Criteria for assessing renal allograft dysfunction

Full Text

Введение. На сегодняшний день оптимальным методом коррекции терминальной почечной недостаточности является трансплантация почки [1, 4, 5]. При этом до настоящего времени остается актуальной проблема выбора оптимальных критериев оценки дисфункции почечного аллотрансплантата (ПАТ) [2, 6,  7]. В современной клинической практике для оценки функции ПАТ в качестве критериев используют уровень креатинина в сыворотке крови и величину потери белка с мочой. Но, как показывают многочисленные исследования, эти критерии полноценно не отражают истинное состояние ПАТ [3, 5, 7], так как их уровень зависит от многих внешних факторов. При измерении уровня этих критериев не учитываются возраст, пол, масса тела пациента, что играет немаловажную роль.

Если принять во внимание вышеизложенные факты, становится очевидным, что в оценке функции ПАТ нельзя полагаться лишь на определение уровня креатинина крови и потери белка с мочой. В совокупности с данными показателями целесообразно рассчитывать скорость клубочковой фильтрации (СКФ), при расчете которой учитываются возраст, масса тела и пол пациента [8, 9].

M. Maier et al. [7], B. Erbas et al. [4] показали, что СКФ у когорты пациентов с почечным аллотрансплантатом – более чувствительный показатель при снижении функции ПАТ, что дает возможность на максимально ранних сроках более тщательно подойти к лечению данного пациента (коррекция терапии, конверсия, проведение нефробиопсии). При этом на начальных этапах снижения СКФ уровень креатинина крови чаще всего остается в пределах варианта нормы.

Также немаловажен и тот факт, что уровень креатинина крови у пациентов на додиализном этапе остается долгое время в пределах нормальных значений, а СКФ начинает снижаться. Такая же ситуация складывается и у пациентов, перенесших трансплантацию почки, что в клинической практике дает более широкие возможности в плане выживаемости почечного аллотрансплантата [10].

С учётом активного появления новых иммуносупрессивных препаратов открываются широкие возможности в отношении новых схем терапии данных пациентов, а в этом плане СКФ дает возможность более активно и в наиболее ранние сроки корригировать эти схемы.

Цель исследования. Изучить возможность использования СКФ, рассчитанной по формуле Кокрофта – Голта, для оценки дисфункции почечного аллотрансплантата.

Материалы и методы. Обследованы 216 пациентов с функционирующим от 20 до 204 месяцев ПАТ, среди них 92 женщины и 124 мужчины, средний возраст составил 57,1±11,3 года. Основным заболеванием, приведшим к терминальной почечной недостаточности, являлся первичный гломерулонефрит (51,6%). Все обследуемые до трансплантации почки находились на заместительной почечной терапии программным гемодиализом. Всем пациентам, включенным в исследование, проведено развернутое лабораторное обследование, в состав которого входило определение уровня креатинина сыворотки крови (кинетическая методика Яффе) [1], уровня суточной потери белка (СПБ) (колориметрическая фотометрическая методика – биуретовая реакция) [2] и СКФ. Последняя рассчитывалась по формуле Кокрофта – Голта:

$СКФ\mathit{=}\frac{\mathit{(}\mathit{140}\mathit{-}\mathit{в}\mathit{о}\mathit{з}\mathit{р}\mathit{а}\mathit{с}\mathit{т}\mathit{,}\mathit{ }\mathit{л}\mathit{е}\mathit{т}\mathit{)}\mathit{\times }\mathit{(}\mathit{м}\mathit{а}\mathit{с}\mathit{с}\mathit{а}\mathit{ }\mathit{т}\mathit{е}\mathit{л}\mathit{а}\mathit{,}\mathit{ }\mathit{к}\mathit{г}\mathit{)}}{\mathit{ }\mathit{C}\mathit{r}\mathit{ }\mathit{к}\mathit{р}\mathit{о}\mathit{в}\mathit{и}\mathit{\times }\mathit{n}}$,

где Сr крови – креатинин в сыворотке крови; n=1,05 (женщины) и n=1,23 (мужчины).

Все пациенты получали иммуносупрессивную терапию, включающую ингибиторы кальцийневрина, препараты микофеноловой кислоты и кортикостероиды. Изучение влияния на функцию ПАТ исходных характеристик реципиентов и доноров не входило в задачи настоящего исследования. Показатель СКФ свыше 60 мл/мин считался достаточным, менее 30 мл/мин – плохим показателем.

Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием общепринятых параметрических и непараметрических методов. Для обработки и оценки полученных данных применяли стандартные методы описательной статистики. Центральные тенденции при нормальном распределении признака рассчитывали по величине средних значений и среднеквадратического отклонения (М±σ); при асимметричном – по медиане и квартилям. Статистическую значимость междугрупповых различий количественных переменных определяли с помощью дисперсионного анализа, критерия Манна – Уитни или Уилкоксона, бинарных переменных – с помощью χ² критерия. Для оценки взаимосвязи двух переменных использовали корреляционный анализ с расчетом непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (Rs). Нулевую гипотезу (ошибка первого рода) отвергали при p<0,05. Для расчетов использовали пакет прикладных статистических программ Statistica Ver. 8.0.

Результаты и их обсуждение. Достоверных различий в СКФ, уровнях суточной протеинурии и креатинина сыворотки крови у мужчин и женщин не выявлено (табл.).

 

Таблица. Исходный уровень СКФ, креатинина сыворотки крови и суточной протеинурии обследованных пациентов

Показатель	СКФ, мл/мин	Суточная протеинурия, г/сутки	Креатинин сыворотки крови, ммоль/л
Мужчины	54,8±3,4	0,416±0,098	0,188±0,011
Женщины	52,6±3,8	0,471±0,160	0,185±0,014
р	0,347	0,234	0,765

 

Для оценки предсказательной ценности уровня креатинина в сыворотке крови и СКФ при определении дисфункции почечного аллотрансплантата все пациенты были разделены на 4 группы: 1-я группа – 43 больных без СПБ с уровнем Cr крови <0,110 ммоль/л; 2-я группа – 106 больных без СПБ с уровнем Cr крови >0,110 ммоль/л; 3-я группа – 30 больных с СПБ более 0,15 г/сутки и с уровнем Cr крови <0,110 ммоль/л; 4-я группа – 37 больных с СПБ более 0,15 г/сутки и с уровнем Cr крови >0,110 ммоль/л. Средний уровень Cr крови в 1-й группе составил 0,093±0,01 ммоль/л, во 2-й группе – 0,162±0,005 ммоль/л, в 3-й группе – 0,081±0,002 ммоль/л, в 4-й группе – 0,135±0,012 ммоль/л. СКФ в 1-й группе составила 82,1±4,4 мл/ мин, во 2-й группе – 55,3±2,9 мл/мин, в 3-й группе – 79,4±2,8 мл/мин, в 4-й группе – 51,2±1,6 мл/мин.

При сравнении вышеприведенных данных уровень креатинина сыворотки крови в 1-й группе оказался значимо выше, чем в 3-й группе (р<0,02), во 2-й группе уровень креатинина сыворотки крови также был достоверно выше, чем в 4-й группе (р<0,033). СКФ была достоверно выше в 1-й группе по сравнению с 3-й группой (р<0,04) и достоверно выше во 2-й группе по сравнению с 4-й группой (р<0,023). Достоверно более высокие значения уровня креатинина сыворотки крови у пациентов с нормальным уровнем СПБ (пациенты 1-й и 2-й группы), по сравнению с уровнем креатинина сыворотки крови у пациентов с уровнем СПБ более 0,15 г/сутки (пациенты 3-й и 4-й группы), свидетельствуют о достаточно низкой чувствительности данного показателя как основного маркера динамической оценки дисфункции ПАТ. Это объясняется тем, что уровень креатинина сыворотки крови не коррелирует с возникновением патологической СПБ, которая является основным паттерном дисфункции ПАТ. При этом появление высоких значений СПБ ведет к достоверно значимому снижению уровня СКФ рассчитанному по формуле Кокрофта – Голта.

Заключение. Расчет СКФ по формуле Кокрофта – Голта является высокочувствительным способом оценки дисфункции почечного аллотрансплантата.

About the authors

Y. V. Lavrishcheva

National Medical Research Center. V. A. Almazov; Military Medical Academy. S. M. Kirov

Author for correspondence.
Email: lavrischeva@gmail.com
Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

A. A. Yakovenko

First Saint Petersburg State Medical University named after I.I. acad. I.P. Pavlova

Email: lavrischeva@gmail.com
Russian Federation, Saint Petersburg

A. N. Belskykh

Military Medical Academy. S. M. Kirov

Email: lavrischeva@gmail.com
Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files