Assesment of premarure death in patients with pulmonary tuberculosis and chronic obstructive pulmonary disease

Abstract

The risk of developing cardiovascular pathology and premature death from it in patients with pulmonary tuberculosis in combination with chronic obstructive pulmonary disease is assessed. It has been established that more than 80% of patients with pulmonary tuberculosis are regular tobacco users. Chronic tobacco intoxication leads to the formation of chronic obstructive pulmonary disease, affecting the course of the tuberculosis process. In patients with tuberculosis on the background of smoking and chronic obstructive pulmonary disease, pronounced clinical manifestations of the disease are determined, which are accompanied by a common tuberculosis process, decomposition in the lung tissue and bacterial excretion. Patients suffering from comorbid pathology revealed deep disturbances in the homeostatic balance of the body and changes in the reactivity of the body. Changes in the proteinogram were determined, with the predominance of g γ- и α-2 fractions, an increase in C-reactive protein and fibrinogen, which confirms a pronounced systemic inflammatory response. The pathological state of homeostatic equilibrium of the body is accompanied by the development of hypoxemia, oxidative stress, systemic inflammation, endothelial dysfunction and dyslipidemia. In a third of patients, changes in the lipid profile are determined against the background of a lack of body weight, which is an unfavorable prognostic sign during chronic obstructive pulmonary disease. Such phenomena contribute to the development of multifocal atherogenesis, systemic arterial hypertension, cardiac remodeling and the rapid development of cardiovascular pathology. In patients with comorbidity, changes in the electrocardiogram are characterized by remodeling of the myocardium, a change in the position of the electrical axis of the heart, overload of the right heart, hypertrophy of the left heart. These patients are characterized by a decrease in exercise tolerance, a moderate and high risk of developing cardiovascular complications and premature death from them. Identified changes are predictors of early disability and premature death of patients with tuberculosis, contribute to a decrease in the quality and life expectancy of patients.

Full Text

Введение. Широкое распространение туберкулезной инфекции до настоящего времени остается одной из актуальных проблем. В соответствии со стратегией развития системы здравоохранения одной из приоритетных задач является снижение заболеваемости и смертности от туберкулеза. Для улучшения эпидемиологической ситуации по данной патологии необходимо снизить эти показатели в течение ближайших десяти лет в два раза. В настоящее время известны факторы, которые влияют на улучшение ситуации по туберкулезу. К ним относятся снижение широкой распространенности туберкулезной инфекции в группах риска, снижение доли больных с лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза, повышение эффективности лечения больных с тяжелой сопутствующей патологией, снижение экзогенных интоксикаций [2, 7, 12].

Анализ социальной структуры впервые выявленных больных туберкулезом показал, что чаще болеют мужчины трудоспособного возраста с неудовлетворительными условиями проживания, принадлежащие к социально-незащищенным группам населения, лица, потребляющие табачные изделия и алкоголь. Доказано, что хроническая табачная интоксикация является одним из наиболее агрессивных факторов формирования хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [6, 14].

Системные проявления ХОБЛ характеризуются развитием оксидативного стресса, системного воспаления и эндотелиальной дисфункции сосудистой стенки, выраженными изменениями в системе протеиназ-антипротеиназ, белкового и липидного обмена, в системе свертывания крови, изменениями форменных элементов белой крови [4, 11, 13].

Метаболические изменения в организме оказывают серьезное влияние на состояние гомеостатического равновесия организма (ГРО), способствуют развитию кардиоваскулярной патологии и преждевременной смерти. В современных условиях ХОБЛ входит в число основных причин в структуре смертности населения в возрасте старше 45 лет и занимает 4–5-е место [5, 10].

ХОБЛ у впервые выявленных больных туберкулезом легких встречается в 17,6-32,5% случаев. Сочетание ее с туберкулезом легких способствует усилению специфического воспаления. Клинически это проявляется распространенным туберкулезным процессом с поражением более чем двух сегментов, распадом легочной ткани и увеличением частоты лекарственной устойчивости вплоть до множественной и широкой. Состояние ГРО, изменения липидного обмена, развитие сердечно-сосудистой патологии и риск развития преждевременной смерти у больных туберкулезом легких в сочетании с ХОБЛ освещены недостаточно [8, 9].

Цель исследования. Определение риска преждевременной смерти у больных туберкулезом легких в сочетании с ХОБЛ.

Задачи исследования:

  1. Определить клиническую характеристику туберкулезного процесса на фоне ХОБЛ.
  2. Изучить состояние ГРО на основании типов адаптационных реакций (АР) и типов реактивности организма (РО).
  3. Изучить состояние липидного обмена.
  4. Изучить функциональное состояние кардиоваскулярной системы.
  5. Определить влияние хронической обструктивной болезни легких на качество жизни больных туберкулезом, риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и преждевременной смерти от них.

Материалы и методы. В исследование вошли 106 больных инфильтративным туберкулезом легких (ИТЛ) и диссеминированным туберкулезом легких (ДТЛ). В зависимости от наличия табакокурения (ТК) и ХОБЛ в анамнезе все больные были разделены на две группы: группу сравнения (ГС) и группу наблюдения (ГН). В ГС вошли 54 больных туберкулезом легких без ТК и ХОБЛ в анамнезе, а в ГН – 52 больных ТЛ в сочетании с хронической табачной интоксикацией (ХТИ) и ХОБЛ 1–3-й степени. Распределение больных по полу в группах произошло следующим образом: в ГС находилось 30 (55,7%,) женщин и 24 (44,3%) мужчины. По возрасту в ГС было 32 (59,3%) человека, в ГН – 25 (48,1%) человек младше 40 лет. В возрасте старше 40 лет в ГС было 17 (31,5%) человек, а в ГН – 27 (51,9 %) человек. Среди клинических форм ТЛ в ГС преобладали больные, страдающие ИТЛ (43 (79,6%) человека). В ГН ИТЛ и ДТЛ диагностированы у 28 (53,8%) и 24 (46,2%) человек соответственно. Наличие распада в легочной ткани и бактериовыделение в ГС определены у 27 (50,0%) и 23 (42,6%) человек, в ГН – у 41 (78,8%) и 30 (57,7%) больных.

Критериями исключения из исследования являлись следующие: наличие в анамнезе у пациентов инфицирования вирусом иммунодефицита человека, наличие внелегочной патологии в стадии обострения, сахарного диабета, экзогенных интоксикаций, выраженной дыхательной недостаточности и реконструктивных изменений в интерстиции легких, перенесенный ранее острый инфаркт миокарда. При обследовании больных использовались общеклинические и рентгенологические методы, компьютерная томография легких. Кроме того, изучены липидограммы, белковые фракции, выполнены электрокардиограммы (ЭКГ), рассчитаны индексы курящего человека (ИКЧ) [3] и индексы массы тела (ИМТ). Проведена оценка суммарного риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет. Состояние ГРО оценивалось по методике Н.А. Браженко и О.Н. Браженко [1] на основании определения типов АР по форменным элементам белой крови (ФЭБК), РО и оценке лейкоцито-лимфоцитарного индекса (ЛЛИ). Учитывались результаты оценочного теста (Сhronic obstructive pulmonary disease (COPD) Assessment Test – САТ) и модифицированного вопросника Британского медицинского исследовательского совета (Modified Medicalm Research Council – mMRC). Для статистической обработки использована программа SAS 9.4.

Результаты и их обсуждение. У всех больных ГН выявлены распространенные туберкулезные изменения в легких с поражением более трех сегментов, с распадом легочной ткани, диффузным пневмофиброзом, обеднение сосудистого русла в верхних отделах легких, фиброзирование мелких сосудов и викарная эмфизема легких (р<0,05). У 35 (67,3%) больных определялся умеренный и выраженный интоксикационный синдром. Туберкулезный процесс у них сопровождался выделением микобактерий, в том числе с выделением лекарственно-устойчивых штаммов в 23,1% случаев. ИКЧ (пачка/лет) у 48% больных составил более 20.

Гармоничные типы АР в ГС определялись у 12 (22,2 %) больных и были представлены реакциями тренировки и активации. В ГН таких АР не выявлено (табл.).

 

Таблица. Распределение больных по типам АР, абс. (%)

Тип АР

Группа

ГС

ГН

м

ж

м

ж

РТ

1 (4,2)

2(6,7)

РА

5 (20,8)

4 (13,3)

РТН

2 (8,3)

8 (26,7)

17 (45,9)

4 (26,7)

РАН

13 (54,2)

10 (33,3)

16 (43,3)

5 (33,3)

РП

1 (4,2)

2 (6,7)

3 (8,1)

4 (26,7)

РС

2 (8,3)

4 (13,3)

1 (2,7)

2 (13,3)

Примечание: м – мужчины; ж – женщины; РТ – реакция тренировки; РА – реакция активации; РТН – реакция тренировки напряженная; РАН – реакция активации напряженная; РП – реакция переактивации; РС – реакция-стресс.

 

Напряженные типы АР определены у 42 (77,8%) больных ГС и у всех больных ГН (р<0,05). При этом в ГС крайние типы напряженных АР (реакция -стресс и реакция переактивации) выявлены у 9 (16,7%) человек, а в ГН – у 12 (23,1%). У больных ГН при ИКЧ менее 10 пачка/лет напряженные типы АР были представлены напряженной реакцией активации (РАН) и напряженной реакцией тренировки (РТН), а крайние типы напряженных АР выявлены только у 3х больных. При ИКЧ более 10 пачка/лет крайние типы напряженных АР выявлены у 10 человек, в том числе у 50% больных с ИКЧ более 20 пачка/лет.

Динамический контроль за типами АР позволил определить типы РО. В ГС адекватный тип выявлен у 7 (12,9%) человек, в ГН – ни у одного больного. Патологические типы реактивности организма в ГН были представлены преимущественно парадоксальным и гипореактивным типами. Показатель ЛЛИ в «зоне нормы» был определен у 48 (88,9%) больных в ГС и у 44 (84,6%) человек в ГН. У 12 (22,2%) больных ГС значение ГРО находилось в «зоне нормы», у 23 (42,6%) – выявлена незначительная степень нарушения (рис.).

 

Рис. Распределение больных обеих групп по степеням нарушения ГРО

 

Нарушения ГРО в ГН определялись в 100% и характеризовались как выраженные и глубокие у 13 (25%) больных (р<0,01). В ГН у больных ХОБЛ 1-й стадии незначительная степень нарушения ГРО преобладала и определялась у 19 (63,3%) человек, выраженная и глубокая степени нарушения – у 20% обследованных. У больных ТЛ и ХОБЛ 2-й стадии глубокие и выраженные нарушения ГРО выявлены в 36,8% случаев.

Нарушения липидного обмена с повышением уровня общего холестерина, изменением соотношения триглицеридов, b-липопротеидов определены у 11 (22,0%) человек в ГС и у 24 (46,2%) – в ГН. При этом у 8 (33,3%) человек ГН на фоне дислипидемии диагностирован дефицит массы тела, что является неблагоприятным прогностическим признаком в течении ХОБЛ.

Выявлено, что в ГС 36 (66,7%) человек отмечали появление одышки только при значительной физической нагрузке, 13 (24,1%) больных – при ходьбе по ровной местности или подъеме по пологому холму и 5 (9,24%) человек – при медленной ходьбе по ровной местности. В ГН у 40,4% больных одышка появлялась при значительной физической нагрузке. При этом одышка 1-й степени выявлена у 44,2%, 3–4-й степени – у 7,7% больных.

По результатам САТ-теста и mMRC-вопросника определено, что у 36 (66,7%) больных туберкулезом легких в сочетании с ХОБЛ определялось умеренное и выраженное влияние ХОБЛ на качество жизни. По результатам проведенных ЭКГ-исследований в ГС патологические изменения в сердце выявлены у 20 (37,1%) человек. Они сопровождались нарушениями проводимости функционального характера (неполная блокада правой ножки пучка Гиса, метаболические нарушения миокарда). В ГН у 38 больных изменения на ЭКГ выражались в ремоделировании миокарда, изменении положения электрической оси сердца, в перегрузке правых отделов сердца, гипертрофии левых отделов сердца (р<0,001). В ГС низкий риск развития сердечно-сосудистых осложнений определен у 37 (68,5 %) человек, умеренный и высокий риск – у 12 (22,2%) и 5 (9,3%) соответственно. Такие больные преимущественно находились в возрастной группе старше 40 лет (14 (82,3%) человек). В ГН умеренный риск развития ССО определялся у 33(63,5%) человек. При этом преобладали больные в возрасте до 40 лет с ИКЧ менее 20 пачка/лет (22 (66,7%) человека). Высокий риск развития ССО и преждевременной смерти в ближайшие десять лет выявлен у 19 (36,5%) человек ГН. Это были больные в возрасте 41 года и старше, преимущественно мужчины (9 (47,3%) человек). У 73,4% больных ГН с высоким риском ССО ИКЧ составил более 20 пачка/лет. Риск смерти от ССЗ у них составил >0,001). Выраженные воспалительные изменения (изменение альбумин-глобулинового коэффициента, белковые фракции крови с преобладанием γи α-2 фракций, увеличение количества С-реактивного белка и фибриногена) характеризуют более выраженный системный воспалительный ответ у больных ГН.

Заключение. Установлено, что сочетание туберкулеза легких и ХОБЛ вызывает более глубокое нарушение ГРО. У таких больных достоверно чаще встречаются распространенные среднетяжелые и тяжелые формы заболевания с распадом в легочной ткани и бактериовыделением. У больных, страдающих коморбидной патологией, чаще определяются напряженные типы АР с преобладанием их крайних типов (РП, РС). Характер изменений АР зависит от интенсивности и длительности ТК и стадии ХОБЛ. У больных туберкулезом легких с ХОБЛ выявлены выраженные и глубокие степени нарушения ГРО с нарушением адаптивно-приспособительных механизмов и реактивности защитных сил. Исследование белковых фракций у больных с коморбидной патологией позволяет выявить выраженность системного воспаления. Сочетание туберкулеза легких и ХОБЛ сопровождается выраженной дислипидемией, изменениями системы кровообращения, высоким и очень высоким риском развития ССО, которые являются прогностически неблагоприятными для жизни больных.

Полученные данные имеют клиническое значение для прогноза течения туберкулезного процесса на фоне ХТИ и ХОБЛ, требуют дальнейшего изучения проблемы коморбидного состояния и оптимизации подходов к ведению и лечению больных туберкулезом легких в сочетании с ХОБЛ.

×

About the authors

A. V. Katicheva

First Saint Petersburg State Medical University named after I.I. acad. I.P. Pavlova

Author for correspondence.
Email: an.kati4eva@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

N. A. Brazhenko

First Saint Petersburg State Medical University named after I.I. acad. I.P. Pavlova

Email: an.kati4eva@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

O. N. Brazhenko

First Saint Petersburg State Medical University named after I.I. acad. I.P. Pavlova

Email: an.kati4eva@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

A. G. Chuikova

First Saint Petersburg State Medical University named after I.I. acad. I.P. Pavlova

Email: an.kati4eva@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

S. G. Zheleznyak

Military Medical Academy. S.M. Kirov

Email: an.kati4eva@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

N. V. Tsygan

Military Medical Academy. CM. Kirov

Email: an.kati4eva@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

A. V. Nikolau

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: an.kati4eva@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. Fig. Distribution of patients in both groups according to the degree of GDO impairment

Download (113KB)

Statistics

Views

Abstract: 45

PDF (Russian): 11

Dimensions

Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX


Copyright (c) 2020 Katicheva A.V., Brazhenko N.A., Brazhenko O.N., Chuikova A.G., Zheleznyak S.G., Tsygan N.V., Nikolau A.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies