мета- статические очаги, отсутствие осложнений, связанных с открытой хирургической операцией, возможность лечения множественных, глубинно расположенных метастазов при компенсированном удовлетвори- тельном состоянии пациента. В случаях состояния пациента средней или тяжелой степени проявления заболевания ставится вопрос о необходимости прове- дения тотального облучения головного мозга (при 10 и более метастазах). Такой вариант лучевого лечения позволяет продлевать сроки выживаемости больных до 6 месяцев. Метастазы в головной мозг - тяжелое, часто фатальное (при отсутствии лечения) осложне- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 57 Клинические исследования ние онкологических заболеваний, которое отмечается у многих больных. Воздействие на множественные метастазы в головном мозге (в первую очередь - пал- лиативное) проводится с целью попытки снижения выраженности порой мучительных для пациентов расстройств со стороны ЦНС и повышения качества их жизни посредством применения кортикостероидной и противосудорожной терапии. Неблагоприятный прогноз течения раковой бо- лезни и тяжесть состояния пациента обусловлены прежде всего степенью запущенности патологии, что отражено в формулировке диагноза «Рак предста- тельной железы T3bN0Mlb. Гормонорезистентность (вторичная кастрационно-резистентная форма). Химиорезистентность. Прогрессирование». Забо- левание больного изначально характеризовалось агрессивным течением (IV ст.) с метастатическим поражением системы опоры и движения, а также ЦНС - головного мозга. Возможности лечения огра- ничивались также сопутствующей патологией, сни- женной реактивностью и резистентностью организма пациента. Негативно на состояние пациента могли повлиять несколько запоздалое дообследование, ограниченное использование ресурсов диагностики и лечения, отсутствие должной интерпретации полу- ченных данных специальных исследований (лабора- торных, инструментальных и др.). Нельзя не отметить несвоевременность проведения консультаций и созыв консилиумов специалистов (химиотерапевтов, радио- логов, нейрохирургов др.) для уточнения степени распространенности патологического процесса, вы- работки коллегиального решения в плане тактики и преемственности на этапах оказания помощи. Все это не создало условий для замедления развития ис- ходного и развития новых патологических состояний в виде осложнений основного заболевания. В целом, несмотря на участие в оказании МП па- циенту многих специалистов нескольких лечебных учреждений и очевидность существенного объема обследования и мероприятий лечения, качество ока- занной МП на всех этапах может быть признано не- надлежащим - 2-го класса по В.Ф. Чавпецову и др. [9]. Прежде всего такой вердикт может быть вынесен по причине нарушения преемственности в ведении больного. Ресурсы здравоохранения использованы нерационально, несмотря на то, что попытки спасти жизнь больному на всех уровнях и этапах оказания МП осуществлялись. Вероятно, дефекты преемствен- ности лечения могли бы быть предотвращены, если бы применялись единые подходы с использованием преимуществ информационных технологий в со- временных компьютерных базах данных лечебных учреждений, позволяющих мониторировать этапы и объем оказываемой МП каждому больному. Заключение. Представленное наблюдение в очередной раз позволяет продемонстрировать не только сложности лечения пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями урологического профиля, но и трудности оценки КМП этой категории больных. Вместе с тем должную организацию МП должны обеспечивать не столько клиницисты, сколько руководители организаций здравоохранения. Органи- зационные и технические проблемы, возникающие в процессе оказания медицинской помощи больным, должны устраняться оперативно, в максимально ко- роткие сроки, без ущерба здоровью находящихся на обследовании и лечении пациентов. При отсутствии в ЛПУ возможностей для осуществления лечебно-диа- гностических манипуляций организаторы здравоохра- нения вместе с клиницистами должны изыскивать ре- зервы для незамедлительного направления больных в специализированные медицинские организации, в которых обследование и лечение может быть осу- ществлено гарантированно. При этом роль, значение и место деятельности менеджеров здравоохранения при экспертизе КМП в каждом конкретном случае должны оцениваться отдельно.

About the authors

K N Movchan

K E Chernov

Email: chernov_ke@mail.ru

B S Artyushin

A V Zharkov

V V Tatarkin

A Yu Chernova

E V Zheleznyy

References

Supplementary files