Experience in the use of angiotensin receptor neprilysin inhibition in patients with chronic heart failure and chronic obstructive pulmonary disease

Abstract


The results of evaluating the effectiveness of the use of an angiotensin receptor-neprilysin inhibitor (valsartan / sacubitrile) in addition to standard therapy in comorbid patients suffering from chronic heart failure and chronic obstructive pulmonary disease are presented. It was revealed that the combination of valsartan / sacubitrile has a more pronounced therapeutic effect than the separate use of valsartan. At the same time, the level of the N-terminal cerebral natriuretic peptide decreases, especially in patients with a left ventricular ejection fraction of less than 40%, which indicates the effect on the pathogenetic mechanisms associated with the formation and progression of chronic heart failure. The effectiveness of the recommended combination of valsartan / sakubitrile is confirmed by a significant increase in the ejection fraction of the left ventricle of patients suffering from chronic heart failure, which significantly affects the increase in exercise tolerance and improving the quality of life. Improving the quality of life is confirmed by the positive dynamics of the «symptoms», «activity» blocks of the questionnaire for patients suffering from respiratory diseases, St. George’s hospital and «mobility», «usual daily activities» of the quality of life questionnaire, which also shows the advantage of using valsartan / sakubitril and increases patient commitment to prescribed therapy. A decrease in the cavity of the left atrium and a decrease in pressure in the pulmonary artery indicates not only an improvement in the function of the left chambers of the heart, but also of the right ventricle.

Full Text

Введение. В настоящий момент хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) характеризуются высокой распространенностью, коморбидностью и летальностью, в связи с чем представляют серьезную медицинскую и социальную проблему. Распростра- ненность ХСН среди лиц моложе 60 лет составляет от 1,8 до 2% взрослой популяции, а среди лиц старше 65 лет может составлять уже от 6 до 10%. [3]. Распростра- ненность ХОБЛ во взрослой популяции составляет в среднем 10-12%. При этом заболеваемость увели- чивается с возрастом - от 2,6% в возрастной группе от 18 до 34 лет, до 12,5 % у пациентов в возрасте 75 лет и старше [1, 4]. Распространенность ХОБЛ у пациентов, страда- ющих ХСН, составляет от 10 до 50%, причем у паци- ентов с сохраненной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка цифры выше, чем со сниженной ФВ [2]. Это обусловлено тем, что пациенты с сохраненной ФВ старше и имеют большее количество коморбидных заболеваний. С другой стороны, распространенность ХСН среди пациентов с ХОБЛ составляет в среднем 10-20%, хотя De Miguel J., Chancafe J., Jiménez R. [5] указывают на более высокий процент - 50%. Основной задачей лечения обеих патологий явля- ется предупреждение прогрессирования заболева- ния, облегчение симптомов, улучшение переносимо- сти физической нагрузки, улучшение качества жизни; ас точки зрения долгосрочных перспектив - предот- вращение прогрессирования заболевания, профи- лактика и лечение обострений, снижение смертности. Цель исследования. Оценить эффективность применения ангиотензиновых рецепторов ингибитора неприлизина (валсартан/сакубитрил) в дополнение к стандартной терапии у коморбидных пациентов, стра- дающих хронической сердечной недостаточностью и хронической обструктивной болезнью легких. Материалы и методы. Обследованы 103 паци- ента, страдающих ХОБЛ и ХСН. Все обследованные больные методом случайной выборки были разделены на две группы. В первую группу вошло 50 пациентов в возрасте 72±7,8 лет, во вторую - 53 пациента в воз- расте 68±6,6 лет. У пациентов 1-й группы встречались следующие сопутствующие заболевания: у 9 в анамнезе - инфаркт миокарда, у 12 - сахарный диабет 2-го типа, контро- лируемый приемом сахароснижающих препаратов, 76 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования у 26 - артериальная гипертензия, у 19 - фибрилля- ция предсердий (10 случаев - постоянная форма, 9 - пароксизмальная форма). Для контроля частоты сердечных сокращений в случае постоянной формы фибрилляции предсердий применяются дигоксин, селективные БАБ, кордарон; с целью восстановления синусового ритма - кордарон с последующим при- емом верапамила или селективных БАБ. У 31 пациента диагностирована ишемическая болезнь сердца (ИБС), преобладали пациенты со 2-м функциональным клас- сом (ФК) стенокардии напряжения. Распределение по ФК ХСН: 1-й ФК - 7 пациентов, 2-й ФК - 19 пациентов, 3-й ФК - 24 пациента. 22 (54%) больных 1-й группы имели II стадию ХОБЛ, I стадия регистрировалась у 9 (18%) больных, III стадия - у 14 (28%) больных. 38 (76%) пациентов 1-й группы курили в среднем 36 лет. Индекс курения (пачко-лет) составил 35,4 у. е. [30, 42]. Индекс коморбидности Charlson составил 6 у. е. [5,7]. У пациентов 2-й группы встречались следующие сопутствующие заболевания: у 15 в анамнезе - ин- фаркт миокарда, у 17 - сахарный диабет 2-го типа, контролируемый приемом сахароснижающих препа- ратов, у 34 -артериальная гипертензия, у 32 - фибрил- ляция предсердий (18 случаев - постоянная форма, 14 случаев - пароксизмальная форма). У 36 пациентов диагностирована ИБС, преобладали пациенты со 2-м ФК стенокардии напряжения. Распределение по ФК ХСН: 1-й ФК - 6 пациентов, 2-й ФК - 18 пациентов, 3-й ФК - 29 пациентов. 33 (62,3%) пациента 2-й группы имели II стадию ХОБЛ, I стадия регистрировалась у 8 (15,1%), III стадия - у 12 (22,6%) больных. 38 (71,6%) пациентов 2-й группы курили в среднем 33 года. Индекс курения составил 34,2 у. е. [31,40]. Индекс коморбидности Charlson также оставался высоким и составил 6 у. е. [5,8]. В дальнейшем по результатам эхокардиографии (ЭхоКГ) обе группы были разделены еще на 2 подгруп- пы: с сохранённой ФВ ЛЖ (более 50%) и со сниженной ФВ ЛЖ (менее 40%). Таким образом, в 1-й группе было 39 пациентов с сохранённой ФВ ЛЖ и 11 пациентов со сниженной ФВ ЛЖ, во 2-й группе - 36 и 17 пациентов соответственно. Все пациенты, включенные в исследование, про- ходили обследование исходно на момент включения в исследование и через 6 месяцев. Пациентам выполня- лось комплексное обследование, а именно сбор и ана- лиз жалоб, физикальный осмотр, общеклинический анализ крови, мочи, развернутый биохимический ана- лиз крови, определение N-терминального мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP), регистра- ция электрокардиограммы, проведение рентгеногра- фии органов грудной клетки, ЭхоКГ, исследование функции внешнего дыхания (ФВД), проведение пробы 6-минутной ходьбы. Оценивались индексы Charlson, массы тела, обструкции дыхательных путей, одышки и работоспособности (Body mass index, airflow Ob- struction, Dyspnoea and Exercise capacity - BODE), суммарной оценки коронарного риска (Systematic Coronary Risk Evaluation - SCORE), результаты шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) при ХСН [3] и опросника для больных, страдающих заболевания- ми органов дыхания, госпиталя Святого Георгия (St. George´s Respiratory Questionnaire - SGRQ) [4]. При поступлении в стационар для коррекции про- явлений ХСН больным 1-й группы назначался вал- сартан, мочегонные (торасемид, гидрохлортиазид), блокатор минералокортикоидных рецепторов - эпле- ренон в терапевтических дозировках; пациентам 2-й группы также назначались мочегонные (торасемид, гидрохлортиазид), эплеренон в сопоставимых с 1-й группой дозировках, вместо валсартана был назначен препарат валсартан+сакубитрил в дозировке 50 мг 2 раза в сутки. Стартовая доза препарата составляла 50 мг 2 раза в сутки с медленным повышением дозы (удваивание суточной дозы 1 раз в 3-4 недели). В случае нормальной переносимости и отсутствии тенденции к гипотензии проводилась коррекция до- зировки до 100 мг 2 раза в сутки. Также пациентам назначались кардиоселективные β-адреноблокаторы (БАБ). Заметим, что в последние годы произошел пересмотр традиционных представлений о месте и роли БАБ при ХОБЛ. В настоящий момент кардиосе- лективные БАБ (бисопролол, метопролол) успешно применяются у коморбидных больных ХСН и ХОБЛ. В нашем исследовании пациентам назначался бисо- пролол в терапевтической дозировке под контролем симптомов ХОБЛ (диспноэ, снижение толерантности к физическим нагрузкам, кашель). Для лечения ХОБЛ отдавалось предпочтение к использованию комби- нации длительно действующих антихолинергиков и длительно действующих β2-агонистов. Результаты и их обсуждение. В 1-й группе досто- верных отличий в динамике уровня NT-proBNP не вы- явлено. При оценке данного показателя внутри группы у пациентов с ФВ >40 и <40% достоверных отличий также не выявлено. Во 2-й группе спустя 6 месяцев отмеча- лась достоверно значимая положительная динамика уровня NT-proBNP. При оценке данного показателя в подгруппе с ФВ >40% достоверность отличий также была значимая (р<0,05). В подгруппе с ФВ <40% отме- чалась более выраженная положительная динамика в виде уменьшения значения NT-proBNP на 40% (рис. 1). Можно предположить, что проводимая терапия у па- циентов 2-й группы оказывала большее влияние на пациентов с менее благоприятным прогнозом. Проба 6-минутной ходьбы продемонстрировала через 6 месяцев положительную динамику. В обеих группах зарегистрирован статистически значимый прирост проходимой дистанции (р<0,05), рисунок 2. В обеих группах отмечалось уменьшение коли- чества баллов по ШОКС. Так, в 1-й группе среднее значение через 6 месяцев составило 6 у. е., во второй - 5 у. е. В среднем на фоне лечения в обеих группах отмечалось уменьшение количества набранных бал- лов на 1 у. е. Проводимая терапия у пациентов 1-й группы практически никак не влияла на основные эхокардио- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 77 Клинические исследования Рис. 1. Динамика уровня NT-proBNP, пг/мл Рис. 2. Результаты пробы 6-минутной ходьбы на момент включения в исследование и через 6 месяцев графические показатели, не было зафиксировано достоверных изменений в какую-либо сторону. У пациентов 2-й группы наблюдалась другая картина. Отмечалась положительная динамика в виде умень- шения размеров ЛЖ, повышения ФВ в среднем на 4%, уменьшения размеров ЛП и снижения давления в ЛА. Данный результат свидетельствует о преимуществе проводимой терапии ангиотензиновых рецепторов неприлизин ингибитора (АРНИ) у пациентов 2-й груп- пы (табл. 1). Результаты ФВД в динамике достоверных отличий в обеих группах не имели. Ни в одной из групп величины жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и объема форси- рованного выдоха за 1 с (ОФВ1) не достигли нормаль- ных значений, что свидетельствует о необратимых изменениях бронхиальной стенки и паренхимы легко- го у обследуемых пациентов. В 1-й группе, несмотря на уменьшение влияния на общую картину средних показателей блоков «симптомы», «активность» и «вли- яние болезни» опросника госпиталя Святого Георгия, отмечалось незначительное повышение среднего значения общего показателя, что говорит о негатив- ной тенденции у пациентов данной группы (табл. 2). Во 2-й группе отмечалось статистически значимое 78 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Таблица 1 ЭхоКГ-показатели обследуемых лиц на момент включения в исследование и через 6 месяцев, Ме [LQ; HQ] Показатель 1-я группа р 2-я группа р Показатель начало исследования через 6 месяцев р начало исследования через 6 месяцев р КДР ЛЖ, см 5,5 [5,1; 6] 5,5 [5,1; 5,9] 1-2>0,05 5,8 [5,3; 6,6] 5,6 [5,2; 6,2] 3-4˂0,05 КСР ЛЖ, см 4 [3,7; 4,4] 4 [3,7; 4,4] 1-2>0,05 4,4 [3,7; 5,4] 4,2 [3,6; 5] 3-4˂0,05 ФВ ЛЖ, % 49 [42; 51] 49 [42,5; 54] 1-2>0,05 46,5 [37,5; 53] 50,5 [42,5;54] 3-4˂0,05 ТЗС ЛЖ, диаст см 1,2 [1,1; 1,3] 1,2 [1,1; 1,3] 1-2>0,05 1,1 [1; 1,2] 1,1 [1; 1,2] 3-4>0,05 ТМЖП ЛЖ, см 1,2 [1; 1,3] 1,2 [1,1; 1,3] 1-2>0,05 1,1 [1; 1,2] 1,1 [1; 1,2] 3-4>0,05 ЛП, см 4,6 [4; 5] 4,6 [4; 5] 1-2˂0,05 4,6 [4,2; 5,5] 4,5 [4,1; 5,2] 3-4˂0,05 ПЖ, см 3 [2,9; 3,5] 3,1 [2,9; 3,5] 1-2˂0,05 3,2 [2,9; 3,7] 3,2 [3; 3,6] 3-4>0,05 ПП, см 4,4 [4; 4,8] 4,4 [4; 4,9] 1-2>0,05 4,5 [4,2; 5,2] 4,5 [4,2; 5,2] 3-4>0,05 ДЛА, мм рт. ст. 40 [36; 47] 40 [35; 45] 1-2˂0,05 45 [38,5; 46] 35 [30; 40] 3-4˂0,05 Примечание: КДР - конечный диастолический размер; КСР - конечный систолический размер; ТЗС - толщина задней стенки левого желудочка; ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки; ЛП - левое предсердие; ПЖ - правый желудочек; ПП - правое предсердие; ДЛА - давление в легочной артерии. Таблица 2 Динамика показателей опросника госпиталя Святого Георгия обследуемых пациентов на момент включения в исследование и через 6 месяцев, балл (Ме [LQ; HQ]) Показатель 1-я группа р 2-я группа р Показатель начало исследования через 6 месяцев р начало исследования через 6 месяцев р Симптомы 72,5 [64,2; 74,6] 71,7 [60,7; 77,2] 1-2>0,05 68,1 [62; 74,3] 66,4 [60,7;70,2] 3-4˂0,05 Активность 12,6 [12,5; 12,6] 12,5 [12,5; 12,6] 1-2>0,05 12,6 [12,2; 12,6] 12,5 [12,1;12,6] 3-4˂0,05 Влияние болезни 23,6 [21,6; 24,9] 23,5 [22,3; 24,9] 1-2>0,05 24 [22,7; 22,9] 24 [22,8;24,5] 3-4>0,05 Общий показатель 27,8 [26,9; 29,1] 28,1 [26,9; 29,1] 1-2>0,05 27,8 [26,4; 29] 27 [26,2;28,3] 3-4˂0,05 снижение влияния блоков «симптомы» и «активность» и, как следствие, снижение общего показателя. Таким образом, можно говорить об интегральном улучшении качества жизни со стороны бронхолегочной системы у пациентов 2-й группы. У пациентов 1-й группы отсутствовала динамика почти по всем показателям опросника EQ-5D-5L (табл. 3). Отмечалось незначительное увеличение по- казателя ВАШ, однако, несмотря на статистическую достоверность, говорить о значимом клиническом улучшении не представляется возможным. У пациен- тов 2-й группы отмечалась положительная динамика по таким пунктам, как «подвижность», «привычная повседневная деятельность» и ВАШ. Полученные резуль- таты подтверждают предыдущие этапы наблюдения. У пациентов данной группы отмечается положительная лабораторная динамика в виде уменьшения уровня NT-proBNP, значительного прироста ФВ ЛЖ, снижения давления в ЛА, что в итоге улучшает самочувствие больного, повышает толерантность к переносимым физическим нагрузкам и, как следствие, отражается в результатах опросника, касающихся активности пациента. На момент включения в исследование медиана индекса BODE у пациентов 1-й группы составила 4 у. е., через 6 месяцев - 3 у. е. (р<0,05), во 2-й группе Динамика показателей опросника качества жизни (EQ-5D-5L) обследуемых пациентов на момент включения в исследование и через 6 месяцев, балл (Ме±SD) Таблица 3 Показатель 1-я группа р 2-я группа р Показатель начало исследования через 6 месяцев р начало исследования через 6 месяцев р Подвижность 2±0,76 2±0,82 1-2>0,05 3±0,82 2±0,65 3-4˂0,05 Уход за собой 1±0,45 1±0,54 1-2>0,05 1±0,42 1±0,39 3-4>0,05 Привычная повседневная деятельность 2±0,72 2±0,82 1-2>0,05 3±0,78 2±0,66 3-4˂0,05 Боль/дискомфорт 1±0,71 2±0,63 1-2>0,05 2±0,8 2±0,65 3-4>0,05 Тревога/депрессия 1±0,54 1±0,64 1-2>0,05 1±0,69 1±0,58 3-4>0,05 ВАШ 45±7,79 46±7,55 1-2<0,05 42±7,56 50±7,15 3-4˂0,05 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 79 Клинические исследования - 3 и 3 у. е. соответственно (р<0,05). При анализе со- ставляющих данного индекса, влияющих на итоговое значение, почти полностью отсутствовала динамика по ОФВ1 и шкале одышки. При этом отмечалась по- ложительная динамика пробы 6-минутной ходьбы, а параметр «масса тела» практически никак не влиял на исход. Таким образом, положительная динамика может быть объяснена в наибольшей степени дина- микой пробы 6-минутной ходьбы. Заключение. Замена в комплексной терапии больных ХСН и ХОБЛ блокаторов рецепторов к ангио- тензину (валсартан) на АРНИ валсартан/сакубитрил показала значимо лучшие результаты. Отмечалось более выраженное уменьшение уровня NT-proBNP, особенно у пациентов с ФВ <40%, что говорит о воз- действии на патогенетические механизмы, связанные с формированием и прогрессированием ХСН. Поло- жительный эффект терапии подтверждался уверен- ным приростом ФВ у данной когорты больных, что в значительной степени влияет на повышение толерант- ности к физической нагрузке и улучшение качества жизни. Уменьшение полости ЛП и снижение давления в ЛА говорит о регрессе не только левожелудочковой, но и правожелудочковой недостаточности, что косвен- но свидетельствует о влиянии на патогенетические механизмы формирования ХСН при ХОБЛ. Улучшение качества жизни у пациентов 2-й группы на основании положительной динамики блоков «симптомы», «активность» опросника SGRQ и «подвижность», «привычная повседневная деятельность» и ВАШ опросника EQ- 5D-5L также показывает преимущество применения валсартана/сакубитрила и повышает приверженность пациентов к назначенной терапии. Несмотря на то, что использование комбинации валсартан/сакубитрил не было изучено в отношении больных, страдающих ХОБЛ, в больших рандомизиро- ванных исследованиях, исследование, проведенное нами, свидетельствует о преимуществе использо- вания АРНИ в комплексной терапии коморбидных больных, страдающих ХСН и ХОБЛ.

References

  1. Кароли, Н.А. Коморбидность при хронической обструктивной болезни легких / Н.А. Кароли [и др.] // Тер. архив. - 2008. - № 3. - С. 20-24.
  2. Лазебник, Л.Б. Полиморбидность в гериатрической практике: количественная и качественная оценка / Л.Б. Лазебник, Ю.В. Конев, Л.И. Ефремов // Клин. геронтология. - 2012. - № 1 (2). - С. 36-42.
  3. Мареев, В.Ю. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) / В.Ю. Мареев [и др.] // Сердечная недостаточность. - 2017. - № 18 (1). - С. 3-40.
  4. Парфёнов, С.А. Современные направления профилактики внебольничной пневмонии у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву / С.А. Парфенов [и др.] // Антибиотики и химиотерапия. - 2018. - № 63. - С. 1-7.
  5. De Miguel, J. The association between COPD and heart failure risk: a review / J. De Miguel, J. Chancafe, R. Jiménez // Int. J. Chron. Obstruct. Pulm. Dis. - 2013. - Vol. 8. - P. 305-312.

Statistics

Views

Abstract - 80

PDF (Russian) - 15

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2020 Kalimulin O.A., Koltsov A.V., Tyrenko V.V., Bologov S.G., Odin V.I., Tsygan E.N.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies