Possibilities of computed tomography enterography in the diagnosis of complicated forms of Crohn’s disease
- Authors: Kurilo DP1, Savchenko MI1, Solov’yev IA1, Zheleznjak IS1, Pershko AM1, Bojkov IV1
-
Affiliations:
- Issue: Vol 22, No 1 (2020)
- Pages: 60-65
- Section: Articles
- Submitted: 03.04.2020
- Published: 15.12.2020
- URL: https://journals.eco-vector.com/1682-7392/article/view/25968
- DOI: https://doi.org/10.17816/brmma25968
- ID: 25968
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Введение. Болезнь Крона (БК) - хроническое рецидивирующее заболевание желудочно-кишеч- ного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных ос- ложнений [2]. В настоящее время заболеваемость БК колеблется в пределах 6-7,1 случаев на 100 тыс. человек в развитых странах Европы и Северной Америки. К сожалению, до сих пор нет точных данных о распространенности данного заболевания в России. Однако, согласно исследованию, проводимому среди взрослого населения Московской области, заболева- емость БК находится в пределах 3,4 случаев на 100 тыс. населения, при этом ежегодный прирост состав- ляет 7-9 новых случаев [3]. В то же время результаты подобного исследования уже через год показали, что заболеваемость БК увеличилась и составила 3,7 случаев на 100 тыс. человек. Сложность лечения БК заключается в том, что окончательное излечение невозможно достигнуть ни консервативным, ни хирургическим путём. А есте- ственное течение БК всегда переходит к осложненной форме (даже на фоне консервативного лечения - в этом случае переход будет более длительным по времени): от воспалительного фенотипа заболевания в стенозирующие и пенетрирующие формы. Клиническая картина БК отличается разнообрази- ем, что обусловлено многими факторами: тяжестью атаки, протяженностью и локализацией поражения желудочно-кишечного тракта, внекишечными прояв- лениями и кишечными осложнениями, длительностью анамнеза, эффективностью и безопасностью ранее проводимой терапии [7]. Консервативные способы лечения БК в первую очередь направлены на достижение максимально воз- можного длительного периода ремиссии, профилак- тику осложнений. Прогрессирование БК влечет за со- бой развитие осложнений, таких как наружные свищи (кишечно-кожные), внутренние свищи (межкишечные, кишечно-пузырные, ректовагинальные), инфильтрат в брюшной полости, межкишечные или интраабдоми- нальные абсцессы, стриктуры желудочно-кишечного тракта, кишечная непроходимость, анальные трещи- ны, парапроктит, кишечное кровотечение [6]. Чаще всего при БК наблюдается поражение тонкой кишки. Так, у 80% пациентов, страдающих БК, наблюдается поражение тонкой кишки с преоб- ладанием изменений в терминальном отделе под- вздошной кишки [8]. При этом изолированное по- 60 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования ражение толстой кишки при БК наблюдается только у 15-20% больных, в то время как и толстой и тонкой кишки - в 50% случаев [9]. В итоге через 10 лет от момента постановки диагноза БК 75-90% пациентов подвергаются оперативным вмешательствам, порой неоднократным. В то же время ранняя диагностика БК дает возмож- ность пролонгировать момент развития осложнений или вовсе их избежать, поэтому так важно при данном заболевании использовать максимально эффектив- ные методики диагностики. Затруднение диагностики БК заключается в том, что данное заболевание не имеет четких, присущих только ему патогномоничных клинических, морфо- логических, эндоскопических и рентгенологических признаков. Чаще всего диагноз БК устанавливается по совокупности определенных симптомов. В связи с этим в последнее время предлагается множество различных вариантов шкал прогностической оценки БК, где учитываются форма и тяжесть заболевания, данные лабораторных и инструментальных исследо- ваний [2]. «Золотого стандарта» в диагностике болезни Крона и её осложнений среди инструментальных методик исследования нет. Однако компьютерно-томографи- ческая энтерография (КТЭ) позволяет с 90% вероят- ностью диагностировать воспалительные процессы при БК [9]. Суть методики заключается в приеме per os боль- шого объема (около 1,5 л) специальной нейтральной контрастной среды с целью достижения оптимального расправления просвета кишки и адекватной кон- трастности стенки. Контрастной средой выступают гиперосмолярные растворы, которые не всасываются в тонкой кишке (полиэтиленгликоль, маннитол). Для высококонтрастной визуализации слизистой оболоч- ки и остальных слоев стенки кишки, а также питающих сосудов исследование проводится с внутривенным болюсным контрастированием [10]. Преимущества данной методики диагностики заключаются в том, что она легко выполнима, не ин- вазивна, не требует сложной подготовки и поэтому хорошо переносится пациентами. Цель исследования. Показать ценность приме- нения КТЭ при диагностике осложненных форм БК. Материалы и методы. Представлены 2 клиниче- ских наблюдения больных, находившихся на лечении в клинике военно-морской хирургии Военно-меди- цинской академии им. С.М. Кирова (ВМА) по поводу осложнённой формы БК. Пациент В. 27 лет поступил в клинику 08.06.2018 г. с диагнозом направления «Спаечная болезнь, болевой синдром». Пациент Ч. 38 лет поступил в клинику 06.12.2018 г. в плановом порядке с диагнозом направления «Болезнь Крона с поражением толстой кишки, стриктурирующая форма». Результаты и их обсуждение. При поступлении в клинику пациент В. предъявлял жалобы на постоян- ные ноющие боли во всех отделах живота (наиболее выраженные в правой подвздошной области), перио- дические запоры. Из анамнеза известно, что в мае 2013 г. он был прооперирован в одном из стационаров субъекта РФ по поводу перфорации тонкой кишки. Вы- полнена лапаротомия, резекция 30 см подвздошной кишки, аппендэктомия. Диагноз: «Перфорация под- вздошной кишки. Вторичный аппендицит». С 22.05.2018 г. по 29.05.2018 г. находился на лече- нии в одной из хирургических клиник ВМА с диагнозом «Спаечная болезнь брюшины, болевой синдром». С 08.06.2018 г. отметил появление ноющих болей в правой подвздошной области, периодические запо- ры, повышение температуры тела до 38° С. При поступлении отмечалась положительная пе- ритонеальная симптоматика, в клиническом анализе крове - лейкоцитоз (13,4×109/л), при ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости - пневматоз петель кишечника. При выполнении рент- генограммы органов брюшной полости свободный газ и уровни жидкости не выявлены. Пациенту выполнена диагностическая лапароско- пия, во время которой в брюшной полости выявлен прозрачный выпот объёмом до 50 мл, который был отправлен на бактериологическое и цитологическое исследование (рост микроорганизмов, знаки атипии не обнаружены). В нижнем этаже брюшной полости - выраженный спаечный процесс, купол слепой кишки не изменен, петли тонкой кишки спаяны между собой плоскостны- ми спайками. Брыжейка подвздошной кишки инфиль- трирована. Послеоперационный диагноз: «Острый мезаденит». В послеоперационном периоде на фоне проводи- мой спазмолитической, антибактериальной терапии болевой синдром уменьшился, в правой подвздошной области определялся инфильтрат 6×5 см, болезненный при пальпации и умеренно подвижный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. В клиническом анализе крови сохранялся лей- коцитоз (11,2×109/л). На УЗИ органов брюшной по- лости - свободная жидкость в брюшной полости и межпетельно. Больной был проконсультирован гастроэнтерологом. Заподозрена болезнь Крона, инфильтративная форма. Рекомендовано выполнение компьютерно-томографической энтерографии (КТЭ). При выполнении КТЭ выявлены воспалительные изменения стенки терминального отдела подвздош- ной кишки со стенотическим сужением просвета, на- личием межпетельного инфильтрата и межпетельных фистул, регионарной лимфаденопатией и признаками кишечной непроходимости (рис. 1). В срочном порядке пациенту выполнено опера- тивное вмешательство. Интраоперационно отме- чались раздутые петли кишечника. Терминальный отдел подвздошной кишки, купол слепой кишки и восходящий отдел ободочной кишки с выраженными ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 61 Клинические исследования а б в г Рис. 1. КТЭ брюшной полости пациента В. 27 лет, фронтальная плоскость: а - выраженное утолщение стенки терминального отдела подвздошной кишки с активным контрастным усилением стенки и сужением просвета (стрелки); б - расширение интактных приводящих петель тонкой кишки (буква П); аксиальная плоскость: в - межпетельный инфильтрат (стрелки) и фистулы между пораженными сегментами подвздошной кишки (головка стрелки); г - многочисленные брыжеечные лимфатические узлы (стрелки). воспалительными изменениями, определяется меж- петельный инфильтрат. Выполнена правосторонняя гемиколэктомия с формированием тонко-толстоки- шечного анастомоза «бок-в-бок» (рис. 2). Заключение по результатам гистологического ис- следования: фрагменты стенки тонкой и толстой киш- ки; хронический эрозивный колит с формированием щелевидных язв, очаговым формированием грануля- ционной ткани и гранулем с гигантоклеточной реак- цией, распространяющихся на мышечную оболочку и клетчатку. Морфологическая картина соответствует болезни Крона. Лимфатические узлы с признаками фолликулярной гиперплазии. Послеоперационный период протекал без ослож- нений. Выписан из клиники на 10-е сутки. Послеопе- рационный диагноз: «БК с поражением терминального отдела подвздошной, слепой кишки и восходящего отдела ободочной кишки, смешанная форма (пенетри- рующая, стриктурирующая), осложненная стриктурой подвздошной кишки, с нарушением кишечной про- ходимости, формированием межпетельных фистул и инфильтрата». Спустя 2 недели после оперативного лечения гастроэнтерологом назначена противореци- дивная терапия: месалазин по 500 мг (по 2 таблетки 3 раза в сутки) постоянно; преднизолон по 5 мг (по 10 таблеток в день в течение 5 дней), затем постепенное снижение дозировки до 1 таблетки в неделю до пол- ной отмены; фолиевая кислота по 1 таблетке 3 раза в сутки - 10 дней. Пациент Ч. при поступлении в клинику предъявлял жалобы на ноющие боли в левых отделах живота, тошноту, задержку стула в течение 4 дней, общую слабость. Из анамнеза известно, что с июня 2018 г. стал отмечать периодический дискомфорт в мезога- стральной области. Наблюдался у гастроэнтеролога с диагнозом «Болезнь Крона с поражением толстой кишки». Получал противорецидивную терапию (ме- салазин по 500 мг 3 раза в сутки). 18.11.2018 г. по- явились ноющие боли в нижних отделах живота, стал отмечать нарушение отхождения газов и стула. С 24.11.2018 г. по 26.11.2018 г. находился на лечении в одном из городских хирургических стационаров с 62 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования а б Рис. 2. Болезнь Крона с поражением подвздошной, слепой кишки и восходящего отдела ободочной кишки, смешанная форма (пенетрирующая, стриктурирующая), тяжелая форма, осложненная стриктурой подвздошной кишки, с нарушением кишечной проходимости: а - макропрепарат резецированного участка кишечника; б - макропрепарат участка пораженной болезнью Крона подвздошной кишки со стриктурой протяженностью 3 см (стрелка) диагнозом «Динамическая кишечная непроходимость, разрешившаяся консервативно». Гастроэнтерологом рекомендовано оперативное лечение в плановом по- рядке. В процессе дообследования с целью уточнения распространенности воспалительных изменений ки- шечника и исключения развития осложнений пациенту выполнена КТЭ (рис. 3). В результате выполнения КТЭ были выявлены воспалительные изменения стенки нисходящей обо- дочной кишки с признаками активности процесса, резким сужением просвета и развитием кишечной непроходимости. Ввиду неэффективности консервативной терапии, наличия признаков декомпенсированного стеноза пациенту выполнено оперативное вмешательство в срочном порядке - левосторонняя обструктивная гемиколэктомия (рис. 4). При гистологическом исследовании выявлен эро- зивный колит с дисрегенераторными изменениями слизистой и очаговым формированием грануляци- онной ткани и гранулем с гигантоклеточной реакцией (клетки Тутона). Гранулемы распространяются на всю толщину мышечной оболочки и перифокальную жировую клетчатку. Морфологическая картина соота б Рис. 3. КТЭ брюшной полости пациента Ч. 38 лет: а - аксиальная плоскость; б - сагиттальная плоскость. Определяется циркулярное утолщение стенки нисходящего отдела ободочной кишки с активным контрастным усилением, сужением просвета (стрелки), престенотическим расширением проксимальных отделов толстой кишки и петель тонкой кишки с формированием горизонтальных уровней «газ - жидкость» (буква П). Визуализируются следы жидкости по левому боковому фланку (головка стрелки) ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 63 Клинические исследования а б Рис. 4. Болезнь Крона с поражением толстой кишки, среднетяжелая форма, осложненная стриктурой сигмовидной кишки с нарушением кишечной проходимости: а - приводящий конец кишки увеличен в диаметре до 5 см, отводящий - спавшийся; б - макропрепарат участка сигмовидной кишки, поражённого БК со стриктурой (стрелка) ветствует клиническому диагнозу «Болезнь Крона». Послеоперационный диагноз: «БК с поражением толстой (сигмовидной) кишки, стриктурирующая фор- ма, среднетяжелое течение. Декомпенсированный стеноз сигмовидной кишки». Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан из клиники на 9-е сутки. На 14-е сутки после оперативного лечения назна- чена противорецидивная терапия: месакол 400 мг (по 2 таблетки 3 раза в сутки) в течение 3 месяцев с последующим переходом на дозировку 1 таблетка 3 раза в сутки в течение 3 месяцев, фолиевая кислота по 1 таблетке 3 раза в сутки - 10 дней. За время дальнейшего динамического наблюдения обоих пациентов данных за рецидив БК не выявлено. Заключение. Показаниями к выполнению КТЭ пациентам, поступивших в неотложном порядке, являлись подозрения на БК и необходимость уточ- нения распространенности воспалительных из- менений кишечника, а также исключение развития осложнений. Результаты КТЭ позволили получить данные о локализации и протяженности патологических изме- нений, активности процесса, наличии внекишечных осложнений, что и позволило определиться с тактикой ведения пациентов. Таким образом, КТЭ в настоящее время - это на- дёжная методика исследования при осложненных формах БК, результаты которой позволяют выбрать максимально подходящую тактику консервативного или хирургического лечения. Своевременная точная диагностика посредством КТЭ в целом позволяет улучшить прогноз БК в каждом конкретном случае, а также отслеживать динамику патологического процесса и эффективность прово- димой терапии.About the authors
D P Kurilo
Email: vmeda-nio@mil.ru
M I Savchenko
Email: vmeda-nio@mil.ru
I A Solov’yev
Email: vmeda-nio@mil.ru
I S Zheleznjak
Email: vmeda-nio@mil.ru
A M Pershko
Email: vmeda-nio@mil.ru
I V Bojkov
Email: vmeda-nio@mil.ru
References
- Ликутов, А.А. Возможности видеокапсульной эндоскопии в диагностике воспалительных заболеваний кишечника / А.А. Ликутов [и др.]. - М.: ГНЦК им. А.Н. Рыжих, 2017. - 146 с.
- Лохматов, М.М. Развитие энтероскопии на современном этапе / М.М. Лохматов // Педиатрическая фармакология. - 2014. - № 11 (4). - С. 88-92.
- Никулина, И.В. Оценка клинико-эпидемиологических показателей воспалительных заболеваний кишечника в Московской области / И.В. Никулина [и др.] // Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1997. - № 2. - С. 67-71.
- Савельева, Т.В. Лучевая диагностика в гастроэнтерологии / Т.В. Савельева // Боткинские чтения. - СПб., 2018. - 65 с.
- Семионкин, Е.И. Колопроктология / Е.И. Семионкин. - СПб: Эко-Вектор, 2018. - 124 с.
- Халиф, И.Л. Консервативная терапия воспалительных заболеваний кишечника в схемах: пособие для врачей / И.Л. Халиф, А.Е. Белоусова. - М., 2014. - 39 с.
- Jaffe, T.A. Abdominal pain: coronal reformations from isotropic voxels with 16-section CT-reader lesion detection and interpretation time / T.A. Jaffe [et al.] // Radiology. - 2017. - № 242 (1). - P. 175-181.
- American College of Radiology. ACR appropriate-ness criteria. Reston, Va: American College of Radiology, 2014. - 150 p.
- Triester S.L. A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to other diagnostic modalities in patients with non- stricturing small bowel Crohn’s disease / S.L. Triester [et al.] // Am J Gastroenterol. - 2006. - № 101 (5). - P. 954-964.
- Fletcher, J.G. Computed Tomography Enterography and Inflammatory Bowel Disease / J.G. Fletcher // Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis. - 2017. - P. 205-215.
- Boriskin, H.S. CT enterography vs. capsule endoscopy / H.S. Boriskin [et al.] // Abdom Imaging. - 2009. - № 34 (2). - P. 149-155.
- Soop, M. What is at the Cutting Edge of IBD? Proceedings of the European Crohn’s and Colitis Organisation 2018 Congress from a Surgical Perspective / M. Soop, A. Spinelli // Dis Colon Rectum. - 2018. - № 61 (8). - P. 879-882.