The use of methods of spatial displacement of the myocardial structure (speckle tracking) to determine the indications for coronary angiography in patients suffering from coronary heart disease

Full Text

Введение. Несмотря на современные достижения кардиологии, ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается основной причиной смертности среди населения, в том числе и трудоспособного возраста [8,

13, 15]. Основной методикой исследования, позволяющей верифицировать заболевание и определить дальнейшую тактику ведения (медикаментозное или интервенционное лечение), является коронарография.

Поскольку коронароангиография является дорогостоящим инвазивным исследованием, то она выполняется по строгим показаниям. Основным показанием для проведения коронароангиографии у пациентов со стабильным течением ИБС является высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, который определяется по результатам нагрузочных проб.

В соответствии с современными рекомендациями из нагрузочных проб, выполняемых для выявления преходящей ишемии миокарда, предпочтение отдается стресс-эхокардиографии [5, 9, 12, 20]. Это связано с высокой информативностью и чувствительностью методики. Однако в ряде случаев выполнение стрессэхокардиографии и интерпретация ее результатов сопровождается рядом трудностей (плохая визуализация, недостаточная квалификация сотрудников и др.), в связи с этим внимания заслуживают другие методики оценки сократимости миокарда, в частности оценка его продольной деформации.

Известно, что показатели продольной систолической деформации миокарда левого желудочка (ЛЖ) потенциально наиболее чувствительны в диагностике преходящей ишемии миокарда, поскольку продольные мышечные волокна расположены субэндокардиально. Попытки оценки показателей продольной деформации ЛЖ во время стресс-эхокардиографии различными исследователями выполнялись и ранее [1, 3, 19]. В исследовании M. Sitges et al. [19] показатели продольной деформации миокарда ЛЖ были не только более информативны по сравнению с показателями циркулярной и радиальной деформации, но и по диагностической точности оказались сопоставимы с визуальной оценкой движения стенок квалифицированным специалистом [2, 11, 18].

Развитие гипокинезии (акинезии, дискинезии) сегментов ЛЖ при выполнении стресс-эхокардиографии свидетельствует о транзиторной ишемии миокарда, и результат стресс-пробы оценивается как положительный. Прогноз пациентов ухудшается с увеличением количества сегментов миокарда ЛЖ и транзиторным снижением кинетики. В соответствии с рекомендациями Европейского кардиологического общества [17] появление гипокинезии (акинезии, дискинезии) в 3 и более сегментах ЛЖ свидетельствует о высоком риске развития осложнений (годичная летальность составляет 3% и более) и является показанием для выполнения коронароангиографии.

Цель исследования. Сопоставление результатов визуальной оценки преходящего снижения сократимости миокарда при выполнении стрессэхокардиографии с показателями продольной деформации миокарда, рассчитанными автоматически у пациентов с подозрением на ИБС в динамике.

Материалы и методы. Обследовано 48 пациентов, предъявляющих жалобы на боль в прекардиальной области, связанную с физической или психоэмоциональной нагрузкой, в возрасте 58,3±9,9 года, госпитализированных в клинику пропедевтики внутренних болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества [10], предтестовая вероятность наличия ИБС составляла более 15%, что являлось показанием для проведения нагрузочных проб.

Всем пациентам проводили эхокардиографическое исследование на аппарате «GE Vivid Е95» фирмы «General Electric» (Соединенные Штаты Америки) в соответствии с рекомендациями Европейской эхо кардиографической ассоциации и Американского эхокардиографического общества [12]. После прове­дения эхокардиографического исследования пациен­там выполнялась стресс-эхокардиография на том же аппарате с оценкой сократимости в 16 сегментах. Для достижения целевой частоты сердечных сокращений применялась велоэргометрия.

По результатам выполнения стресс-эхокардио- графии все пациенты были распределены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 13 пациентов с высоким риском осложнений. Им для оценки степени поражения коронарных артерий требовалось выполнение ко­ронарографии. Во 2-ю группу вошли 35 пациентов без риска осложнений, им коронароангиография не требовалась.

Визуальная оценка транзиторных нарушений локальной сократимости проводилась двумя специ­алистами, имеющими опыт выполнения эхокардио­графических исследований свыше 10 лет.

Исходно и сразу после проведения эхокардиографического исследования выполнялся анализ глобальной (ГПД) и сегментарной продольной деформаций (СПД) миокарда путем определения процента укорочения волокон. Кроме того, ГПД и СПД визуализировались на приборе с помощью методики «бычий глаз». Локальная продольная деформация оценивалась по 17 сегментам ЛЖ.

Статистический анализ полученных результатов осуществлялся с учетом существующих требований к анализу медико-биологических исследований [4, 6, 16]. Для анализа показателей была создана матрица данных с использованием пакета прикладных программ «Statistica 5.5 for Windows». Достоверность различий считалась значимой при р<0,05.

Результаты и их обсуждение. Установлено, что значения ГПД и СПД в большинстве оцениваемых сегментов у пациентов обеих групп до нагрузки не различались (табл. 1). У пациентов 1-й группы была достоверно ниже продольная деформация в 1-м (14±0,7 и 17,94±0,63%), в 7-м (17±0,74 и 22,22±0,82%) и в 12-м (10±2,68% и 17,83±0,66%) сегментах, р<0,05, находящихся в бассейне кровоснабжения левой коронарной артерии и ее ветвей.

 

Таблица 1. Показатели ГПД и СПД миокарда ЛЖ до нагрузки, %

Сегмент ЛЖ	Группа		р
	1-я	2-я
ГПД	18,08±0,52	19,12±0,51	>0,05
1-й	14±0,7	17,94±0,63	<0,05
2-й	13,5±0,65	12,83±0,51	>0,05
3-й	15,33±0,68	16,72±0,91	>0,05
4-й	18,67±0,69	16,06±0,56	>0,05
5-й	16,83±0,78	16,22 ±0,75	>0,05
6-й	14±1	15±0,77	>0,05
7-й	17±0,74	22,22±0,82	<0,05
8-й	11,5±2,85	17,72±0,41	>0,05
9-й	19,17±0,54	19,67±0,93	>0,05
10-й	19,83±0,6	17,94±0,52	>0,05
11-й	17±1,04	16,89±0,56	>0,05
12-й	10±2,68	17,83±0,66	<0,01
13-й	22,67±0,59	24,56±1,16	>0,05
14-й	23,17±0,56	25±1,05	>0,05
15-й	20,17±1,15	21,11±1,09	>0,05
16-й	20,83±1,03	24,22±1,17	>0,05
17-й	21,17±0,84	21,28±2,32	>0,05

 

Совершенно иная картина наблюдалась на высоте физической нагрузки (табл. 2). У пациентов 1-й группы значения ГПД (13,48±0,5 и 22,22±0,62%), а также СПД в большинстве сегментов были ниже, чем у обследуемых 2-й группы, р<0,01.

 

Таблица 2. Показатели ГПД и СПД миокарда ЛЖ на высоте физической нагрузки, %

Сегмент ЛЖ	Групп		р
	1-я	2-я
ГПД	13,48±0,5	22,22±0,62	<0,001
1-й	9,83±1,43	20,94±0,64	<0,001
2-й	11,17±0,54	15,61±0,74	<0,001
3-й	16,33±0,72	17,39±1,01	>0,05
4-й	16,5±0,65	15,17±0,97	>0,05
5-й	13,5±0,51	12,56±0,71	>0,05
6-й	9,17±1,62	15,94±0,76	<0,01
7-й	11,17±1,42	26,5±0,7	<0,001
8-й	12,67±0,89	22,39±0,57	<0,001
9-й	18,67±0,81	21,22±0,96	>0,05
10-й	15,17±2,07	18,39±1,06	>0,05
11-й	15,33±0,53	17,17±0,76	>0,05
12-й	12±1,8	19,33±0,75	<0,01
13-й	14,5±1,01	30,94±0,81	<0,001
14-й	20,17±1,17	28,61±1,09	<0,01
15-й	17,33±0,91	26,83±1,09	<0,001
16-й	15,83±1,7	28,61±1,07	<0,001
17-й	17,17±1,11	28,67±0,97	<0,001

 

Достоверно не различались значения продольной деформации с 3-го по 5-й и с 9-го по 11-й сегменты миокарда ЛЖ. На фоне физической нагрузки у пациентов в обеих группах наблюдалась прямо противоположная динамика ГПД и СПД (табл. 3).

 

Таблица 3. Изменение показателей ГПД и СПД миокарда ЛЖ при проведении стресс-эхокардиографии, %

Сегмент ЛЖ	Групп		р
	1-я	2-я
ГПД	–4,43±0,57	2,71±0,56	<0,001
1-й	–4,17±1,49	3±0,86	<0,001
2-й	–2,33±0,57	2,78±0,71	<0,001
3-й	1±0,64	0,67±1,22	>0,05
4-й	–2,17±0,56	–0,89±0,91	>0,05
5-й	–3,33±0,3	–3,67±1,03	>0,05
6-й	–4,83±1,97	0,94±0,96	>0,05
7-й	–5,83±1,27	4,28±1,05	<0,001
8-й	1,17±2,13	4,67±0,63	>0,05
9-й	–0,5±0,65	1,56±0,95	>0,05
10-й	–4,67±2	0,44±1,01	>0,05
11-й	–1,67±0,85	0,28±0,95	>0,05
12-й	2±3,21	1,5±0,96	>0,05
13-й	–8,17±0,96	6,37±1,26	<0,001
14-й	3±1,04	3,61±1,01	<0,001
15-й	2,83±1,21	5,72±1,29	<0,001
16-й	5±1,45	4,39±1,3	<0,001
17-й	4±1,04	7,39±2,34	<0,001

 

Так, если у пациентов 2-й группы при физической нагрузке ГПД (2,71±0,56%) и СПД (по большинству сегментов) возрастала, то у пациентов 1-й группы значения ГПД снижались (–4,43±0,57%).

Таким образом, у пациентов, которым по результатам стресс-эхокардиографии с диагностической целью была показана коронарография, исходные показатели ГПД и СПД достоверно не различались. Различия касались только 1-го, 7-го и 12-го сегментов. Можно предположить, что снижение СПД именно в этих сегментах могло иметь различные причины (хроническая ишемия миокарда, кардиосклероз) и не может служить надежным критерием для пациентов, которым показана коронарография.

После физической нагрузки значения СПД у пациентов 1-й группы были достоверно ниже, чем у пациентов 2-й группы. Однако пытаться выбрать среди этих значений параметры СПД, на основании которых можно принимать решение о необходимости проведения коронарографии, нам представляется нецелесообразным.

Другое дело – изменение параметров СПД при проведении стресс-пробы. По показателю ГПД и большинству сегментов миокарда ЛЖ наблюдалась прямо противоположная динамика. Так, если у пациентов 1-й группы наблюдалось снижение показателей ГПД и СПД, то у пациентов 2-й группы, наоборот, отмечалось увеличение этих значений, что свидетельствует о повышении сократимости миокарда при физической нагрузке. В качестве критерия, который целесообразно взять за основу для определения показаний для выполнения коронарографии, можно использовать показатель ГПД, который является своего рода интегральным параметром СПД и не имеет прямой зависимости от изменений кровоснабжения миокарда в том или ином бассейне коронарных артерий при физической нагрузке. Учитывая, что среднее снижение показателя ГПД миокарда левого желудочка у пациентов 1-й группы составило 4,43±0,57%, то можно рассчитать нижнее значение (среднее значение минус 2 стандартных отклонения от среднего), при получении которого пациента целесообразно направлять на коронарографию. В нашем случае это значение составляет 3,3%. Таким образом, снижение ГПД миокарда ЛЖ при проведении нагрузочной пробы на 3,3% является отдельным показанием для выполнения коронарографии у пациентов с предтестовой вероятностью ИБС более 15% и может служить дополнительным критерием к получаемым при стандартной стресс-эхокардиографии.

Заключение. Одной из основных методик, позволяющих определить показания для выполнения коронарографии у пациентов с подозрением на ИБС, является стресс-эхокардиография, однако информативность и специфичность данной методики зависят от ряда факторов (качество визуализации, опыт исследователя) и не лишены некоего субъективизма. Нами предложен новый эхокардиографический критерий ГПД миокарда, на основании которого можно решить, стоит ли выполнять коронароангиографию данному пациенту или нет

About the authors

A. N. Kuchmin

Military Medical Academy. S. M. Kirov

Author for correspondence.
Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

M. Y. Yaroslavtcev

Military Medical Academy. S. M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

N. V. Afendikov

Military Medical Academy. S. M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

E. P. Galova

Military Medical Academy. S. M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

K. B. Evsukov

Military Medical Academy. S. M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

S. L. Morozov

Military Medical Academy. S. M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

A. A. Shevelev

Military Medical Academy. S. M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files