Analysis of the provision of paradontology in the Armed forces of the Russian Federation

Full Text

Введение. Пародонтит – воспаление тканей пародонта, характеризующееся прогрессирующей деструкцией связочного аппарата периодонта и альвеолярной кости. Пародонтит вызывает пародонтопатогенная микрофлора полости рта. Развитие заболевания также обусловливают неудовлетворительная гигиена полости рта, табачная аддикция, снижение иммунитета, патологическая окклюзия, вторичная частичная адентия, хронические физические и психические перегрузки и другие факторы. Заболевание охватывает все ткани пародонта и приводит к частичной, а в запущенной стадии – полной адентии [7, 12]. Th. Vos, Chr. J.L. Murray, A. Afshin [13] указывают, что около 90% населения Земли страдает воспалительными заболеваниями пародонта.

Выделяют три степени тяжести течения пародонтита: лёгкую, среднюю и тяжёлую. Острый локализованный пародонтит наблюдается редко, в структуре заболеваний пародонта значительно преобладает хронический генерализованный пародонтит. Основными симптомами пародонтита являются наличие пародонтального кармана, кровоточивость дёсен, подвижность зубов и галитоз [9, 10, 12]. Пародонтит протекает годами, переходя из одной степени в другую, и заканчивается удалением зуба при отсутствии адекватного лечения. Во время обострения заболевания наблюдается гноетечение из пародонтальных карманов и абсцедирование. Наличие клинической картины пародонтита значительно отражается на качестве жизни людей [1], прохождении военной службы, боеготовности личного состава Вооружённых сил Российской Федерации (ВС РФ) [7, 8].

По данным эпидемиологических исследований, на протяжении нескольких лет у военнослужащих различных специальностей наблюдается распространённость воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) от 30,7 до 75,2% в зависимости от характера и интенсивности воздействия неблагоприятных факторов военного труда и продолжительности военной службы [2, 6, 8].

У молодого поколения военнослужащих также часто встречается данное заболевание. Среди лиц, проходящих военную службу по призыву, воспалительные изменения в тканях пародонта встречаются с частотой 64,08%. В основном диагностируется лёгкая, реже – средняя степень тяжести пародонтита. У курсантов мужского пола высших военных учебных заведений наблюдается лучшее состояние стоматологического здоровья: частота встречаемости ВЗП колеблется от 29,9 до 48,9% [4, 11].

Установлено, что воспалительные заболевания пародонта встречаются гораздо чаще у военнослужащих, подвергающихся воздействию неблагоприятных профессиональных факторов военного труда, среди которых шум, вибрация, электромагнитное, радиоактивное, световое излучения, ядовитые, пороховые, аккумуляторные газы, психофизиологические перегрузки, особые климатические условия военной службы и др. Все перечисленные профессиональные вредности военной службы приводят к снижению резистентности тканей пародонта и морфофункциональным изменениям в них [3, 4, 7].

В войсковом звене в ходе профилактических осмотров и санации полости рта составляется список военнослужащих, нуждающихся в пародонтологическом лечении. Стоматологическая помощь военнослужащим оказывается в форме активного вызова (планово, по результатам диспансерного наблюдения) и по обращаемости.

Лечение пародонтита должно быть комплексным, сочетающим в себе терапевтические (профессиональная гигиена полости рта, шинирование зубов, эндодонтическое лечение), хирургические методы (открытый и закрытый кюретаж, гингивотомия, гингивэктомия, гингивопластика, экстракция зуба), в случае необходимости ортодонтические и ортопедические методы. Также необходимо медикаментозное лечение, включающее антибактериальную, противоспалительную, иммуномодулирующую терапию. Лечение должно быть комплексным и индивидуализированным с учётом степени тяжести заболевания, клинической картины, а также ряда анамнестических факторов: особенностей военной службы, местного и общего состояния иммунной защиты организма, факторов профессиональной деятельности, возраста военнослужащего [6, 9].

Цель исследования. Провести статистический анализ способов лечения воспалительных заболеваний тканей пародонта в ВС РФ.

Материалы и методы. На основе отчётов Главного военно-медицинского управления (формы 3/ МЕД) за период 2012–2018 гг. проанализированы показатели работы стоматологических кабинетов в воинских частях всех родов и видов войск. Форма

3/МЕД – годовой медицинский отчёт о состоянии здоровья и заболеваемости личного состава ВС РФ. Изучено количество удалённых зубов по причине воспалительных заболеваний пародонта, количество оперативных вмешательств, среди которых гингивотомия, гингивэктомия и прочие операции. На базе стоматологической поликлиники Военномедицинской академии им. С.М. Кирова (ВМА) была произведена статистическая обработка клинических данных пародонтологической заболеваемости на основе документации амбулаторного приёма за 2017 и 2018 гг., а также изучена структура заболеваемости и способы лечения в поликлинических условиях. Кроме того, на базе клиники челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) и хирургической стоматологии (ХС) ВМА изучены книги учёта больных, находящихся на стационарном лечении (ф. № 13) за 2012–2018 гг., а также медицинские карты стационарных пациентов (ф. 003/у) за 2016–2018 гг.

Результаты и их обсуждение. В ходе анализа медицинских отчётов формы 3/МЕД в период за 2012–2018 гг. выявлена тенденция к возрастанию количества оперативных вмешательств по поводу пародонтита, а также установлено, что наиболее часто применявшимся способом хирургического лечения пародонтита являлось удаление зуба, которое должно применяться только при резко выраженной подвижности зуба (табл. 1).

 

Таблица 1. Количество оперативных вмешательств по поводу пародонтита, абс. число

Показатель	Года
	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018
Удаление зуба	1376	1479	2502	1249	1571	2354	2224
Гингивотомия и гингивэктомия	121	105	42	31	31	99	101
Прочие оперативные вмешательства	68	64	30	18	73	111	75

 

Вероятно, большинство операций гингивотомии выполнялось в качестве оказания неотложной помощи при пародонтальных абсцессах, а среди прочих оперативных вмешательств преобладало проведение кюретажа пародонтальных карманов (ПК).

Из общего количества (28208 человек) пациентов в 2017 г. в стоматологическую поликлинику ВМА по поводу хронического генерализованного пародонтита (ХГП) обратился 2691 (9,5±0,2%) пациент, из них 867 (32,2±0,9%) человек – первично обратившихся. Из 35214 пациентов, посетивших стоматологическую поликлинику в 2018 г., по поводу ХГП обратилось 2648 (7,5±0,1%) пациентов, из них первично обратившихся – 853 (32,2±0,9%) пациента.

При сохранении практически на прежнем уровне абсолютного числа пациентов, страдающих ХГП, в 2018 г. в процентном соотношении доля их уменьшилась по сравнению с 2017 г. вследствие значительного увеличения общего количества посещений стоматологической поликлиники по поводу других заболеваний полости рта.

Из 1720 первичных пациентов с ХГП, обратившихся в стоматологическую поликлинику ВМА за 2017–2018 гг., мужчин оказалось 1449 (84,2±0,9%), женщин – 271 (15,8±0,9%), p<0,001, таблица 2.

 

Таблица 2. Распределение первичных пациентов, страдающих ХГП, в стоматологической поликлинике ВМА за 2017–2018 гг. по полу и степени тяжести заболевания, абс. число

Показатель	Степень тяжести ХГП
Показатель	лёгкая	средняя	тяжёлая
Мужчины	4	1231	214
Женщины	53	212	6

 

Среди женщин, первично обратившихся в стоматологическую поликлинику по поводу ХГП, заболевание лёгкой степени встречалось существенно чаще (19,6±2,4%, p<0,001), чем среди мужчин (0,3±0,1%). Соответственно среди первично обратившихся мужчин, страдающих ХГП, существенно чаще встречалось заболевание средней (85,0±0,9% против 78,2±2,5%; p<0,001) и тяжёлой степени (14,7±0,9% против 2,2±0,9%; p<0,001). Вероятно, это различие объясняется большим вниманием со стороны пациенток к состоянию здоровья полости рта по сравнению с мужчинами.

Из 63422 обращений в поликлинику за 2 года 5339 (8,4±0,1%) человек посетили её по поводу ХГП. Доля первичных пациентов среди посещений по поводу ХГП составила 1720 (32,2±0,9%) человек, количество повторных посещений – 3619 (67,8±0,2%) соответственно. Следовательно, среднее количество посещений на пародонтологическом приёме составило 3,1.

В структуре посещений пациентов, страдающих ХГП, преобладает заболевание средней степени тяжести – 4484 (87±0,5%) человек, доля пациентов, страдающих ХГП лёгкой и тяжёлой степени, составляет 98 (1,8±0,2%) и 757 (11,2±0,4%) человек соответственно. Среди пациентов, посетивших поликлинику, преобладают мужчины – 4341 (81,3±0,5%) человек, женщин значительно меньше – 998 (18,7±0,5%) человек.

По категориям посещения пациенты, страдающие ХГП, распределились следующим образом: 3286 (61,6±0,7%) человек – пенсионеры Министерства обороны (МО) РФ, 879 (16,5±0,5%) человек – члены семей военнослужащих и пенсионеров МО РФ, 869 (16,3±0,5%) – военнослужащие, прикреплённые к стоматологической поликлинике войсковых частей и учреждений МО РФ, 305 (5,7±0,3%) – курсанты вузов МО РФ.

Всем пациентам, страдающим ХГП, обратившимся за стоматологической помощью в поликлинику, была проведена профессиональная гигиена полости рта.

В условиях стоматологической поликлиники лоскутные операции на тканях пародонта не проводились. Чаще всего применялась методика кюретажа пародонтальных карманов, которая использовалась для повышения качества вмешательства согласно классическим рекомендациям в области нескольких зубов в ходе 3790 (71%) посещений пациентов, страдающих ХГП средней степени тяжести, в том числе с помощью высокотехнологичного оборудования – лазера «Epic 10» фирмы «Biolase» (Соединенные Штаты Америки) и аппарата «Vector Paro» фирмы «Durr Dental» (Германия).

Всего кюретаж ПК проведен 639 (37,2±1,2%) пациентам из 1720 первичных пациентов, в том числе открытый кюретаж ПК – 257 пациентам, закрытый кюретаж ПК – 382 пациентам. Таким образом, открытый кюретаж ПК проводился в 40,2±1,9% случаев, закрытый – в 59,8±1,9% случаев.

Для купирования болевого синдрома и достижения противовоспалительного эффекта в послеоперационном периоде всем пациентам назначался приём внутрь нестероидных противовоспалительных средств (диклофенак натрия, ибупрофен либо нимесулид), антигистаминных препаратов (клемастин, хлоропирамин).

Также проводилась антибактериальная и иммуномодулирующая терапия (с использованием тималина и тимогена) по показаниям (пациентам, страдающим хроническими заболеваниями). Из 1720 первичных пациентов 626 (36,4±1,2%) человек, страдающих осложнёнными формами пародонтита, были направлены на бактериологическое исследование содержимого ПК с определением чувствительности к антибиотикам. Соответственно результатам исследования назначалась общая антибактериальная терапия такими препаратами, как амоксиклав, ванкомицин, азитромицин, цефтриаксон, метронидазол, линкомицин.

При повторных приёмах у пациентов отмечалось купирование воспалительного процесса, уменьшение кровоточивости дёсен и патологической подвижности, создание благоприятных условий для регенерации костной ткани, что в дальнейшем подтверждалось рентгенологическими исследованиями.

Установлено, что с 2012 по 2018 г. в клинике ЧЛХ и ХС была оказана стоматологическая помощь 256 пациентам льготной категории с диагностированным ХГП. Основное количество пациентов – 187 (73,1±2,8%) человек – составляли военнослужащие в возрасте от 25 до 58 лет, среди остальных 69 пациентов было 38 (14,8±2,2%) пенсионеров МО РФ, 7 (2,7±2,2%) членов семей военнослужащих и 24 (9,4±1,8%) члена семей пенсионеров МО РФ. Договорные пациенты стационарное лечение по поводу ХГП не проходили.

34 (13,3±2,1%) пациента имели ХГП средней степени тяжести, 222 (86,7±2,1%) пациента, страдавших тяжёлой степенью, были госпитализированы. Пациенты с лёгкой степенью ХГП стационарное лечение не проходили.

Таким образом, если в стоматологическую поликлинику ВМА большинство пациентов обращалось по поводу ХГП средней степени тяжести, то в клинике ЧЛХ и ХС подавляющее большинство пародонтологических пациентов имели тяжёлую степень заболевания (рис.).

 

Рис. Распределение случаев по степеням тяжести ХГП при обращении в стоматологическую поликлинику ВМА и в клинику ЧЛХ и ХС

 

Обратившимся в клинику ЧЛХ и ХС пациентам, страдавшим ХГП, за 2012–2018 гг. было проведено 401 оперативное вмешательство, в том числе 89(22,2±2,1%) хирургических вмешательств, основанных на проведении кюретажа, из них 64 (16,0±1,8%) операции открытого кюретажа ПК и 25 (6,2±1,2%) операций закрытого кюретажа ПК. Остальные 312 (77,8±2,1%) оперативных вмешательств составили лоскутные операции на верхней или нижней челюсти.

В периоперативном периоде при проведении лоскутных операций и открытого кюретажа ПК назначалась профилактическая антибактериальная (препаратами группы цефалоспоринов инъекционно), а также антигистаминная и противовоспалительная терапия. При проведении закрытого кюретажа антибактериальная терапия не назначалась. В послеоперационном периоде осложнений не выявлено.

Заключение. Воспалительные заболевания пародонта – широко распространённая патология зубочелюстного аппарата среди военнослужащих, которая требует точной диагностики и незамедлительного лечения. Анализ способов лечения ХГП в войсковом звене свидетельствует о выборе радикального способа – удаления зубов. Своевременное и качественное проведение комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта является залогом успешной деятельности по снижению пародонтологической заболеваемости и укрепления здоровья полости рта у военнослужащих. В связи с актуальностью воспалительных заболеваний пародонта в ВС РФ выбор способа лечения должен сводиться к этиологической и патогенетической терапии, необходимо отказаться от радикального способа – экстракции зуба.

Согласно клиническим рекомендациям, основой лечения ХГП должна являться профессиональная гигиена полости рта с применением антисептиков, дополняемая при необходимости хирургическим лечением (кюретажем пародонтальных карманов, гингивотомией, лоскутной операцией). Удаление зубов при хроническом генерализованном пародонтите должно проводиться строго по показаниям.

About the authors

V. V. Nikitenko

Military Medical Academy. S. M. Kirov

Author for correspondence.
Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

G. A. Grebnev

Military Medical Academy. S. M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

V. F. Chernysh

Military Medical Academy. S. M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

A. M. Kovalevsky

Military Medical Academy. S. M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

L. I. Sheenko

Military Medical Academy. S. M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files