Diagnostic significance of otorhinolaryngological and ophthalmic pathology in patients suffering from neurosyphilis infected with human immunodeficiency virus

Full Text

Введение. Сифилис остается одной из наиболее распространенных во всем мире инфекций, передающихся половым путем. После эпидемии 1990-х гг., когда заболеваемость сифилисом достигла 277,3 случаев на 100000 населения, в России отмечается выраженная тенденция к ее снижению [4, 3]. Однако достигнутый уровень существенно превышает доэпидемический – 25,4 случая на 100000 населения по сравнению с 4,3 случаями на 100000 населения в 1989 г. Заболеваемость нейросифилисом (НС) за последние 10 лет возросла с 0,47 случаев на 100000 населения в 2007 году населения до 1 случая на 100000 в 2017 г. Особого внимания заслуживают данные об увеличении числа случаев сочетания сифилиса с инфицированием вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [5, 4]. По нашим данным [4, 3], ВИЧ инфицировано не менее 5,2% пациентов, получающих стационарное лечение по поводу сифилиса, причем практически у 15% из них наблюдается сифилитическое поражение центральной нервной системы (ЦНС). Особенности течения нейросифилиса у пациентов, инфицированных ВИЧ, являются предметом активного изучения в последнее десятилетие [10–12, 17]. Развиваясь на фоне иммуносупрессии, нейросифилис либо протекает бессимптомно, либо отличается атипичностью клинических проявлений, клиническим полиморфизмом и быстрым прогрессированием [6].

По мнению M.M. Taylor et al. [16], V. Merins [13], риск развития сифилитического поражения ЦНС у больных ВИЧ-инфекцией высок во всех периодах сифилиса. При этом специфическое поражение органа зрения нередко рассматривают как косвенный маркер наличия ВИЧ-инфекции у пациентов, страдающих сифилисом [18]. Аналогичная значимость поражения ушей, носа и горла (ЛОР-органов) оценивалась в единичных исследованиях [14].

Цель исследования. Оценить частоту, особенности клинических проявлений и диагностическую значимость поражения глаз и ЛОР-органов у ВИЧположительных пациентов, страдающих нейросифилисом.

Материалы и методы. Под наблюдением находилось 92 пациента с диагнозом «нейросифилис», которые получали стационарное лечение в Городском кожно-венерологическом диспансере. 45 из ol92 пациентов были инфицированы ВИЧ и вошли в основную группу, остальные 47 человек – в группу сравнения.

Все пациенты были осмотрены дерматовенерологом, неврологом, оториноларингологом, офтальмологом. Проводили оценку клинических проявлений сифилиса, результатов серологического исследования крови (реакции микропреципитации, иммуноферментного анализа, пассивной гемагглютинации, иммунофлюоресценции), цитологического и биохимического анализов, исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Диагноз нейросифилиса с симптомами устанавливался на основании сочетания клинических проявлений с положительными результатами серологических проб с ЦСЖ и изменением состава последней (цитоз – более 5 клеток и/или повышение уровня белка более 0,5 г/л), диагноз асимптомного нейросифилиса – на основании выявления патологических изменений ЦСЖ [3]. У пациентов в группах наблюдения оценивали частоту поражения глаз и ЛОР-органов, их клинические особенности и диагностическую значимость поражения.

Для статистической обработки полученных результатов использовался пакет статистических программ SPSS 13.0. Применяли методы описательной и аналитической статистики. За критический уровень значимости принимался p=0,05. Для сравнения качественных данных использовался критерий χ2 Пирсона. Оценку диагностической значимости верифицированных признаков осуществляли по четырехпольным таблицам сопряженности для признаков и показателей, для которых были получены статистически значимые различия. Рассчитывали основные показатели значимости клинико-диагностических и лабораторных критериев, чувствительность (SE) и специфичность (SP), отношение правдоподобия (ОП) для положительного результата.

Результаты и их обсуждение. Ранний нейросифилис диагностирован у 80% пациентов основной группы и у 59,5% пациентов группы сравнения, поздний нейросифилис – у 20 и 40,5% соответственно.

У 57,8% пациентов основной группы и у 55,3% группы сравнения нейросифилис протекал бессимптомно (χ²=0,057; p=0,812), хотя, по данным L. Rotman et al. [15], K.G. Ghanem et al. [8], Z. Wang et al. [19], частота бессимптомного течения нейросифилиса у пациентов, инфицированных ВИЧ, варьирует в широких пределах от 22 до 44,6%. В структуре неврологической симптоматики у пациентов с манифестным нейросифилисом обеих групп преобладала микроочаговая неврологическая симптоматика (24,4 и 17%; χ²=0,773), таблица 1.

 

Таблица 1. Неврологическая симптоматика у пациентов групп наблюдения

Симптомы поражения ЦНС	Основная группа		Группа сравнения		χ2	P=
	n	%	n	%
Пошатывание в позе Ромберга	3	6,6	2	4,2	0,003	0,975
Микроочаговая неврологическая рассеянная симптоматика	11	24,4	8	17	0,773	0,379
Пошатывание в позе Ромберга в сочетании с микроочаговой неврологической рассеянной симптоматикой	3	6,6	2	4,2	0,260	0,610
Сифилитический менингит	2	4,4	6	12,7	2,005	0,157
Спинная сухотка	0	0	1	2,1	0,968	0,325
Прогрессирующий паралич	0	0	1	2,1	0,968	0,325
Не выявлено	26	57,8	26	55,3	0,057	0,812

 

Специфическое поражение ЛОР-органов диагностировано у 22,8% (χ²=8,818; p<0,001), в то же время поражение глаз диагностировано у 35,5% (χ2=10,245; p<0,001) пациентов основной группы (табл. 2).

 

Таблица 2. Поражения ЛОР-органов и органов зрения

Показатель	Основная группа		Группа сравнения		χ2	p<
	n	%	n	%
ЛОР-органы	10	22,8	1	2,1	8,818	0,003
Орган зрения	16	35,5	3	6,4	10,245	0,001
Не выявлено	21	46,7	43	100	19,749	0,001

 

В группе сравнения такие поражения были выявлены лишь в 2,1 и 6,4% соответственно.

В целом сведения о частоте и структуре поражения ЛОР-органов у данной категории больных освещены мало. Имеются данные, что ЛОР-органы вовлекаются у 50% больных, страдающих сифилисом, без ВИЧ-инфекции [9]. По данным тех же авторов, в структуре преобладает специфический тонзиллит (35,7%). В ходе нашего исследования аналогичная симптоматика у пациентов без ВИЧ-инфекции не выявлена, что может быть следствием относительно небольшой выборки.

В ходе анализа диагностической значимости специфического поражения ЛОР-органов для нейросифилиса при сочетании с ВИЧ-инфекцией установлено, что SE-проба составила 10/10=1 у. е., а её SP – 47/85=0,55 у. е. При этом ОП для положительного результата составило 1/(1–0,56)=2,43 у. е. Аналогичные данные получены по результатам оценки диагностической значимости специфического поражения органа зрения для нейросифилиса при сочетании с ВИЧ-инфекцией. При этом SE составила 16/16=1 у. е., её SP – 47/79=0,59 у. е., а ОП для положительного результата – 1/(1–0,58)=2,43 у. е.

В структуре поражения органа зрения у 38,4% пациентов основной группы доминировали проявления папиллита, несколько реже были диагностированы передний увеит и панувеит (23,1 и 15,3% соответственно). Нейроувеит, ангиопатия сетчатки и периферическая хориоретинальная дистрофия диагностированы одинаково часто – в 7,6% случаев.

Сходные данные о структуре поражения приводят и другие авторы. Так, J.D. Tucker et al. [18] в ходе анализа результатов обследования 101 пациента, страдающего сифилисом и ВИЧ-инфекцией установили, что наиболее распространенными вариантами поражения органа зрения являлись передний и задний увеит, а также панувеит. При этом авторы обнаружили зависимость между уровнем CD4+ Т-лимфоцитов и характером поражения органа зрения. Снижение CD4+ Т-лимфоцитов менее 200 клеток/мм3 ассоциировалось с задним увеитом. По данным A. González-Duarte et al. [9], преобладал передний увеит и панувеит.

В структуре клинических проявлений поражения ЛОР-органов в 46,1% случаев доминировала неуточненная симптоматика их поражения, в 30,7% случаев – специфическая ангина, в 15,3% случаев – нарушение костной проводимости и в 7,6% случаев – двухсторонняя тугоухость. У трех пациентов наблюдалось сочетание различных видов поражения органа зрения. Так, сочетание анизокории с передним увеитом было у одного пациента, а анизокории с папиллитом – у другого. Помимо этого, сочетание невропатии зрительного нерва с панувеитом имелось у одного пациента. Кроме того, у двух пациентов выявлено сочетание поражения ЛОР-органов и глаз, а именно специфической ангины с панувеитом (у одного пациента) и с папиллитом (у другого пациента).

Заключение. Установлено, что поражение глаз и ЛОР-органов диагностируется у 28% ВИЧположительных пациентов, страдающих нейросифилисом. В структуре преобладают увеиты и нарушения костной проводимости. Специфическое поражение органа зрения и ЛОР-органов у пациентов, страдающих нейросифилисом, является информативным клиническим диагностическим критерием ВИЧ-инфекции.

About the authors

I. A. Orlova

Saint Petersburg State University

Email: sergey.telich@gmail.com
Russian Federation, Saint Petersburg

S. I. Telichko

Saint Petersburg State University

Author for correspondence.
Email: sergey.telich@gmail.com
Russian Federation, Saint Petersburg

I. A. Smirnova

Saint Petersburg State University

Email: sergey.telich@gmail.com
Russian Federation, Saint Petersburg

V. Y. Dudko

City Skin and Venereal Diseases Dispensary

Email: sergey.telich@gmail.com
Russian Federation, Saint Petersburg

A. B Piryatinskaya

City Skin and Venereal Diseases Dispensary

Email: sergey.telich@gmail.com
Russian Federation, Saint Petersburg

I. N. Telichko

Dermatovenerologic dispensary number 4

Email: sergey.telich@gmail.com
Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files