Features of the development of traumatic pancreatitis with gunshot wounds to the abdomen

Vyacheslav V. Panov; Панов Вячеслав Васильевич; Mariyama R. Ba; Ба Марияма Рилуановна; Nikita I. Myasnikov; Мясников Никита Игоревич; Igor Y. Kim; Ким Игорь Юрьевич; Kazibek B. Chakalsky; Чакальский Казибек Бекович; Mikhail A. Chernyshev; Чернышев Михаил Алексеевич; Oleg I. Samokhin; Самохин Олег Игоревич; Alexander A. Panov; Панов Александр Вячеславович

doi:10.17816/brmma54572

Особенности течения травматического панкреатита при огнестрельных ранениях живота

Авторы: Панов В.В.¹, Ба М.Р.¹, Мясников Н.И.¹, Ким И.Ю.¹, Чакальский К.Б.¹, Чернышев М.А.¹, Самохин О.И.¹, Панов А.В.¹
Учреждения:
1. Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Выпуск: Том 23, № 1 (2021)
Страницы: 101-108
Раздел: Клинические исследования
Статья получена: 12.12.2020
Статья одобрена: 17.03.2021
Статья опубликована: 12.05.2021
URL: https://journals.eco-vector.com/1682-7392/article/view/54572
DOI: https://doi.org/10.17816/brmma54572
ID: 54572

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Рассмотрены особенности развития травматического панкреатита при огнестрельных ранениях живота, представляющие трудности своевременной диагностики, сформулированы гипотезы для изучения проблемы. Приведены два клинических случая развития травматического панкреатита на фоне огнестрельного ранения живота при непрямом повреждении поджелудочной железы. Без учета особенностей формирования раневого канала относительно органов брюшной полости в условиях ограниченного диагностического потенциала существует высокая вероятность поздней диагностики травматического панкреатита, особенно при непрямом повреждении. Ранения органов верхней половины живота могут являться факторами риска непрямого повреждения поджелудочной железы за счет воздействия энергии бокового удара и формирования временной пульсирующей полости. При наличии ранений органов верхней половины живота рекомендовано завершение первичного оперативного вмешательства дренированием полости сальниковой сумки для ранней диагностики травматического панкреатита с последующим проведением профилактических мероприятий. В целом ведение таких раненых в условиях хирургического стационара с ограниченными диагностическими возможностями или при этапном лечении в условиях локального военного конфликта требует от хирурга знания особенностей течения травматического панкреатита, позволяющих своевременно предупредить развитие осложнений. Развитие травматического панкреатита при проникающих огнестрельных ранениях живота не всегда является следствием прямого повреждения поджелудочной железы. Это обстоятельство необходимо всегда учитывать во время диагностической лапаротомии.

Ключевые слова

травматический панкреатит, огнестрельное ранение поджелудочной железы, проникающее ранение живота, поджелудочная железа, диагностика панкреатита, профилактика панкреатита, раневая баллистика, локальный военный конфликт

Полный текст

Введение

Проблема диагностики и лечения огнестрельных ранений поджелудочной железы широко освещена в литературе и хорошо знакома специалистам травмоцентров 1-го уровня. Однако ведение такого раненого в условиях хирургического стационара с ограниченными диагностическими возможностями или при этапном лечении в условиях локального военного конфликта требует от хирурга знания особенностей течения травматического панкреатита (ТП), позволяющего своевременно предупредить развитие осложнений. Необходимо помнить, что ТП при огнестрельных ранениях живота возникает не только при прямом повреждении поджелудочной железы. Это особенно нужно учитывать при выборе тактики лечения в ходе оперативного вмешательства, когда отсутствуют визуальные признаки повреждения органа.

Травма поджелудочной железы в мирное время встречается относительно редко и составляет 2–7% от всех повреждений органов брюшной полости [1, 2], а в военных конфликтах — в 18,3% случаев, что и определяет наибольшую актуальность в период «травматической эпидемии» [3]. Основной причиной развития ТП считается непосредственное первичное повреждение паренхимы железы, которое вызывает указанное осложнение в 80% случаев [4]. Повреждение поджелудочной железы чаще происходит при проникающих ранениях живота и встречается в 20–30%, а на их долю чаще всего приходятся огнестрельные ранения [5].

Это объясняется тем, что ограниченное расположение железы в переднем параренальном пространстве вызывает усиление повреждающих факторов ранящего снаряда, особенно при воздействии энергии бокового удара и формировании временной пульсирующей полости [6–8].

Проникающие огнестрельные ранения живота в 60% случаев сопровождаются продолжающимся внутрибрюшным кровотечением, что у 65,7% раненых вызывает травматический шок разной степени [9]. Развитие травматического шока обусловливает тяжелые нарушения метаболических процессов и приводит к гипоксии. На этом фоне усиление перикисного окисления липидов и изменение кислотно-основного состояния вызывают активацию протеолитических ферментов поджелудочной железы. Таким образом при отсутствии повреждения поджелудочной железы в 0,4–7,6% случаев возникает первично-ацинарная форма панкреатита [10].

Изолированное ранение поджелудочной железы встречается редко. Как правило, на практике хирурги сталкиваются с множественными повреждениями органов брюшной полости или с тяжелыми сочетанными ранениями. В 60% случаев из-за анатомической близости повреждение поджелудочной железы сопровождается ранением двенадцатиперстной кишки [5].

Множественные ранения брюшной полости существенно осложняют диагностику повреждений поджелудочной железы. Клиническая картина может в таком случае носить стертый характер и скрываться под маской других повреждений. Назначение анальгетиков при огнестрельном ранении живота будет искажать классическую картину болевого синдрома, который является важным диагностическим критерием [11].

Несвоевременные диагностика и лечение ТП приводят к утяжелению общего течения травматической болезни. Поэтому смертность при повреждениях поджелудочной железы может варьировать от 9 до 73% [1, 12].

Существующие сложности своевременной диагностики ТП обусловлены также запоздалым ответом лабораторных показателей. Амилаза сыворотки крови при повреждении поджелудочной железы начинает повышаться в течение нескольких дней, что также отражается на тактике лечения больного [13]. Существует низкая корреляция между повышенным уровнем амилазы и травмой поджелудочной железы, поскольку амилаза может быть повышена при травмах головы и лица, а также при употреблении спиртных напитков [14, 15]. Поэтому амилаза, выявленная при биохимическом исследовании отделяемого по дренажу из брюшной полости, является гораздо более чувствительным и специфическим показателем повреждения поджелудочной железы [5].

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) также трудно диагностировать повреждение поджелудочной железы. УЗИ чаще используется для диагностики поздних осложнений, особенно при опосредованном ранении ранящим снарядом. Ультразвуковыми признаками непрямого повреждения считаются увеличение размеров поджелудочной железы и наличие скопления жидкости в парапанкреатической клетчатке [16]. Чувствительность УЗИ в выявлении гематомы забрюшинного пространства низкая и составляет 14% [17].

Зачастую повреждение поджелудочной железы при первичной компьютерной томографии (КТ) живота не визуализируется и зависит от сроков давности ранения [18]. Нужно также помнить, что даже при значительных повреждениях поджелудочной железы могут отсутствовать КТ-признаки [5]. Однако КТ-исследование среди других методов лучевой диагностики считается наиболее чувствительным (табл.).

Таблица.Компьютерно-томографические признаки повреждения поджелудочной железы [5]

Table. Computed tomography signs of pancreatic injury [5]

Специфические признаки:

– полный или частичный разрыв;

– локальное или диффузное увеличение;

– ушиб и гематома поджелудочной железы;

– экстравазация контраста / продолжающееся кровотечение;

– скопление жидкости между селезеночной веной и поджелудочной железой

Неспецифические компьютерно-томографические признаки:

– инфильтрация парапанкреатической клетчатки;

– скопление жидкости в области верхней брыжеечной артерии;

– утолщение левой передней почечной фасции;

– расширение главного протока поджелудочной железы;

– формирование псевдокисты;

– скопление жидкости в переднем и заднем параренальном пространствах;

– скопление жидкости в брыжейке поперечной ободочной кишки или в полости сальниковой сумки;

– кровоизлияние в парапанкреатическую клетчатку, брыжейку поперечной ободочной и тонкой кишки;

– скопления жидкости в брюшной полости и забрюшинной клетчатке

С учетом вышеизложенного при предоперационном обследовании не всегда существуют объективные критерии, позволяющие заподозрить ранение поджелудочной железы. Поэтому достоверными критериями могут служить интраоперационные находки.

Наряду с очевидными признаками ранения поджелудочной железы, обнаруженными во время операции, гематома парапанкреатической клетчатки без повреждения органа также является критерием предполагаемого повреждения поджелудочной железы [19]. В остальных случаях отсутствие интраоперационных находок может привести к поздней диагностике ТП.

Цель исследования — рассмотреть особенности развития ТП при огнестрельных ранениях живота и сформулировать гипотезы для изучения проблемы.

Материалы и методы

Представлены два клинических случая развития ТП при огнестрельных ранениях живота.

Клинический случай № 1. Пациент К., 24 года, поступил в приемное отделение спустя 1,5 ч после ранения с диагнозом «огнестрельное проникающее ранение живота». Жалобы на умеренную боль в верхних отделах живота, общую слабость. Сознание ясное, возбужден. Общее состояние тяжелое. Кожный покров бледно-розовой окраски, влажный. Дыхание проводится с двух сторон, хрипов нет. Частота дыхательных движений 24 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс 102 в минуту. Артериальное давление (АД) 100/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно болезненный в верхней половине, напряжен в эпигастральной области. Перистальтика отчетливая. Перитонеальные симптомы положительные в верхних отделах живота. Стула не было, газы отходят. Мочеиспускание не нарушено. Местно: на коже передней брюшной стенки входное отверстие в околопупочной области диаметром 0,8 см. При УЗИ по протоколу FAST в спленоренальном кармане определяется наличие свободной жидкости. При обзорной рентгенограмме брюшной полости в латеропозии свободный газ. В общем анализе крови лейкоцитоз до 11 × 10⁹/л. Сформулирован предварительный диагноз: «Огнестрельное пулевое проникающее ранение живота с повреждением полого органа». В экстренном порядке доставлен в операционную, где выполнена лапаротомия.

При ревизии органов брюшной полости выявлен дефект передней стенки средней трети тела желудка, проникающий в полость, со сгустками крови по краю раны. После пересечения желудочно-ободочной связки выявлено, что на задней стенке желудка субсерозная гематома диаметром до 5–7 см. В сальниковой сумке выпота нет. Поджелудочная железа осмотрена в доступном участке. Убедительных данных о повреждении поджелудочной железы не выявлено. В ходе дальнейшей ревизии других повреждений органов брюшной полости не обнаружено. Выполнено экономное иссечение краев раны с ушиванием двухрядным швом. Брюшная полость промыта раствором антисептика. Установлены дренажи: в подпеченочное пространство справа, в сальниковую сумку, малый таз, левый боковой канал. Выполнена первичная хирургическая обработка входного отверстия. Послеоперационный диагноз: «Огнестрельное пулевое слепое проникающее слепое ранение живота с проникающим ранением передней стенки нижней трети желудка. Травматический шок I степени». После операции переведен в отделение реанимации, где продолжалась противошоковая, антибактериальная, антисекреторная, антиферментная, симптоматическая терапия.

На 2–3-е сутки отмечалось поступление застойного желудочного содержимого по назогастральному зонду, вздутие живота, задержка газов, постепенное нарастание лейкоцитоза до 14,5 × 10⁹/л с палочкоядерным сдвигом влево до 18%, амилазы до 36 мг/с×л. На 3 сутки по дренажу из сальниковой сумки отмечено поступление серозно-геморрагического отделяемого до 300 мл. При биохимическом исследовании отделяемого получена амилаза до 94 мг/с×л. При УЗИ живота отмечалось диффузное увеличение поджелудочной железы, наличие скопления жидкости в парапанкреатической клетчатке. По данным КТ брюшной полости выявлен отек поджелудочной железы, инфильтрация парапанкреатической клетчатки, скопление жидкости в полости сальниковой сумки (рис.).

Рис. Компьютерная томография живота с болюсным контрастированием. Неспецифические компьютерно-томографические признаки травматического панкреатита: отек паренхимы поджелудочной железы, инфильтрация парапанкреатической клетчатки, скопление жидкости в полости сальниковой сумки

Fig. Abdominal сomputed tomography with bolus contrast. Nonspecific сomputed tomography signs of traumatic pancreatitis: swelling of pancreatic parenchyma, infiltration of parapancreatic fiber, accumulation of fluid in the cavity of the gland bag

Сформулирован диагноз: «Травматический панкреатит, нетяжелое течение». Назначена соответствующая консервативная терапия. К исходу 5-х суток после операции на фоне проводимой терапии лабораторные показатели нормализовались (амилаза крови 12,0 мг/с×л, лейкоциты 10,2 × 10⁹/л). На 8-е сутки зонд был удален и больного перевели в общее отделение. На 21-е сутки пациент представлен на военно-врачебную комиссию (ВВК). Окончательный диагноз: «Огнестрельное пулевое слепое проникающее слепое ранение живота с проникающим ранением передней стенки нижней трети желудка. Травматический шок I степени. Острый травматический панкреатит, нетяжелое течение».

Клинический случай № 2. Пострадавший Н., 27 лет, на поле боя получил огнестрельное ранение в левое плечо и в живот. Первая помощь оказана на месте санинструктором. Выполнено наложение асептической повязки и введение наркотического анальгетика. Минуя этап доврачебной помощи, через 3 ч санитарным авиатранспортом пострадавшего доставили на носилках в положении лежа на этап квалифицированной медицинской помощи. Во время транспортировки отмечалась однократная рвота с примесью крови. Жалобы на боль в животе, преимущественно в верхней половине, общую слабость, тошноту, боль в левом плече. Сознание ясное, заторможенное. Состояние средней степени тяжести. Кожный покров бледно-розовой окраски, влажный. АД 90/60 мм рт. ст., пульс 112 в минуту, нитевидный. Язык сухой, обложен белым налетом. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Живот доскообразный, болезненный. Положительный симптом Щеткина–Блюмберга. Перистальтика отчетливая. Газы не отходят. Стула не было. При осмотре повязка в области живота промокла кровью. После снятия повязки живота входное отверстие диаметром до 0,8 см располагалось в околопупочной области на расстоянии 2 см ближе к срединной линии, продолжающегося кровотечения нет.

Лабораторно: эритроциты 2,65 × 10⁹/л; гемоглобин 87 г/л, лейкоцитоз до 14 × 10⁹/л. Повязка в области левого плеча испачкана кровью. После снятия повязки входное отверстие располагалось по передней поверхности в средней трети левого плеча диаметром до 0,6 см, выходное отверстие проходило по задней поверхности более латерально диметром до 1,2 см. При контроле жгута данных за продолжающееся наружное кровотечение не получено. Выполнено снятие жгута, наложение давящей повязки. Сформулирован диагноз: «Сочетанное огнестрельное пулевое ранение живота, левой верхней конечности? Огнестрельное пулевое сквозное проникающее ранение живота с повреждением внутренних органов. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение? Перитонит? Огнестрельное пулевое сквозное ранение мягких тканей верхней трети левой плечевой области. Травматический шок 2 степени».

С учетом признаков нестабильной гемодинамики и перитонеальной симптоматики раненому в неотложном порядке выполнена лапаротомия. В брюшной полости около 800 мл серозно-геморрагического отделяемого со сгустками. Париетальная и висцеральная брюшины в верхней половине живота гиперемированы, с единичными нитями фибрина. При ревизии органов брюшной полости выявлено ранение правого края большого сальника у места прикрепления к желудку, касательное проникающее ранение верхней части двенадцатиперстной кишки размерами 0,8 × 0,5 см с вывернутыми наружу инфильтрированными краями, поступающим из просвета желудочным содержимым, разрыв печени в VI сегменте звездчатой формы на геморрагическом фоне с продолжающимся неинтенсивным кровотечением. Остановка кровотечения печени путем наложения гемостатического шва. При санации в забрюшинном пространстве в области верхнего полюса правой почки определяется гематома, из которой отмечается неинтенсивное продолжающееся поступление крови в брюшную полость. При ревизии забрюшинного пространства целостность капсулы почки и надпочечника сохранена. Источником продолжающегося кровотечения послужило ранение ветви верхней надпочечной артерии. Выполнена ее перевязка. Также выполнена резекция области ранения аппаратным швом. Наглухо ушиты дистальная часть пилорического отдела желудка и проксимальная часть двенадцатиперстной кишки. Наложен гастроеюноанастомоз по Ру. Осмотрена задняя стенка желудка и поджелудочная железа, данных о повреждении нет. Санация и дренирование брюшной полости в области анастомоза, правого бокового канала, малого таза. Послеоперационный диагноз: «Сочетанное огнестрельное пулевое ранение живота, левой верхней конечности. Огнестрельное пулевое сквозное проникающее ранение живота с повреждением верхней части двенадцатиперстной кишки, VII сегмента правой доли печени. Ненапряженная гематома забрюшинного пространства. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение из ветви правой верхней надпочечной артерии. Отграниченный серозно-фибринозный перитонит, токсическая фаза. Огнестрельное пулевое сквозное ранение мягких тканей левой плечевой области».

После проведенной интенсивной терапии в условиях противошоковой терапии и после стабилизации общего состояния на 7-е сутки эвакуирован авиатранспортом на этап специализированной помощи первого эшелона. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. На 7-е сутки послеоперационного периода у пострадавшего отмечалось вздутие живота, повышение температуры до 38,4 ^оС, нарастание лейкоцитоза до 18 × 10⁹/л со сдвигом формулы влево до 24%, появлением тахикардии до 107 уд/мин, задержка газа и стула. В биохимическом анализе крови амилаза 68 мг/с×л. По дренажу из правого бокового канала отмечено поступление геморрагического отделяемого до 300 мл, при биохимическом анализе отделяемого отмечена амилазная активность до 182 мг/с×л. Сформулированы показания для релапаротомии.

При операции в брюшной полости до 500 мл мутного серозно-геморрагического отделяемого, брюшина резко гиперемирована, со стороны анастомозов признаков несостоятельности нет. При осмотре ложа поджелудочной железы парапанкератическая клетчатка и брыжейка поперечной ободочной кишки инфильтрированы, головка поджелудочной железы очагами имеет некротические изменения. Петли тонкой кишки умеренно раздуты, перистальтика вялая. Выполнены некрсеквестрэктомия, контролируемое отграниченное дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства по авторской методике [20]. Сформирована оментобурсостома. Послеоперационный диагноз: «Острый травматический деструктивный панкреатит, тяжелое течение. Флегмона забрюшинного пространства. Разлитой ферментативный перитонит, токсическая фаза. Левосторонний плеврит». В послеоперационном периоде проводились ежедневные санации сальниковой сумки через оментобурсостому, промывание дренажей. Послеоперационная рана зажила вторичным натяжением. Сформировался панкреатический свищ. На 86-й день стационарного лечения пациент был представлен на военно-врачебной комиссии.

Результаты и их обсуждение

В указанных клинических наблюдениях причиной несвоевременной диагностики послужило отсутствие интраоперационных признаков повреждения поджелудочной железы.

Прямое ранение поджелудочной железы, выявленное при диагностической лапаротомии или лапароскопии, требует от хирурга выполнения первичного оперативного вмешательства. В то время как непрямое повреждение ранящим снарядом поджелудочной железы без макроскопических признаков может ввести в заблуждение и подтолкнуть на выбор неадекватной тактики лечения.

Для обозначения проблемы мы предлагаем отнесение в отдельную группу ТП при проникающих огнестрельных ранениях живота. Новая интерпретация общепринятых фактов с позиции общего хирурга позволит избежать проблем несвоевременной диагностики.

Отсутствие объективных критериев ТП и наличие высоких показателей летальности при несвоевременной диагностике наводит на мысль об использовании превентивных мер в предупреждении осложнения. Y.C. Wong, L.J. Wang, B.C. Lin, et al. [21] доказали, что ранняя и точная диагностика может снизить заболеваемость и летальность. Для уменьшения летальности целесообразным считается проведение хирургической и консервативной профилактики при отсутствии повреждения главного протока поджелудочной железы. К консервативной терапии относится назначение антисекреторных, антиферментативных, антибактериальных и панкреатотропных препаратов [1].

Для ранней диагностики целесообразно выполнять дренирование сальниковой сумки у раненых с непрямым повреждением поджелудочной железы для исследования поступающего отделяемого на предмет наличия активности амилазы.

Предполагается, что отсутствие лишь только интраоперационных признаков повреждения поджелудочной железы недостаточно для исключения ТП. В совокупности должны рассматриваться вид ранящего снаряда и особенности прохождения раневого канала относительно органов брюшной полости. Ранение органов верхней половины живота является прогностическим критерием риска непрямого повреждения поджелудочной железы. Однако указанная гипотеза в дальнейшем требует проведения аналитического исследования для определения факторов риска развития ТП.

Заключение

При огнестрельных проникающих ранениях живота без прямого повреждения поджелудочной железы в отношении ТП должна быть высокая степень настороженности, что может гарантировать их раннюю диагностику. Для правильного выбора тактики лечения целесообразно отнести в отдельную группу ТП при проникающих ранениях живота. Ранение органов верхних отделов живота является прогностическим критерием риска непрямого повреждения поджелудочной железы. В этом случае даже при отсутствии визуальных признаков ранения поджелудочной железы рекомендовано проведение хирургической и консервативной профилактики ТП, а для ранней диагностики — дренирование полости сальниковой сумки с последующим определением амилазной активности отделяемого.