Assesment of premarure death in patients with pulmonary tuberculosis and chronic obstructive pulmonary disease

Full Text

Введение. Широкое распространение туберкулезной инфекции до настоящего времени остается одной из актуальных проблем. В соответствии со стратегией развития системы здравоохранения одной из приоритетных задач является снижение заболеваемости и смертности от туберкулеза. Для улучшения эпидемиологической ситуации по данной патологии необходимо снизить эти показатели в течение ближайших десяти лет в два раза. В настоящее время известны факторы, которые влияют на улучшение ситуации по туберкулезу. К ним относятся снижение широкой распространенности туберкулезной инфекции в группах риска, снижение доли больных с лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза, повышение эффективности лечения больных с тяжелой сопутствующей патологией, снижение экзогенных интоксикаций [2, 7, 12].

Анализ социальной структуры впервые выявленных больных туберкулезом показал, что чаще болеют мужчины трудоспособного возраста с неудовлетворительными условиями проживания, принадлежащие к социально-незащищенным группам населения, лица, потребляющие табачные изделия и алкоголь. Доказано, что хроническая табачная интоксикация является одним из наиболее агрессивных факторов формирования хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [6, 14].

Системные проявления ХОБЛ характеризуются развитием оксидативного стресса, системного воспаления и эндотелиальной дисфункции сосудистой стенки, выраженными изменениями в системе протеиназ-антипротеиназ, белкового и липидного обмена, в системе свертывания крови, изменениями форменных элементов белой крови [4, 11, 13].

Метаболические изменения в организме оказывают серьезное влияние на состояние гомеостатического равновесия организма (ГРО), способствуют развитию кардиоваскулярной патологии и преждевременной смерти. В современных условиях ХОБЛ входит в число основных причин в структуре смертности населения в возрасте старше 45 лет и занимает 4–5-е место [5, 10].

ХОБЛ у впервые выявленных больных туберкулезом легких встречается в 17,6-32,5% случаев. Сочетание ее с туберкулезом легких способствует усилению специфического воспаления. Клинически это проявляется распространенным туберкулезным процессом с поражением более чем двух сегментов, распадом легочной ткани и увеличением частоты лекарственной устойчивости вплоть до множественной и широкой. Состояние ГРО, изменения липидного обмена, развитие сердечно-сосудистой патологии и риск развития преждевременной смерти у больных туберкулезом легких в сочетании с ХОБЛ освещены недостаточно [8, 9].

Цель исследования. Определение риска преждевременной смерти у больных туберкулезом легких в сочетании с ХОБЛ.

Задачи исследования:

1. Определить клиническую характеристику туберкулезного процесса на фоне ХОБЛ.
2. Изучить состояние ГРО на основании типов адаптационных реакций (АР) и типов реактивности организма (РО).
3. Изучить состояние липидного обмена.
4. Изучить функциональное состояние кардиоваскулярной системы.
5. Определить влияние хронической обструктивной болезни легких на качество жизни больных туберкулезом, риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и преждевременной смерти от них.

Материалы и методы. В исследование вошли 106 больных инфильтративным туберкулезом легких (ИТЛ) и диссеминированным туберкулезом легких (ДТЛ). В зависимости от наличия табакокурения (ТК) и ХОБЛ в анамнезе все больные были разделены на две группы: группу сравнения (ГС) и группу наблюдения (ГН). В ГС вошли 54 больных туберкулезом легких без ТК и ХОБЛ в анамнезе, а в ГН – 52 больных ТЛ в сочетании с хронической табачной интоксикацией (ХТИ) и ХОБЛ 1–3-й степени. Распределение больных по полу в группах произошло следующим образом: в ГС находилось 30 (55,7%,) женщин и 24 (44,3%) мужчины. По возрасту в ГС было 32 (59,3%) человека, в ГН – 25 (48,1%) человек младше 40 лет. В возрасте старше 40 лет в ГС было 17 (31,5%) человек, а в ГН – 27 (51,9 %) человек. Среди клинических форм ТЛ в ГС преобладали больные, страдающие ИТЛ (43 (79,6%) человека). В ГН ИТЛ и ДТЛ диагностированы у 28 (53,8%) и 24 (46,2%) человек соответственно. Наличие распада в легочной ткани и бактериовыделение в ГС определены у 27 (50,0%) и 23 (42,6%) человек, в ГН – у 41 (78,8%) и 30 (57,7%) больных.

Критериями исключения из исследования являлись следующие: наличие в анамнезе у пациентов инфицирования вирусом иммунодефицита человека, наличие внелегочной патологии в стадии обострения, сахарного диабета, экзогенных интоксикаций, выраженной дыхательной недостаточности и реконструктивных изменений в интерстиции легких, перенесенный ранее острый инфаркт миокарда. При обследовании больных использовались общеклинические и рентгенологические методы, компьютерная томография легких. Кроме того, изучены липидограммы, белковые фракции, выполнены электрокардиограммы (ЭКГ), рассчитаны индексы курящего человека (ИКЧ) [3] и индексы массы тела (ИМТ). Проведена оценка суммарного риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет. Состояние ГРО оценивалось по методике Н.А. Браженко и О.Н. Браженко [1] на основании определения типов АР по форменным элементам белой крови (ФЭБК), РО и оценке лейкоцито-лимфоцитарного индекса (ЛЛИ). Учитывались результаты оценочного теста (Сhronic obstructive pulmonary disease (COPD) Assessment Test – САТ) и модифицированного вопросника Британского медицинского исследовательского совета (Modified Medicalm Research Council – mMRC). Для статистической обработки использована программа SAS 9.4.

Результаты и их обсуждение. У всех больных ГН выявлены распространенные туберкулезные изменения в легких с поражением более трех сегментов, с распадом легочной ткани, диффузным пневмофиброзом, обеднение сосудистого русла в верхних отделах легких, фиброзирование мелких сосудов и викарная эмфизема легких (р<0,05). У 35 (67,3%) больных определялся умеренный и выраженный интоксикационный синдром. Туберкулезный процесс у них сопровождался выделением микобактерий, в том числе с выделением лекарственно-устойчивых штаммов в 23,1% случаев. ИКЧ (пачка/лет) у 48% больных составил более 20.

Гармоничные типы АР в ГС определялись у 12 (22,2 %) больных и были представлены реакциями тренировки и активации. В ГН таких АР не выявлено (табл.).

 

Таблица. Распределение больных по типам АР, абс. (%)

Тип АР	Группа
	ГС		ГН
	м	ж	м	ж
РТ	1 (4,2)	2(6,7)	–	–
РА	5 (20,8)	4 (13,3)	–	–
РТН	2 (8,3)	8 (26,7)	17 (45,9)	4 (26,7)
РАН	13 (54,2)	10 (33,3)	16 (43,3)	5 (33,3)
РП	1 (4,2)	2 (6,7)	3 (8,1)	4 (26,7)
РС	2 (8,3)	4 (13,3)	1 (2,7)	2 (13,3)

Примечание: м – мужчины; ж – женщины; РТ – реакция тренировки; РА – реакция активации; РТН – реакция тренировки напряженная; РАН – реакция активации напряженная; РП – реакция переактивации; РС – реакция-стресс.

 

Напряженные типы АР определены у 42 (77,8%) больных ГС и у всех больных ГН (р<0,05). При этом в ГС крайние типы напряженных АР (реакция -стресс и реакция переактивации) выявлены у 9 (16,7%) человек, а в ГН – у 12 (23,1%). У больных ГН при ИКЧ менее 10 пачка/лет напряженные типы АР были представлены напряженной реакцией активации (РАН) и напряженной реакцией тренировки (РТН), а крайние типы напряженных АР выявлены только у 3х больных. При ИКЧ более 10 пачка/лет крайние типы напряженных АР выявлены у 10 человек, в том числе у 50% больных с ИКЧ более 20 пачка/лет.

Динамический контроль за типами АР позволил определить типы РО. В ГС адекватный тип выявлен у 7 (12,9%) человек, в ГН – ни у одного больного. Патологические типы реактивности организма в ГН были представлены преимущественно парадоксальным и гипореактивным типами. Показатель ЛЛИ в «зоне нормы» был определен у 48 (88,9%) больных в ГС и у 44 (84,6%) человек в ГН. У 12 (22,2%) больных ГС значение ГРО находилось в «зоне нормы», у 23 (42,6%) – выявлена незначительная степень нарушения (рис.).

 

Рис. Распределение больных обеих групп по степеням нарушения ГРО

 

Нарушения ГРО в ГН определялись в 100% и характеризовались как выраженные и глубокие у 13 (25%) больных (р<0,01). В ГН у больных ХОБЛ 1-й стадии незначительная степень нарушения ГРО преобладала и определялась у 19 (63,3%) человек, выраженная и глубокая степени нарушения – у 20% обследованных. У больных ТЛ и ХОБЛ 2-й стадии глубокие и выраженные нарушения ГРО выявлены в 36,8% случаев.

Нарушения липидного обмена с повышением уровня общего холестерина, изменением соотношения триглицеридов, b-липопротеидов определены у 11 (22,0%) человек в ГС и у 24 (46,2%) – в ГН. При этом у 8 (33,3%) человек ГН на фоне дислипидемии диагностирован дефицит массы тела, что является неблагоприятным прогностическим признаком в течении ХОБЛ.

Выявлено, что в ГС 36 (66,7%) человек отмечали появление одышки только при значительной физической нагрузке, 13 (24,1%) больных – при ходьбе по ровной местности или подъеме по пологому холму и 5 (9,24%) человек – при медленной ходьбе по ровной местности. В ГН у 40,4% больных одышка появлялась при значительной физической нагрузке. При этом одышка 1-й степени выявлена у 44,2%, 3–4-й степени – у 7,7% больных.

По результатам САТ-теста и mMRC-вопросника определено, что у 36 (66,7%) больных туберкулезом легких в сочетании с ХОБЛ определялось умеренное и выраженное влияние ХОБЛ на качество жизни. По результатам проведенных ЭКГ-исследований в ГС патологические изменения в сердце выявлены у 20 (37,1%) человек. Они сопровождались нарушениями проводимости функционального характера (неполная блокада правой ножки пучка Гиса, метаболические нарушения миокарда). В ГН у 38 больных изменения на ЭКГ выражались в ремоделировании миокарда, изменении положения электрической оси сердца, в перегрузке правых отделов сердца, гипертрофии левых отделов сердца (р<0,001). В ГС низкий риск развития сердечно-сосудистых осложнений определен у 37 (68,5 %) человек, умеренный и высокий риск – у 12 (22,2%) и 5 (9,3%) соответственно. Такие больные преимущественно находились в возрастной группе старше 40 лет (14 (82,3%) человек). В ГН умеренный риск развития ССО определялся у 33(63,5%) человек. При этом преобладали больные в возрасте до 40 лет с ИКЧ менее 20 пачка/лет (22 (66,7%) человека). Высокий риск развития ССО и преждевременной смерти в ближайшие десять лет выявлен у 19 (36,5%) человек ГН. Это были больные в возрасте 41 года и старше, преимущественно мужчины (9 (47,3%) человек). У 73,4% больных ГН с высоким риском ССО ИКЧ составил более 20 пачка/лет. Риск смерти от ССЗ у них составил >0,001). Выраженные воспалительные изменения (изменение альбумин-глобулинового коэффициента, белковые фракции крови с преобладанием γи α-2 фракций, увеличение количества С-реактивного белка и фибриногена) характеризуют более выраженный системный воспалительный ответ у больных ГН.

Заключение. Установлено, что сочетание туберкулеза легких и ХОБЛ вызывает более глубокое нарушение ГРО. У таких больных достоверно чаще встречаются распространенные среднетяжелые и тяжелые формы заболевания с распадом в легочной ткани и бактериовыделением. У больных, страдающих коморбидной патологией, чаще определяются напряженные типы АР с преобладанием их крайних типов (РП, РС). Характер изменений АР зависит от интенсивности и длительности ТК и стадии ХОБЛ. У больных туберкулезом легких с ХОБЛ выявлены выраженные и глубокие степени нарушения ГРО с нарушением адаптивно-приспособительных механизмов и реактивности защитных сил. Исследование белковых фракций у больных с коморбидной патологией позволяет выявить выраженность системного воспаления. Сочетание туберкулеза легких и ХОБЛ сопровождается выраженной дислипидемией, изменениями системы кровообращения, высоким и очень высоким риском развития ССО, которые являются прогностически неблагоприятными для жизни больных.

Полученные данные имеют клиническое значение для прогноза течения туберкулезного процесса на фоне ХТИ и ХОБЛ, требуют дальнейшего изучения проблемы коморбидного состояния и оптимизации подходов к ведению и лечению больных туберкулезом легких в сочетании с ХОБЛ.

About the authors

A. V. Katicheva

First Saint Petersburg State Medical University named after I.I. acad. I.P. Pavlova

Author for correspondence.
Email: an.kati4eva@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

N. A. Brazhenko

First Saint Petersburg State Medical University named after I.I. acad. I.P. Pavlova

Email: an.kati4eva@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

O. N. Brazhenko

First Saint Petersburg State Medical University named after I.I. acad. I.P. Pavlova

Email: an.kati4eva@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

A. G. Chuikova

First Saint Petersburg State Medical University named after I.I. acad. I.P. Pavlova

Email: an.kati4eva@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

S. G. Zheleznyak

Military Medical Academy. S.M. Kirov

Email: an.kati4eva@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

N. V. Tsygan

Military Medical Academy. CM. Kirov

Email: an.kati4eva@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

A. V. Nikolau

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: an.kati4eva@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files