Possibilities of computed tomography enterography in the diagnosis of complicated forms of Crohn’s disease

Abstract


The possibilities of computed tomographic enterography in the diagnosis of complicated forms of Crohn’s disease are substantiated. Presented are 2 clinical observations of patients being treated at the clinic of naval surgery of S.M. Kirov Military Medical Academy regarding the complicated form of Crohn’s disease. It was established that early diagnosis of the disease and the most accurate determination of the form of Crohn’s disease allows you to increase the period of remission of this disease. The standard for diagnosing Crohn’s disease is an endoscopic examination with multiple biopsies. Identification of extraintestinal complications determines the prognosis of the course of Crohn’s disease and directly affects the choice of treatment tactics. In this aspect, computed tomographic enterography comes first, which, in addition to determining the nature, localization and extent of structural changes in the intestinal wall, makes it possible to assess the state of the mesentery and parenchymal organs of the abdominal cavity. The high availability, speed and non-invasiveness of the study makes computed tomography enterography the method of choice among other imaging techniques. Currently, computed tomography enterography is a reliable and timely research technique for complicated forms of Crohn’s disease. Its results allow you to choose the most suitable tactics of conservative or surgical treatment, which allows you to improve the prognosis of the disease in each case, as well as track the dynamics of the pathological process and the effectiveness of the therapy

Full Text

Введение. Болезнь Крона (БК) - хроническое рецидивирующее заболевание желудочно-кишеч- ного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных ос- ложнений [2]. В настоящее время заболеваемость БК колеблется в пределах 6-7,1 случаев на 100 тыс. человек в развитых странах Европы и Северной Америки. К сожалению, до сих пор нет точных данных о распространенности данного заболевания в России. Однако, согласно исследованию, проводимому среди взрослого населения Московской области, заболева- емость БК находится в пределах 3,4 случаев на 100 тыс. населения, при этом ежегодный прирост состав- ляет 7-9 новых случаев [3]. В то же время результаты подобного исследования уже через год показали, что заболеваемость БК увеличилась и составила 3,7 случаев на 100 тыс. человек. Сложность лечения БК заключается в том, что окончательное излечение невозможно достигнуть ни консервативным, ни хирургическим путём. А есте- ственное течение БК всегда переходит к осложненной форме (даже на фоне консервативного лечения - в этом случае переход будет более длительным по времени): от воспалительного фенотипа заболевания в стенозирующие и пенетрирующие формы. Клиническая картина БК отличается разнообрази- ем, что обусловлено многими факторами: тяжестью атаки, протяженностью и локализацией поражения желудочно-кишечного тракта, внекишечными прояв- лениями и кишечными осложнениями, длительностью анамнеза, эффективностью и безопасностью ранее проводимой терапии [7]. Консервативные способы лечения БК в первую очередь направлены на достижение максимально воз- можного длительного периода ремиссии, профилак- тику осложнений. Прогрессирование БК влечет за со- бой развитие осложнений, таких как наружные свищи (кишечно-кожные), внутренние свищи (межкишечные, кишечно-пузырные, ректовагинальные), инфильтрат в брюшной полости, межкишечные или интраабдоми- нальные абсцессы, стриктуры желудочно-кишечного тракта, кишечная непроходимость, анальные трещи- ны, парапроктит, кишечное кровотечение [6]. Чаще всего при БК наблюдается поражение тонкой кишки. Так, у 80% пациентов, страдающих БК, наблюдается поражение тонкой кишки с преоб- ладанием изменений в терминальном отделе под- вздошной кишки [8]. При этом изолированное по- 60 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования ражение толстой кишки при БК наблюдается только у 15-20% больных, в то время как и толстой и тонкой кишки - в 50% случаев [9]. В итоге через 10 лет от момента постановки диагноза БК 75-90% пациентов подвергаются оперативным вмешательствам, порой неоднократным. В то же время ранняя диагностика БК дает возмож- ность пролонгировать момент развития осложнений или вовсе их избежать, поэтому так важно при данном заболевании использовать максимально эффектив- ные методики диагностики. Затруднение диагностики БК заключается в том, что данное заболевание не имеет четких, присущих только ему патогномоничных клинических, морфо- логических, эндоскопических и рентгенологических признаков. Чаще всего диагноз БК устанавливается по совокупности определенных симптомов. В связи с этим в последнее время предлагается множество различных вариантов шкал прогностической оценки БК, где учитываются форма и тяжесть заболевания, данные лабораторных и инструментальных исследо- ваний [2]. «Золотого стандарта» в диагностике болезни Крона и её осложнений среди инструментальных методик исследования нет. Однако компьютерно-томографи- ческая энтерография (КТЭ) позволяет с 90% вероят- ностью диагностировать воспалительные процессы при БК [9]. Суть методики заключается в приеме per os боль- шого объема (около 1,5 л) специальной нейтральной контрастной среды с целью достижения оптимального расправления просвета кишки и адекватной кон- трастности стенки. Контрастной средой выступают гиперосмолярные растворы, которые не всасываются в тонкой кишке (полиэтиленгликоль, маннитол). Для высококонтрастной визуализации слизистой оболоч- ки и остальных слоев стенки кишки, а также питающих сосудов исследование проводится с внутривенным болюсным контрастированием [10]. Преимущества данной методики диагностики заключаются в том, что она легко выполнима, не ин- вазивна, не требует сложной подготовки и поэтому хорошо переносится пациентами. Цель исследования. Показать ценность приме- нения КТЭ при диагностике осложненных форм БК. Материалы и методы. Представлены 2 клиниче- ских наблюдения больных, находившихся на лечении в клинике военно-морской хирургии Военно-меди- цинской академии им. С.М. Кирова (ВМА) по поводу осложнённой формы БК. Пациент В. 27 лет поступил в клинику 08.06.2018 г. с диагнозом направления «Спаечная болезнь, болевой синдром». Пациент Ч. 38 лет поступил в клинику 06.12.2018 г. в плановом порядке с диагнозом направления «Болезнь Крона с поражением толстой кишки, стриктурирующая форма». Результаты и их обсуждение. При поступлении в клинику пациент В. предъявлял жалобы на постоян- ные ноющие боли во всех отделах живота (наиболее выраженные в правой подвздошной области), перио- дические запоры. Из анамнеза известно, что в мае 2013 г. он был прооперирован в одном из стационаров субъекта РФ по поводу перфорации тонкой кишки. Вы- полнена лапаротомия, резекция 30 см подвздошной кишки, аппендэктомия. Диагноз: «Перфорация под- вздошной кишки. Вторичный аппендицит». С 22.05.2018 г. по 29.05.2018 г. находился на лече- нии в одной из хирургических клиник ВМА с диагнозом «Спаечная болезнь брюшины, болевой синдром». С 08.06.2018 г. отметил появление ноющих болей в правой подвздошной области, периодические запо- ры, повышение температуры тела до 38° С. При поступлении отмечалась положительная пе- ритонеальная симптоматика, в клиническом анализе крове - лейкоцитоз (13,4×109/л), при ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости - пневматоз петель кишечника. При выполнении рент- генограммы органов брюшной полости свободный газ и уровни жидкости не выявлены. Пациенту выполнена диагностическая лапароско- пия, во время которой в брюшной полости выявлен прозрачный выпот объёмом до 50 мл, который был отправлен на бактериологическое и цитологическое исследование (рост микроорганизмов, знаки атипии не обнаружены). В нижнем этаже брюшной полости - выраженный спаечный процесс, купол слепой кишки не изменен, петли тонкой кишки спаяны между собой плоскостны- ми спайками. Брыжейка подвздошной кишки инфиль- трирована. Послеоперационный диагноз: «Острый мезаденит». В послеоперационном периоде на фоне проводи- мой спазмолитической, антибактериальной терапии болевой синдром уменьшился, в правой подвздошной области определялся инфильтрат 6×5 см, болезненный при пальпации и умеренно подвижный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. В клиническом анализе крови сохранялся лей- коцитоз (11,2×109/л). На УЗИ органов брюшной по- лости - свободная жидкость в брюшной полости и межпетельно. Больной был проконсультирован гастроэнтерологом. Заподозрена болезнь Крона, инфильтративная форма. Рекомендовано выполнение компьютерно-томографической энтерографии (КТЭ). При выполнении КТЭ выявлены воспалительные изменения стенки терминального отдела подвздош- ной кишки со стенотическим сужением просвета, на- личием межпетельного инфильтрата и межпетельных фистул, регионарной лимфаденопатией и признаками кишечной непроходимости (рис. 1). В срочном порядке пациенту выполнено опера- тивное вмешательство. Интраоперационно отме- чались раздутые петли кишечника. Терминальный отдел подвздошной кишки, купол слепой кишки и восходящий отдел ободочной кишки с выраженными ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 61 Клинические исследования а б в г Рис. 1. КТЭ брюшной полости пациента В. 27 лет, фронтальная плоскость: а - выраженное утолщение стенки терминального отдела подвздошной кишки с активным контрастным усилением стенки и сужением просвета (стрелки); б - расширение интактных приводящих петель тонкой кишки (буква П); аксиальная плоскость: в - межпетельный инфильтрат (стрелки) и фистулы между пораженными сегментами подвздошной кишки (головка стрелки); г - многочисленные брыжеечные лимфатические узлы (стрелки). воспалительными изменениями, определяется меж- петельный инфильтрат. Выполнена правосторонняя гемиколэктомия с формированием тонко-толстоки- шечного анастомоза «бок-в-бок» (рис. 2). Заключение по результатам гистологического ис- следования: фрагменты стенки тонкой и толстой киш- ки; хронический эрозивный колит с формированием щелевидных язв, очаговым формированием грануля- ционной ткани и гранулем с гигантоклеточной реак- цией, распространяющихся на мышечную оболочку и клетчатку. Морфологическая картина соответствует болезни Крона. Лимфатические узлы с признаками фолликулярной гиперплазии. Послеоперационный период протекал без ослож- нений. Выписан из клиники на 10-е сутки. Послеопе- рационный диагноз: «БК с поражением терминального отдела подвздошной, слепой кишки и восходящего отдела ободочной кишки, смешанная форма (пенетри- рующая, стриктурирующая), осложненная стриктурой подвздошной кишки, с нарушением кишечной про- ходимости, формированием межпетельных фистул и инфильтрата». Спустя 2 недели после оперативного лечения гастроэнтерологом назначена противореци- дивная терапия: месалазин по 500 мг (по 2 таблетки 3 раза в сутки) постоянно; преднизолон по 5 мг (по 10 таблеток в день в течение 5 дней), затем постепенное снижение дозировки до 1 таблетки в неделю до пол- ной отмены; фолиевая кислота по 1 таблетке 3 раза в сутки - 10 дней. Пациент Ч. при поступлении в клинику предъявлял жалобы на ноющие боли в левых отделах живота, тошноту, задержку стула в течение 4 дней, общую слабость. Из анамнеза известно, что с июня 2018 г. стал отмечать периодический дискомфорт в мезога- стральной области. Наблюдался у гастроэнтеролога с диагнозом «Болезнь Крона с поражением толстой кишки». Получал противорецидивную терапию (ме- салазин по 500 мг 3 раза в сутки). 18.11.2018 г. по- явились ноющие боли в нижних отделах живота, стал отмечать нарушение отхождения газов и стула. С 24.11.2018 г. по 26.11.2018 г. находился на лечении в одном из городских хирургических стационаров с 62 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования а б Рис. 2. Болезнь Крона с поражением подвздошной, слепой кишки и восходящего отдела ободочной кишки, смешанная форма (пенетрирующая, стриктурирующая), тяжелая форма, осложненная стриктурой подвздошной кишки, с нарушением кишечной проходимости: а - макропрепарат резецированного участка кишечника; б - макропрепарат участка пораженной болезнью Крона подвздошной кишки со стриктурой протяженностью 3 см (стрелка) диагнозом «Динамическая кишечная непроходимость, разрешившаяся консервативно». Гастроэнтерологом рекомендовано оперативное лечение в плановом по- рядке. В процессе дообследования с целью уточнения распространенности воспалительных изменений ки- шечника и исключения развития осложнений пациенту выполнена КТЭ (рис. 3). В результате выполнения КТЭ были выявлены воспалительные изменения стенки нисходящей обо- дочной кишки с признаками активности процесса, резким сужением просвета и развитием кишечной непроходимости. Ввиду неэффективности консервативной терапии, наличия признаков декомпенсированного стеноза пациенту выполнено оперативное вмешательство в срочном порядке - левосторонняя обструктивная гемиколэктомия (рис. 4). При гистологическом исследовании выявлен эро- зивный колит с дисрегенераторными изменениями слизистой и очаговым формированием грануляци- онной ткани и гранулем с гигантоклеточной реакцией (клетки Тутона). Гранулемы распространяются на всю толщину мышечной оболочки и перифокальную жировую клетчатку. Морфологическая картина соота б Рис. 3. КТЭ брюшной полости пациента Ч. 38 лет: а - аксиальная плоскость; б - сагиттальная плоскость. Определяется циркулярное утолщение стенки нисходящего отдела ободочной кишки с активным контрастным усилением, сужением просвета (стрелки), престенотическим расширением проксимальных отделов толстой кишки и петель тонкой кишки с формированием горизонтальных уровней «газ - жидкость» (буква П). Визуализируются следы жидкости по левому боковому фланку (головка стрелки) ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 63 Клинические исследования а б Рис. 4. Болезнь Крона с поражением толстой кишки, среднетяжелая форма, осложненная стриктурой сигмовидной кишки с нарушением кишечной проходимости: а - приводящий конец кишки увеличен в диаметре до 5 см, отводящий - спавшийся; б - макропрепарат участка сигмовидной кишки, поражённого БК со стриктурой (стрелка) ветствует клиническому диагнозу «Болезнь Крона». Послеоперационный диагноз: «БК с поражением толстой (сигмовидной) кишки, стриктурирующая фор- ма, среднетяжелое течение. Декомпенсированный стеноз сигмовидной кишки». Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан из клиники на 9-е сутки. На 14-е сутки после оперативного лечения назна- чена противорецидивная терапия: месакол 400 мг (по 2 таблетки 3 раза в сутки) в течение 3 месяцев с последующим переходом на дозировку 1 таблетка 3 раза в сутки в течение 3 месяцев, фолиевая кислота по 1 таблетке 3 раза в сутки - 10 дней. За время дальнейшего динамического наблюдения обоих пациентов данных за рецидив БК не выявлено. Заключение. Показаниями к выполнению КТЭ пациентам, поступивших в неотложном порядке, являлись подозрения на БК и необходимость уточ- нения распространенности воспалительных из- менений кишечника, а также исключение развития осложнений. Результаты КТЭ позволили получить данные о локализации и протяженности патологических изме- нений, активности процесса, наличии внекишечных осложнений, что и позволило определиться с тактикой ведения пациентов. Таким образом, КТЭ в настоящее время - это на- дёжная методика исследования при осложненных формах БК, результаты которой позволяют выбрать максимально подходящую тактику консервативного или хирургического лечения. Своевременная точная диагностика посредством КТЭ в целом позволяет улучшить прогноз БК в каждом конкретном случае, а также отслеживать динамику патологического процесса и эффективность прово- димой терапии.

About the authors

D P Kurilo

Email: vmeda-nio@mil.ru

M I Savchenko

Email: vmeda-nio@mil.ru

I A Solov’yev

Email: vmeda-nio@mil.ru

I S Zheleznjak

Email: vmeda-nio@mil.ru

A M Pershko

Email: vmeda-nio@mil.ru

I V Bojkov

Email: vmeda-nio@mil.ru

References

  1. Ликутов, А.А. Возможности видеокапсульной эндоскопии в диагностике воспалительных заболеваний кишечника / А.А. Ликутов [и др.]. - М.: ГНЦК им. А.Н. Рыжих, 2017. - 146 с.
  2. Лохматов, М.М. Развитие энтероскопии на современном этапе / М.М. Лохматов // Педиатрическая фармакология. - 2014. - № 11 (4). - С. 88-92.
  3. Никулина, И.В. Оценка клинико-эпидемиологических показателей воспалительных заболеваний кишечника в Московской области / И.В. Никулина [и др.] // Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1997. - № 2. - С. 67-71.
  4. Савельева, Т.В. Лучевая диагностика в гастроэнтерологии / Т.В. Савельева // Боткинские чтения. - СПб., 2018. - 65 с.
  5. Семионкин, Е.И. Колопроктология / Е.И. Семионкин. - СПб: Эко-Вектор, 2018. - 124 с.
  6. Халиф, И.Л. Консервативная терапия воспалительных заболеваний кишечника в схемах: пособие для врачей / И.Л. Халиф, А.Е. Белоусова. - М., 2014. - 39 с.
  7. Jaffe, T.A. Abdominal pain: coronal reformations from isotropic voxels with 16-section CT-reader lesion detection and interpretation time / T.A. Jaffe [et al.] // Radiology. - 2017. - № 242 (1). - P. 175-181.
  8. American College of Radiology. ACR appropriate-ness criteria. Reston, Va: American College of Radiology, 2014. - 150 p.
  9. Triester S.L. A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to other diagnostic modalities in patients with non- stricturing small bowel Crohn’s disease / S.L. Triester [et al.] // Am J Gastroenterol. - 2006. - № 101 (5). - P. 954-964.
  10. Fletcher, J.G. Computed Tomography Enterography and Inflammatory Bowel Disease / J.G. Fletcher // Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis. - 2017. - P. 205-215.
  11. Boriskin, H.S. CT enterography vs. capsule endoscopy / H.S. Boriskin [et al.] // Abdom Imaging. - 2009. - № 34 (2). - P. 149-155.
  12. Soop, M. What is at the Cutting Edge of IBD? Proceedings of the European Crohn’s and Colitis Organisation 2018 Congress from a Surgical Perspective / M. Soop, A. Spinelli // Dis Colon Rectum. - 2018. - № 61 (8). - P. 879-882.

Statistics

Views

Abstract - 45

PDF (Russian) - 12

Cited-By


PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2020 Kurilo D.P., Savchenko M.I., Solov’yev I.A., Zheleznjak I.S., Pershko A.M., Bojkov I.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies