Features of the course of chronic obstructive pulmonary disease in patients with respiratory tuberculosis in modern conditions

Full Text

Введение. В настоящее время, по данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, табакокурение (ТК) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) имеют широкое распространение и влияют на здоровье и продолжительность жизни пациентов. Потребителями табака в России являются 36000000 человек, что составляет 30,5% взрослого населения нашей страны. Хроническая табачная интоксикация (ХТИ) является важнейшим фактором риска формирования ХОБЛ. В развитых странах ХОБЛ занимает лидирующее место не только в структуре распространенности болезней органов дыхания, но и по прямым затратам, превышая прямые расходы на бронхиальную астму в 1,9 раза. В Российской Федерации в 2016 г. экономический ущерб от ХОБЛ составил 170,3 млрд рублей [4, 6].

ХОБЛ отрицательно влияет на качество жизни больных, приводит к высокой инвалидизации и смертности. По данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время ХОБЛ занимает 4-е место среди основных причин смерти. Особенно выраженный рост смертности от ХОБЛ отмечается среди женщин трудоспособного возраста. ХТИ и ХОБЛ имеют широкое распространение среди больных туберкулезом легких. Сочетание туберкулеза легких и ХОБЛ имеет взаимное отягощающее влияние. Ухудшение состояния больного может быть связано как с обострением ХОБЛ, так и с прогрессированием туберкулезного процесса. В связи с этим диагностически важными являются оценка исходного состояния ХОБЛ, определение риска обострений и прогнозирование ее течения у больных туберкулезом легких [3, 5, 8–10]. Изучить состояние гомеостатического равновесия (ГРО) у больных коморбидной патологией.

Цель исследования. Определение особенностей течения ХОБЛ в сочетании с туберкулезом легких.

Задачи исследования:

1. Определить функциональные нарушения дыхательной системы.
2. Оценить степень выраженности симптомов и риска обострений ХОБЛ.
3. Оценить остаточные туберкулезные изменения и изучить влияние ХОБЛ на качество жизни больных туберкулезом легких.

Материалы и методы. В исследование включено 52 больных инфильтративным (ИТЛ) и диссеминированным туберкулезом легких (ДТЛ)в сочетании с ХТИ и ХОБЛ 1–3-й степени. Больные по полу и возрасту распределились следующим образом: 15 (28,8%) женщин и 37 (71,2%) мужчин, младше 40 лет было 25 (48,1%) человек, старше 40 лет – 27 (51,9%)человек. ИТЛ был диагностирован у 28 (53,8%), ДТЛ – у 24 (46,2%) человек. Критериями исключения из исследования являлись наличие в анамнезе инфицирования вирусом иммунодефицита человека, внелегочной соматической патологии в стадии обострения, сахарного диабета, употребление наркотических препаратов, злоупотребление алкоголем, выраженная дыхательная недостаточность и реконструктивные изменения в интерстиции легких и перенесенный ранее острый инфаркт миокарда.

При обследовании больных использовали данные общеклинических и рентгенологических методов, компьютерной томографии легких. Состояние ГРО оценивалось по методике Н.А. Браженко и О.Н. Браженко [1] на основании типов адаптационных реакций (АР), реактивности организма (РО), лейкоцито-лимфоцитарного индекса (ЛЛИ).Определение типов АР производилось на основе лейкоцитарной формулы периферической крови с учетом абсолютного числа лимфоцитов и содержания других форменных элементов белой крови. Было выделено два вида АР: гармоничные (реакция тренировки – РТ, реакция активации – РА) и напряженные (реакция тренировки напряженная – РТН, реакция активации напряженная – РАН, реакция переактивации– РП и реакциястресс– РС) [2].

Функциональное состояние дыхательной системы определялось на основании результатов спирометрии и перфузионной сцинтиграфии легких. Для всех больных был рассчитан индекс курящего человека (ИКЧ). В исследовании использовались оценочный тест (Сhronicobstructive pulmonary disease Assessment Test – САТ-test)и модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета (Modified Medicalm Research Council – mMRC). В результате комплексной интегральной оценки силы воздействия ХОБЛ с учетом количества ежегодных обострений в анамнезе, результатов САТ-теста mMRC было выделено 4 группы больных: А, B, C и D. 

Больные с одним обострением в год, набравшие по результатам САТ-теста < 10 баллов, имеющие по данным mMRC одышку 0–1-й степени, относились к группе с низким риском обострения и малосимптомным течением (группа А). В случае, если у таких больных показатель САТ-теста был ≥ 10 баллов, а по mMRC определялась 2-4-я степени одышки, они относились к группе В. Больные ХОБЛ с ежегодными обострениями более 2 раз относились к группе с высоким риском обострений. Для таких больных с показателем САТ-теста < 10 баллов и 0–1-й степенью одышки определяли течение заболевания как малосимптомное (группа С). В случае, если показатель САТ-теста был ≥ 10 баллов по вопроснику mMRC определялась одышка ≥ 2-й степени, предполагалось течение ХОБЛ с большим количеством симптомов и высоким риском обострений (группа D).

Результаты и их обсуждение. Установлено, что у большинства больных преобладали распространенные туберкулезные изменения в легких с поражением более двух сегментов, диффузным пневмофиброзом и варикарной эмфиземой легких. Распад легочной ткани определялся у39 (75%) больных. Выделение микобактерий (МБТ)выявлено у 30 (57,7%) человек, у 12 (40%) из них выявлены устойчивые штаммы МБТ. Специфическая туберкулезная интоксикация 2-й и 3-й степени определена у 35(67,3%) больных. Интоксикационный синдром у больных проявлялся быстрой утомляемостью, эмоциональной лабильностью, нарушением сна, гипергидрозом, нарушением деятельности желудочно-кишечного тракта, повышением температуры тела. Интенсивность ТК у больных определялась на основании ИКЧ. Значение этого индекса у 43 (82,7%) больных составило более 10 пачка/лет. При этом более чем у 50% из них ИКЧ равнялся 20 пачка/лет, что является прогностически неблагоприятным фактором и характеризует больных как «злостных курильщиков». Напряженные типы АР выявлены у 100% больных. Крайние типы напряженных АР (РП, РС) выявлены у 10 (19,2%) больных, при этом у 9 (17,3%) человек туберкулезный процесс сопровождался распадом в легочной ткани (табл. 1).

 

Таблица 1. Типы АР и фазы туберкулезного процесса у обследуемых больных

Тип АР	Фаза туберкулезного процесса
	Инфильтрации, абс. (%)	распада, абс. (%)
РТ	–	–
РА	–	–
РТН	6 (46,1)	15 (38,5)
РАН	6 (46,1)	15 (38,5)
РП	1 (7,8)	6 (15,3)
РС	–	3 (7,7)

 

 

Это свидетельствует о глубоких нарушениях состояния гомеостаза и значительном снижении защитных систем организма. Так, у всех обследованных больных определялись напряженные типы АР, преимущественно РТН и РАН (42 (80,8%)больных).

Крайние типы напряженных АР (РП, РС) наиболее часто определялись у больных туберкулезом легких в сочетании с ХОБЛ 2-й степени бронхообструкции (табл. 2).

 

Таблица 2. Типы АР у больных туберкулезом легких и ХОБЛ

Типы АР	Степень бронхообструкции при ХОБЛ
	1-я		2-я		3-я
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
РТ	–	–	–	–	–	–
РА	–	–	–	–	–	–
РТН	14	46,7	7	36,8	–	–
РАН	13	43,3	6	31,6	2	66,7
РП	2	6,7	4	21,1	1	33,3
РС	1	3,3	2	10,5	–	–

 

Показатель ЛЛИ ≤ 5 определялся у 44 (84,6%) человек: при диссеминированной форме туберкулеза у 14 человек, при инфильтративной – у 30 (57,7%) человек. У всех больных с коморбидной патологией определялись различные степени нарушения ГРО (табл. 3).

 

Таблица 3. Степени нарушения гомеостатического равновесия организмау больных туберкулезом легких в зависимости от степени ХОБЛ

Степень на­рушения ГРО	Степень бронхообструкции при ХОБЛ
	1-я		2-я		3-я
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
1-я	11	36,7	3	15,8	1	33,3
2-я	12	40	7	36,8	1	33,3
3-я	3	10	5	26,3	1	33,3
4-я	4	13,3	4	21,1	–	–

 

У 90% больных начальная, умеренная и выраженная степени нарушения ГРО наблюдались при ХОБЛ 1-й и 2-й степени бронхообструкции.

 

Рис. Симптомы и риски обострений ХОБЛ у больных туберкулезом легких

 

Динамический контроль за типами АР позволил выделить 5 типов РО. До назначения противотуберкулезного лечения адекватная ГРО не определялась ни у одного больного. Патологическая реактивность проявлялась гиперреактивным типом у 19 (36,5%) больных, парадоксальным – у 22 (42,3%), гипореактивным и ареактивным – у 9 (17,3%) и 2 (3,9%) больных соответственно. У больных ХОБЛ со 2-й степенью бронхообструкции выраженное глубокое нарушение ГРО определялось в 17,3% случаев.

Функциональные нарушения дыхательной системы проявлялись изменениями спирометрических показателей с нарушением вентиляционной функции и проходимости дыхательных путей. Нарушения диффузионной способности легочной тканипроявлялись снижением суммарного капиллярного легочного кровотока (КЛК). Так, у 17 (32,7%) больных выявлены нарушения суммарного КЛК 2-й степени, у 13 (25%) – 3-й степени, с потерей кровотока – более 60%.

Выявлено, что сочетание туберкулеза легких и ХОБЛ усугубляет течение патологии и влияет на эффективность проводимого лечения и его исход (снижение частоты абациллирования и закрытия полостей распада). В конце лечения малые посттуберкулезные изменения сформировались у 7 (13,5%) больных, умеренные и выраженные остаточные туберкулезные изменения (ОТИ) – у 11 (21,1%)и 34 (65,4%) соответственно. При коморбидных состояниях выраженные ОТИ характеризовались распространенным диффузным пневмофиброзом, многочисленными уплотнившимися очагами и бронхоэктазами. Выявлено, что у 36 (69,3%) больных ХОБЛ имела умеренную и выраженную степень влияния на качество жизни (табл. 4).

 

Таблица 4. Распределение больных по клинической форме туберкулеза и степени влияния ХОБЛ на качество жизни, абс. (%)

Показатель	Степень влияния ХОБЛ на качество жизни больных
	низкая	умеренная	выраженная	очень серьезная
	ИТЛ
М	10 (62,5)	5 (25)	8 (50)	–
Ж	4 (25)	4 (20)	2 (12,6)	–
ДТЛ	ДТЛ
М	2 (12,5)	8 (40)	3 (18,7)	–
Ж	–	3 (15)	3 (18,7)	–

 

По шкале ABCD (рис.) выявлено, что только у 15 (28,9%) больных ХОБЛ имеется малосимптомное течение с низким риском обострений (группа А). У 26,9% больных ХОБЛ также имела низкий риск обострений, однако наблюдались выраженные симптомы, клинические проявления и выраженное влияние ХОБЛ на качество жизни (группа В). У 23 (44,3%) больных ХОБЛ характеризовалась неблагоприятным течением с высоким риском обострений более 2 раз в год (группы С и D), что является крайне неблагоприятным фактором для прогноза течения ХОБЛ и развития осложнений.

Заключение. Течение ХОБЛ у больных туберкулезом органов дыхания и эффективность лечения больных тесным образом связаны с индивидуальной резистентностью и РО. Коморбидное состояние характеризуется высокой напряженностью анаболических процессов, вегетативной дисфункцией, высоким расходованием энергетических ресурсов, снижением функциональных резервов организма, истощением защитных систем организма, снижением противовоспалительного потенциала РО. У данной категории больных определяются выраженные изменения функциональных параметров дыхательной системы, снижение перфузионной способности легких. ХОБЛ в сочетании с туберкулезом легких характеризуется выраженным симптомокомплексом и высокой частотой обострений ХОБЛ, умеренным или выраженным влияниемее на качество жизни. Полученные данные свидетельствуют о тяжелом течении ХОБЛ на фоне туберкулеза органов дыхания.

About the authors

A. V. Katicheva

First Saint Petersburg State Medical University named after I.I. acad. I.P. Pavlova

Author for correspondence.
Email: an.kati4eva@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

N. A. Brazhenko

First Saint Petersburg State Medical University named after I.I. acad. I.P. Pavlova

Email: an.kati4eva@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

O. N. Brazhenko

First Saint Petersburg State Medical University named after I.I. acad. I.P. Pavlova

Email: an.kati4eva@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

A. G. Chuikova

First Saint Petersburg State Medical University named after I.I. acad. I.P. Pavlova

Email: an.kati4eva@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

S. G. Zheleznyak

Military Medical Academy. S. M. Kirov

Email: an.kati4eva@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

N. V. Tsygan

Military Medical Academy. S. M. Kirov

Email: an.kati4eva@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files