Contribution of the staff of the Military medical academy to the development of peripheral nerve surgery

Abstract


The formation of the neurosurgical service in our country, as well as the development of peripheral nerve surgery, is inextricably linked with prominent figures - employees of the S. M. Kirov Military Medical Academy: L.M. Puseppa, V.N. Shamova, V.I. Grebenyuk, B.A. Samotokina, A.N. Solomina, E.I. Usanova, E.D. Alekseeva, F.S. Govenko, B.V. Martynova, A.E Belousova, etc. Already from the beginning of the 20th century, Ludwig Martynovich Pusepp has been actively engaged in the diagnosis and surgical treatment of peripheral nerve damage at the Imperial Military Medical Academy. In the second half of the XX century. peripheral nerve surgery undergoes an important stage: the transition to microsurgery. This stage is marked by the rapid development and implementation of microsurgical techniques in the treatment of patients suffering from traumatic lesions of limbs and nerves. The Academy is actively developing revascularization and reinnervation techniques for injuries to the limbs. Based on the analysis of the data of the Great Patriotic War and the war in Afghanistan, the Academy staff published works on the organization of medical care and surgical treatment of combat injuries of peripheral nerves. Thanks to the active scientific and practical work of A.E. Belousova, N.G. Gubochkina, E.D. Alekseeva, F.S. Govenko, B.V. Martynova at the beginning of the XXI century. Clinic of Neurosurgery of the S. M. Kirov Military Medical Academy becomes a leading institution in Russia, where they provide assistance to patients suffering from injuries and diseases of the peripheral nervous system.

Full Text

Первые предположения об анатомическом стро- ении периферической нервной системы и её роли в человеческом организме датируются ещё III в. до н. э. и находят свое отражение в работах Герофила и Эразистрата, а позже и Галена. Однако попытки соединить концы поврежденного нерва между собой предприняли лишь хирурги Средневековья, наиболее известными из которых явились арабский врач Rhasez (900 год н. э.), Авиценна (Х в.), Gudlielm da Saliceto (XIII в.) и Guido Lanfranchi (XIV в.). Родоначальником хирургии периферических нервов, по мнению многих специалистов, является Габриэль Феррара (1543- 1627), который впервые описал технику выполнения шва нерва, очень похожую на современную. В России первый успешный случай хирургического восстанов- ления поврежденного срединного нерва был описан Н.В. Склифосовским в 1881 г. [1, 2, 5]. К концу XIX - началу XX в. появились фундаменталь- ные работы, объясняющие особенности клинической картины при повреждениях периферических нервов, а также варианты выпадения и восстановления их функ- ций после реконструкции нервного ствола: A. Waller (1850), H. Head et al. (1905); W. Trotter, H. Devis (1909); G. Tinel (1913); P. Hoffman (1915) и др. [3]. Столь мощный толчок в развитии хирургии травм периферической нервной системы в начале прошлого века привел к всплеску интереса в изучении анатомо- топографических особенностей и вариантов строения периферических нервов не только за рубежом, но и среди представителей отечественной анатоми- ческой школы. Академик В.П. Воробьев уже в 20-х годах прошлого столетия, используя бинокулярную лупу, разработал стереоморфологическую методику исследования конструкции органов и заложил осно- вы микроскопической анатомии нервов. Огромный вклад в изучение анатомии периферических нервов внесли выдающиеся деятели Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (ВМА). Так, академик В.Н. Тонков подробно изучил и описал кровоснабжение периферических нервов на конечностях. Академик В.Н. Шевкуненко и представители его школы сформу- лировали учение об индивидуальной анатомической изменчивости. Варианты архитектоники перифери- ческих нервов и поныне являются предметом при- кладных анатомических исследований. Открытие в ноябре 1897 г. в клинике душевных и нервных болезней Императорской военно-медицин- ской академии отделения «хирургической невропа- тологии» позволило оказывать специализированную помощь пациентам, страдающим травмами и за- болеваниями периферической нервной системы. С 1902 г. руководителем отделения становится Людвиг Мартинович Пуссеп, ученик известного хирурга С.П. Федорова и выдающегося невролога В.М. Бехтерева. Он активно занимается вопросами диагностики и хи- рургического лечения повреждений периферических 238 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ История медицины нервов, и уже к 1917 г. выходит в свет его первая, а через 15 лет и вторая монографии, посвященные данной патологии, а также анализу собственных и европейских клинических наблюдений. В XX в. им- пульсами к развитию и совершенствованию хирургии периферических нервов явились две травматические эпидемии - Первая и Вторая мировые войны. Высокий удельный вес пациентов с поражением перифериче- ской нервной системы среди пострадавших в ходе Первой мировой войны способствовал организации первого нейрохирургического госпиталя под руковод- ством Николая Ниловича Бурденко (1916) для раненых с повреждением нервов [3]. Отсутствие кадров и научных разработок в области военной нейрохирургии привело к созданию в 1948 г. нейрохирургического отделения в клинике факуль- тетской хирургии ВМА. После основания кафедры и клиники нейрохирургии в 1956 г. для обеспечения гарнизонных госпиталей специалистами в процес- се обучения с группами хирургов особое внимание уделялось травме черепа, позвоночника и изучению особенностей диагностики и лечения поражений пе- риферических нервов мирного и военного времени. В первые годы становления клиники основными на- правлениями развития становятся лечение послед- ствий черепно-мозговой травмы и нейроонкология, но отдельной проблемой явилось хирургическое лечение повреждений периферических нервов, фантомно-бо- левого синдрома, каузалгии, невралгии тройничного нерва. В 1959 г. кафедра нейрохирургии публикует моно- графию «Хирургия повреждений нервной системы» под редакцией В.Н. Шамова, а автором одного из крупных разделов, посвященного хирургии периферических не- рвов, становится Валентин Иванович Гребенюк. Явля- ясь ведущим специалистом в данной области, в 1960 г. В.И. Гребенюк защищает кандидатскую диссертацию на тему «Лечение стойких параличей лицевых мышц сшиванием лицевого нерва с диафрагмальным». В процессе работы им был создан новый инструмент - «мобилизатор Гребенюка», позволяющий атравматич- но выделять, пересекать и извлекать диафрагмальный нерв из грудной полости, используя его в качестве невротизатора (рис. 1) [4, 6]. С 1957 по 1982 г. кафедрой и клиникой нейрохи- рургии руководил профессор Борис Александрович Самотокин, отмечавший острую необходимость в совершенствовании методик хирургического лечения пациентов с поражением периферической нервной системы. За время его руководства направление хи- рургии периферических нервов претерпевает важный этап - переход к микрохирургии. Появление в клинике операционного микроскопа и микрохирургического инструментария к 1971 г. способствовало разработке не только малоинвазивных доступов, но и освоению принципиально новых методик реконструкции нервных стволов. Так, уже в 1975 г. Александром Никифоровичем Соломиным была защищена докторская диссертация на тему «Травмы нервов конечностей», в которой подробно описывались особенности диагностики и лечения повреждений периферических нервов на различных этапах оказания медицинской помощи. Восьмидесятые годы XX в. имели существенное зна- чение для совершенствования методик диагностики и лечения при боевой травме периферических нервов в связи с войной в Афганистане. В 1987 г. была опубли- кована работа Б.А. Самотокина и А.Н. Соломина «Ос- ложнения при лечении травм нервов конечностей», в которой раскрывались основные особенности течения раннего и отдаленного посттравматических периодов и поднимался вопрос целесообразности наложения первичного шва при выполнении первичной хирурги- ческой обработки раны. На основании анализа данных Великой Отече- ственной войны и войны в Афганистане в 1991 г. за- местителем начальника кафедры нейрохирургии Евгением Ивановичем Усановым была защищена докторская диссертация на тему «Организация специализированной помощи раненым в череп, по- звоночник и периферические нервы во фронтовой оборонительной операции», в которой особое внима- ние акцентировалось на принципах оказания помощи раненым с сочетанной травмой нервных стволов на различных этапах медицинской эвакуации. Также им были усовершенствованы методики хирургической обработки огнестрельных ранений с повреждением периферических нервов. В 1998 г. на основании анализа пациентов, стра- дающих различными видами боевых поражений периферических нервов, Евгением Демидовичем Алексеевым была защищена диссертация на тему «Дифференцированное лечение современных боевых огнестрельных повреждений периферических не- рвов». Под его началом совершенствуются и активно внедряются в работу клиники оперативные вмеша- тельства, направленные на невротизацию стволов плечевого сплетения. Благодаря великолепному знанию техники и электроники Евгений Демидович сконструировал операционный нейростимулятор, который за десятилетие до появления современных аппаратов электрофизиологического нейромонито- ринга позволил определять функциональное состо- яние нерва интраоперационно. С 1998 г. профессором кафедры нейрохирургии становится ученик известного корифея хирургии периферической нервной системы К.А. Григоровича Федор Стефанович Говенько. Его активная работа способствовала не только широкому освоению раз- личных методик применения аутотрансплантов для реконструкции нервных стволов, но и выходу в свет двух монографий, являющихся на сегодняшний день «настольными книгами» всех специалистов, зани- мающихся хирургией нервов (рис. 2). «Мобилизатор икроножного нерва», разработанный им для снижения хирургического травматизма, является незаменимым инструментом для выполнения межпучковой аутопла- стики нервных стволов (рис. 3) [3]. К началу XXI в. благодаря совместной клинической и научной деятельности Ф.С. Говенько, Е.Д. Алексеева ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 239 История медицины Рис. 1. Мобилизатор Гребенюка Рис. 2. Обложка монографии Ф.С. Говенько «Хирургия повреждений периферических нервов» Рис. 3. Мобилизатор икроножного нерва и Б.В. Мартынова кафедра и клиника нейрохирургии становится одним из ведущих учреждений Российской Федерации по оказанию специализированной помо- щи пациентам, страдающим травмами и заболевани- ями периферической нервной системы. На лидирующих позициях в нашей стране по изучению травм конечностей находится кафедра и клиника военной травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера. Вопросы диагностики и лечения поврежде- ний периферических нервов являются неотъемлемой частью научной и клинической деятельности этого подразделения ВМА. В Ленинграде с 1976 г. разра- боткой микрохирургических операций на конечностях занялся сотрудник кафедры военной травматологии и ортопедии ВМА - кандидат медицинских наук Анатолий Егорович Белоусов. В июне 1978 г. он был направлен в рабочую командировку в Москву для изучения новой области хирургии. После команди- ровки практически сразу по инициативе А.Е. Бело- усова Военно-медицинская академия выделила средства на покупку одного операционного микро- скопа «Carl Zeiss» модель № 1, шовного материала (Supramid 8/0) и минимального количества микро- хирургического инструментария. С этого момента началась активная работа по внедрению микрохирургии не только в ВМА, но и во всем Ленинграде. За несколько месяцев А.Е. Бело- усов самостоятельно проделал путь целой команды московских специалистов, которые на это потратили годы. И, как результат творческих усилий, 20 октября 1978 г. на кафедре военной травматологии и ортопе- дии ВМА была выполнена первая успешная операция реваскуляризации пальца кисти (она же была и первой операцией в Ленинграде). Первый пациент, Николай Алексеевич Мататаев, поступил в клинику в порядке скорой помощи по поводу травмы левой кисти цирку- лярной пилой, неполного отчленения IV пальца. Были повреждены все структуры пальца: сосуды, нервы, кость, сухожилия, а сам он «висел» на тыльном кожном лоскуте в четверть окружности пальца. Пострадавшему была выполнена микрохирурги- ческая операция: реваскуляризация IV пальца (сшита одна собственная пальцевая артерия и восстановлен один собственный пальцевой нерв). Вены не вос- станавливали, так как отчленение было неполное: венозный отток происходил через кожный лоскут на тыльной поверхности пальца. Операция проводилась под моноскопом фирмы «Carl Zeiss» с использованием шовного материала Ethylon 10/0. После этого с 1978 г. обычное травматологическое отделение клиники военной травматологии и ортопедии взяло на себя разработку и освоение новой перспектив- ной методики микрохирургии. Уже с осени 1978 г. нача- лись плановые операции на периферических нервах. С 1979 г. начали выполняться свободные пересадки кож- ных лоскутов с осевым типом кровоснабжения. В 1980 г. к А.Е. Белоусову присоединился ординатор клиники Николай Григорьевич Губочкин, ставший впоследствии помощником своего учителя на многие годы. За короткий отрезок времени - с 1978 по 1980 г. - они вдвоем проделали огромную работу. Об этом стало из- вестно не только в лечебных учреждениях Ленинграда (Санкт-Петербурга), но и далеко за его пределами. В пе- риод 1982-1983 гг. по просьбе И.В. Шведовченко и про- фессора В.Л. Андрианова первые микрохирургические операции А.Е. Белоусов выполняет с Н.Г. Губочкиным и своими учениками в Институте детской ортопедии им. Г.И. Турнера. Впоследствии И.В. Шведовченко успешно развил это направление в своем институте. В 1984 г. А.Е. Белоусовым была успешно защищена первая в Советском Союзе докторская диссертация по микрохирургии на тему «Основные направления и пер- спективы использования микрохирургической техники при лечении больных травматологического профиля», в которой восстановлению нервов была посвящена отдельная глава с анализом отдаленных результатов. 240 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ История медицины В сентябре 1985 г. в ВМА усилиями и под руко- водством А.Е. Белоусова создаются курсы усовер- шенствования по микрохирургии и хирургии кисти. Первая группа начала обучение в 1985 г. Преподава- телями были А.Е. Белоусов и Н.Г. Губочкин. Подготовку проводили на муляжах, крысах, кроликах, собаках и кадаверном материале. Значительная часть обу- чения проходила непосредственно в операционных клиники военной травматологии и других лечебных учреждений города и области. Продолжительность операций составляла от 3-4 ч до 15-16 ч и более. Длительность курса обучения была определена в 6 месяцев. Впоследствии курс сократили вначале до 3, а затем до 2 месяцев. С 1990 г. внедрение микрохирургии в травмато- логию и ортопедию предприняли в Российском на- учно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена, открыв там специализи- рованное отделение. Сегодня его сотрудники под ру- ководством профессора Л.А. Родомановой оказывают экстренную помощь при отчленениях конечностей и тяжелой травме кисти не только жителям Санкт- Петербурга, но и всего Северо-Западного региона. За эти годы благодаря целеустремленности, талан- ту, трудолюбию и самоотверженности энтузиастов микрохирургии самые немыслимые операции стали повседневным делом. Со временем период ажиотаж- ного увлечения новым направлением уступил место спокойной и объективной оценке его возможностей. В настоящее время в клинике военной травма- тологии и ортопедии ВМА выполняется весь спектр микрохирургических операций как на нервах, так и на сосудах, надкостнице, по пересадке сложных сво- бодных реваскуляризируемых (реиннервируемых) комплексов тканей, ревизии плечевого сплетения, других нервных стволов в случаях огнестрельных ранений, сопровождающихся тупой травмой пери- ферических нервов. Новый этап в диагностике повреждений нервов начался в ВМА с внедрения сотрудником кафедры рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Вячеславом Станиславовичем Деканом в повседневную клиническую практику ультразвукового исследования периферических нервов. В последние годы на кафедре нейрохирургии проводятся совместные с рентгенологами исследования по совершенствованию диагностики травм и заболеваний нервов. Появление на кафедре современных аппаратов электрофизио- логического нейромониторинга позволило упростить интраоперационную диагностику проводимости нервов. Прикладные анатомические исследования позволили предложить новые способы транспозиции нервных ство- лов, оценить допустимую силу натяжения фрагментов нерва для преодоления диастаза. Интраоперационная флуоресцентная ангиография позволяет качественно оценить состояние кровоснабжения нервного ствола до и после реконструкции. В последние годы на кафедре нейрохирургии активно внедряются методики минималь- но инвазивной хирургии, в том числе эндоскопические, в лечении компрессионно-ишемических невропатий.

References

  1. Байтингер, В.Ф. Шов нерва конец-в-конец: прошлое и настоящее / В.Ф. Байтингер // Вопр. реконструкт. и пласт. хирургии. - 2013. - Т. 16, № 1 (44). - С. 20-28.
  2. Балалыкин, Д.А. Медицина периода эллинизма, историческое значение работ К. Галена / Д.А. Балалыкин, Н.П. Шок // Главный врач: хозяйство и право. - 2013. - № 3. - С. 48-52.
  3. Говенько, Ф.С. Хирургия повреждений периферических нервов / Ф.С. Говенько. - СПб.: Феникс, 2010. - 384 с.
  4. Гребенюк, В.И. Хирургическое лечение параличей лицевых мышц / В.И. Гребенюк, Ю.В. Чуприна. - Л.: Медицина, 1964. - 155 с.
  5. Золотов, А.С. К вопросу об истории хирургических операций при ранениях периферических нервов / А.С. Золотов, О.И. Пак // Травматология и ортопедия России. - 2013. - Т. 3 (69). - С. 162-166.
  6. Парфенов, В.Е., Гайдар, Б.В., Руденко, В.Н. Страницы истории нейрохирургической службы Вооруженных сил России / В.Е. Парфенов, Б.В. Гайдар, В.Н. Руденко. - СПб.: Фолиант, 2006. - 196 с.

Statistics

Views

Abstract - 98

PDF (Russian) - 21

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2020 Gaivoronsky A.I., Gubochkin N.G., Churikov L.I., Isaev D.M., Alekseev D.E., Legzdain M.A., Averyanov D.A., Svistov D.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies