The role of thematic expertise of medical care quality in improvement of results of its performance in cases of acute pancreatitis

Abstract


The parameters of assessing the quality of medical care provided in 2014 to 416 patients with acute pancreatitis in 9 hospitals in St. Petersburg were expertly studied. All medical institutions were licensed in the format of providing services for the examination and treatment of patients suffering from acute surgical diseases of the abdominal organs. According to the results of the data analysis, a correlation was observed between the consequences of defects in the medical diagnostic process in medical organizations with insufficient regulation and activity in clinical expert work on the profile of “abdominal surgery”. The facts of overdiagnosis of cases of acute pancreatitis in mild variants of the severity of the disease have been established. Preservation of low operational activity indicators in the treatment of patients with acute pancreatitis without a tendency to use (when indicated) modern (primarily, endovideo surgical) technologies has been observed. It was noted that with a positive (in general) trend in the development of emergency pancreatology, in cases of assessing the particular results of the activities of specialists of specific surgical teams involved in providing medical care to patients with acute pancreatitis, compliance with systemic clinical and expert approaches with timely management decisions should be a priority in quality management of diagnostic and treatment measures. It is substantiated that the calculation of the volume of medical care for residents of a metropolis with acute pancreatitis should be based on the quality of the examination and treatment of patients with this disease on the basis of a thematic examination of assessing the conformity of the diagnostic process to the level of modern ideas about the theory of development and course of this disease.

Full Text

Введение. Среди основных медико-статистиче- ских форм «острого живота» (ОЖ), регистрируемых в Санкт-Петербурге (СПб) в течение последних де- сятилетий, случаи острого панкреатита (ОП) привле- кают особое внимание прежде всего в плане частоты выявления данного заболевания [1-3]. В разные годы показатели констатации наблюдений развития этой нозологической формы у жителей города среди случаев острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (ОХЗОБП) занимают нестабильные позиции - от пребывания на лидирующих позициях до аутсайдерских уровней [12]. В 2000-2010 гг. показате- ли заболеваемости населения СПб ОП и летальности при данной патологии соответствовал максималь- ным значениям [4, 8, 9]. Поэтому целенаправленное осуществление работы по экспертизе качества ме- дицинской помощи (ЭКМП) в специализированных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) СПб, оказываемой его жителям в случаях ОП, представляет особый интерес [5, 7, 11, 12]. Цель исследования. Оценить основные характе- ристики качества медицинской помощи (КМП), ока- зываемой больным ОП в стационарах СПб в ракурсе поиска мер улучшения её результатов. Материалы и методы. В 2014 г. (с 01.01.2014 по 30.09.2014 г.) было организовано изучение КМП боль- ным ОП в стационарах СПб. Основная задача исследо- вания заключалась в анализе типовых дефектов оказа- ния медицинской помощи (МП) больным, страдающим ОП, и их негативных последствий. Оценочная работа проводилось с использованием автоматизированной технологии экспертизы (АТЭ) КМП по В.Ф. Чавпецову и др. [10]. Рассмотрены данные об оказании МП в 9 медицинских организациях (МО) СПБ: Елизаветинская больница (ГБ 3); Больница Св. Георгия (ГБ 4); Город- ская больница № 15 (ГБ 15); Мариинская больница (ГБ 16); Александровская больница (ГБ 17); Городская больница № 20 (ГБ 20); Городская больница № 26 (ГБ 26); Городская больница № 38 им. Семашко (ГБ 38) и научно-исследовательский институт им. Джанелидзе ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 105 Клинические исследования (ИСП). Основной критерий отбора генеральной сово- купности (2766 случаев) - экстренность госпитали- зации пациентов при диагнозе «Острый панкреатит» (шифр по Международной классификации болезней 10-го пересмотра - K85). Количественный состав выборок для исследования КМП определялся на основе биномиального закона при заданной вероятности выявления случаев не- надлежащего КМП р=0,95, исходя из предположения, что доля таких случаев в генеральной совокупности составляет не менее 15%. Формирование экспертной выборки (416 случаев) осуществлялось методом слу- чайного отбора. Распределение случаев исследуемой выборки и генеральной совокупности представлено в таблице 1. Таблица 1 Структура выборок и генеральной совокупности Медицинская организация Число наблюдений (генеральная совокупность/ экспертная выборка) ОП по степени тяжести Медицинская организация легкая средняя тяжелая ГБ 3 ГБ 4 ГБ 15 ГБ 16 ГБ 17 ГБ 20 ГБ 26 ГБ 38 ИСП 81/18 199/18 171/18 153/18 440/22 248/23 202/18 152/18 182/18 61/18 30/18 81/17 52/18 182/22 4/0 60/18 47/14 92/18 36/15 9/10 30/10 33/14 115/14 4/2 37/12 15/7 50/18 Непосредственный анализ медицинских карт больных осуществляли эксперты-хирурги под руководством главного хирурга Комитета по здра- воохранению города. Приняв за критерии основу положения сложившейся клинической практики при ОП [4, 8, 9, 12], а также протоколы диагностики и лечения ОХЗОБП в СПб (2007) [6], члены эксперт- ной группы согласовали единые подходы к оценке КМП. Методическое обеспечение работ по ЭКМП контролировалось сотрудниками Северо-Западно- го государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова [11]. Координацию работы экспертной группы по ЭКМП, методическое сопро- вождение комиссионных (в том числе повторных) экспертных разборов случаев МП, статистическую обработку данных с окончательной подготовкой отчетов выполняли специалисты Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) СПб. Финансовая поддержка работы осуществлялись при участии 9 страховых СМО системы СПбОМС в соответствии со страховой принадлежностью пациентов. Результаты и их обсуждение. Установлено, что в 73% случаев у больных ОП, госпитализированных в СПб МО, отмечаются погрешности в оказании МП (рис. 1). Наблюдения с негативными последствиями дефек- тов обследования и лечения пациентов, страдающих ОП, (случаи III-VI классов ненадлежащего (Н/Н) КМП) составили 11%, среди них в 1% отмечены социаль- нозначимые (V и VI классов Н/Н КМП) погрешности в лечебно-диагностическом процессе (ЛДП). Неопти- мальное использование ресурсов МО констатировано в 53% наблюдениях (II-VI классы Н/Н). В каждом 5-м наблюдении Н/Н КМП (20%) отмечались затруднения в экспертной оценке процесса её представления (слу- чаи I класса). На один случай оказания МП, в среднем, регистрировались 2,06 дефекта, что обусловливало негативное влияние преимущественно на оптималь- ность использования ресурсов здравоохранения (1,01 негативных следствий на 1 случай). Параметр риска для состояния больных составил 0,15, а совокупно его значение в плане социально-значимого ухудшения состояния больных ОП при обследовании и лечении - 0,01 последствий дефектов на 1 случай. Выявлено, что КМП определяется рядом част- ностей: а) уровнем специализации МО; б) степенью тяжести патологического процесса; в) соответствием уровня организации панкреатологической помощи в ЛПУ и возможностям её проведения с учетом выра- женности заболевания. Установлено, что надлежащий уровень КМП чаще достигался в МО работающих пре- имущественно в режиме оказания скорой помощи (рис. 2, табл. 2). У больных ОП легкой степени тяжести (ОПлст), в сравнении с больными ОП средней (ОПсст) и тяже- лой степеней тяжести (ОПтст), удельный вес случаев надлежащего КМП (НКМП) в 1,6 и 0,9 раза выше (32% против 19 и 29% соответственно), удельный вес слу- чаев с негативным влиянием дефектов на состояние Распределение компонентов ненадлежащего КМП при ОП с учетом рисков их встречаемости в СПб МО в 2014 г., коэффициент расчета Таблица 2 Компоненты КМП при рисках ГБ26 ИСП ГБ38 ГБ15 ГБ17 ГБ4 ГБ16 ГБ3 ГБ20 Возникновение дефектов 1,54 1,50 1,38 2,13 2,74 2,13 2,18 1,55 4,36 Ухудшение состояния пациентов 0,02 0,09 0,26 0,20 0,17 0,17 0,20 0,20 0,04 Социальнозначимое ухудшение состояния пациентов 0 0 0 0 0 0,02 0,02 0,04 0 Неоптимальное использование ресурсов 0,58 0,59 0,69 1,02 1,14 1,30 1,16 0,96 2,16 106 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования пациентов в 3,7 и 8,7 раз ниже (3% против 11 и 26% соответственно) и удельный вес случае с социаль- нозначимыми последствиями дефекты оказания МП зарегистрирован только в у больных ОПтст (3%), таблица 3, рисунок 3. Среди больных ОПлст риски дефектов МП кон- статированы в 1,35 и 1,25 раз ниже параметров, от- меченных у больных ОПсст и ОПтст (1,75 против 2,36 и 2,19 соответственно). При этом ухудшение состо- яния пациентов происходило в 3,75 и 8,75 раз реже, чем в случаях ОПсст и ОПтст (0,04 против 0,15 и 0,35 соответственно). Социальнозначимые последствия отмечены только у больных ОПтст при показателях 0,04, а неоптимальное использование ресурсов здра- воохранения у больных ОПлст более чем в 1,23 и 1,09 раз ниже, чем у больных ОПсст и ОПтст (0,92 против 1,13 и 1,0 соответственно). Недочеты МП больным ОП при проведении экспертизы её качества отмечались - 73% случаев. Среди выявленных погрешностей оказания МП превалировали дефекты сбора информации о паци- енте (38-50%) и ошибочные формулировки диагноза (29-37%). Недочеты, допускаемые в ходе лечения пациентов, составляли 10-20%, а недостатки преем- ственности оказания МП составляли около 5% (рис. 4). Основные дефекты оказания МП больным ОПлст в 21-62% случаев заключались в погрешности сбо- ра информации. Чаще всего встречались дефекты осуществления стандартных скрининговых методов обследования (игнорировалась необходимость ис- следования крови посредством RW - 15%; отказ от вы- полнения рентгенографии (Rg) груди - 12%), что, об- условливая неоптимальное использование ресурсов МО, затруднило оценку сведений о сопутствующей патологии. В 6% случаев констатировано неполноцен- ное и/или несвоевременное осуществление техноло- гий лучевой диагностики патологии ОБП контрольная Rg, компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), а в 4% случаях - отказ от (или несвоевременное проведение) фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), вы- полнение которой обусловливалась необходимостью своевременной диагностики осложнений патологии (эрозии/острые язвы верхних отделов пищеваритель- ного тракта (ПТ) и др.), рисунок 5, таблица 4. Дефекты диагностического процесса, обусловив- шие неоптимальное использование ресурсов МО, затрудняли формулирование диагноза основной и сопутствующей патологии, а в отдельных наблюде- Рис. 1. Результаты оценки КМП при её оказании больным ОП в СПб МО Рис. 2. Соотношение градаций КМП больным ОП в СПб МО в 2014 г. ниях - обусловили ошибки в диагностике. Неточности в формулировке диагноза ОПлст выявлены в 38% случаев, из них в 22% несоответствие выставляемой степени тяжести диагноза основного заболевания градациям легитимной классификации ОП, а в 16% случаев - явная гипердиагностика заболевания. Погрешности лечения больных ОПлст отмечены в 28% наблюдений, из них в 23% случаев выявлялась избыточность фармакотерапии при непоказаности на- значения антибактериальных препаратов, в 5% случаев - необоснованное назначение (или поздняя отмена) октреотида. Подобные дефекты предоставления МП, несомненно, приводили к перерасходу ресурсов МО. Таблица 3 Распределение весовых коэффициентов компонентов Н/Н КМП при разном течении ОП Компоненты Н/Н КМП с учетом рисков Степень тяжести течения ОП Компоненты Н/Н КМП с учетом рисков легкая средняя тяжелая Возникновения дефектов Ухудшения состояния пациентов Социально-значимое ухудшения состояния Неоптимальное использование ресурсов 1,75 0,04 0,00 0,92 2,36 0,15 0,00 1,13 2,19 0,35 0,04 1,00 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 107 Клинические исследования Рис. 3. Распределение наблюдений ЭКМП при ОП с учетом его тяжести Рис. 4. Распределение дефектов предоставления МП больным ОП в СПб МО с учетом тяжести течения заболевания Несоблюдение преемственности ЛДП в оказании МП пациентам ОПлст отмечено в 8% случаев. В 6% случаев это выражалось неконкретным отражением в документах пациентов результатов исследований, проведенных в МО. Дефектов МП с социальнозна- чимыми последствиями (смерть/инвалидизация) среди больных ОПлст не отмечено. Гипердиагностика заболевания констатирована в 16% случаев, что обусловливало неоптимальное использование средств ОМС за счет явно некорректного расчёта тарифа на оплату случая. Основные дефекты оказания МП при ОПсст в 57% случаев были неточности сбора информации. Так, в 26% случаев наблюдался отказ от осуществления общескрининговых лабораторных тестов (иссле- дование крови посредством RW и/или на маркеры гепатитов В и С); в 19% наблюдений - отказ от про- ведения (нарушение порядка выполнения) КТ ОБП, показанной для оценки характера, изменения струк- туры поджелудочной железы; в 7% случаев - отказ от проведения (несвоевременное выполнение) ФГДС для своевременной диагностики (исключения) осложне- ний при патологии верхних отделов ПТ (эрозии, язвы пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки); в 7% наблюдений - неверная интерпретация данных инструментальных методов обследования, чаще всего - ФГДС и УЗИ ОБП; в 6% случаев - игнорирование воз- можностей интегративной оценки тяжести состояния пациентов по мультифакторным шкалам. Ошибки диагностики и тарификации при ОПсст констатированы в 51% случаев. Чаще всего отмечено несоответствие выставляемого диагноза ОПсст та- рифу - 32% наблюдений. В частности, в 22% случаев вместо диагноза ОПсст болезненное состояние рас- ценено как ОПлст; в 6% наблюдений вместо диагноза ОП счета выставлялись по поводу других заболеваний; в 3% при диагнозе ОПтст наблюдения тарифицирова- ны как ОПсст; в 1% при градации факта заболевания как ОПсст, оно явно протекало в варианте ОПтст. Данные дефекты диагностики обусловливали неоптимальное использование средств ОМС с избы- точным их назначением. В 15% формулировки уста- новленного диагноза ОП по тяжести явно не соответ- ствовали номенклатуре современной классификации. Погрешности в лечении больных ОПсст отмечены в 21% случаев, что наиболее часто заключалось в проведении операции (лапароскопии/лапаротомии с дренированием брюшной полости) без достаточных оснований или без должного динамического наблю- дения в период предоперационной подготовки, что Частота встречаемости дефектов МП при ОП лст, % Таблица 4 Дефект ГБ 3 ГБ 4 ГБ 15 ГБ 16 ГБ 17 ГБ 20 ГБ 26 ГБ 38 ИСП Отказ от RW-тестирования Неисполнение Rg легких Игнорирование методов лучевой диагностики ОБП Не проведение ФГДС Ошибочная формулировка диагноза Гипердиагностика ОП избыточность лекарственного сопровождения:* - антибактериал. препаратов - октреотидом Интерпретации исследований 22 11 11 2 0 22 33 33 0 11 28 0 0 0 28 6 39 33 6 0 6 11 0 0 6 33 28 23 6 6 0 11 22 11 33 6 11 5 6 6 27 0 0 0 23 14 45 45 0 5 35 57 39 4 65 17 30 17 15 0 0 0 0 0 33 0 28 22 6 28 11 0 0 0 0 39 6 0 6 6 0 11 0 11 0 17 0 0 0 0 Примечание: * - сочетанное в нескольких наблюдениях. 108 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Рис. 5. Соотношение дефектов оказания МП при ОПлст СПБ МО Рис. 6. Соотношение дефектов оказания МП при ОПсст в СПб увеличивало степень риска формирования послео- перационных осложнений, в том числе инфицирован- ного панкреонекроза, и в 6% случаев способствовало сохранению явлений полиорганной недостаточности; в 10% случаев - избыточности фармакотерапии, в том числе в 6 % случаев - необоснованном назначении (или поздней отмене) антибиотиков и/или в 5% слу- чаев октреотида. Это происходило в случаях необо- снованно завышенной степени тяжести ОП. В 11% случаев при ОПсст выявлялись дефекты пре- емственности. Дефектов оказания МП с социально- значимыми последствиями (смерть/инвалидизация) в группе больных ОПсст не было. Выявленные погрешности в КМП с влиянием на состояние пациентов при ОПсст отмечены в 11% слу- чаев. В 6% случаев они связывались с выполнением хирургических вмешательств на органах брюшной полости (ОБП) по относительным показаниям или с их преждевременным осуществлением. Необосно- ванно раннее выполнение операций по поводу ОП только повышало риск послеоперационных (в том числе инфекционно-гнойных) осложнений, а в ряде случаев не способствовало снижению явлений по- лиорганной недостаточности. Другие погрешности ЛДП с негативным влиянием на состояние пациентов нельзя трактовать как системные. Их можно связать с паллиативным характером хирургического лечения (1%), или воздержанием от использования технологии анестезиологического реанимационного сопрово- ждения (1%) при неадекватности фармакотерапии (2%). Перерасход средств ОМС из-за завышения установленного тарифа на оплату случая ОПсст кон- статирован в 28% наблюдений, при этом в 6% случаев только за счет гипердиагностики и в 22% случаев - при завышении степени его тяжести. В СПб МО дефекты оказания МП при ОПсст конста- тировались в неоднозначном качестве и количестве. Структура дефектов предоставления МП больным ОПсст в различных МО СПб сходна и достоверно не различается (рис. 6, табл. 5). Основные дефекты оказания МП больным ОПтст выявлены в 44% случаев (рис.7 и табл.6). Среди них: Частота встречаемости дефектов оказания МП при ОПсст., % Таблица 5 Дефект оказания МП ГБ3 ГБ4 ГБ15 ГБ16 ГБ17 ГБ26 ГБ38 ИСП Без RW- и гепатит-тестирования Без КТ обследования ОБП Невыполнение ФГДС Неполная интерпретация данных инструментальных исследований Без оценки состояния по шкалам Завышение степени тяжести ОП Гипердиагностика ОП Неверная формулировка диагноза Необоснованное хир. лечение Избыточность лекарственного сопровождения*: - антибактериальным препаратом - октреотидом Недостаточное использование средств интенсивной терапии Медицинских документов 22 22 6 0 11 11 0 6 17 6 6 0 0 0 56 11 0 0 17 6 0 28 17 11 0 11 0 6 6 35 6 6 12 24 12 0 12 6 6 0 0 0 17 22 22 0 6 17 11 44 6 12 6 6 11 6 27 9 9 41 0 36 9 18 0 14 9 5 0 0 44 22 0 0 0 28 0 22 0 6 6 0 0 28 36 14 0 0 0 7 0 0 0 14 0 14 0 0 0 17 11 0 0 44 11 0 0 17 17 0 0 0 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 109 Клинические исследования Частота встречаемости дефектов МП при ОПтст, % Таблица 6 Дефект ГБ 3 ГБ 4 ГБ 15 ГБ 16 ГБ 17 ГБ 20 ГБ 26 ГБ 38 ИСП Без RW- и гепатит- тестирования Недостатки КТ ОБП Не выполнение ФГДС Недостаточное интерпретация данных инструментальных исследований Без оценки по шкалам Без оценки уровня КЩС и газов крови Недост. оценка маркеров воспаления Завышение степени тяжести ОП Гипердиагностика ОП Неверная формулировка диагноза Необоснованное хирург. лечение Недостат. хирург. лечение Избыточность фарм. сопровождения*: - антибактериальных препаратов - октреотида Недостаточное использование средств интенсивной терапии 13 7 7 0 13 7 0 7 0 0 20 7 0 0 0 7 20 40 10 0 20 20 0 20 0 30 30 30 0 0 0 0 0 20 10 0 10 10 10 10 30 0 10 10 0 0 0 0 7 29 0 0 14 14 1 7 0 36 7 7 0 0 0 14 21 21 14 36 21 0 7 29 14 21 14 0 7 0 7 7 - - - - - - - - - - - - - - - - 0 8 0 0 8 8 8 33 0 25 0 0 17 17 0 8 0 29 0 0 14 0 14 0 0 0 29 14 0 0 0 0 0 11 11 0 6 0 0 6 11 0 0 6 0 0 0 0 в 25% случаев - отказ от проведения (позднее/не- достаточно частое исполнение, либо проведение с нарушением методики) КТ ОБП с целью компетентной оценки степени поражения поджелудочной железы; в 14% случаев - лечение больных без оценки тяжести их состояния по многопараметрическим шкалам; в 9% случаев - отказ от выполнения стандартных скринин- говых методов лабораторной диагностики (исследо- вание крови без RW и/или маркеров гепатитов В и С); в 8% случаев - непроведение (позднее исполнение) ФГДС с целью своевременной диагностики патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); в 7% случаев - недостаточный контроль за содержани- ем газов в крови и её кислотно щелочного состояния (КЩС); в 6% случаев - отказ от определения маркеров системной воспалительной реакции, в частности СРБ Рис. 7. Соотношение дефектов МП при ОПтст с учетом МО (5%) и прокальцитонина (1%); в 6% случаев - неин- формативная интерпретация в медицинских докумен- тах данных инструментальных методов обследования. При формулировке и постановке диагноза ОПтст дефекты МП отмечены в 39% случаев. Чаще всего (в 22% случаев) выявлялось несоответствие сформу- лированного диагноза вердикту, выставленному по тарифу ОПтст: в 10% случаев вместо ОПтст формули- ровался диагноз ОПсст, в 3% случаев - ОПлст. В 8% случаев вместо диагноза ОП выставлены диагнозы других заболеваний. В 15% случаев выявлено несо- ответствие формулировки установленного диагноза ОПтст современной классификации ОП с учетом тяже- сти процесса. Ошибки постановки диагноза обуслов- ливали неоптимальное использование средств ОМС, а в отдельных случаях, - необоснованные назначения. Дефекты лечения больных ОПтст отмечены в 24% наблюдений. Наиболее часто (в 18% случаев) ошибоч- ным оказывалось применение хирургических техноло- гий лечения пациентов: в 13% случаев лапароскопия/ лапаротомия с дренированием БП выполнялись без должной обоснованности или преждевременно (в 9% способствовало возникновению инфекционно- гнойных осложнений хирургического вмешательства в том числе в 3% случаев - сепсиса, в 4% случаев - создавало риск таких осложнений); в 9% наблюдений не выполнялись (или проводились недостаточные по объему) хирургические вмешательства по санации выявляемых инфекционно-гнойных процессов (7%) или лечению больных желчнокаменной болезни (2%). Претензии к содержанию лекарственной терапии ОПтст отмечены в 5% случаев. Они обусловливались необоснованным назначением антибиотиков (2%) и поздней отменой октреотида (3%). Как правило, это происходило при завышении степени тяжести ОП. 110 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования При оказании МП больным ОПтст в 10% наблюде- ний отмечены дефекты преемственности. В 6% случа- ев они были связаны с недостаточным (поздним) при- влечением службы анестизиологов-реаниматологов или необоснованно ранним переводом пациентов из отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в общехирургические подразделения. Дефекты с социальнозначимыми последствиями (инвалидизация/летальный исход) среди больных ОПтст выявлены в 4% случаев. В 2 наблюдениях это было связано с необоснованным проведением лапа- ротомии с дренированием сальниковой сумки, что способствовало инфицированию процесса с дальней- шей индукцией сепсиса. В 1 случае не выполнена в до- статочном объеме некрсеквестрэктомия у пациента, страдающего гнойно-некротическим панкреатитом. Еще в 1 наблюдении больному ОПтст (при выражен- ной интоксикации) оказание МП вне оперативного ракурса осуществлялось специалистами не ОРИТ с минимальными возможностями реализации про- граммы интенсивной терапии. Дефекты оказания МП больным ОПтст с не- гативным влиянием на состояние пациентов без социальнозначимых последствий отмечены в 22% случаев. К таким погрешностям ЛДП отнесены: в 8% случаев - выполнение хирургических вмешательств на ОБП без должных оснований, с повышением риска развития послеоперационных (в том числе инфек- ционно-гнойных) осложнений; в 6% случаев - ми- нимальное по объему хирургическое лечение имев- шейся патологии; в 5% случаев - отказ от должного анестезиолого-реанимационного сопровождения; в 2% случаев - недостаточность содержания кон- сервативного лечения (малый объем инфузионной терапии, позднее назначение антибактериальной терапии); в 2% случаев - преждевременное завер- шение госпитализации. Перерасход средств ОМС из-за безосновательно завышенного тарифа на оплату случая отмечен в 21% случаев (гипердиагностикиа ОП в 8% случаев, завы- шение его степени тяжести в 13% случаев). Результаты тематической экспертизы КМП при ОП в течение 2015 г. доведены до сведения руково- дителей и специалистов СПб МО. В ЛПУ проведены мероприятия по рационализации предоставления МП при ОП, а именно: разработаны меры по устра- нению типичных дефектов с учетом частоты их встречаемости в конкретном стационаре; созданы и внедрены протоколы оказания МП при ОП; усо- вершенствована система контроля эффективности принимаемых мер путем целенаправленной непре- рывной оценки состояния КМП при ОП в динамике. На основании тематической экспертизы КМП при ОП специалистами Комитета по здравоохранению СПб, СПбТФОМС, СМО подготовлены согласительные методические документы по оптимизации оказания МП больным ОП. Время (2016-2019 гг.) показало их уместность и востребованность. Заключение. Пациенты, страдающие ОП, - не- малочисленная группа. Обследование и лечение больных ОП, как правило, проводится по стандарт- ному порядку реализации лечебно-диагностических мероприятий. Необходимость в эксклюзивных под- ходах к реализации алгоритмов предоставления МП больным ОП, несомненно, есть. Также сохраняются и затруднения при выборе её тактики. В лечении паци- ентов, страдающих ОП, должен соблюдаться диффе- ренцированный подход. Успешность в оказании МП больным ОП во многом определяется грамотными действиями хирургов, непосредственно участвующих в процессе её предоставления. Несомненно, приме- нение мультидисциплинарного подхода позволяет существенно улучшить качество оказания МП больным как при осложнениях ОП при непосредственно пер- вичной диагностике, так и при компликациях в после- операционном периоде. В этих случаях вероятность оказания ненадлежащей МП с нареканиями пациентов и их представителей к медицинским работникам (в частности) и медицинским организациям (в целом) сводится к минимуму.

References

  1. Борисов, А.Е. Проблемы острого живота (ошибки, осложнения, летальность) / А.Е. Борисов [и др.] - СПб.: Полиграфическое искусство, 2003. - 174 с.
  2. Борисов, А.Е. Проблемы острого живота: (ошибки, осложнения, летальность) / А.Е. Борисов [и др.]. - Изд. 2-е, доп. - СПб.: Издательский дом СПБ МАПО, 2004. - 174 с.
  3. Информационные материалы по неотложной хирургической помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости в Санкт-Петербурге за 2017 год / под ред. В.Е. Парфенова. - СПб.: Стикс, 2018. - 24 с.
  4. Костюченко, А.Л. Неотложная панкреатология: справочник для врачей / А.Л. Костюченко, В.И.Филин. - Изд. 2-е, доп. - СПб.: Деан, 2000. - 480 с.
  5. Мовчан, К.Н. Результаты эффективности обследования и лечения пациентов с патологией хирургического профиля по данным экспертизы качества медицинской помощи / К.Н. Мовчан, В.В. Ерошкин, А.Д. Тарасов // Вестн. Росс. Воен.-мед. акад. - 2016. - № 4 (56). - С. 164 - 169.
  6. Протоколы диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости // Ассоц. хирургов Санкт-Петербурга, СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. - СПб., 2007. - 58 с.
  7. Тимофеев, И.В. Доступность и качество медицинской помощи: конституционно-правовое измерение / И.В. Тимофеев. - СПб., 2019. - 360 с.
  8. Толстой, А.Д. Парапанкреатит. Этиология, патология, диагностика, лечения / А.Д. Толстой, В.П. Панов, В.Б. Красногоров. - СПб., 2003. - 256 с.
  9. Филимонов, М.И. Острый панкреатит: пособие для врачей / М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич; под ред. В.С. Савельева. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2000. - 60 с.
  10. Чавпецов, В.Ф. Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи: структура, результаты и перспективы применения: информ. материалы / В.Ф. Чавпецов, С.М. Михайлов, М.А. Карачевцева. - СПб., 2007. - 65 с.
  11. Яблонский, П. К. Возможности использования элементов управленческого учета при оценке эффективности деятельности хирургической службы крупного города (на примере СПб) / П.К. Яблонский, Я.С. Кабушка, Г.М. Орлов // Вестн. СПбГУ. Серия 11. Медицина. - 2016. - Вып. 4. - С. 62 - 75.
  12. Яблонский, П.К. Анализ оказания экстренной хирургической помощи пациентам с «острым животом» в СПб за 2016 г. с учетом итогов работы Городской клинико-экспертной комиссии / П.К. Яблонский, О.Н. Скрябин // Ежегодн. конф. хирургов Северо-Запада «Актуальн. Вопр. хирургии: малоинвазивные технологии - будущее хирургии». - СПб., 2017. - С. 6.

Statistics

Views

Abstract - 80

PDF (Russian) - 19

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2020 Scryabin O.N., Movchan K.N., Tatarkin V.V., Klitsenko O.A., Morozov Y.M., Yakovenko T.V., Artushin B.S.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies