Стратегия диагностики неалкогольной жировой болезни печени



Цитировать

Полный текст

Аннотация

Неалкогольная жировая болезнь печени в настоящее время рассматривается как самое распространенное заболевание печени и внутренних органов вообще. Доказана его тесная связь с такими заболеваниями, как сахарный диабет, ожирение, атеросклероз, артериальная гипертензия, хроническая болезнь почек, рак прямой кишки, поликистоз яичников, псориаз и др. Неалкогольная жировая болезнь печени включает в себя различные хронические клинико-морфологические изменения паренхимы печени: стеатоз, стеатогепатит, фиброз, цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному. По данным масштабных эпидемиологических исследований, распространенность неалкогольной жировой болезни печени в России в настоящее время составляет 37,1%. В стратегии диагностики данного заболевания необходимо исключить алкогольную болезнь печени, хронический вирусный гепатит, болезни обмена, аутоиммунные заболевания печени, прием лекарственных препаратов, действие алиментарного фактора и др. Подробно приведены методики, использующиеся для исключения алкогольного поражения печени с помощью международных валидизированных вопросников. Показаны наиболее характерные сдвиги в лабораторных показателях биохимического анализа крови, а также расчетные диагностические индексы, такие как индекс жировой печени, индекс неалкогольной жировой болезни печени, индекс стеатоза печени, стеатотест, индекс фиброза неалкогольной жировой болезни печени, фибромакс и др. Детально описаны инструментальные методики диагностики неалкогольной жировой болезни печени: ультразвуковое исследование, компьютерная томография, морфологическое исследование биоптатов печени, определение параметра контролируемого затухания ультразвуковой волны в ткани печени при помощи фиброскана. С целью неинвазивного определения степени фиброза используются различные варианты эластографии: транзиентная, акустическая импульсно-волновая, магнитно- резонансная. Наиболее чувствительными и специфичными методиками диагностики неалкогольной жировой болезни печени являются селективная магнитно-резонансная томография с количественным определением жира и протонная магнитно-резонансная спектроскопия. Эти методики практически не используются в обычной клинической практике по причине сложности и дороговизны оборудования.

Полный текст

Совсем недавно, около двух десятилетий назад, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) рассматривалась медицинским сообществом как доброкачественное заболевание, не заслуживающее пристального внимания и изучения. Однако в связи с настоящей эпидемией ожирения, малоподвижным образом жизни современного человека, а также повышением качества диагностики НАЖБП на сегодняшний момент является не только самым частым хроническим заболеванием печени [8, 17], но и наиболее распространенным заболеванием внутренних органов в Российской Федерации [3]. Основной удар данного заболевания приходится на наиболее трудоспособную и экономически активную часть населения, что не может не приводить к колоссальным финансовым и экономическим потерям.

Клиническую значимость проблеме НАЖБП при- дает и тот факт, что это коморбидное заболевание безусловно увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа, также доказана его тесная связь с такими заболеваниями, как хроническая болезнь почек, рак прямой кишки, поликистоз яичников, псориаз и др. [1, 10]. В Европейских клинических рекомендациях по диагностике и лечению НАЖБП 2016 г., изданных совместно Европейским обществом по изучению заболеваний печени (European Association for the Study of the Liver – EASL), Европейским обществом изучения диабета (European Association for the Study of Diabetes – EASD), а также Европейским обществом по изучению ожирения (European Association for the Study of Obesity – EASO) [16], подчеркивается, что пациентам с этой патологией в обязательном порядке необходим скрининг сердечно-сосудистой патологии.

НАЖБП – заболевание, включающее в себя хронические клинико-морфологические изменения паренхимы печени, такие как стеатоз, стеатогепатит, фиброз, цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома. НАЖБП определяется на основании результатов гистологического исследования при наличии стеатоза более чем в 5% гепатоцитов, либо при превышении протонной плотности более 5,6% при протонной магнитно-резонансной спектроскопии, либо при селективной магнитно-резонансной томографии с количественным определением жира и воды [16].

В Российской Федерации частота выявления НАЖБП в 2007 г. достигла 27%, а в 2014 г. – уже 37,1%, составив 71,6% среди всех заболеваний печени [2].

Для начальных стадий НАЖБП, как правило, характерно бессимптомное или малосимптомное течение. Пациент может предъявлять неспецифические жалобы на немотивированную слабость, повышенную утомляемость, ощущение тяжести или дискомфорта в правом подреберье, нарушения стула, метеоризм, тошноту. При физикальном обследовании возможна гепатомегалия, выявить которую при часто сопутствующем ожирении бывает весьма затруднительно.

В стратегии диагностики НАЖБП необходимо исключить конкурирующие этиологические факторы и сопутствующие хронические заболевания печени, такие как алкогольная болезнь печени, хронический вирусный гепатит, болезнь Вильсона – Коновалова, гемохроматоз, аутоиммунные заболевания печени, прием лекарственных препаратов (амиодарон, аспирин, глюкокортикоиды, дилтиазем, нифедипин, тамоксифен, метотрексат и др.), алиментарный фак- тор (парентеральное питание, голодание, быстрое снижение массы тела, воспалительные и аутоиммунные заболевания кишечника), хирургические вмешательства (гастропластика, еюноилеальное шунтирование, обширная резекция тонкой кишки и др.). Клиническая оценка пациента включает в себя оценку антропометрических показателей, таких как окружность талии, расчет индекса массы тела (ИМТ), наличие артериальной гипертензии, нарушений углеводного и липидного обмена.

Важным критерием, отличающим НАЖБП и алкогольную болезнь печени, является отсутствие ежедневного употребления чистого алкоголя в дозе 40 мл и более для мужчин и 20 мл и более для женщин [8]. Для оценки потребления алкоголя существуют международные валидизированные вопросники, наиболее распространенными среди которых являются вопросник неумеренного потребления алкоголя (alcohol use disorders inventory test – AUDIT) и вопросник диагностики алкогольной зависимости (cut, annoyed, guilty, eye-opener – CAGE). Вопросник AUDIT, разработанный Всемирной организацией здравоохранения в 1982 г., включает в себя 10 вопросов и позволяет получить информацию о количестве принимаемого алкоголя (1–3-й вопросы), выявить зависимость от алкоголя (4–6-й вопросы) и получить информацию о проблемах, связанных с приемом алкоголя (7–10-й вопросы).

Результаты интерпретируются следующим образом: 0–8 баллов – безопасное употребление алкоголя; 9–15 баллов – пациенту следует уменьшить количество потребляемого спиртного; 16–19 баллов – употребление алкоголя наносит вероятный вред, при котором целесообразно немедленно уменьшить кратность приема и количество выпиваемого спиртного; 20 баллов и более – вероятна алкогольная зависимость. При наборе 9 баллов и более тест считается положительным, и алкогольное поражение печени возможно, при наборе 16 и более баллов – в большой степени вероятно.

Для практического удобства широко применяется сокращенная версия вопросника AUDIT – AUDIT-С, который включает только первые три вопроса. При этом тест считается положительным, если у мужчины насчитывается 4 и более баллов, а у женщины – 3 и более баллов. В случае положительного теста AUDIT-С необходимо заполнить полную версию вопросника AUDIT.

Вопросник CAGE также применяется для выявления злоупотребления алкоголем. Он представлен четырьмя вопросами: а) возникало ли у вас ощущение того, что вам следует сократить употребление спиртных напитков; б) возникало ли у вас чувство раздражения, если кто-то из окружающих (друзья, родственники) говорил вам о необходимости сократить употребление спиртных напитков; в) испытывали ли вы чувство вины, связанное с употреблением спиртных напитков; г) возникало ли у вас желание принять спиртное, как только вы просыпались после имевшего места употребления алкогольных напитков. Два положительных ответа свидетельствуют об эпизодическом употреблении спиртных напитков и возможном алкогольном поражении печени, три – о систематическом употреблении, четыре ответа указывают на вероятное присутствие алкогольной зависимости. При наборе 2 баллов и более тест считается положительным и алкогольное поражение печени может быть весьма вероятным.

При оценке характера употребления алкоголя всегда необходимо помнить, что связь между употреблением спиртных напитков и повреждением печени зависит от большого количества различных факторов, таких как индивидуальная или генетическая предрасположенность, тип алкогольных напитков, частота и продолжительность употребления алкоголя, что делает применение количественных порогов достаточно условным.

Лабораторная диагностика позволяет дифференцировать формы НАЖБП при определении уровня печеночных ферментов в биохимическом анализе крови [4, 5, 6, 22]. При отсутствии цитолитического синдрома диагностируется стеатоз печени, при повышении уровня печеночных трансаминаз (обычно не превышающего 2–4 нормы), констатируется наличие цитолиза, свидетельствующего о процессе воспаления и наличии неалкогольного стеатогепатита (НАСГ). При оценке коэффициента де Ритиса (соотношения уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), как правило, отмечается показатель больше 1 в отличие от алкогольного поражения печени. Для дифференцировки гистологически верифицированного НАСГ от стеатоза были предложены пороговые значения АЛТ (более 60 ЕД/л) и АСТ (более 35,2 ЕД/л) [15]. Повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), как правило, незначительно и не является специфическим для НАЖБП. В условиях крупномасштабных скрининговых исследований наиболее предпочтительным считается использование серологических биомаркеров, таких как АCТ, АЛТ, ГГТП, уровень глюкозы и инсулина натощак, определение инсулинорезистентности, содержание общего холестерина, липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов (ТГ) и мочевой кислоты, исключение вирусного поражения [16]. Показатели общего билирубина, альбумина и протромбиновое время не превышают границ нормы, но эти показатели используются в различных методиках предиктивного определения фиброза печени.

Для подтверждения поражения печени при метаболическом синдроме необходимо определение инсулинорезистентности. Наиболее оптимальным инструментом оценки, по мнению рекомендаций EASL- EASD-EASO, является индекс гомеостатической модели оценки резистентности к инсулину (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance – HOMA-IR) [16]. Расчет производят по формуле: HOMA-IR=инсулин плазмы натощак (мкЕД/мл)×глюкоза плазмы натощак (ммоль/л)/22,5. Значение индекса более 2,7 у. е. свидетельствует о наличии инсулинорезистентности у пациента. Также в клинической практике широко используется индекс Caro (ИС), рассчитывающийся по формуле: ИС=глюкоза (ммоль/л)/инсулин (мкМЕ/мл) в плазме натощак, где значение ИС ниже 0,33 у. е. говорит об инсулинорезистентности.

По рекомендациям EASL-EASD-EASO, в случаях, когда нет возможности использовать инструментальные методики диагностики, можно использовать расчетные индексы с использованием лабораторных показателей.

Наиболее эффективными предиктивными шкалами оценки стеатоза являются индекс жировой печени (fatty liver index – FLI), шкала оценки жира в печени при НАЖБП (non-alcoholic fatty liver disease liver fat score – NLFS), индекс стеатоза печени (Hepatic steatosis index – HIS) и Стеатотест.

Индекс FLI рассчитывается по формуле: FLI=(е0,953 × loge (ТГ)+0,139 × (ИМТ)+0,718 × loge (ГГТП)+0,053×(окружность талии – ОТ) – 15,745) / (1+е0,953 × loge (ТГ)+0,139 × (ИМТ)+0,718 × loge (ГГТП)+0,053×(ОТ)–15,745)×100 [11], результат менее 30 у. е. указывает на отсутствие стеатоза, а более 60 у. е. с вероятностью 78% указывает на наличие НАЖБП.

NLFS рассчитывается по формуле: NLFS = –2,89 м+1,18 × метаболический синдром (да=1, нет =0)+0,45 × сахарный диа бет (СД) (да=2, нет=0)+0,15×инсулин (мЕд/л)+0,04×АСТ (Ед/л)– 0,94×АСТ/АЛТ. Значение менее – 0,64 у. е. свидетельствует о НАЖБП с чувствительностью и специфичностью 86 и 71% соответственно.

HIS рассчитывается по формуле: HIS=8×(АЛТ/АСТ)+ИМТ+2 (если женщина) + 2 (если есть СД), значение более 36 у. е. свидетельствует о наличии стеатоза с чувствительностью 92%.

Результаты вышеуказанных индексов хорошо согласуются между собой [21] и имеют приблизительно равнозначную диагностическую ценность.

Для оценки фиброза печени при НАЖБП был предложена шкала фиброза при НАЖБП (Non-alcoholic fatty liver disease fibrosis score – NAFLD FS) [9], в ко- торой индекс фиброза рассчитывается по формуле: NAFLD FS= –1,675+0,037–возраст (годы)+0,094– ИМТ (кг/м 2 )+1,13 ×гипергликемия натощак (или СД)+0,99×АСТ/АЛТ–0,013×количество тромбоцитов (×109/л)–0,66×альбумин (г/дл), значение 1,455 у. е. и ниже позволяет исключить выраженный фиброз печени, показатель более 0,676 свидетельствует в пользу фиброза 3 стадии (F3).

Другой шкалой для оценки фиброза печени является четырехбалльная шкала (body mass index, AST/ ALT ratio, diabetes – BARD) [7], которая состоит из 3 показателей: ИМТ, соотношения АСТ/АЛТ и наличия СД. ИМТ≥28 кг/м2 – соответствует 1 баллу; соотношение АСТ/АЛТ≥0,8 – 2 баллам; наличие СД – 1 баллу. Количество баллов 0–1 с высокой вероятностью свидетельствует об отсутствии F2.

Шкала фиброза-4 (fibrosis-4 scale – FIB-4) позволяет исключить наличие выраженного фиброза печени у пациентов с НАЖБП и рассчитывается по формуле: FIB-4=возраст (лет)×АСТ/(тромбоциты (109/л)×√(АЛТ)). Значение индекса менее 1,3 у. е. с вероятностью 90–95% исключает выраженный фиброз печени [19].

Значительные успехи в создании технологии неинвазивной диагностики диффузных поражений печени принадлежат компании «BioPredictive» (Франция), разработавшей комплекс диагностических панелей под общим названием «FibroMax», в состав которого входят пять неинвазивных проб: «FibroTest» (диагностика фиброза печени), «SteatoTest» (диагностика стеатоза печени), «ActiTest» (оценка некровоспалительной активности), «AshTest» (диагностика алкогольного стеатогепатита), «NashTest» (диагностика неалкогольного стеатогепатита). В логистических функциях проб «FibroMax» используются показатели сыворотки крови, такие как альфа-2-макроглобулин, гаптоглобин, аполипопротеин А1, ГГТП, билирубин, АСТ, АЛТ, глюкоза, холестерин, ТГ, ИМТ. Существуют и другие коммерческие пробы, предиктивно оценивающие степень фиброза печени, например «Fibrometers» фирмы «BioLiveScale» (Франция), «FibroSpect» фирмы «Promotheus Laboratory Inc.» (Соединенные Штаты Америки), «ELF» фирмы «iQur Ltd» (Великобритания) и «Hepascore» фирмы «PathWest» (Австралия).

Из инструментальных методик диагностики при подозрении на НАЖБП самым доступным является ультразвуковое исследование (УЗИ), чувствительность которого составляет от 60 до 94%, а специфичность – 66–97%. Ультразвуковыми критериями НАЖБП являются увеличение размеров печени, повышение эхогенности паренхимы, обеднение или отсутствие визуализации сосудистого рисунка, наличие феномена дистального затухания звука, нарушение визуализации диафрагмального контура и т. д. К сожалению, УЗИ обладает ограниченной чувствительностью и не позволяет достоверно выявить стеатоз при уровне жира менее 20%, а также у лиц с высоким ИМТ (более 40 кг/м2).

Существует мнение, что компьютерная томография (КТ) в диагностике НАЖБП обладает большей чувствительностью, однако данные по этому показателю варьируют от 33 до 93%. При исследовании основными признаками НАЖБП служат снижение рентгеноплотности печени на 3–5 HU (HU – единицы шкалы Хаунсфильда (Hounffield Unit); в норме составляет 50–75 HU), а также более низкая рентгеноплотность печени по сравнению с селезенкой [1].

Пункционная биопсия печени с морфологическим исследованием биоптата до настоящего времени считается «золотым стандартом» диагностики НАЖБП, который позволяет дифференцировать НАЖДП и НАСГ. НАЖДП включает в себя: а) стеатоз; б) стеатоз с лобулярным или портальным воспалением без баллонной дистрофии; в) стеатоз с баллонной дистрофией, но без воспаления. Диагноз НАСГ устанавливается при сочетании стеатоза, баллонной дистрофии и лобулярного воспаления [18]. Специфичных морфологических признаков НАЖБП нет, но характерными признаками, позволяющими заподозрить алкогольный характер поражения, являются неоднородность стеатоза, тельца Меллори (алкогольный гиалин), холестаз, гидропическая дистрофия и перивенулярный фиброз. Согласно рекомендациям Российского общества по изучению болезней печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации [1], показаниями для биопсии печени являются наличие критериев выраженного фиброза печени по результатам эластометрии (плотность ткани печени выше 9,3 кПа при использовании XL-датчика или выше 9,6 кПа для обычного датчика) или расчетных индексов (Hepascore, FIB-4 и др.), отсутствие положительного снижения уровня АЛТ, АСТ и ГГТП при адекватном уменьшении массы тела и физических нагрузках у пациентов, страдающих ожирением, болезненность печени при пальпации, а также немотивированная слабость у пациентов с признаками стеатоза печени.

В 2005 г. предложена шкала оценки активности НАЖБП (non-alcoholic fatty liver disease activity score – NAS), позволяющая оценить степень морфологических изменений печени в баллах (от 0 до 8): выраженность стеатоза, внутридолькового (лобулярного) воспаления, баллонной дистрофии гепатоцитов, а также стадию фиброза [12]. Результаты оценки интерпретируют следующим образом: NAS = 0–2 балла – диагноз НАСГ маловероятен; NAS = 3–4 балла – наличие НАСГ возможно; NAS ≥ 5 баллов – диагноз НАСГ весьма вероятен. В 2014 г. была предложена еще одна шкала для полуколичественной оценки тяжести течения НАЖБП – САФ (сокр. от англ. steatosis, activity, fibrosis – SAF), характеризующая выраженность стеатоза (S), баллонной дистрофии и лобулярного воспаления (A) и стадию фиброза печени (F). Результат оценки записывается в виде индекса S1A1F1, S2A2F1, S2A1F2 и т. п.

Вместе с тем биопсии печени с морфологическим исследованием свойственны ряд существенных ограничений и недостатков. Частота возникновения самых различных осложнений, таких как кровотечение, внутрипеченочная гематома, пункция соседнего органа и др., согласно ряду исследований, может достигать 18%, а летальность – до 3,3 случаев на 1000 биопсий. Заключения результатов биопсии характеризуются выраженной вариабельностью как у одного, так и у разных исследователей, а различия в трактовке такого ключевого показателя, как степень фиброза, достигали 20% [13]. Вышеуказанные отрицательные свойства морфологического исследования в последнее десятилетие дали толчок к развитию целого ряда неинвазивных инструментальных методов диагностики НАЖБП.

В диагностике хронических диффузных заболеваний печени, в том числе и НАЖБП, важное место занимает эластография – методика качественного и количественного анализа упругих свойств тканей для определения степени эластичности, а значит, и фиброза печеночной ткани. Физической основой эластографии является модуль упругости Юнга, характеризующий свойства мягких тканей сопротивляться при упругой деформации.

В аппарате для транзиентной эластографии печени – «FibroScan» производства компании «Echosense» (Франция) используется функция контролируемой вибрации (vibration-controlled transient elastography – VCTE), при которой под воздействием механического колебания генерируются сдвиговые волны, распространяющиеся с различной скоростью при изменении эластичности ткани печени. При фиброзе плотность паренхимы печени повышается, что приводит к повышению эластичности, измеряемой в кПа. Чувствительность и специфичность методики в среднем составляет 70 и 84% соответственно [14] и повышается при определении умеренного и выраженного фиброза (F2–F4) до 90% и выше. Кроме того, для определения степени стеатоза печени в ряде аппаратов реализована функция параметра контролируемого затухания (controlled attenuation parameter – CAP), при которой определяется величина затухания ультразвуковых волн при прохождении через ткань печени, измеряемая в Дб/м.

Другой не менее эффективной неинвазивной инструментальной методикой определения фиброза печени является акустическая импульсно- волновая эластография (acoustic radiation force impulse – ARFI). Технически методика представляет собой дополнительную опцию продвинутых ультразвуковых диагностических систем, при которой ультразвуковой датчик продуцирует акустический импульс, генерирующий сдвиговые волны, распространяющиеся в ткани печени. Скорость сдвиговых волн, измеряемых в м/с, увеличивается с увеличением жесткости ткани и соответственно с тяжестью фиброза. Диагностическая точность транзиентной и AFRI-эластографии приблизительно сопоставима.

Магнитно-резонансная эластография (МРЭ) как современная методика диагностики НАЖБП основана на принципе генерации сдвиговой волны в ткани печени с формированием цветной эластограммы, на которой отражается скорость движения волны и эластичность ткани печени в кПа. Пилотные исследования эффективности МРЭ при различных хронических заболеваниях печени показали высокую чувствительность (98%) и специфичность (99%) при определении фиброза печени [23].

Другими современными методиками диагностики НАЖБП, обладающими чувствительностью и специфичностью, близкой к 100%, являются селективная магнитно-резонансная томография (МРТ) с количественным определением жира и воды (МРТ-PDFF) и протонная МР-спектроскопия (1H-МРС). При выполнении селективной МРТ количественная оценка стеатоза выполняется путем измерения доли жира, взвешенной по протонной плотности (англ. proton density fat fraction, PDFF) как отношение количества протонов печеночного жира к общей протонной плотности печени. 1H-МРС позволяет не только с высокой точностью диагностировать НАЖБП, но и является единственной методикой, которая позволяет неинвазивно оценить количественное содержание ТГ в печени. Несмотря на высокую диагностическую точность МРЭ, МРТ- PDFF и 1H-МРС, в настоящее время они не получили широкого распространения в клинической практике ввиду сложности и дороговизны.

Таким образом, проблема диагностики НАЖБП является многогранной, чрезвычайно актуальной и требующей дальнейшего изучения. Ранняя диагностика НАЖБП с использованием всего спектра современных методик позволит своевременно начать комплекс лечебно-профилактических мероприятий и создать предпосылки для остановки прогрессирования, а также регресса заболевания.

×

Об авторах

И. И. Жирков

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Автор, ответственный за переписку.
Email: vmeda-nio@mil.ru
Россия, Санкт-Петербург

А. В. Гордиенко

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Россия, Санкт-Петербург

Д. Ю. Сердюков

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Россия, Санкт-Петербург

Г. Ю. Дорохов

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Россия, Санкт-Петербург

А. В. Фомичев

Институт токсикологии

Email: vmeda-nio@mil.ru
Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

  1. Ивашкин, В.Т. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации / В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская, Ч.С. Павлов // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2016. – № 2. – С. 24–42.
  2. Ивашкин, В.Т. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени: методические рекомендации / В.Т. Ивашкин, О.М. Драпкина, Ю.О. Шупелькова. – М.: М-Вести, 2009. – 20 с.
  3. Лазебник, Л.Б. Неалкогольная жировая болезнь печени: клиника, диагностика, лечение (рекомендации для терапевтов, 2-я версия) / Л.Б. Лазебник [и др.] // Экспер. и клин. гастроэнтерол. – 2017. – № 2 (138). – С. 22–37.
  4. Маев, И.В. Неалкогольная жировая болезнь печени: механизмы развития, клинические формы и медикаментозная коррекция / И.В. Маев, Д.Н. Андреев // Consilium Medicum. Гастроэнтерология. – Прилож. – 2012. – Т. 14, № 2. – С. 36–39.
  5. Маев, И.В. Современные подходы к диагностике неалкогольной жировой болезни печени / И.В. Маев [и др.] // Consilium Medicum. – 2015. – Т. 17, № 8. – С. 20–27.
  6. Стаценко, М.Е., Неалкогольная жировая болезнь печени как парадигма коморбидности / М.Е. Стаценко, С.В. Туркина, М.А. Косивцова. – М.: Синапс, 2018. – 128 с.
  7. Adams, L.A. Complex non-invasive fibrosis models are more accurate than simple models in non-alcoholic fatty liver disease / L.A. Adams [et al.] // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2011. – № 26 – P. 1536–1543.
  8. Aithal, G.P. Epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) / G. P. Aithal, K. Das, A. Chowdhury // Gl. epidemiology: Diseases and clinical methodology. – 2nd ed. Wiley-Blackwell. – 2014. – P. 357–372.
  9. Angulo, P. The NAFLD fibrosis score: a noninvasive system that identifies liver fibrosis in patients with NAFLD / P. Angulo [et al.] // Hepatology – 2007. – Vol. 45, № 4. – P. 846–854.
  10. Armstrong, M.J. Extrahepatic complications of nonalcoholic fatty liver disease / M.J. Armstrong [et al.] // Hepatology – 2014. – № 59. – P. 1174–1197.
  11. Bedogni, G. The Fatty Liver Index: a simple and accurate predictor of hepatic steatosis in the general population / G. Bedogni [et al.] // BMC Gastroenterol. – 2006. – № 6. – P. 33.
  12. Bedossa, P. Current histological classification of NAFLD: strength and limitations / P. Bedossa // Hepatol. Int. – 2013. – Vol. 7 (Suppl. 2). – P. 765–770.
  13. Bedossa, P., Sampling variability of liver fibrosis in chronic hepatitis C / P. Bedossa, D. Dargere, V. Paradis // Hepatology – 2003. – Vol. 38, № 6. – P. 1449–1457.
  14. Carey, E., Carey W.D. Noninvasive tests for liver disease, fibrosis, and cirrhosis: Is liver biopsy obsolete? / E. Carey, W.D. Carey // Cleve Clin. J. Med. – 2010. – Vol. 77, № 8. – P. 519–527.
  15. Dvorak, K. Use of non-invasive parameters of non-alcoholic steatohepatitis and liver fibrosis in daily practice – an exploratory case-control study / K. Drovak [et al.] // PLoS One – 2014. – Vol. 9, № 10. – e111551.
  16. EASL-EASD-E ASO Cl inical Pract ice G uideline for the management of non-alcoholic liver disease. European Association for the Study of the Liver (EASL) and European Association for the Study of Diabetes (EASD) and European Association for the Study of Obesity (EASO) – Diabetologia – 2016. – Vol. 59. – P. 1121–1140.
  17. Gonciarz, Z. Randomized placebo-controlled double-blind trial on «essential» phospholipids in the treatment of fatty liver associated with diabetes / Z. Gonciarz [et al.] // Med. Chir. Digest. – 1988. – Vol. 17. – P. 61–85.
  18. Kleiner, D.E. Nonalcoholic fatty liver disease: pathologic patterns and biopsy evaluation in clinical research / D.E. Kleiner, E.M. Brunt // Semin. Liver Dis. – 2012. – Vol. 32. – P. 3–13.
  19. McPherson, S. Simple noninvasive fibrosis scoring systems can reliably exclude advanced fibrosis in patients with non- alcoholic fatty liver disease / S. McPherson [et al.] // Gut – 2010. – Vol. 59. – P. 1265–1269.
  20. Ratziu, V. A position statement on NAFLD/NASH based on the EASL 2009 special conference / V. Ratziu [et al.] // J. Hepatol. – 2010. – Vol. 53. – P. 372–384.
  21. Speliotes, E. K. Liver fat is reproducibly measured using computed tomography in the Framingham Heart Study / E. K. Speliotes, J. M. Massaro, U. Hoffmann // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2008. – Vol. 23, № 6. – Р. 894–899.
  22. Torres, D.M. Nonalcoholic Fatty Liver Disease / D.M. Torres, S.A. Harrison // Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. Edited by M. Feldman, L.S. Friedman, L.J. Brandt. – 10th ed., 2015. – 2616 p.
  23. Yin, M. Assessment of hepatic fibrosis with magnetic resonance elastography / M. Yin [et al.] // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2007. – Vol. 5, № 10. – P. 1207–1213.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Эко-Вектор, 1970


СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 77762 от 10.02.2020.