Myocardial reperfusion syndrome. Pathogenesis, clinic, diagnosis

Abstract


The basics of pathogenesis, clinic and diagnosis of myocardial reperfusion syndrome are considered. Myocardial reperfusion syndrome is defined. Its relevance as one of the most poorly studied and formidable complications of cardiac reperfusion in myocardial infarction with elevation of the S-T segment has been explained. A brief review of the historical review of this problem and such types of manifestations of myocardial reperfusion syndrome as: diastolic myocardial dysfunction, post-reperfusion disturbances of the heart rhythm, the phenomenon of no-reflow and irreversible damage to the myocardium are briefly reviewed. The modern views on the pathological physiology of diastolic myocardial dysfunction, post-reperfusion damage to the myocardium, and the no-reflow phenomenon are analyzed. A review of current views on the pathological physiology of the development of post-reperfusion disturbances in heart rhythm is carried out. The clinical picture and the effect on the hemodynamics of such a manifestation of myocardial reperfusion syndrome as diastolic myocardial dysfunction are described. A brief description of the clinical picture of irreversible post-reperfusion damage to the myocardium is given. The clinical picture and types of post-reperfusion rhythm disturbances are described. The diagnostics of the no-reflow phenomenon has been analyzed in detail, the coronary angiographic scales for assessing thrombolysis in myocardial infarction and for assessing myocardial perfusion are graphically shown. A description of the basics of diagnosing post-reperfusion disturbances in heart rhythm, diastolic myocardial dysfunction, and post-reperfusion irreversible damage to the myocardium is given. A brief description of the known in the world literature predictors of the development of myocardial reperfusion syndrome is presented.

Full Text

Ишемическая болезнь сердца является наиболее частой причиной смерти и инвалидности в высоко- развитых странах, наиболее опасным ее проявле- нием является инфаркт миокарда (ИМ) с подъемом сегмента S-T (ИМпST). Своевременная и адекватная реперфузия сердечной мышцы после ИМпST с помо- щью тромболитической терапии (ТЛТ) или чрескож- ного коронарного вмешательства (ЧКВ) считается наиболее эффективным способом уменьшения зоны инфаркта и улучшения клинического исхода. Однако восстановление кровотока в ишемизированном мио- карде может само по себе приводить к нежелатель- ным последствиям. Этот феномен получил название «синдром реперфузии миокарда» (СРМ). Причины его развития, его предупреждение и лечение оста- ются одними из последних неизученных вопросов, связанных с лечением пациентов, перенесших ИМпST. СРМ - это синдром, возникающий вследствие восстановления венечного кровотока в ишемизи- рованной зоне миокарда и характеризующийся миокардиальной, электрофизиологической и/или сосудистой дисфункцией [16]. СРМ может затраги- вать миокард, сосуды и проводящую систему сердца и проявляться в виде необратимого повреждения миокарда, отсутствия возобновления кровотока на микроциркуляторном уровне (феномен no-reflow), постреперфузионными аритмиями и контрактильной дисфункцией. Если постреперфузионные аритмии и контрактильная дисфункция обратимы и достаточно хорошо поддаются лечению, то феномен no-reflow и необратимое повреждение миокарда являются се- рьезной угрозой для жизни пациента. Необратимое повреждение миокарда, связанное с гибелью во вре- мя ишемии кардомиоцитов, вызванное реперфузией, может увеличить зону инфаркта на 40% и частично объясняет, почему, несмотря на оптимальные стра- тегии реперфузии миокарда, уровень смертности достигает 10%, а заболеваемость хронической сер- дечной недостаточностью после ИМпST составляет почти 25% [4-6,13]. Впервые СРМ описали в 1960 г. R.B. Jennings et al. [12]. В эксперименте на собаках были достоверно зарегистрированы морфологические и электрофи- зиологические изменения миокарда, подвергнутого ишемии в течение 30-60 мин после реперфузии: отек клеток, гиперконтрактура миофибрилл, повреждение сарколеммы и отложение в митохондриях фосфата кальция. Также было отмечено, что вмешательство часто сопровождается микрососудистым поврежде- нием, позднее этому явлению дали название феномен «no-reflow». Авторы предположили, что реперфузия миокарда способствует не дополнительному по- 196 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры вреждению сердечной мышцы, а ускорению некроза кардиомиоцитов, так как изменения, наблюдаемые после реперфузии, были сопоставимы с тяжестью некроза, развивающегося после 24 ч полной окклю- зии венечной артерии [9]. В 1985 г. E. Braunwald, R.A. Kloner [6] получили данные о повреждающем действии реперфузии. Некоторое время реперфузия после длительной ишемии считалась «обоюдоострым мечом». A. Krug, W. Du Mesnil de Rochemont, G. Korb [10] более подробно описали явление отсутствия возобновления кровотока на микроциркуляторном уровне в 1966 г. Очевидно, что эти данные показали недостатки в применении ЧКВ и ТЛТ. В настоящее время достигнут существенный прогресс в изучении патофизиологии механизмов гибели кардиомиоцитов вследствие синдрома реперфузионного повреждения миокарда, что позволило определить принципиально новые подходы к ее предотвращению и ограничению. СРМ связан с восстановлением кровотока миокар- да как после врачебного вмешательства (ТЛТ, ЧКВ, аортокоронарного шунтирования), так и после спон- танного восстановлением кровотока (реканализация тромба коронарных артерий, прекращение спазма артерий, усиление коллатерального кровотока). До сих пор достоверно неизвестно, что именно является причиной гибели кардиомиоцитов после реперфузии. Хотя механизм СРМ не изучен до кон- ца, о нем многое известно, и дело далеко не только в том, что клетки умирают из-за недостатка питания. В настоящее время считается, что в формировании повреждения участка миокарда после реперфузии ведущую роль играют гиперпродукция активных форм кислорода (АФК), перегрузка кардиомиоцитов ионами кальция, а также эмболизация дистальных отделов коронарных сосудов, воспаление и эндотелиальная дисфункция с отеком перикапиллярных тканей в слу- чае развития феномена no-reflow. Большинство биологов считают свободные ради- калы основной причиной реперфузионной травмы миокарда. Возобновление поступления кислорода к миокарду после длительной ишемии ведет к актива- ции электрон-транспортной цепи и неконтролируемой продукции электронов, что приводит к образованию АФК, поступающих из митохондрий в цитоплазму клеток [14]. Избыток АФК в сочетании с нарастающим содержанием кальция в клетке и нормализацией pH после реперфузии способствует открытию митохон- дриальных проницаемых временных пор - структуры в мембране митохондрий [14]. Открытие митохон- дриальных пор приводит к отеку матрикса митохон- дрий, истощению пула аденозинтрифосфата (АТФ) и выходу ряда апоптогенных факторов в цитоплазму кардиомиоцита, что сопровождается бурной реакцией апоптоза. Хорошо известно, что кальций является важной внутриклеточной сигнальной молекулой. Поведение многих ферментов и белков регулируется наличием кальция в клетке. Во время ишемии сердечная мышца переходит в состояние постоянного сокращения изза истощения АТФ, необходимого для разрушения перекрестных мостиков между актином и миозином и повышения уровня Ca2+ в цитозоле, связывания его с тропонином и непрерывной активацией перекрест- но-мостикового цикла, вызывающего контрактуру. Восстановление кровотока приводит к созданию градиента pH между кардиомиоцитами, в которых сохраняется ацидоз после ишемии, и окружающими клетками за счет нормализации кислотно-щелоч- ного баланса внеклеточного пространства после восстановления кровотока. Далее для коррекции внутриклеточного ацидоза активируется протонная помпа, что влечет за собой дополнительный приток Na+. Повышенная внутриклеточная концентрация Na+ ведет к электрической нестабильности миокарда и ак- тивирует натрий-кальциевый насос, что способствует повышенному поступлению Ca2+ в клетки. Параллель- но входу в клетку Ca2+ в митохондриях возобновляется синтез АТФ, следовательно, активируется Ca2+-АТФаза саркоплазматического ретикулума, ответственная за захват и удаление избыточного кальция, накопленного во время ишемии, из цитоплазмы. Когда накопитель- ные способности саркоплазматического ретикулума исчерпываются, Ca2+ поступает в цитоплазму через рианодиновые рецепторы. В результате чередующих- ся захватов-выбросов кальция саркоплазматическим ретикулумом возникают высокоамплитудные колеба- ния его концентрации в цитоплазме, последствием чего является возникновение реперфузионных ари- тимий [18, 19]. Перегрузка ионами кальция вызывает развитие гиперконтрактуры миофибрилл кардиомиоцитов, что ведет к диастолической дисфункции миокарда. Также инициируется активация Ca2+-зависимых протеаз и фосфолипаз, что ведет к дополнительному повреж- дению клеточных мембран. Помимо этого, увеличе- ние концентрации Ca2+ в цитоплазме обуславливает нарушение функции митохондрий, в результате чего уменьшается продукция АТФ, что наряду с нарушени- ем сократимости миокарда приводит к нарастанию энергетического дефицита в клетках миокарда и их гибели [15]. Морфологическим компонентом феномена no- reflow является отсутствие восстановления кровото- ка в дистальном кровяном русле после устранения первичной причины стеноза или окклюзии артерии. В основе возникновения no-reflow лежит поражение микроциркуляторного русла фрагментами раздав- ленных в ходе эндоваскулярного вмешательства ате- росклеротических бляшек или тромбов, спонтанная реканализация тромба с дальнейшей микроэмбо- лизацией дистального русла коронарной артерии и отек перикапелярных тканей, возникший в результате развития воспаления. Согласно данным исследования M.Y. Zuidema, С. Zhang [23], иммунные клетки также могут выступать медиаторами реперфузионного повреждения ми- окарда. Лейкоциты попадают в зону инфаркта и на пятый час после начала приступа острого коронарного ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 197 Обзоры синдрома присутствуют в ней в больших количествах. Один из основных видов «оружия» в цитотоксическом наборе лейкоцитов представляет собой супероксид- ный радикал, которым они воздействуют на некро- тические ткани для их удаления. Но воздействует ли он на живые клетки? Этот вопрос является наиболее важным при исследовании роли лейкоцитов в форми- ровании реперфузионного повреждения. На данный момент недостаточно данных для того, чтобы отве- тить на этот вопрос однозначно, однако до сих пор ведутся исследования, направленные на выяснение причастности иммунных клеток к увеличению зоны повреждения миокарда. Реперфузионный синдром миокарда многолик, но все его проявления ведут к усугублению течения основного заболевания - ИМпST. Клиника реперфузи- онного синдрома за счет преобладающего элемента повреждения может выражаться в следующих формах: диастолическая дисфункция миокарда, пострепер- фузионные нарушения сердечного ритма, феномен no-reflow и необратимое повреждение миокарда [21]. Одним из проявлений СРМ является «станнация» миокарда (stunned myocardium). Под этим термином понимают транзиторные изменения в миокарде, при- водящие к диастолической дисфункции сердечной мышцы, несмотря на адекватное восстановление кровотока и отсутствие необратимых изменений в кар- диомиоцитах. Диастолическая дисфункция миокарда, согласно закону Франка - Старлинга, ведет к систоли- ческой дисфункции, которая в свою очередь приводит к гипоперфузии миокарда. Во многих случаях нару- шение диастолической функции проявляется раньше, чем снижение сократительной функции миокарда, и может приводить к появлению признаков сердечной недостаточности даже в тех случаях, когда показате- ли центральной гемодинамики еще не изменены [2]. Клиническим проявлением этого осложнения будет усугубление или возникновение сердечной недоста- точности, несмотря на восстановление кровотока в инфаркт-зависимой артерии (ИЗА). Длительность оглушения миокарда зависит от тяжести ишемиче- ского и реперфузионного повреждений, то есть темп восстановления сократительной функции миокарда зависит от предшествующего повреждения [17]. СРМ может проявиться как транзиторными, не- значительными постреперфузионными нарушениями, так и опасными, жизнеугрожающими состояниями, требующими неотложной помощи. Наиболее частыми видами постреперфузионных аритмий являются си- нусовые брадикардии, экстрасистолии, тахикардии и фибрилляции желудочков. Также описаны случаи бессимптомного течения таких аритмий и их мани- фестация в виде острой сердечной недостаточности, синкопальных приступов, стенокардии и артериаль- ной гипотензии [1]. Поскольку для феномена no-reflow характерно от- сутствие адекватной реперфузии миокарда, клиника его мало отличается от клиники ИМпSТ и характе- ризуется возобновлением или усилением болевого синдрома, снижением систолической функции левого желудочка или отсутствием положительной динамики при инструментальных и лабораторных исследова- ниях. В случае развития СРМ зона первоначального некроза, обусловленная ишемией миокарда, может значительно увеличиваться в размерах. В результате увеличения зоны гибели кардиомиоцитов нарастает снижение сократительной функции сердца и увеличи- вается степень острой сердечной недостаточности. На данный момент не существует специфических диа- гностических методик верификации СРМ, имеющих обоснованное значение. Поэтому для диагностики каждого из его проявлений используются общепри- знанные клинические методики, такие как электро- кардиография, эхокардиография, коронарная анги- ография, биохимический анализ крови на маркеры повреждения миокарда. Впервые существование феномена невосста- новившегося кровотока было доказано с помощью сцинтиграфии [20]. Позже данные о его наличии подтверждены ангиографически. Феномен no-reflow определяется как отсутствие или недостаток перфу- зии миокарда, несмотря на устранение поражения коронарной артерии. Для диагностики феномена no- reflow рекомендуют ориентироваться на ангиографи- ческие шкалы тромболизиса при инфаркте миокарда (Thrombolysis in Myocardial Infarction - TIMI) и оценки перфузии миокарда (Myocardial Blush Grade - MBG). Для оценки венечного кровотока до и после ре- васкуляризации используется классификация TIMI (рис. 1): TIMI 0 - контрастное вещество не поступает дис- тальнее места окклюзии; TIMI 1 - контраст поступает в ИЗА в небольших ко- личествах и не обеспечивает заполнение дистального сегмента пораженной артерии; TIMI 2 - заполнение дистального сегмента ИЗА и освобождение от контраста происходит медленнее, чем в интактных артериях; TIMI 3 - антероградный кровоток дистальнее места окклюзии соответствует кровотоку в проксимальном сегменте, освобождение от контраста происходит с такой же скоростью, как и в артерии, не связанной с ИМ. Для оценки перфузии миокарда до и после рева- скуляризации используется классификация шкалы MBG (рис. 2): MBG 0 - отсутствие перфузии миокарда; MBG 1 - минимальная перфузия; MBG 2 - перфузия умеренная, но меньше, чем в зоне артерии, не связанной с ИМ; MBG 3 - нормальная перфузия миокарда, сопо- ставимая с интактной (не связанной с ИМ) артерией. Феномен no-reflow считается подтвержденным, если TIMI<3 или при TIMI=3 и MBG<1-й степени. Контрастная эхокардиография показывает, что no- reflow присутствует у 16-40% пациентов, даже если антероградный кровоток у них был TIMI 3, и в 100% 198 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры Рис. 1. Пример использования шкалы TIMI для оценки антероградного кровотока в правой коронарной артерии Рис. 2. Пример использования шкалы MBG для оценки зоны перфузии миокарда правой коронарной артерией случаев у пациентов TIMI 2 [9]. Также для верификации no-reflow можно использовать электрокардиографию. По данным исследования F. Van de Werf et al. [22], отсутствие снижения сегмента S-T в течение 4 ч по- сле ЧКВ в 70% случаев говорит о неэффективности реперфузии, причиной которой может быть no-reflow. Оценка динамики маркеров некроза миокарда (тропонинов I и Т, миокардиальной фракции кре- атинфосфокиназы, миоглобина и др.) позволяет определить наличие дополнительного повреждения кардиомиоцитов, вызванного реперфузией. Наряду с биохимическими индикаторами о повреждении миокарда может говорить отсутствие нормализации сегмента S-T. Исследования показали, что у 15% па- циентов с MBG 3 сегмент S-T остается высоким. Это говорит о том, что существуют два аспекта реперфу- зионного поражения - сосудистый и клеточный. Более точные данные о повреждении миокарда могут дать магнитно-резонансная томография и позитронно- эмиссионная томография. СРМ сочетает в себе ряд аритмий, видимых на электрокардиограмме, таких как ускоренный идио- вентрикулярный ритм, тяжелая брадикардия, желу- дочковые экстрасистолии, тахикардия и фибрилляция желудочков и предсердий. Диагностическим критери- ем постреперфузионных аритмий является наличие одного из перечисленных ранее видов нарушений сердечного ритма по данным электрокардиограмм после реваскуляризации миокарда. Диастолическая дисфункция в клинической прак- тике верифицируется с помощью оценки активных и пассивных характеристик расслабления и анализа структуры диастолического наполнения [8]. Для оценки этих показателей используются методики эхокардиографии, радионуклеидной вентрикулогра- фии и допплерэхокардиографии трансмитрального кровотока. В настоящий момент имеется недостаточно дан- ных, для того чтобы точно сказать, что именно влияет на развитие реперфузионного синдрома, существуют лишь отдельные исследования по некоторым прояв- лениям СРМ. Считается, что если время от проявле- ния симптомов ИМпST до первичного ЧКВ составляет более 12 ч [20], то высока вероятность развития диа- столической дисфункции миокарда, необратимого по- вреждения миокарда и постреперфузионных аритмий. Также постреперфузионные аритмии развиваются чаще у пациентов с задним инфарктом миокарда, отсутствием приема аспирина и предшествующей синусовой тахикардией [3]. Известно, что развитию феномена no-reflow способствует целый ряд систем- ных и локальных проявлений. К локальным факторам относятся диаметр пораженных сосудов (феномен невосстановленного кровотока более характерен для пациентов с большим диаметром ИЗА), характер атеросклеротической бляшки, локализация окклюзии, длительная ишемия перед ЧКВ (за счет увеличения от- ека тканей, который будет препятствовать току крови в капиллярах), большая тромботическая нагрузка, видимая на ангиограмме [12]. К системным факторам относятся общая гиперхолестеринемия, отсутствие в анамнезе предынфарктной стенокардии, наличие сахарного диабета [11]. Заключение. Факторами, оказывающими наи- большее влияние на развитие СРМ, являются гипер- продукция активных форм кислорода, перегрузка кар- диомиоцитов ионами кальция, быстрая нормализация pH в тканях, активация протеолитических ферментов, а также эмболизация дистальных отделов коронарных сосудов, воспаление и эндотелиальная дисфункция с отеком перикапиллярных тканей в случае развития феномена no-reflow. Доподлинное знание всех зве- ньев патологических процессов, запускаемых воз- обновлением кровотока в ишемизированном участке миокарда, - это верный шаг к открытию адекватных предикторов развития СРМ и новых стратегий ведения пациентов, страдающих ИМпST. Для диагностики в зависимости от появления СРМ может применяться коронароангиография, биохимические маркеры гибе- ли кардиомиоцитов, контрастная эхокардиография, электрокардиография, сцинтиграфия миокарда, эхокардиография, радионуклеидная вентрикулогра- фия, позитронно-эмиссионная томография и доп- плерэхокардиография трансмитрального кровотока. Вместе с тем, из-за многоликости проявлений СРМ ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 199 Обзоры и экономической нерелевантности некоторых опи- санных выше инструментальных методик остается актуальной проблема своевременной диагностики и оценки повреждений, причиненных реваскуляри- зированному миокарду, что в некоторой степени за- трудняет целостное понимание картины состояния пациента, перенесшего ИМпST.

References

  1. Бобров, В.А. Реперфузионные аритмии. Механизмы возникновения, клиническая значимость, методы коррекции / В.А. Бобров // Клин. аритмология. - 2003. - № 73. - C. 34-41.
  2. Машина, Т.В. Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных с фибрилляцией предсердий: патогенетические механизмы и современные ультразвуковые методы оценки (аналитический обзор) / Т.В. Машина, Е.З. Голухова // Креативная кардиол. - 2014. - № 4. - C. 43-52.
  3. Неймар, М.И. Предикторы развития реперфузионного синдрома на фоне острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST / М.И. Неймар [и др.] // Казанский мед. журн. - 2011. - Т. 92, № 3. - C. 357-359.
  4. Хубулава, Г. Г. Мини-травматичная реваскуляризация миокарда / Г.Г. Хубулава [и др.] // Грудная и сердечно- сосудистая хирургия. - 2016. - Т. 58, № 4. - C. 207-213.
  5. Хубулава, Г.Г. Значение и роль рентгенэндоваскулярных методов в диагностике и лечении генерализованного атеросклероза у пациентов пожилого и старческого возраста / Г.Г. Хубулава [и др.] // Клин. геронтол. - 2014. - Т. 20, № 5-6. - C. 35-40.
  6. Braunwald, E. Myocardial reperfusion: a doubleedged sword? / E. Braunwald, R.A. Kloner // J. Clin. Invest. - 1985. - Vol. 76 (5). - P. 1713-1719.
  7. Bijnens, B.H. V elocity and deformation imaging for the asstessment of myocardial dysfunction / B.H. Bijnens [et al.] // Eur. J. Echocardogr. - 2009. - Vol. 10. - P. 216-226.
  8. Hayat, S.A. Myocardial contrast echocardiography in ST elevation myocardial infarction: ready for prime time? / S.A. Hayat, R. Senior // Eur. Heart J. - 2008. - Vol. 29. - P. 299-314.
  9. Iwakura, K. Association between hyperglycemia and the no-reflow phenomenon in patients with acute myocardial infarction / K. Iwakura [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2003. - Vol. 41 (1). - P. 1-7.
  10. Krug, A. Blood supply of the myocardium after temporary coronary occlusion / A. Krug, W. Du Mesnil de Rochemont, G. Korb // Circ. Res. - 1966. - Vol. 19 (1). - P. 57-62.
  11. Lee, K.W. Management of «no-reflow» complicating reperfusion therapy / K.W. Lee, M.S. Norell // Acute Card. Care. - 2008. - Vol. 10 (1). - P. 5-14.
  12. Jennings, R.B. Myocardial necrosis induced by temporary occlusion of a coronary artery in the dog / R.B. Jennings [et al.] // Arch. Pathol. - 1960. - Vol. 70. - P. 68-78.
  13. Juan, C.K. Management of Myocardial Reperfusion Injury / C.K. Juan [et al.] // Springer Dordrecht Heidelberg New York. - 2014. - 310 p.
  14. Murphy, E. Mechanisms underlying acute protection from cardiac ischemia-reperfusion injury / E. Murphy, C. Steenbergen // Physiol. Rev. - 2013. - Vol. 88 (2). - P. 581-609.
  15. Niccoli, G. No-reflow: again prevention is better than treatment / G. Niccoli [et al.] // Eur. Heart J. - 2013. - Vol. 31 (20). - P. 2449-2455.
  16. Pomblum, V.J. Cardiac stunning in the clinic: the full picture / V.J. Pomblum [et al.] // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2010. - Vol. 10 (1). - P. 86-91.
  17. Ruiz-Meana, M. Mitochondrial connexin 43 as a new player in the pathophysiology of myocardial ischemia-reperfusion injury / M. Ruiz-Meana [et al.] // Cardiovasc. Res. - 2014. - Vol. 77 (2). - P. 325-333.
  18. Ruiz-Meana, M. Pathophysiology of ischemia-reperfusion injury: new therapeutic options for acute myocardial infarction / M. Ruiz-Meana, D. García-Dorado // Rev. Esp. Cardiol. - 2009. - Vol. 62 (2). - P. 199-209.
  19. Schofer, J. Scintigraphic evidence of the «no-reflow» phenomenon in human beings after coronary thrombolysis / J. Schofer, R. Montz, D.G. Mathey // J. Am. Coll. Cardiol. - 1985. - Vol. 5 (3). - P. 593-598.
  20. Thiemann, D.R. The association between hospital volume and survival after acute myocardial infarction in elderly patients / D.R. Thiemann [et al.] // N. Engl. J. Med. - 1999. - Vol. 340 (21). - P. 1640-1648.
  21. Van de Werf, F. Committee for Practice Guidelines (CPG). Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology / F. Van de Werf [et al.] // Eur. Heart J. - 2008. - Vol. 29 (23). - P. 2909-2945.
  22. Yellon, D.M. Myocardial reperfusion injury / D.M. Yellon, D.J. Hausenloy // New Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 357 (11). - P. 1121-1135.
  23. Zuidema, M.Y. Ischemia/reperfusion injury: The role of immune cells / M.Y. Zuidema, C. Zhang // World J. Cardiol. - 2015. - Vol. 2 (10). - P. 325-332.

Statistics

Views

Abstract - 130

PDF (Russian) - 14

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2020 Khubulava G.G., Shishkevich A.N., Mikhailov S.S., Bessonov E.Y.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies