Discovery of intravenous anesthesia ON THE 110TH ANNIVERSARY OF THE FIRST INTRAVENOUS HEDONAL ANESTHESIA)

Abstract


After the discovery of ether anesthesia, its shortcomings quickly revealed: it was impossible to maintain anesthesia when a surgeon worked on the head or neck, these operations were impossible or very difficult to carry out under ether anesthesia. The suffocating feeling after inhaling the first portions of the ether pushed patients away from repeated operations under ether anesthesia. The use of chloroform instead of ether revealed its small therapeutic breadth, several deaths occurred in different countries from chloroform in people with heart disease. Attempts to use chloroform and ether intravenously revealed the thrombogenic effect of these drugs, experimental animals and even patients died from pulmonary embolism. The first safe drug for intravenous anesthesia, hedonal, was invented in Strasbourg in 1889 under the direction of Oswald Schmiedeberg. The drug entered the physiological laboratories of many countries, including Russia, and the laboratory of Professor N.P. Kravkova, Head of the Department of Pharmacology, Military Medical Academy. The drug had a strong hypnotic effect and was an ideal tool for vivisection. Given this, an assumption was made about the possibility of using hedonal in humans. This idea was supported by Professor S.P. Fedorov, Head of the Department of Hospital Surgery, Military Medical Academy. A comprehensive study of the hedonal was carried out during the years 1908-1909 by the intern of the hospital surgery clinic Alexander Porfirevich Jeremic. On December 7, 1909, the first ever operation was performed under intravenous hedonal anesthesia, which was called «Russian anesthesia» abroad.

Full Text

Ингаляционный наркоз со времени его появле- ния (Мортон, 1846, эфир), вызывал недовольство хирургов во многих странах по трем причинам: 1) опасность метода; 2) дискомфорт для больного; 3) вызываемые им неудобства для хирурга. Действия газов на слизистые оболочки вызывают избыточное сердцебиение и расстройство дыхания из-за раз- дражения n. Trigeminus и n. Laringeus sup. Проглаты- ваемая слюна, содержащая хлороформ или эфир, раздражала слизистую оболочку желудка и вызывала многократную, изнуряющую рвоту. Ввиду тягостных, неприятных ощущений вводного газового наркоза больные больше пугались предстоящего наркоза, чем операции [2]. Для устранения названных неудобств стал распространяться ректальный наркоз эфиром, предложенный в 1847 г. Н.И. Пироговым [8]. Идея введения газового наркотического веще- ства непосредственно в кровоток появилась сразу после предложения эфира для наркоза. Flourens в Соединенных Штатах Америки уже в январе 1847 г. вводил собакам эфир в art. Cruralis от 1 до 4 г, при этом развивался паралич конечности при сохранен- ной чувствительности. Введение эфира в артерию конечности по направлению к сердцу заканчивалось смертью животного. Также летальным исходом закон- чился опыт после введения в кровеносный сосуд хло- роформа. Парижский врач Ore в 1872 г. ввел собаке в вену раствор хлорала. Он получил нечувствительность животного к действию электрического тока в течение 5 ч. От введения хлорала у 2 больных произошла оста- новка сердца с летальным исходом. У собак появля- лась кровь в моче, в месте нахождения иглы в вене, введенной от сердца к периферии, находили сгустки крови. Burkchardt (Германия) при температуре 28°С насыщал эфиром физиологический раствор до 10% концентрации. Кролик после внутривенного введения 100 мл такого раствора погрузился в наркоз и через 5 часов погиб, в правых камерах сердца был найден тромб. После многих опытов с разной концентрацией эфира и хлороформа был сделан вывод о небезопас- ности применения этих растворов у человека [7]. Во всех случаях использования эфира и хлорсодержащих препаратов для внутривенного введения сохранялась опасность развития легочной эмболии. Из-за быстрой утечки газа через респираторный тракт такой наркоз был неустойчив и непродолжителен. Применение его у больных с заболеваниями почек приводило к раз- витию острого нефрита. Многочисленные исследова- тели в разных странах пришли к выводу, что введение наркотического вещества в кровь является идеальным способом, но надо найти надежное анестезирующее средство, которое, с одной стороны, оказывало бы наркотизирующее действие, с другой - не действо- вало бы разрушительно на составные части крови [4]. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 255 История медицины Профессор Н.П. Кравков, начальник кафедры фарма- кологии Военно-медицинской академии, поддержи- вая подобную точку зрения, предложил профессору С.П. Федорову для этой цели исследовать гедонал. Гедонал синтезировал в 1889 г. Dresser в лаборатории своего учителя - профессора Освальда Шмидеберга (Страсбург). Уникальность данного препарата заклю- чалась в сочетании в нем группы, вызывающей наркоз, спиртовой группы и амидной группы, защищающей сердечный и дыхательный центры от избыточного вли- яния наркоза. При применении гедонала для наркоза в виварии профессора Шмидеберга была установ- лена его большая терапевтическая широта. Гедонал - производное мочевины, в организме распадается до углекислого газа и воды [6]. Гедонал - порошок мятного вкуса, в холодной воде дает 1% раствор, при t=28°С - 2% раствор. Выяснилось, что препарат пре- жде всего обладает сильным снотворным действием. Для использования гедонала в виварии О. Шмиде- берг разослал его всем своим ученикам. Этот пре- парат получил и профессор Н.П. Кравков, находясь в 1896-1898 гг. в заграничной командировке и в течение целого года изучая фармакологию в Страсбурге на кафедре Освальда Шмидеберга [10]. В физиологи- ческой лаборатории Военно-медицинской академии препарат был исследован сотрудником Н.П. Кравкова Лампсаковым. В результате исследований в 1902 г. им была подготовлена и защищена диссертация «О действии гедонала на животный организм». Это было физиологическое исследование - оно не имело от- ношения к внутривенному наркозу. Тем не менее профессору Н.П. Кравкову приходит прогрессивная мысль об ослаблении отрицательного влияния хлороформа на организм человека предва- рительным приемом в виде премедикации за 1 ч до операции 3-5 г гедонала. Правда, немецкие ученые - первооткрыватели гедонала предполагали, что усыпляющей дозой гедонала для многих людей будет доза порядка 6 г. Более того, за 10 лет до предложения профессора Н.П. Кравкова на своих пациентах эти учё- ные установили, что сон после перорального приема гедонала наступает через 15-30 мин и продолжается от 3 до 8 ч, являясь, по их выражению, освежающим и укрепляющим [4]. Прием гедонала за 1 ч до хлорофор- мирования уменьшал дозу хлороформа для наркоза [6]. Это было, безусловно, верным и новым. Видя по- лезность своего предложения, профессор Кравков задумался о применении гедонала в клинике. Этим своим соображением он поделился с профессором С.П. Федоровым, начальником кафедры госпитальной хирургии академии. Профессор С.П. Федоров, зная об актуальной для хирургов всего мира проблеме, связанной с необходимостью применения внутривен- ного наркоза, весьма заинтересовался предложением известного фармаколога, но необходимо было все тщательно проверить. Непредсказуемость своего предложения понимал и профессор Н.П. Кравков. Вот что он пишет: «Способ применения гедонала для нар- коза во всей его полноте еще далеко не разработан клиницистами, и, конечно, на пути дальнейших кли- нических наблюдений встретится немало сомнений, которые породят не столько сам способ, а сколько, может быть, сложность наблюдений на клиническом материале и трудность его анализа» [7]. Эти слова Кравкова говорят о его понимании, что это может не подтвердиться на клиническом материале. Зададим риторический вопрос, зачем нужен вну- тривенный наркоз? 1. Выгода для хирурга - открывалась возможность оперировать на голове и шее. При газовом наркозе, когда он поддерживался прибором, находящимся на лице пациента, осуществить подобное вмешательство было весьма затруднительно. 2. Выгода для пациента: нет раздражающего действия на легкие; наркоз наступает быстрее, нет периода возбуждения; лучше самочувствие больного в постнаркозном периоде; работа сердца и кровяное давление стабильны. Кто-то должен был поставить необходимые био- логические опыты для установления наркотического препарата, безвредного для человека при его внутри- венном введении. Таким человеком история выбрала Александра Порфирьевича Еремича, военного врача, ординатора клиники госпитальной хирургии. А.П. Еремич - почетный гражданин Минской губер- нии - с отличием окончил гимназию в городе Калиш. Древняя славянская и европейская культура города не могла не оставить свой отпечаток на облике молодого человека. После гимназии Еремич, получив весьма удовлетворительные знания на физико-математиче- ском факультете университета в Санкт-Петербурге, был принят на 3 курс Медико-хирургической акаде- мии, которую окончил с отличием. Во время учебы в академии по зову сердца за свой счет он отправился во Владивосток, где в ранге младшего врача оказы- вал хирургическую помощь раненым на театре во- енных действий в Русско-японской войне. Окончив академию, он был направлен на берега реки Лены в отдаленный хирургический стационар на 80 коек. Там А.П. Еремич единолично налаживал хирургическую помощь горнякам и старателям, в течение двух лет работы приобрел значительную и разнообразную хирургическую подготовку, был замечен профессором С.П. Федоровым и переведен в его клинику. В 1908 г. А.П. Еремич был командирован на кафедру фарма- кологии академии, здесь в физиологической лабора- тории кафедры он задержался почти на два года [5]. До А.П. Еремича сотрудниками профессора Н.П. Кравкова были установлены следующие свойства гедонала при вивисекции: - его относительная безвредность по сравнению с хлорсодержащими препаратами; - снотворное действие различных доз гедонала - от 0,1 до 0,4 г/кг животного. До начала экспериментальной части своей боль- шой работы А.П. Еремич изучил особенности гедона- ла. Основной его особенностью было то, что наряду со спиртовой, т. е. жирной группой, в его состав входила 256 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ История медицины амидная группа, NH2. Эта группа, NH2, возбуждает центры головного мозга, которые парализуются снотворной наркотической группой. А.П. Еремич выяснил, что это дыхательный, сердечный и сосудо- двигательный центры [3]. До этого наркотические агенты были все хлорсодержащие, их наркотизиру- ющая и летальная доза почти совпадали, эти агенты были небезопасны. Гедонал не содержал хлора и имел большую терапевтическую широту. Задачи, которые нужно было решить А.П. Еремичу для получения вну- тривенного гедоналового наркоза, были следующие: 1. Всесторонне изучить влияние нового снотвор- ного средства на живой организм, в последующем на организм человека. 2. Установить изменения витальных функций, об- мена веществ при использовании наркотизирующих доз. 3. Оценить послеоперационное состояние живого организма, в последующем человека, а именно вли- яние на центральную нервную систему, раздражение сосудистой стенки, разрушение составных частей крови, угнетение функции почек. На 23 кроликах и в последующем на 7 крупных со- баках было выявлено отсутствие у гедонала угнетаю- щего влияния на сердечную деятельность, препарат даже в больших дозах не вызывал отрицательного вли- яния на сосудистый тонус. А.П. Еремич установил, что функция почек у собак сохранялась в полном объеме, оставался нормальным суточный диурез, в раннем и ближайшем послеоперационном периоде не воз- никало гематурии, не было белка в моче. Появилась возможность оперировать пациентов, страдающих заболеваниями сердца и почек. Собаки после дли- тельного гедоналового наркоза быстро просыпались, были активны, хотели есть [4]. После двух лет кропотливых исследований А.П. Еремич сообщил профессору С.П. Федорову, что готов выполнить внутривенный наркоз человеку. Чем рисковал почетный гражданин Александр Порфирье- вич Еремич ради достижения общечеловеческой цели, к которой ученые всего мира шли 63 года с момента создания газового наркоза? Если бы от внутривенного гедоналового наркоза пациент погиб, за неумышлен- ное убийство в царской России того времени полага- лось десять лет тюрьмы в кандалах. Осторожный и умный профессор С.П. Федоров решил вначале испытать новое средство на пациенте с огромной неоперабельной опухолью забрюшинно- го пространства, которая доставляла больному не купируемые наркотиками страдания. По решению начальника клиники А.П. Еремич ввел онкологиче- скому больному внутривенно небольшую дозу 0,75% гедонала. Эта доза оказалось недостаточной для за- сыпания пациента, но позволила ему в течение ночи впервые за два месяца отдохнуть, почти не чувствуя боли. Тогда было решено провести полноценный нар- коз по поводу ампутации стопы 57-летнему пациенту, страдающему саркомой пяточной кости. Операция под внутривенным гедоналовым наркозом, первая в мире, прошла успешно 7 декабря 1909 г. Она была выполнена профессором С.П. Федоровым за 13 мин, наркоз длился 45 мин, больной пришел в сознание, отметил, что ничего не чувствовал, и заснул еще на 5 ч, все это время А.П. Еремич не отходил от пациен- та, контролировал пульс, глубину дыхания, уровень сознания после пробуждения. На следующее утро в моче не было ни эритроцитов, ни белка. Помня опасность тромбоэмболии, А.П. Еремич для преду- преждения легочной эмболии пунктировал вену от сердца к периферии. Также, видя угнетающее дей- ствие на дыхательный центр 1% раствора гедонала, он уменьшил концентрацию раствора до 0,75%. Раствор стал более управляемым, при недостаточной глубине наркоза А.П. Еремич ускорял введение препарата. Если возникало угнетение дыхания, оно становилось поверхностным и редким, А.П. Еремич несколько раз резко сдавливал грудную клетку больного, временно прекращал введение препарата, и самостоятельное дыхание восстанавливалось [4]. В течение 1910 г. было выполнено 60 операций на разных уровнях, в том числе на голове и шее. Прошли благополучно операции при сопутствующих заболе- ваниях сердца, легких, почек. Все эти больные после операции поправлялись без осложнений. Наиболее продолжительной и травматичной была экстирпация прямой кишки, выполненная также под внутривенным гедоналовым наркозом с сохранением самостоятель- ного дыхания, что и сегодня представляется трудной задачей. Всех больных А.П. Еремич наблюдал вплоть до их выписки из стационара. По материалам выполненной экспериментальной и клинической работы 15 мая 1910 г. А.П. Еремичем была защищена докторская диссертация по теме «Внутривенный гедоналовый наркоз». Это была по- истине пионерская работа [9]. В 1911 г. А.П. Еремич занял должность главного врача только что созданной Еленинской больницы для бедных онкологических больных женщин, но оборудованной как самый со- временный европейский стационар. Для оснащения больницы А.П. Еремич дважды ездил в Германию. После революции А.П. Еремича пригласили работать главным врачом городской больницы города Благо- вещенска [5]. А.П. Еремич без устали оперировал всех нуждающихся в большом городе. От переутомления и переохлаждения он заболел пневмонией, продолжал работать и практически на рабочем месте скончал- ся в апреле 1920 г. Как свидетельствует «Амурская правда», весь трудовой город вышел проститься со своим доктором [1]. Место захоронения первоот- крывателя внутривенного наркоза неизвестно, в от- личие от его коллеги - первооткрывателя эфирного наркоза Уильяма Томаса Грин Мортона. Он, его жена и четверо детей похоронены в семейном пантеоне в городе Бостоне, где произошло открытие эфирного наркоза. Более того, благодарные граждане города после смерти прославившего их горожанина воздвиг- ли ему памятник в центральном городском парке, где бывает много людей. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 257 История медицины После защиты докторской диссертации А.П. Еремичем в июне 1910 г. в «Журнале женских болез- ней» вышла статья профессора С.П. Федорова, где он сообщил, что его сотрудником А.П. Еремичем разработана новая методика внутривенного наркоза гедоналом и призвал желающих научиться этой ме- тодике наркоза прибыть в его клинику. Профессор Н.П. Кравков, предлагая исследовать гедонал для внутривенного наркоза, писал: «Тем не менее, надо учесть, что любой наркоз содержит много неизвестного, много темных сторон, которые пред- стоит изучить и исследовать клиницистам» [7]. Отдаем должное таланту профессора Николая Павловича Кравкова, сумевшего разглядеть перспек- тивы нового препарата для вивисекции. Именно бла- годаря организаторскому таланту профессора Сергея Петровича Федорова среди своих многочисленных сотрудников он выбрал того, который своим трудом и разумом увековечил название внутривенного наркоза как «русский наркоз» [11, 12].

References

  1. Амурская правда. - 1920. - № 64.
  2. Анестезиология: национальное руководство / под. ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 1104 с.
  3. Еремич, А.П. Об общей анестезии гедоналом // IX съезд российских хирургов: сб. тез. - М., 1910. - С. 280.
  4. Еремич, А.П. О внутривенном гедоналовом наркозе (экспериментальное и клиническое исследование): дис. … д-ра медицины / А.П. Еремич. - СПб., 1910. - 123 с.
  5. Еремич, В.П. Очерки истории / В.П. Еремич // Анестезиология и реаниматология. - 2001. - № 3. - С. 65-67.
  6. Кравков, Н.П. Хлороформ-гедоналовый наркоз / Н.П. Кравков // Русский врач. - 1903. - № 48. - С. 1-27.
  7. Кравков, Н.П. О внутривенном гедоналовом наркозе / Н.П. Кравков // Русский врач. - 1910. - № 12. - С. 406-411.
  8. Пирогов, Н.И. Наблюдение над действием эфирных паров как болеутоляющего средства в хирургических операциях / Н.И. Пирогов // Записки по части врачебных наук. - 1847. - Кн. 2. - 227 с.
  9. Федоров, С.П. Внутривенный наркоз гедоналом / С.П. Федоров // Журн. акушерства и женских болезней. - 1910. - № 5, 6. - С. 1173-1180.
  10. Шабанов, П.Д. Н.П. Кравков в Военно-медицинской академии / П.Д. Шабанов. - СПб.: Art-Xpress, 2015. - 256 с.
  11. Шевцов, В.И. Профессор Сергей Петрович Федоров - выдающийся реформатор отечественной хирургии / В.И. Шевцов, Б.К. Комяков, Е.Н. Кондаков. - СПб., 2015. - 212 с.
  12. Miller, S. Anesthesia / S. Miller, D. Ronald. - 7 th. ed. - S.L.: Elsevier Health Sciences, 2010. - 1645 p.

Statistics

Views

Abstract - 129

PDF (Russian) - 25

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2020 Rostomashvili E.T., Schegolev A.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies