Клинико-эпидемиологическая характеристика ботулизма

Полный текст

Введение

Инфекционные болезни играют значительную роль в патологии человека. В отличие от соматических заболеваний некоторые опасные инфекционные болезни с высоким эпидемическим потенциалом способны к глобальному распространению, отличаются непредсказуемостью, а реальный контроль за ними представляет большую проблему [1].

Проблема пищевых отравлений является актуальной для практического здравоохранения. Несмотря на контроль, осуществляемый на этапах производства и реализации пищевых продуктов, остается масса возможностей их контаминирования. К наиболее тяжелым пищевым отравлениям бактериальной природы относится ботулизм, который характеризуется преимущественно тяжелым течением и высокой летальностью. В России ботулизм регистрируется в виде спорадических, реже — групповых заболеваний и составляет порядка 300 случаев в год. В последнее время отмечается увеличение смертельных исходов при ботулизме, что обусловливает особое внимание к данной инфекции. Обычно заболевания возникают при употреблении продуктов, в которых имелись условия для развития вегетативных форм микробов и токсинообразования. В нашей стране заболевания ботулизмом чаще связаны с употреблением грибов домашнего консервирования, копченой, соленой или вяленой рыбы [2, 3].

Ежегодно в мире регистрируются десятки тысяч случаев болезни, однако истинная заболеваемость намного выше. Зачастую происходят вспышки при употреблении в пищу определенных продуктов домашнего приготовления, однако известны и групповые заболевания при употреблении в пищу продуктов, которые производились на крупных пищевых предприятиях [4].

Ботулизм представляет собой острое инфекционное заболевание из группы сапрозоонозов с фекально-оральным механизмом передачи, развивающееся в результате употребления пищевых продуктов, в которых произошло накопление ботулинического токсина. В зависимости от антигенных свойств выделяют 8 сероваров ботулинической палочки (А, В, С1, С2, D, Е, F, G). На территории России болезнь вызывают серовары А, В и Е. Летальность при тяжелых формах болезни составляет 15–50%. Ботулизм оказывает токсическое действие также при ингаляционном поступлении и проникновении через слизистые оболочки глаз [5, 6].

Симптомы ботулизма впервые были описаны в медицинской литературе в конце XVII — начале XVIII в. Первые вспышки заболевания среди людей были связаны с употреблением кровяной и ливерной колбас. В дальнейшем сходные симптомы болезни отмечали также у людей, употреблявших копченую ветчину, соленую рыбу, консервированные овощи и мясные продукты домашнего приготовления [7].

Течение ботулизма может быть неосложненным и осложненным. Наиболее часто встречаются вторичные бактериальные осложнения: аспирационная пневмония, ателектазы, гнойный трахеобронхит. Кроме того, выделяют специфические и ятрогенные осложнения [8–13]. Тяжелое течение болезни с длительными сроками пребывания в стационаре не позволяет относить проблему ботулизма к ряду второстепенных. Случаи заболевания связаны с широкой популярностью домашнего консервирования [14].

Человек заражается ботулизмом при употреблении в пищу возбудителей, инфицированных спорами, которые содержатся в большинстве случаев в продуктах домашнего консервирования. Госпитализация больных ботулизмом обязательна даже при подозрении на наличие данной патологии. Больные направляются в любой стационар, где имеется аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В клиническом течении болезни выделяют три основных синдрома: диспепсические расстройства, нарушения зрения или дыхания. Для нейтрализации токсина, циркулирующего в крови, вводят поливалентную противоботулиническую сыворотку. Одновременно проводится дезинтоксикационная терапия, рекомендуется также назначение антибактериальной терапии [15].

Существует четыре разновидности ботулизма: пищевой, раневой, детский и кишечная колонизация. Среди них наибольшее значение для общественного здоровья имеет пищевой ботулизм, поскольку эта форма заболевания может иметь эпидемический характер. Пищевой ботулизм возникает в результате употребления пищи, содержащей ботулотоксин — наиболее мощный из известных человеку биологических токсинов. В большинстве случаев пищевого ботулизма причиной являются три типа нейротоксинов (А, В и Е). Споры Clostridium Botulinum повсеместно распространены в почве и легко загрязняют продукты питания, однако они приобретают способность к вегетации и производят токсин только при редком стечении определенных обстоятельств, включая анаэробную среду с низкой концентрацией соли, сахара и кислоты [16].

Цель исследования — дать клинико-эпидемиологическую характеристику ботулизма в Астраханской области за период с 2013 по 2019 г.

Материалы и методы

Клиническая картина ботулизма изучена на основании анализа историй болезни 37 больных (26 (70,3%) мужчин и 11 (29,7%) женщин) с диагнозом «ботулизм», находившихся на лечении в Областной инфекционной клинической больнице им. А.М. Ничоги г. Астрахани с 2013 по 2019 г. Больные были преимущественно молодого и среднего возраста: от 21 года до 40 лет — 15 (40,5%) человек, старше 60 лет — 11 (29,7%) человек (табл. 1). Доля городских жителей составила 27 (73%) человек, сельских — 10 (27%) человек.

 

Таблица 1. Распределение больных ботулизмом по возрасту, лет / Table 1.Distribution of patients with botulism by age, years

Возраст больных	Число случаев	%
21–30	7	18,9
31–40	8	21,6
41–50	5	13,5
51–60	6	16.2
61–75	11	29,7

 

Статистическая обработка результатов проводилась при помощи программы Microsoft Office Exсel и BioStat Professional 5.8.4. Определяли процентное выражение ряда данных.

Результаты и их обсуждение

Установлено, что в Астраханской области ежегодно регистрируется до 10 случаев ботулизма. За исследуемый период летальность составила 3 (8,1%) человека, из них 2 человека в 2013 г. и 1 человек в 2015 г. (табл. 2).

 

Таблица 2. Заболеваемость ботулизмом и летальность от него в Астраханской области / Table 2. Incidence of botulism and mortality from it in the Astrakhan region

Год	Количество больных	Количество летальных случаев
2013	6	2
2014	5	0
2015	5	1
2016	10	0
2017	1	0
2018	6	0
2019	4	0
Всего	37	3

 

Ботулизм регистрировался спорадически, и лишь в 3 случаях отмечалась групповая заболеваемость среди членов семьи (отец и сын, мать и сын, отец и дочь). Заболевание диагностировалось в течение года, но чаще зимой и весной (25 (67,6%) случаев). В этот период население наиболее часто употребляет консервированные овощи и грибы.

При тщательном сборе эпидемиологического анамнеза за срок инкубационного периода, который может составить от нескольких часов до 7–10 сут., были выявлены следующие причины заражения ботулизмом. Так, наиболее часто (28 (75,7%) случаев) больные указывали на употребление консервированных продуктов домашнего приготовления. Овощные консервы (огурцы, помидоры, овощной салат, баклажаны, капуста) употребляли 18 (48,7%) человек, грибы — 10 (27,0%), вяленую рыбу — 7 (18,9%), селедку-балык — 1 (2,7%), печеночный паштет домашнего приготовления — 1 (2,7%) больной.

Врачами скорой медицинской помощи в стационар были доставлены 24 (64,9%) заболевших ботулизмом. По направлению врачей поликлиники госпитализированы 11 (29,7%) больных, 2 (5,4%) пациента переведены из неврологического стационара городской клинической больницы № 3, где они находились на лечении с острым нарушением мозгового кровообращения.

Инкубационный период у наблюдаемых больных составил в среднем 2,4 дня. Инкубационный период у 3 больных с тяжелой формой ботулизма длился 12, 18 и 20 ч. У 24 (64,9%) больных инкубационный период продолжался 1–2 дня, у 12 (32,4%) больных — 3–5 дней и у 1 (2,7%) больного — 6 дней. Сроки госпитализации больных в стационар: в первые 3 дня госпитализировано 26 (70,3%) больных, на 4–5-й день — 8 (23,8%) больных, на 6–7-й день — 3 (8,1%) больных. Направительные диагнозы были следующие: ботулизм — у 32 (86,5%) больных, пищевая токсикоинфекция — у 4 (10,8%), гастроэнтерит — у 1 (2,7%). Всем больным при поступлении в приемном отделении инфекционной больницы был выставлен диагноз «ботулизм».

По тяжести состояния 17 (45,9%) больных госпитализированы в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОИТР). Тяжелое течение болезни было у 17 (45,9%) больных, среднетяжелое — у 20 (54,1%) больных.

Заболевание развивалось постепенно. Повышение температуры тела при ботулизме не характерно. В 16 (43,2%) случаях отмечалось кратковременное повышение температуры до субфебрильных показателей. Ранними и постоянными симптомами у наблюдаемых больных были выраженная мышечная слабость (100%), головокружение (78,4%), затруднение при ходьбе и шаткость походки (83,8%). У 34 (91,9%) больных наиболее выраженными были офтальмоплегические симптомы: нечеткость зрения, туман, «мушки» перед глазами, невозможность прочитать текст. Диплопия была у 32 (86,5%) больных, двусторонний птоз — у 26 (70,3%) больных, мидриаз — у 27 (73%) больных. Реакция зрачков на свет отсутствовала у 13 (35,1%) больных, в единичных случаях отмечалась анизокория. Ограничение подвижности глазных яблок наблюдалось у 26 (70,3%) больных, стробизм (косоглазие) — у 8 (21,6%) больных. Нарушения чувствительности не было.

Наряду с глазными симптомами рано появлялись симптомы, обусловленные поражением IX и XII пар черепных нервов. Осиплость голоса, носовой оттенок голоса (гнусавость) имелись у 21 (56,8%) больного, невнятная, смазанная речь — у 14 (37,8%) больных. Вследствие пареза мышц глотки и мягкого нёба у 22 (59,5%) больных наблюдалось затруднение глотания твердой пищи, чувство кома в горле, поперхивание. Жидкая пища и вода выливались через нос у 13 (35,1%) больных. Глоточный рефлекс отсутствовал или был снижен в 29 (78,4%) случаях. Постоянными симптомами у больных ботулизмом были сухость во рту и жажда (100%).

Гастроэнтеритический синдром выявлен у части больных, он был непродолжительным и быстро сменялся неврологическими симптомами. Боли, чувство тяжести в эпигастральной области отмечались у 16 (43,2%) больных, тошнота — у 29 (78,4%), рвота — у 15 (40,5%) (однократная — в 6 случаях, повторная — в 9 случаях). Жидкий стул до 3–4 раз был у 11 (29,7%) больных и продолжался 1–2 дня. У 70,3% больных продолжительное время была задержка стула. У 25 (67,6%) больных выявлен метеоризм, связанный с парезом кишечника.

Известно, что вовлечение в патологический процесс больших мотонейронов спинного и продолговатого мозга приводит к поражению дыхательных мышц и диафрагмы. Свидетельством этого было то, что больные жаловались на чувство сдавления и сжатия в грудной клетке. У некоторых больных исчезал кашлевой рефлекс. Одышка наблюдалась у 17 (45,9 %) больных. С учетом того, что расстройство и остановка дыхания являются одной из основных причин смерти больных при ботулизме, 10 (27%) больных, находящихся в ОИТР, в связи с развитием острой дыхательной недостаточности (ОДН) III степени и снижением сатурации кислорода ниже 90% были переведены на искусственную вентиляцию легких ИВЛ. Длительность ИВЛ составила от 7 до 28 дней.

Так как ботулизм сопровождается функциональными расстройствами системы кровообращения, тоны сердца у всех больных были приглушены. В начале болезни у большинства больных наблюдалась брадикардия, а затем при тяжелом течении у 18 (48,6%) больных развивалась тахикардия. В первые дни болезни у 14 (37,8%) больных отмечалось повышение артериального давления. У 7 (18,9%) больных наблюдалась гипотония. Все симптомы ботулизма у больных развивались на фоне ясного сознания.

Осложнения у наблюдаемых больных были следующие: пневмония — у 11 (29,7%) больных, миокардит — у 7 (18,9%) больных, отек/набухание головного мозга — у 3 (8,1%) больных, полиорганная недостаточность — у 3 (8,1%) умерших больных.

Сопутствующие заболевания были выявлены у 18 (48,6%) больных: у 11 (29,7%) больных — атеросклероз аорты, сосудов головного мозга, сердца, вторичная гипертония; у 3 (8,1%) больных — сахарный диабет; у 13 (35,1%) больных — ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность; у 1 (2,7%) больного — пневмоторакс. Нами наблюдалась больная с тяжелым течением ботулизма, у которой была беременность 32 недели. Больная находилась на ИВЛ. Произошли преждевременные срочные роды. Ребенок родился без патологии. У матери заболевание закончилось выздоровлением.

Больным ботулизмом проведено следующее лечение. Независимо от сроков поступления больных в стационар осуществлено тщательное промывание желудка (через зонд) 3% раствором гидрокарбоната натрия и кишечника (сифонная клизма). Больным с тяжелым течением ботулизма промывание желудка проводили через назогастральный зонд. Незамедлительно вводилась моновалентная противоботулиническая антитоксическая сыворотка: тип А и Е по 10000 МЕ; тип В — по 5000 МЕ. Сыворотку вводили на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно. Перед введением сыворотки вводился преднизолон 60–90 мг внутривенно.

С целью этиотропной терапии больным назначался левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки или левомицетин-сукцинат натрия по 1 г 3 раза в сутки внутривенно 7–10 дней. Дезинтоксикационная терапия проводилась введением кристаллоидов и коллоидов, диуретических средств. Кроме того, применялись сердечно-сосудистые средства, витамины группы В, 5% раствор прозерина по 1 мл подкожно 3–4 раза в сутки. При развитии пневмонии назначались антибиотики широкого спектра действия: цефалоспорины III–IV поколения, фторхинолоны и др. Больным с расстройством глотания осуществлялось зондовое и парентеральное питание. При развитии ОДН III степени проводилась ИВЛ.

У 34 (91,9%) больных ботулизмом наступило выздоровление. В 3 (8,1%) случаях заболевание закончилось летальным исходом. Средний койко-день у больных ботулизмом составил 20,1.

Выводы

В Астраханской области заболеваемость ботулизмом регистрируется ежегодно до 10 случаев в год.

Почти у половины больных (45,9%) ботулизм протекает в тяжелой форме.

Заболевание носит преимущественно спорадический характер и связано с употреблением консервированных овощей и грибов домашнего приготовления. В Астраханской области участились случаи заболевания ботулизмом, связанные с употреблением вяленой рыбы.

Поздняя госпитализация наблюдалась у ¹/₃ больных ботулизмом, что связано с несвоевременной диагностикой на догоспитальном этапе и поздней обращаемостью больных за медицинской помощью.

Об авторах

Лёля Павловна Черенова

Астраханский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: cherenovalp@mail.ru

Кандидат медицинских наук

Россия, Астрахань

Анна Валерьевна Мацуй

Областная инфекционная клиническая больница имени А.М. Ничоги

Email: gpg222@mail.ru

Заведующая отделением

Россия, Астрахань

Игорь Владимирович Черенов

Специализированная клиническая детская инфекционная больница

Email: cherenovigor76@mail.ru

Кандидат медицинских наук

Россия, Краснодар

Список литературы

Дополнительные файлы