Tactics of surgical treatment of patients with lumbar spondylolysis

Abstract


The bilateral defect of the pars interarticularis (spondylolysis) is often the cause of low back pain syndrome and can lead to development of spondylolistesis. In some cases inefficiency of conservative treatment of this condition forces orthopedists to use surgical technologies. At the same time, in young patients with intact intervertebral discs, the rigid segmental fixation of the spine should be avoided. Where no neural decompression is needed, selective osteosynthesis of the pars defect is an optimal technique. The authors present the results of surgical treatment of 15 patients with single and two-level lumbar spondylolysis, 4 of which revealed minimal I degree lytic spondylolystesis of the L5 vertebrae. Localization of the pathological process in all patients was noted on both sides. In two patients spondylolysis defects of two vertebrae were detected (in one- adjacent L4 and L5, in the other - L2 and L4 vertebrae with sacralization of L5). The average period from the onset of symptoms ranged from 6 months to 2 years (an average of 14 months). All patients undergone bone autoplasty with iliac crest bone graft, and osteosynthesis of vertebral arches by a combined laminar-transpedicular system of the «screw - rod - hook» type. All patients had excellent and good anatomic and functional results. The used method of surgical treatment of patients of this category should be considered pathogenetically justified, as it is aimed at repair of spondylolytic defects as the main cause of segmental instability and forward displacement of vertebrae. The possibility to avoid fixation of intact segments of spine allows to categorize this operation as organ-preserving.

Full Text

Введение. Под спондилолизом понимают дефект межсуставной части дужки позвонка между верхним и нижним суставными отростками. В основном он выяв- ляется в одном позвонке и очень редко - в нескольких. Термин «spondylolysis» образован от греческих слов «spondylos» - позвонок и «lysis» - разрыв, или дефект. К основным гипотезам возникновения спондилолиза относят перелом во время постнатального периода жизни, нарушения слияния ядер окостенения, «уста- лостный» перелом (вследствие часто повторяющихся физических однообразных нагрузок, приходящихся на позвоночник), увеличенный поясничный лордоз, слабость поддерживающих позвоночник структур (мышцы, связки) [2, 14]. Ведущей причиной спондилолиза на сегодняш- ний день считают повторяющееся перенапряжение, концентрирующееся в области межсуставной части дужки поясничного позвонка, в виде растяжения и сжатия на фоне движений в позвоночнике, особенно переразгибания, связанных, как правило, с занятиями спортом [2, 14, 15]. Частота спондилолиза, по данным отечественной и зарубежной литературы, составляет от 3 до 9% в популяции. Наиболее подвержены данному заболе- ванию эскимосы Аляски (до 26%). В возрасте до 20 лет спондилолиз встречается у мужчин и женщин в соотношении 1:1. После 20 лет количество страда- ющих спондилолизом мужчин возрастает в 2 раза. Частота спондилолиза выше у молодых спортсменов, что объясняется постоянными повышенными нагруз- ками, которые испытывает позвоночник во время тренировочного процесса и спортивных состязаний. Дефект межсуставной части дужки обычно носит двух- сторонний характер, наиболее часто встречается на уровне L5 позвонка (85-95%), значительно реже - на уровне L4 (5-15%) [2, 24]. Заболевание, как правило, протекает бессимптом- но и нередко является «рентгенологической находкой». Однако в ряде случаев спондилолиз сопровождается стойким болевым вертеброгенным синдромом раз- личной степени интенсивности, который приводит к значительному снижению физической активности пациентов. Спондилолиз - одна из наиболее частых причин (около 50%) болевого синдрома в нижней части спины у спортсменов молодого возраста [1, 14, 24]. Двухсторонний спондилолиз является самой ча- стой причиной развития спондилолистеза, который возникает на фоне прогрессирования дегенеративно- дистрофических изменений нижележащего межпоз- вонкового диска [2]. Несмотря на то, что двухуровневые поражения встречаются нечасто (1-2%), у практикующих орто- 84 2 (70) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования педов возникают определенные трудности в опреде- лении тактики лечения таких пациентов [1, 2, 14, 21]. Заболевание манифестирует постепенно или остро, после интенсивной физической нагрузки (вращательные движения или переразгибание в по- яснице) или травмы позвоночника. Боль локализуется в середине нижней части спины и может иррадииро- вать в ягодичную область или в нижние конечности. При длительно сохраняющемся болевом синдроме у пациентов происходит выраженное ограничение фи- зической и в ряде случаев повседневной активности. Как правило, при отсутствии смещения позвонка и грыжи межпозвонкового диска на уровне смещения неврологический дефицит отсутствует. Также не яв- ляются характерными типичные для спондилолистеза II-IV степени симптомы: «ступени», вертикализация крестца, гипотрофия ягодичных мышц («плоских яго- диц»), укорочение туловища (признак «телескопа»). Клинический диагноз подтверждают данными лучевых методик исследования. Рентгенография позвоночника в стандартных проекциях позволяет исключить альтернативную причину болевого син- дрома, например перелом позвонка, а также оценить степень дегенеративных изменений позвоночно-дви- гательного сегмента (ПДС). Наиболее информативной методикой выявления непосредственно дефекта межсуставной части дужки позвонка является рент- генография в - проекциях (симптом «шотландской со- баки»). Функциональную спондилографию выполняют для оценки стабильности позвоночно-двигательного сегмента. В настоящее время для инструменталь- ной диагностики спондилолиза широко используют компьютерную томографию (КТ), однофотонную эмиссионную компьютерную томографию, а также магнитно-резонансную томографию (МРТ) позвоноч- ника. КТ позволяет выявить спондилолиз на ранних стадиях заболевания, когда отсутствует выраженный диастаз между частями дужки, а также определить протяженность зоны склероза кости, прилежащей к дефекту. МРТ обнаруживает изменения МР-сигнала в зоне межсуставной части дужки прежде, чем линия дефекта будет видна на спондилограммах. Роль МРТ трудно переоценить при оценке дегенеративных из- менений в ПДС, наличие и выраженность которых имеют значение в выборе тактики хирургического лечения пациентов, страдающих спондилолизом. Консервативное лечение пациентов, страдающих болевым вертеброгенным синдромом на фоне спон- дилолиза, включает лечебную гимнастику для укре- пления мышц спины и брюшного «пресса», лечебное плавание, электростимуляцию мышц спины и нижних конечностей, физиотерапию. Кроме того, ведущим компонентом лечения является соблюдение паци- ентами щадящего режима в течение 1 года и более. В этот период полностью исключаются спортивные нагрузки, больной вынужден постоянно использовать жесткий поясничный корсет [2]. Молодые пациенты часто не соблюдают предписанные ограничения. По этой причине, по данным С.П. Миронова и др. [1], восстановление костной структуры в области меж- суставной части дужки при консервативной терапии наблюдалось лишь у 7 больных из 117, находившихся на лечении. Таким образом, выявление спондилолиза, протекающего со стойким болевым синдромом, ре- зистентным к консервативному лечению, у молодых пациентов является неблагоприятным прогностиче- ским признаком для спортивной карьеры и ряда про- фессий, предусматривающих высокую физическую активность. На протяжении последних десятилетий среди общепринятых методик хирургического лечения па- циентов данной категории используются моносегмен- тарная транспедикулярная фиксация позвоночника и спондилодез. Существенным недостатком этих опе- раций является стойкая утрата движений в фиксиро- ванном ПДС, что приводит к перегрузке сопредельных с ним сегментов, вызывая болезнь «смежного уровня» (adjacent syndrome disease - ASD). Вероятность такого неблагоприятного сценария значительно возрастает у молодых активных пациентов. С учетом этого об- стоятельства были предложены различные методики костной аутопластики и фиксации межсуставной части дужки, позволяющие восстановить анатомическую целостность позвонка и сохранить нормальную функ- цию пораженного ПДС. Одна из первых хирургических техник, направ- ленных на восстановление дефекта межсуставной части дужки, описана М. Kimura в 1968 г. [13]. Опе- рация заключалась в костной аутопластике зоны спондилолиза без инструментальной фиксации. В послеоперационном периоде пациенты соблюдали в течение 2 месяцев постельный режим, затем до полугода использовали жесткий корсет. По данным автора, положительный результат был получен у 63 из 69 пациентов. В 1970 г. J. Buck [5, 6] разработал мето- дику, сочетающую костную пластику спондилолизного дефекта с последующей фиксацией дужки позвонка двумя винтами, проведенными через ее межсустав- ную часть. Хорошие и удовлетворительные результаты отмечены автором у 88% пациентов. К существенным недостаткам данной методики относят непрочную фиксацию, особенно при небольшом размере дуж- ки позвонка, а также уменьшение зоны для укладки аутотрансплантатов за счет проведения винтов не- посредственно через «дефект» [7, 10]. Результаты лечения пациентов по методике J. Buck достаточно противоречивы. Так, M. Deguchi et al. [8] указали, что частота осложнений, связанных с несостоятельностью фиксации, составляла от 5,6 до 40%. В то же время, по данным других авторов, консолидация дефекта межсуставной части дужки после операции J. Buck отмечена в 82 - 100% случаев [9, 18]. В семидесятых годах XX столетия R. Nicol и J. Scott [17] предложили для стабилизации дужки позвонка после заполнения дефекта аутотрансплантами использовать проволоку, связывающую между собой остистый и поперечные отростки. Заметим, что проведение проволоки под поперечным отростком в ряде случаев связано с ри- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (70) - 2020 85 Клинические исследования ском значительного кровотечения или повреждением нервного корешка. Также при использовании методи- ки J. Scott нередко возникают проблемы со стабиль- ностью фиксации вследствие разрыва проволоки или ее прорезывания через поперечные отростки. Вследствие этого пациентам в послеоперационном периоде требуется внешняя иммобилизация позво- ночника в течение 3-6 месяцев. Для предотвращения прорезывания проволоки, проведенной за попереч- ные отростки, M. Songer [23] в 1998 г. предложил фиксировать ее к транспедикулярно проведенным в тело пораженного позвонка винтам. В остальном ме- тодика M. Songer соответствует технике J. Scott [4]. В 1984 г. Е. Morscher [16] разработал конструкцию, при помощи которой стабилизация аутотрансплантатов в зоне спондилолиза осуществлялась посредством компрессии между специальным удлиненным винтом, проведенным по методике J. Buck, и ламинарным крюком, установленным за пластинчатую часть дуж- ки одноименного позвонка. Техника Е. Morscher, по сравнению с существующими на тот момент времени методиками фиксации, обеспечивала большую ста- бильность, однако представляла определенные техни- ческие трудности при установке металлоконструкции. Сложности имплантации системы Е. Morscher были обусловлены фиксацией ламинарного крюка непо- средственно к винту, что исключало любую степень свободы при монтаже конструкции. По данным науч- ной литературы, частота удовлетворительных исходов при использовании данной методики варьировала в диапазоне от 56 до 82% [12, 22]. Осложнения и неудовлетворительные результаты лечения были связаны прежде всего с техническими ошибками при проведении винта. Избыточная латеральная ангуля- ция винта приводила к тому, что ламинарный крюк устанавливали под нижний суставной отросток, а не под дужку позвонка. При таком положении элементов металлоконструкции стабильность фиксации и эф- фективность компрессии через зону спондилолиза существенно снижались [12]. P. Gillet и M. Petit [11] в 1999 г. предложили методику лечения пациентов, страдающих спондилолизом, при помощи системы, состоящей из двух транспедикулярных винтов, в которых фиксируется проведенный под остистым от- ростком одноименного позвонка V-образно изогнутый стержень. Недостатками системы являются трудность осуществления равномерной компрессии через зоны спондилолиза и недостаточная жесткость фиксации за остистый отросток. Y. Tokuhashi и H. Matsuzaki [26] в 1996 г. для увеличения стабильности фиксации до- полнительно устанавливают над остистым отростком поперечный коннектор и фиксируют его к стержню. Решение выглядит неоднозначным, поскольку для монтажа коннектора необходимо выполнить резек- цию проксимального отдела остистого отростка, что приводит к снижению его механической прочности. Несмотря на большое разнообразие представлен- ных выше методик лечения пациентов, страдающих спондилолизом, в настоящее время наибольшее распространение получила техника операции, пред- ложенная R. Taddonio в 1991 г. [25]. Надежная фик- сация зоны спондилолиза осуществляется за счет двухсторонней установки компрессирующей метал- локонструкции, состоящей из транспедикулярного винта и ламинарного крюка, заведенного под дужку позвонка. Эффективность данной техники убеди- тельно подтверждают данные современной научной литературы, свидетельствующие о том, что частота консолидации спондилолизного дефекта после опе- рации R. Taddonio достигает 79-100% [3, 7, 14, 20]. Доступность выполнения операции для широкого круга ортопедов и нейрохирургов обусловлена нали- чием необходимых опорных элементов практически в любой современной универсальной системе для фик- сации позвоночника. Объем операции заключается в селективной фиксации спондилолизных дефектов ламинарно-транспедикулярной системой с костной аутопластикой (pars defect repair - PDR). Показаниями к применению являются выраженный болевой син- дром в пояснично-крестцовой области, единственной причиной которого должен быть нестабильный спон- дилолиз или нестабильный спондилолистез I степени со смещением не более чем на 10% переднезаднего размера тела позвонка, дегенеративные изменения нижележащего межпозвонкового диска не более II степени по С. Pfirrmann, отсутствие сегментарной ли- нейной нестабильности пораженного позвонка (сме- щение позвонка на функциональных рентгенограммах на 4 мм и более в одном направлении), ширина зоны спондилолизного дефекта не более 10 мм, наличие зоны склероза кости, прилежащей к дефекту межсу- ставной части дужки и препятствующей консолидации при консервативном лечении, возраст не старше 21 года, боль в спине без иррадиации в ногу, боль в спине, усиливающаяся при разгибании туловища и уменьшающаяся при наклоне вперед, нормальный сагиттальный и позвоночно-тазовый баланс, отсут- ствие эффекта от консервативного лечения в течение 6 месяцев [7, 18, 19]. Залогом успешного лечения пациентов, страдаю- щих спондилолизом, помимо скрупулезного выпол- нения всех этапов хирургического вмешательства, является тщательный отбор кандидатов на операцию по критериям, включающим стадию дегенерации ни- жележащего межпозвонкового диска, стабильность ПДС, наличие спондилолистеза и прочее [4, 12, 14]. К противопоказаниям относятся тяжелая сопут- ствующая соматическая патология, а также различные неотложные состояния, которые значительно повыша- ют риск оперативного вмешательства и общей анесте- зии. Абсолютными противопоказаниями к хирургиче- скому лечению являются спондилолистез II степени и больше, выраженная дегенерация межпозвонкового диска с вертеброгенным болевым синдромом, ано- малии развития задних структур позвоночника (spina bifida, мальформации дужки позвонка, врожденное отсутствие ножки дуги позвонка и др.), препятствую- щие установке элементов металлоконструкции, 86 2 (70) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования инфекционные и онкологические поражения в области предполагаемого хирургического вмешательства, тяжёлые формы сахарного диабета, врожденная и приобретенная патология центральной и перифериче- ской нервной системы со значительным нарушением функции, сколиотическая деформация на пояснич- но-крестцовом уровне более 20°, тяжёлые формы иной соматической патологии, препятствующие проведению хирургического вмешательства и эндотрахеального наркоза, а также ситуации, ког- да причиной болевого вертеброгенного синдрома является не дефект межсуставной части дужки. От- носительными противопоказаниями следует считать дегенеративные изменения межпозвонкового диска на уровне спондилолиза III степени по С. Pfirmann, дегенеративные изменения вышележащего межпоз- вонкового диска. В предоперационном периоде каждому пациенту назначают клиническое и рентгенологическое обсле- дования, которое в обязательном порядке включает стандартную и функциональную рентгенографию, а также КТ и МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. На спондилограммах в стандартных проекциях в положении стоя (оптимально - теле- рентгенография позвоночника, «Full Spine X-Ray») исследуют общий сагиттальный профиль позвоноч- ника, позвоночно-тазовый и фронтальный баланс. При функциональной рентгенографии поясничного отдела позвоночника (сгибание - разгибание) оцени- вают стабильность пораженного ПДС. Как уже было сказано, хирургическое лечение по предлагаемой методике показано при нестабильном спондилолизе, спондилолистезе I степени с линейным смещением не более 4 мм в одном направлении на функцио- нальных рентгенограммах. КТ позволяет определить ширину дефекта межсуставной части дужки и рас- пространенность зоны остеосклероза. Также следует обращать внимание на наличие остеофитов в зоне спондилолизных дефектов, обращенных в сторону позвоночного канала, которые могут быть причиной невральной компрессии и поэтому требуют удаления. МРТ позволяет определить степень дегенеративного поражения нижележащего межпозвонкового диска и косвенно оценить наличие сегментарной нестабиль- ности (признак Modic I типа). Предлагаемая методика показана при I-II степени дегенеративных изменений в межпозвонковом диске в соответствии со шкалой С. Pfirrmann. Увеличение «захвата» изотопа в области межсуставной части дужки при выполнении одно- фотонной эмиссионной компьютерной томографии существенно повышает вероятность благоприятного исхода после операции по предлагаемой методике. F. Debusscher и S. Troussel [7] считают, что с целью дифференциации болевого синдрома и прогнозиро- вания эффекта хирургического лечения пациентам следует выполнять двухстороннюю тест-блокаду зоны спондилолизных дефектов местным анестетиком дли- тельного действия (0,5% раствором левобупивакаи- на). Для ее выполнения с целью контроля положения иглы необходимо использовать электронно-оптиче- ский преобразователь (ЭОП) или рентген-контроль (рис. 1). При отчетливом положительном эффекте на местную анестезию даже в виде кратковременного ку- пирования болевого синдрома следует рассчитывать на благоприятный результат оперативного лечения. При этом блокада действенна только при отсутствии нестабильности пораженного ПДС, так как болевой синдром после анестезии зоны спондилолиза может сохраниться за счет патологической подвижности позвонка. Рис. 1. Блокада области правого спондилолизного дефекта L5 позвонка Если боль после выполнения блокады существенно не уменьшается, хирургическое лечение по предла- гаемой методике не проводится. Техника операции заключается в следующем. Пациента располагают на рентген-прозрачном опе- рационном столе в положении лежа на животе. Под грудь и живот подкладывают подушки. Для определе- ния локализации доступа используют ЭОП в боковой проекции. Верхняя граница разреза расположена на уровне краниального дугоотростчатого сустава L4- L5 (для пластики дефекта L5 позвонка), нижняя - на проксимальном крае дужки S1 позвонка. Используется срединный доступ в проекции L5-S1 позвонков. Пояснично-крестцовую фасцию рассекают с двух сторон от остистых отростков, сохраняя над- и межостистую связки. Поднадкостнично обнажают пластинчатые части дужек и поперечные отростки. При этом следует избегать повреждения капсул ду- гоотростчатых суставов. Далее методику операции можно условно разделить на пять этапов. Изложенная ниже последовательность этих этапов представляется оптимальной. На первом этапе под контролем ЭОП проводят транспедикулярные винты в L5 позвонок. Точка введе- ния винта располагается на пересечении двух линий: ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (70) - 2020 87 Клинические исследования вертикальной, проходящей через середину основания суставного отростка, и горизонтальной - через центр поперечного отростка. При проведении винтов следу- ет избегать избыточной латеральной ангуляции, чтобы не допустить перфорации медиальной стенки ножки дуги. Длина винтов должна обеспечивать практически бикортикальное их проведение для максимальной стабильности металлоконструкции. Для удобства монтажа металлоконструкции предпочтительно ис- пользовать полиаксиальные винты. На втором этапе подготавливают зону спонди- лолизного дефекта для костной аутопластики. При помощи больших костных ложек ограничивают зону спондилолизного дефекта. Далее кюретками средне- го и малого размера удаляют рубцовую ткань - «псев- докапсулу», заполняющую зону дефекта. При этом следует сохранять ее передний и медиальный аспек- ты, для того чтобы избежать повреждения невральных структур и предотвратить миграцию аутотрансплан- татов в позвоночный канал при костной пластике. При помощи высокоскоростной дрели с диаметром бура 3 мм обрабатывают склерозированные торцевые поверхности межсуставной части дужки, резецируя зону остеосклероза до появления признаков губчатой кости или «кровяной росы» с каждой стороны дефекта. Такой дебридмент необходимо делать очень эконом- но, чтобы максимально сохранить костную ткань и не увеличить диастаз между частями дужки позвонка в зоне спондилолиза. При обработке зоны дефекта сле- дует тщательно контролировать положение костных ложек и фрез и не допускать «провалов» инструмента вентрально и медиально за границы межсуставной части дужки. Третий этап включает забор костных аутотран- сплантатов и их помещение в зону дефектов. С це- лью снижения травматичности операции для этого возможно использовать основной хирургический доступ, который позволяет осуществить подход к задним отделам крыла подвздошной кости. Во вре- мя забора трансплантата следует отступить на 1,5 см кпереди от задне-верхней ости, чтобы избежать повреждения ягодичных артерий и седалищного нерва. При пластике дефекта, ширина которого после обработки фрезами не превышает 7 мм, ис- пользуют только губчатую кость. Для ее получения долотом резецируют верхний кортикальный слой подвздошной кости, а затем костными ложками на- бирают необходимый объем аутотрансплантатов. Полученную губчатую кость последовательно поме- щают в зону дефекта, утрамбовывая набойником. Для создания оптимальных условий консолида- ции зоны дефектов целесообразно использовать именно губчатые аутотрансплантаты, исключая применение крошки из кортикальной кости. Если учитывать, как правило, небольшую по объему зону спондилолизных дефектов, применение аль- тернативных синтетических остеозамещающих материалов при использовании данной методики не требуется. В случаях, когда размер дефекта составляет более 7 мм, для костной пластики целесообразно применять структурные монокортикальные аутотрансплантаты. Размер трансплантата зависит от величины дефекта межсуставной части дужки после обработки фрезами и в большинстве случаев составляет 10×10 мм. Их туго внедряют в зону дефекта, располагая таким об- разом, чтобы губчатые поверхности были направлены к обработанным торцам, а кортикальный - кзади. При правильно подобранном размере трансплантат дол- жен достаточно стабильно фиксироваться в подготов- ленном ложе даже без инструментальной поддержки. На четвертом этапе после отслоения желтой связ- ки от нижней части дужки L5 позвонка с двух сторон инфраламинарно устанавливают крюки, располагая их ближе к остистому отростку. В некоторых случаях для их правильного позиционирования в нижней части пластинчатой части дужки с помощью кусачек Kerrison необходимо сформировать неглубокие пазы в соот- ветствии с шириной лезвия крюков. Для облегчения монтажа конструкции крюк перед имплантацией фик- сируют к стержню и заводят под дужку при помощи держателя. На заключительном (пятом) этапе осуществляют монтаж системы «винт - стержень - крюк». Перед окончательным затягиванием гаек необходимо осу- ществить равномерную компрессию между винтом и крюком при помощи контрактора. После установки металлоконструкции произ- водят ревизию раны на инородные тела, обильно промывают, контролируют гемостаз, устанавливают два активных дренажа. Рану ушивают послойно рас- сасывающимися швами. При выполнении операции следует обратить вни- мание на следующие моменты: в зависимости от тол- щины и угла наклона пластинчатой части дужки можно использовать стандартный поясничный ламинарный крючок, а в ряде случаев - с увеличенным углом; при использовании моноаксиальных транспедикулярных винтов использование офсетных ламинарных крюков упрощает монтаж системы; как правило, моделирова- ние (изгиб) стержня не требуется; при одноуровневой фиксации целесообразно избегать избыточной ангу- ляции винта, для того чтобы после монтажа конструк- ции компрессионное усилие проецировалось через центр спондилолизного дефекта, а не его латеральные отделы; при двухуровневых поражениях смежных по- звонков винты в нижний из них следует вводить с не- сколько увеличенной ангуляцией для предотвращения конфликта с вышележащим крюком. Послеоперационное ведение заключается в анти- биотикопрофилактике в течение суток. С первого дня после операции назначают дыхательную гимнастику, лечебную физическую культуру (ЛФК) в изометри- ческом режиме на мышцы нижних конечностей, лимфодренажный массаж ног. Дренаж удаляют на следующие сутки после операции при количестве геморрагического отделяемого меньше 100 мл. Вер- тикализацию больного осуществляют после удаления 88 2 (70) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования дренажей. Швы снимают через 10-12 дней. После- операционный рентген-контроль проводят сразу после операции и перед удалением дренажа. Перед выпиской, когда пациент уже ходит в поясничном корсете, целесообразно выполнить КТ пояснично- крестцового отдела позвоночника для оценки поло- жения элементов металлоконструкции, зоны спон- дилолизных дефектов. Контрольное рентгеновское исследование необходимо выполнить через 1 месяц, а КТ - через 4 и 8 месяцев после операции. Сращение зон спондилолизных дефектов происходит через 4-6 месяцев после операции. В первые 2 недели после операции показано по- стоянное ношение полужесткого пояснично-крест- цового корсета и ограничение в положении сидя. В сроки до 2 месяцев после операции корсет следует использовать во время работы. Массаж, ЛФК на мышцы спины в изометрическом режиме, лечебное плавание (брасс) назначают через 1 месяц после хирургического лечения. Общий средний срок вре- менной нетрудоспособности после хирургического лечения - до 2 месяцев. От интенсивных физических нагрузок следует воздержаться 4 месяца. После операции назначают антикоагулянты в профилактических дозах в течение 1 месяца при отсутствии других показаний к их назначению (ри- вароксабан 10 мг 1 раз в сутки, либо дабигартрана этекселат 220 мг 1 раз в сутки, либо апиксабан 2,5 мг 2 раза в сутки). Вторая группа препаратов направлена на стимуляцию остеогенеза (остеогенон - по 2 капсу- лы 2 раза в день 3 месяца, кальцемин-адванс - по 1 капсуле 2 раза в день 3 месяца). Цель исследования. Обосновать эффектив- ность вышерассмотренной методики хирургического лечения пациентов, страдающих спондилолизом по- ясничных позвонков. Материалы и методы. Предлагаемая методика была использована в клинике военной травматоло- гии и ортопедии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова при лечении 15 пациентов, страдающих спондилолизом (11) или спондилолизным спондило- листезом L5 позвонка I степени (4), в период с 2008 по 2018 г. [2, 3]. У всех больных отмечена двухсторонняя локализация патологического процесса. У двух паци- ентов были выявлены спондилолизные дефекты двух позвонков (у одного - смежных L4 и L5, у другого - L2 и L4 позвонков на фоне сакрализации L5). Средний период от начала симптомов варьировал от 6 месяцев до 2 лет (в среднем 14 месяцев). Семейный анамнез спондилолиза был выявлен у двух (13%) человек. Всем пациентам было выполнено хирургическое вмеша- тельство по рассматриваемой методике. Результаты и их обсуждение. В качестве иллю- страций приводим два наблюдения. Наблюдение 1. Пациент О., 19 лет, профессиональный спортсмен. Диагноз: двухсторонний спондилолиз L5 позвонка с болевым синдромом. Рентгенограммы, МРТ и КТ пациента О. до операции, сразу после операции и через 4 месяца после операции представлены на рисунках 2-4. Наблюдение 2. Пациент Л., 19 лет, рядовой кон- трактной службы. По данным спондилографии, КТ и МРТ позвоночника (рис. 5, 6) был выявлен двусто- ронний спондилолиз L4, L5 позвонков, минимальный спондилолистез L4 позвонка (I степени). Выполнена операция: костная аутопластика, задний спондилодез дужек четвертого и пятого по- ясничных позвонков ламинарно-транспедикулярной системой (рис. 7). Длительность операции составила 200 мин, кровопотеря - 200 мл. При контрольных осмотрах было отмечено снижение интенсивности болевого Результаты лечения пациентов по предлагаемой методике Таблица Уровень VAS, у. е. ODI, % Время наблюдения, лет Возвращение к работе Уровень до операции после операции до операции после операции Время наблюдения, лет Возвращение к работе L5 8 3 76 24 6 нет L5 7 1 72 8 2 да L5 7 2 64 18 1 да L5 6 1 56 10 2 да L5 6 0 58 0 3 нет L5 8 2 66 14 4 да L5 7 1 68 12 2 да L5 8 2 74 18 3 да L5 7 3 68 24 4 да L4, L5 8 2 74 18 5 да L5 6 3 64 24 2 да L5 7 1 68 10 3 да L5 7 2 70 14 2 нет L2, L4 9 3 86 22 1 да L5 7 1 68 6 2 нет ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (70) - 2020 89 Клинические исследования а б в Рис. 2. Рентгенограмма (а) и МР-томограмма (б) поясничного отдела позвоночника в боковой проекции, компьютерная томограмма L5 позвонка в аксиальной проекции (в) пациента О. до операции а б Рис. 3. Рентгенограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника пациента О. после операции: а - боковая проекция; б - переднезадняя проекция а б Рис. 4. Компьютерные томограммы пояснично- крестцового отдела позвоночника пациента О. через 4 месяца после операции: а - аксиальная проекция L5 позвонка; б - переднезадняя проекция синдрома в соответствии с визуальной аналоговой шкалой боли (visual analog scale - VAS) с 9 до 2, а также значений индекса Освестри (oswestry disability index - ODI) - с 65 до 10%. Начальные признаки сращения спондилолизных дефектов в зоне костной пластики по данным КТ были выявлены уже через 3 месяца после операции (рис. 8). Ранних и поздних осложнений после операций не было. Во всех случаях достигнута стабильная компрессия и фиксация спондилолизного дефекта с двух сторон. У двух пациентов со спондилолистезом I степени по данным контрольной спондилографии была отмечена частичная или полная редукция сме- щенного позвонка (табл.). Длительность операции при одноуровневом спондилолизе составила в среднем 154±25 мин, кровопотеря - 100-150 мл. В целом результаты лечения больных прослежены в сроки от 1 года до 8 лет после операции. Отчетли- вые признаки перестройки костных трансплантатов в зоне спондилолизных дефектов были выявлены при контрольной КТ через 4-6 месяцев после операции. Полное сращение спондилолизных дефектов в зоне костной пластики было отмечено через 8-12 меся- цев. Все пациенты отметили купирование болевого вертеброгенного синдрома в течение первого месяца после операции. Во всех наблюдениях прогресси- рования спондилолистеза отмечено не было. После периода реабилитации все пациенты вернулись к прежнему уровню физической активности, а через 12 мес. после операции средние значения индекса ODI снизились до уровня минимальных нарушений. В течение периода наблюдения прогрессирования де- генеративного процесса в смежных межпозвонковых дисках не отмечено. Заключение. Применение данной методики, выполняемой по строгим показаниям при лечении определенной категории пациентов с одно- или двухуровневым спондилолизом поясничных по- звонков, позволило получить отличные и хорошие анатомо-функциональные результаты хирургического лечения во всех случаях. Устранение патогенетиче- ской причины вертеброгенного болевого синдрома с сохранением полного объема движений во всех 90 2 (70) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования а б в г Рис. 5. Телерентгенограмма позвоночника (Full Spine X-Ray, а, б) и функциональные рентгенограммы поясничного отдела позвоночника в боковых проекциях (в, г) пациента Л. до операции а б в Рис. 6. Компьютерная томограмма L4 и L5 позвонков в аксиальной проекции (а - L4 позвонок, б - L5 позвонок) и МР- томограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника в боковой проекции (в) пациента Л. до операции а б в г Рис. 7. Рентгенограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника (а - переднезадняя проекция; б - боковая проекция) и 3D-компьютерные томограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника (в - переднезадняя проекция; г - боковая проекция) пациента Л. после операции ПДС позволило предотвратить прогрессирование смещения «спондилолизного» позвонка и развитие дегенеративно-дистрофических процессов в смежных межпозвонковых дисках, что благоприятно повлияло на функциональное состояние пациентов в отдален- ные сроки. Военнослужащие, проходящие военную службу по призыву, после операции признаются негодными к военной службе и подлежат увольнению из рядов Вооруженных сил Министерства обороны Российской Федерации. Военнослужащие, проходящие военную службу по контракту, после оперативного лечения ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (70) - 2020 91 Клинические исследования а б Рис. 8. Компьютерные томограммы L4 и L5 позвонков в аксиальной проекции (а - L4 позвонок, б - L5 позвонок) пациента Л. через 3 месяца после операции признаются временно негодными к военной службе с необходимостью предоставления отпуска по болез- ни сроком на 30-45 суток. После консолидации зон спондилолизных дефектов и удаления металлических конструкций военнослужащие могут продолжать во- енную службу без каких-либо ограничений по данному заболеванию.

References

  1. Миронов, С.П. Пояснично-крестцовый болевой синдром у спортсменов и артистов балета / С.П. Миронов, Г.М. Бурмакова, М.Б. Цыкунов. - М.: Новости, 2006. - 292 с.
  2. Надулич, К.А. Лечение пациентов со спондилолизом методом костной аутопластики и остеосинтеза дужки позвонка / К.А. Надулич, А.В. Теремшонок, Е.Б. Нагорный // Хирургия позвоночника. - 2011. - № 1. - С. 14-18.
  3. Шаповалов, В.М. Тактика хирургического лечения больных с истинным (спондилолизным) спондилолистезом / В.М. Шаповалов [и др.] // Гений ортопедии. - 2013. - № 2. - С. 78-82.
  4. Bozarth, G.R. Repair of Pars Interarticularis defect with a modified cable-screw construct / G.R. Bozarth [et al.] // J. Surg. Orthop. Adv. - 2007. - Vol. 16, № 2. - Р. 79-83.
  5. Buck, J.E. Direct repair of the defect in spondylolisthesis. Preliminary report / J.E. Buck // J. Bone Joint Surg. Br. - 1970. - Vol. 52, № 3. - Р. 432-437.
  6. Buck, J.E. Further thoughts on direct repair of the defect in spondylolysis / J.E. Buck // J. Bone Joint Surg. Br. - 1979. - Vol. 61, № 1. - Р. 123.
  7. Debusscher, F. Direct repair of defects in lumbar spondylolysis with a new pedicle screw hook fixation: clinical, functional and Ct-assessed study / F. Debusscher, S. Troussel // Eur. Spine J. - 2007. - Vol. 16, № 10. - Р. 1650-1658.
  8. Deguchi, M. Biomechanical comparison of spondylolysis fixation techniques / M. Deguchi, A.J. Rapoff, T.A. Zdeblick // Spine. - 1999. - Vol. 24, № 4. - Р. 328-333.
  9. Dreyzin, V. A comparative analysis of spondylolysis repair / V. Dreyzin, S.I. Esses // Spine. - 1994. - Vol. 19, № 17. - Р. 1909-1915.
  10. Ebraheim, N.A. Anatomic considerations of the lumbar isthmus / N.A. Ebraheim [et al.] // Spine. - 1997. - Vol. 22, № 9. - Р. 941-945.
  11. Gillet, P. Direct repair of spondylolysis without spondylolisthesis, using a rod-screw construct and bone grafting of the pars defect / P. Gillet, M. Petit // Spine. - 1999. -Vol. 24, № 12. - Р. 1252-1256.
  12. Hefti, F. Repair of lumbar spondylolysis with a hook-screw / F. Hefti, W. Seeling, E. Morscher // Int. Orthop. - 1992. -Vol. 16, № 1. - Р. 81-85.
  13. Kimura, M. My method of filling the lesion with spongybone in spondylolysis and spondylolisthesis / M. Kimura // Orthop. Surg. - 1968. - Vol. 19, № 4. - Р. 285-295.
  14. Mohammed, N. A comparison of the techniques of direct pars interarticularis repairs for spondylolysis and low-grade spondylolisthesis: a meta-analysis / N. Mohammed [et al.] // Neurosurg. Focus. - 2018. - Vol. 44, № 1. - P. 10.
  15. Eldin, M.M. Minimal access direct spondylolysis repair using a pedicle screw-rod system: a case series / M.M. Eldin // J. Med. Case Rep. - 2012. - № 6. - Р. 396.
  16. Morscher, E. Surgical treatment of spondylolisthesis by bone grafting and direct stabilization of spondylolysis by means of a hook screw / E. Morscher, B. Gerber, J. Fasel // Arch. Orthop. Trauma Surg. - 1984. - Vol. 103, № 3. - Р. 175-178.
  17. Nicol, R. Lytic spondylolysis, repair by wiring / R. Nicol, J. Scott // Spine. - 1986. - Vol. 11, № 10. - Р. 1027-1030.
  18. Ohmori, K. Translamino-pedicular screw fixation with bone grafting for symptomatic isthmic lumbar spondylolysis / K. Ohmori, K. Suzuki, Y. Ishida // Neurosurgery. - 1992. - Vol. 30, № 3. - Р. 379-384.
  19. Pfirrmann, C.W. Magnetic resonance classification of lumbar intervertebral disc degeneration / C.W. Pfirrmann [et al.] // Spine. - 2001. - Vol. 26, № 17. - Р. 1873-1878.
  20. Raudenbush, B.L. Indirect pars repair for pediatric isthmic spondylolysis: a case series / B.L. Raudenbush [et al.] // J. Spine Surg. - 2017. - Vol. 3, № 3. - Р. 387-391.
  21. Ravichandran, G. Multiple lumbar spondylolysis / G. Ravichandran // Spine. -1980. - Vol. 5, № 6. - Р. 552-557.
  22. Sales de Gauzi, J. Repair of lumbar spondylolysis using Morscher material: 14 children followed for 1-5 years / J. Sales de Gauzi, F. Vadier, J.P. Cahuzac // Acta Orthop. Scand. - 2000. - Vol. 71, № 3. - Р. 292-296.
  23. Songer, M.N. Repair of the pars interarticularis defect with a cable screw construct: a preliminary report / M.N. Songer, R. Rovin // Spine. - 1998. - Vol. 23, № 2. - Р. 263-269.
  24. Syrmou, E. Spondylolysis: A review and reappraisal / E. Syrmou [et al.] // Hippokratia. - 2010. - Vol. 14, № 1. - P. 17-21.
  25. Taddonio R.F. Isthmic spondylolisthesis / R.F. Taddonio // The textbook of spinal surgery. - Philadelphia: Lippincott, 1991. - Р. 565-584.
  26. Tokuhashi, Y. Repair of defects in spondylolysis by segmental pedicular screw hook fixation: a preliminary report / Y. Tokuhashi, H. Matsuzaki // Spine. - 1996. - Vol. 21, № 17. - Р. 2041-2045.

Statistics

Views

Abstract - 24

PDF (Russian) - 0

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2020 Nadulich K.A., Khominets V.V., Nagornyi E.B.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies