The role of blood loss in the structure of thanatogenesis factors in explosive injury during peacetime

Full Text

Введение. В настоящее время в хирургии повреждений мирного времени взрывная травма встречается редко, однако имеет большое значение в работе хирургов. Это связано с повреждением большого числа анатомических областей, воздействием различных поражающих факторов взрыва, одновременным поступлением нескольких пострадавших. При этом В.Н. Крюков [5] отмечает, что учащение террористических актов, аварий, связанных с несоблюдением техники безопасности, и несчастных случаев при использовании взрывчатых веществ обусловило значительное увеличение доли взрывной травмы в структуре травматизма – до 0,1% от числа всех травм.

В современной литературе встречаются различные определения и классификации взрывной травмы [1, 2]. В военно-полевой хирургии взрывную патологию делят на 3 группы: взрывные ранения, взрывные травмы, осколочные ранения. Под взрывным ранением понимают воздействие на организм пострадавшего всех поражающих факторов взрыва (ударная волна, газопламенная струя, осколки взрывного устройства, дополнительные поражающие элементы и т. д.). Взрывные травмы тоже включают все компоненты взрывных ранений, кроме прямого контакта с боеприпасом, что исключает отрывы и разрушения конечностей. Осколочные ранения развиваются на удалении от источника взрыва, где поражающий эффект наступает только в результате действия первичных и вторичных осколков [2]. Э.А. Нечаев [7] выделяет понятие о взрывных поражениях, которые появляются, когда на пути распространения поражающих факторов имеется какая-либо преграда, а повреждения у пострадавшего происходят при отбрасывании тела вследствие передачи ударного импульса и при соударении его с твердыми предметами.

Все пострадавшие с взрывными травмами проходят судебно-медицинскую экспертизу. При этом судебно-медицинская экспертиза решает ряд задач, в том числе определение характера и степени вреда, причиненного здоровью в результате взрыва, установление непосредственных причин смерти погибших [4, 8]. В ряде случаев взрывная травма сама по себе может обусловить наступление смерти вследствие разрушения тела или жизненно важных органов. Однако чаще взрывная травма приводит к смерти опосредованно, путем развития жизнеугрожающих последствий или вызванных и непосредственно связанных с ней новых патологических процессов, являющихся по отношению к ней осложнениями [9].

Изучение непосредственной причины смерти (патологического процесса, являющегося следствием травмы, который приводит к гибели) имеет большое значение не только для судебно-медицинских экспертов, но и для врачей-клиницистов. Знание основных процессов, приводящих к смерти раненого, позволяет определить приоритетные направления лечебно-диагностических мероприятий.

В настоящее время большое значение в хирургии повреждений уделяют кровотечению и кровопотере. Острая кровопотеря является наиболее частым жизнеугрожающим последствием различного вида повреждений, непосредственно приводящим к смерти [2, 5]. И.М. Самохвалов и др. [10], B.J. Eastridge et al. [11] рассматривают массивное неконтролируемое кровотечение у пациентов с тяжелой травмой как потенциально предотвратимую причину смерти. Это дает шанс попытаться снизить показатели летальности за счет ранней остановки кровотечения и быстрой коррекции кровопотери на догоспитальном и госпитальном этапах [3, 6].

Согласно данным современной военно-полевой хирургии, острая кровопотеря является причиной смерти около 50% погибших на поле боя [1, 11]. Однако в литературе редко встречаются данные об удельном весе кровопотери в танатогенезе пострадавших при взрывной травме мирного времени.

Цель исследования. Оценить роль кровопотери в структуре факторов танатогенеза при взрывной травме мирного времени.

Материалы и методы. Исследование основано на результатах анализа сроков и причин смерти лиц, погибших вследствие террористических актов в метрополитене Минска 11.04.2011 г. (15 трупов) и Санкт-Петербурга 03.04.2017 г. (15 трупов). Эти два террористических акта имеют ряд схожих черт: взрыв в метрополитене, т. е. в замкнутом пространстве, взрывное устройство в месте массового скопления людей, наличие во взрывных устройствах дополнительных поражающих элементов. Все это позволяет проводить обобщенный анализ факторов танатогенеза при указанных террористических актах.

В исследование были включены результаты судебно-медицинских экспертиз погибших непосредственно на месте совершения террористического акта (19 трупов), во время транспортировки (3 трупа) и сразу по прибытии в лечебное учреждение (2 трупа) – всего 24 трупа: из них 11 (45,8%) мужчин и 13 (54,2%) женщин в возрасте от 17 до 72 лет (в среднем 35,7+17,1 года). Данные вскрытия тела террориста (г. СанктПетербург) не учитывались.

Заключения судебно-медицинских экспертиз трупов для проведения научно-исследовательской работы были представлены Главным управлением по г. Минску и Минской области Государственной службы медицинских судебных экспертиз Республики Беларусь и Санкт-Петербургским государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы».

На основании судебно-медицинского диагноза устанавливалась непосредственная причина смерти: несовместимые с жизнью повреждения и обильная (массивная) кровопотеря. При не совместимых с жизнью повреждениях анализировался характер полученных повреждений. При обильной кровопотере учитывался вид кровотечения: наружное, внутреннее, их сочетание. При внутреннем кровотечении анализировался характер повреждений внутренних органов, объем крови в плевральных и брюшной полостях.

Также при изучении сроков наступления летального исхода учитывались 6 пострадавших (5 мужчин и 1 женщина, средний возраст 43,7+10,3 года), умерших в стационаре, несмотря на проводимое лечение. Смерть наступила на 1-е, 4-е, 9-е, 14-е, 18-е, 44-е сутки после госпитализации. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Excel и Statistica 10,0. Для проверки значимости различий между непараметрическими данными использовали критерий χ² Пирсона. Различия считали статистически значимыми при уровне значимости р<0,05.

Результаты и их обсуждение. Не совместимые с жизнью повреждения как непосредственная причина смерти были установлены в 8 случаях из 24 (33,3%). В 3 случаях это была фрагментация или разрушение тела пострадавшего, в том числе с разрывом, размозжением, отрывом внутренних органов, отрывом конечностей. В 4 случаях непосредственной причиной смерти было разрушение головного мозга, в 1 случае – разрушение сердца. По результатам судебно-медицинской экспертизы можно утверждать, что эти пострадавшие, получившие несовместимые с жизнью повреждения, находились в непосредственной близости от взрывного устройства, о чем свидетельствует и наличие частиц взрывчатого вещества и копоти на одежде и коже. Они подвергались воздействию всех поражающих факторов взрыва: взрывной ударной волны, повреждающих элементов взрывного устройства, высокой температуры пламени, а также получили повреждения от соударения с твердыми предметами при отбрасывании тела. При этом статистически значимых различий в удельном весе не совместимых с жизнью повреждений как непосредственной причины смерти при обоих террористических актах не выявлено: Минск – 3 (27,3%) из 11 погибших, Санкт-Петербург – 5 (38,5%) из 13 погибших (χ2=0,34, р=0,5623). Это объясняется схожими условиями осуществления взрыва в обоих случаях.

Обильная кровопотеря была непосредственной причиной смерти у 16 (66,7%) погибших. При судебно-медицинской экспертизе у них выявляли скопление значительного количества крови в полостях (плевральной, брюшной), малокровие внутренних органов, «пустое» сосудистое русло (артериальное и венозное), бледность трупных пятен.

Наружное кровотечение было причиной обильной кровопотери в 2 (8,3%) случаях: в одном случае произошел отрыв правой верхней конечности, еще в одном случае – ранение правого бедра с повреждением бедренной артерии. При этом повреждение магистральных артерий обусловливало массивную кровопотерю с быстрым снижением объема циркулирующей крови. Важную роль в танатогенезе у этих раненых занимала и выраженная костная травма с шокогенной нервной импульсацией.

Внутреннее кровотечение было причиной обильной кровопотери в 14 случаях (50% от общего числа погибших и 87,5% от числа случаев обильной кровопотери), при этом в 2 случаях отмечено сочетание внутреннего и наружного кровотечения. Причиной внутреннего кровотечения в 7 случаях (50% в этой группе) были повреждения органов и крупных сосудов груди, в 6 (42,9%) случаях отмечалось сочетанное повреждение анатомических структур груди и живота, в 1 (7,1%) случае – повреждение паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Таким образом, можно утверждать, что повреждения органов и крупных сосудов груди были наиболее частой причиной обильного кровотечения как основного фактора танатогенеза.

При внутриплевральном кровотечении наиболее часто (12 случаев) было выявлено повреждение легкого, что объясняется анатомическим расположением легких и наиболее частым прохождением через них ранящих снарядов при ранениях груди. При этом выявляли как изолированные повреждения легких (8), так и их сочетание с ранением грудного отдела аорты (3) и ранением сердца (1). В 1 случае причиной внутриплеврального кровотечения было ранение сердца.

Причинами внутрибрюшного кровотечения были повреждения печени (6), селезенки (4), почки (3). В 4 случаях отмечалось одновременное множественное повреждение паренхиматозных органов в различных комбинациях (печени и селезенки, печени и правой почки, печени, селезенки, почки).

Объем кровопотери при внутреннем кровотечении косвенно можно было определить по объему крови в плевральных и брюшной полостях. В 3 (21,4%) случаях в полостях находилось более 2500 мл крови (более 50% объема циркулирующей крови). Все эти случаи были связаны с ранением магистральных сосудов и органов груди с последующим развитием массивного внутриплеврального кровотечения. В одном случае непосредственной причиной смерти было ранение сердца, в двух случаях – ранение легкого и грудного отдела аорты.

В 4 (28,6%) случаях в полостях находилось от 1500 до 2500 мл крови (от 30 до 50% объема циркулирующей крови). В основном это были случаи сочетанного повреждения легких и паренхиматозных органов брюшной полости.

В 7 (50%) случаях в полостях находилось до 1500 мл крови (до 30% объема циркулирующей крови). В большинстве случаев у данных пострадавших повреждение органов груди и живота сопровождалось травмой костей скелета, в том числе в двух случаях с разрушением правой верхней конечности, а также травмой головы. В этих случаях, несмотря на наличие внутреннего кровотечения, можно говорить о наличии конкурирующих причин летального исхода.

Таким образом, в 66,7% случаев непосредственной причиной смерти у пострадавших при взрывах мирного времени была обильная кровопотеря, что подтверждает приоритет остановки продолжающегося кровотечения не только как мероприятия первой помощи, но и как мероприятий последующих этапов оказания медицинской помощи. При этом в большинстве случаев кровотечение являлось внутренним и было обусловлено повреждением органов груди и живота, как раздельным, так и сочетанным. Это значительно ограничивает возможности применения имеющихся устройств остановки кровотечения и требует разработки новых эффективных способов для остановки как наружного, так и внутриплеврального и внутрибрюшного кровотечения.

Для подтверждения этого положения все погибшие на догоспитальном этапе были разделены на 2 группы: «неспасаемые» и «потенциально спасаемые» [10]. В группу «неспасаемых» вошли 17 (70,8%) погибших, получивших не совместимые с жизнью повреждения (разрушение и фрагментация тела, разрушение головного мозга, сердца), а также ранение сердца, грудной аорты, крупных стволов легочных артерий, массивное разрушение паренхиматозных органов. В группу «потенциально спасаемых» попали 7 (29,2%) погибших, получивших повреждение магистральных сосудов конечностей, повреждение внутренних органов без ранения сердца и крупных кровеносных сосудов.

По данным И.Ю. Быкова [1], в первый час после травмы умирают 50% раненых и пострадавших, при этом от ранних осложнений травматической болезни (часы и сутки) умирают 30% пострадавших, от поздних осложнений травматической болезни (недели и месяцы) умирают 20% пострадавших. В нашем случае умершие вследствие рассматриваемых террористических актов распределились следующим образом: умершие в первый час после травмы – 63,4%, умершие от ранних осложнений травматической болезни – 23,3%, умершие от поздних осложнений травматической болезни – 13,3%. Таким образом, распределение умерших в целом соответствует литературным данным с более высокими показателями летальности в течение 1 ч. По нашему мнению, это связано с ограничением доступа медицинских работников в очаг массовых санитарных потерь в первый час после совершения террористического акта, отсутствием у пострадавших средств индивидуальной бронезащиты и средств оказания первой помощи.

Выводы

1. Ведущую роль в танатогенезе при рассмотренных взрывных повреждениях мирного времени занимала острая массивная кровопотеря (66,7%). Удельный вес «потенциально спасаемых» пострадавших составил 29,2%, что отражает долю «потенциально спасаемых» раненых с взрывной патологией в группе «погибших на поле боя».
2. Обильная кровопотеря в 87,5% случаев была обусловлена внутриполостным кровотечением при повреждении органов груди и живота.
3. Приоритетным направлением является разработка новых способов эффективной остановки внутриполостных кровотечений на передовых этапах оказания медицинской помощи пострадавшим при взрывных ранениях и травмах.

About the authors

A. P. Trukhan

432nd Main Military Clinical Medical Center

Author for correspondence.
Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Minsk

I. M. Samokhvalov

Military Medical Academy. S. M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

I. A Tolmachev

Military Medical Academy. S. M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

B. D. Isakov

Bureau of Forensic Medicine

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

K. P. Golovko

Military Medical Academy. S. M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

T. Y. Skakunova

Military Medical Academy. S. M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

A. A. Ryadnov

Military Medical Academy. S. M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files