在军事行动期间俄罗斯联邦武装部队医疗服牙科医疗位的牙科医疗

全文:

ВВЕДЕНИЕ

Стоматологическое здоровье является одной из ключевых позиций общего здоровья военнослужащих и влияет непосредственно на их готовность к выполнению задач по предназначению. В войсковом звене медицинской службы Вооруженных сил Российской Федерации (ВС РФ) оказание стоматологической помощи осуществляется врачом-стоматологом воинской части, соединения, отдельной медицинской части [1–3]. В настоящее время должность врача-стоматолога имеется в штате следующих медицинских подразделений соединений и отдельных медицинских частей: медицинский пункт полка, медицинская рота бригады, отдельный медицинский батальон и медицинский отряд специального назначения.

Стоматологический кабинет является отдельным структурным подразделением [4–6]. Объем оказываемой стоматологической помощи в условиях воинской части на мирное время регламентируется приказом заместителя Министра обороны от 25.11.2016 № 999 «Об утверждении Руководства по медицинскому обеспечению ВС РФ на мирное время» и включает терапевтическую и хирургическую стоматологическую помощь, а в условиях вооруженного конфликта объем оказываемой помощи меняется в зависимости от текущей оперативно-тактической обстановки [7, 8].

По опыту оказания медицинской помощи, полученному в ходе локальных вооруженных конфликтов последних 30–40 лет, в том числе при оказании стоматологической помощи больным и раненым, этап специализированной медицинской помощи приближался к передним этапам медицинской эвакуации. Однако способ двухэтапной эвакуации использовался в ограниченном конфликте низкой интенсивности [9–11]. Несмотря на значительный прогресс в развитии военной медицины, в настоящее время в условиях военной операции регионального характера с постоянно изменяющимся характером боевых действий, увеличением числа санитарных потерь варианты оказания специализированной стоматологической помощи военнослужащим определяются исходя из конкретной медико-тактической обстановки [12, 13].

Начальный этап проводимой военной операции показал сложности в оказании стоматологической помощи на догоспитальном уровне. Она не всегда оказывалась своевременно и качественно, что было связано с массированным характером применения противником современного вооружения, маневренностью передвижения сил и средств, а также трудностями при развертывании передовых этапов медицинской эвакуации [14–17]. Практически невозможным стало использование медицинского палаточного фонда и изделий с высокими массогабаритными характеристиками в условиях плотных артиллерийских обстрелов противником на всю оперативную глубину. В связи с этим зачастую возникали сложности с полноценным развертыванием штатного комплекта стоматологического (КС), утвержденного приказом начальника Главного военно-медицинского управления (ГВМУ) № 110 от 04 августа 2021 г. «Об утверждении Сборника описей комплектов медицинского имущества для войскового звена медицинской службы ВС РФ на военное время» [18, 19].

Цель исследования — проанализировать объем работы, выполняемой врачом-стоматологом в войсковом звене медицинской службы ВС РФ в период современного вооруженного конфликта, и разработать предложения, направленные на повышение качества оказания стоматологической помощи военнослужащим.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось в 2 этапа. На 1-м этапе был выполнен профилактический осмотр 125 военнослужащих (граждан, призванных на военную службу в ходе мобилизации) в возрасте от 28 до 46 лет, которые по прибытию в пункт постоянной дислокации обратились к врачу-стоматологу. В ходе осмотра полости рта использовались общепринятые методики обследования стоматологического больного: основные (сбор анамнеза, внешний осмотр, пальпация, зондирование, перкуссия) и дополнительные (термометрические методики и рентгенологическое исследование). Результаты осмотра фиксировались в медицинской документации, с установлением соответствующего диагноза и отметкой о нуждаемости в санации полости рта.

На 2-м этапе исследования обобщались данные профилактических осмотров и плановой санации полости рта военнослужащим в соединении Южного военного округа (ЮВО) за 2019–2021 гг. (т. е. до начала военной операции), отчеты главных военных стоматологов военных округов (нештатных главных специалистов) и результаты осмотра полости рта военнослужащих, принимающих участие в ходе военной операции и проходивших лечение в клиниках Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Основной деятельностью врача-стоматолога войскового звена в мирное время является проведение плановой санации полости рта военнослужащих по призыву и контракту. Она осуществляется на основании «Календарного плана санации полости рта личному составу», составленного по результатам профилактических стоматологических осмотров и углубленного медицинского обследования. Проведение мероприятий календарного плана санации в полном его объеме позволяет осуществлять выполнение одной из главных задач медицинской службы ВС РФ по качественному медицинскому обеспечению боевой подготовки личного состава подразделения.

Анализ результатов 1-го этапа исследования показал, что основную долю стоматологической патологии у лиц, призванных на военную службу по мобилизации, составили осложненные формы кариеса зубов (острый пульпит и периодонтит и обострения хронического пульпита и периодонтита) — 45 %. В 28 % случаев была обнаружена патология твердых тканей зуба, проявляющаяся в виде кариеса эмали, дентина и цемента; в 12, 11 и 4 % случаев — некариозные поражения твердых тканей зуба, поражения слизистой оболочки полости рта и гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области соответственно. Кроме того, в соединении ЮВО за октябрь–ноябрь 2022 г. нуждаемость в проведении санации полости рта среди граждан, призванных на военную службу в ходе мобилизации, составила 81 %, что дополнительно увеличило нагрузку на врача-стоматолога войскового звена.

Преобладание терапевтической стоматологической патологии над хирургической требует от врача-стоматолога выделения большего количества времени для выполнения плановых лечебных мероприятий, что редко представляется возможным в связи с его привлечением для оказания неотложной помощи раненым с учетом острой боевой патологии.

Аналогичные данные были получены в ходе анализа результатов осмотра полости рта военнослужащих, принимающих участие в военной операции (призванных в ходе мобилизации) и проходивших лечение в клиниках Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Их нуждаемость в стоматологическом лечении (терапевтическом и хирургическом) составила 85,4 %, при этом на 1 нуждающегося приходилось 5,6 зуба, требующего лечения: кариеса — 3,8 зуба; эндодонтического лечения — 0,8 зуба; подлежал удалению 1 зуб.

На примере результатов проведения плановой санации полости рта в соединении ЮВО показано, что качественные и количественные ее показатели, а также нуждаемость кадровых военнослужащих ВС РФ в стоматологическом лечении были в 1,23 раза ниже до начала военной операции (табл.).

 

Таблица. Результаты проведения плановой санации полости рта личному составу соединения ЮВО в период 2019–2021 гг., %

Table. Results of Routine Oral Cavity Sanitation for Military Personnel of the Southern Military District unit, 2019–2021, %

Показатель	Год
	2019	2020	2021
Охвачено профилактическими осмотрами	Офицеры — 81,2 Военнослужащие контрактной службы — 93,2 Военнослужащие срочной службы — 100 Военнослужащие женского пола — 69,8 Общий охват — 83,2	Офицеры — 85,5 Военнослужащие контрактной службы — 96,4 Военнослужащие срочной службы — 100 Военнослужащие женского пола — 71,6 Общий охват — 84,1	Офицеры — 81,9 Военнослужащие контрактной. службы — 94,2 Военнослужащие срочной службы — 100 Военнослужащие женского пола — 69,4 Общий охват — 81,5
Санировано	Офицеры — 71 Военнослужащие контрактной службы — 65,3 Военнослужащие срочной службы — 100 Военнослужащие женского пола — 55,4 Общий охват — 72,9 (хорошо)	Офицеры — 69,3 Военнослужащие контрактной службы — 60,9 Военнослужащие срочной службы — 100 Военнослужащие женского пола — 49,2 Общий охват — 73,8 (хорошо)	Офицеры — 69 Военнослужащие контрактной службы — 64,3 Военнослужащие срочной службы — 100 Военнослужащие женского пола — 55,4 Общий охват — 70,9 (хорошо)

 

Организация ортопедической стоматологической помощи в ВС РФ осуществляется на основании Инструкции о порядке оказания стоматологической ортопедической помощи военнослужащим, отдельным категориям граждан, уволенных с военной службы, и членам их семей в Министерстве обороны (МО) РФ, являющейся приложением к указаниям начальника ГВМУ МО РФ от 13 февраля 2014 г. № 161/1/1/1038.

В условиях амбулаторно-поликлинического звена становится возможным оказание ортопедической стоматологической помощи военнослужащим МО РФ. Учитывая, что опыт оказания стоматологической помощи обобщен в войсковом звене, нуждаемость военнослужащих в зубопротезировании отражена нами после окончания проведения санации полости рта до и в ходе военной операции. Средние значения нуждаемости кадровых военнослужащих МО РФ соединения ЮВО в зубопротезировании в 2019 г. составили 53,6 %; в 2020 г. — 56,5 %; в 2021 г. — 55,9 % (рис. 1). Отметим, что мероприятия по санации полости рта всех военнослужащих были завершены.

В стоматологической поликлинике ВМА необходимость в оказании ортопедической стоматологической помощи наблюдалась у 84,3 % обследованных военнослужащих. Объем требующейся зубопротезной помощи самый разнообразный: от необходимости изготовления ортопедической коронки на 1 разрушенный зуб, восполнения включенного или концевого дефекта зубного ряда различной протяженности до необходимости изготовления зубных протезов при полном отсутствии зубов. В среднем требуется восстановление 7,4 зуба на 1 обследованного из нуждающихся в протезировании, что составляет 4,8 зуба из расчета на всех осмотренных военнослужащих.

 

Рис. 1. Нуждаемость военнослужащих в ортопедической стоматологической помощи в соединении ЮВО за период 2019–2021 г.

Fig. 1. Need for prosthetic dental care among military personnel of the Southern Military District unit, 2019–2021

 

В условиях вооруженного конфликта не удается в полной мере соблюдать порядок оказания стоматологической помощи, утвержденный в гражданском здравоохранении (приказ Министерства здравоохранения от 31 июля 2020 № 786н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях»). В случаях сложной боевой обстановки расширяются показания к проведению операции удаления зуба при обострении осложненных форм кариеса, а наложение девитализирующей пасты является основным и на какой-то период единственным способом лечения (рис. 2).

 

Рис. 2. Оказание стоматологической помощи в подвижной медицинской группе (июнь 2022 г., Херсонская область)

Fig. 2. Dental care provision in the mobile medical group (June 2022, Kherson Region)

 

Длительное ожидание лечения провоцирует развитие у военнослужащих выраженного болевого синдрома зубочелюстной системы, который нередко сопровождается различными психоневрологическими проявлениями и в боевой обстановке может привести к дезадаптационным расстройствам. Кроме того, периодические обострения очагов хронической одонтогенной инфекции могут приводить к серьезным гнойно-воспалительным осложнениям. Довольно часто среди военнослужащих наблюдался бесконтрольный прием обезболивающих средств, а иногда даже самолечение зубов, что приводило к хронической медикаментозной интоксикации организма.

Возможность оказания адекватной терапевтической и хирургической стоматологической помощи в период боевых действий появляется на этапах квалифицированной медицинской помощи в отдельном медицинском батальоне (омедб), отдельном медицинском отряде (омедо) и медицинском отряде специального назначения (медоСпН), что обуславливается значительным удалением их от переднего края, относительно постоянным местом дислокации и возможностью использовать для развертывания сил и средств муниципальных учреждений здравоохранения. В ходе ведения боевых действий объем оказания стоматологической помощи регулируется в зависимости от условий оперативно-тактической, тыловой и медицинской обстановки. Плановое лечение стоматологических заболеваний может проводиться преимущественно в стоматологическом кабинете в составе омедб или медоСпН.

Для оказания стоматологической помощи в условиях омедб или медоСпН развертывание КС может осуществляться в пневмокаркасной палатке (рис. 3), землянке или подвалах зданий.

 

Рис. 3. Стоматологический кабинет омедб, медоСпН, омедо в пневмокаркасной палатке (июнь 2022 г., Херсонская область)

Fig. 3. Dental office of a separate medical battalion (OMedB), special task medical detachment (MedoSpN), and separate medical detachment (OMedO) in a pneumoframe tent (June 2022, Kherson Region)

 

При более спокойной оперативной обстановке имеется возможность расположить медицинское подразделение в сохранившихся зданиях (рис. 4), оснастив штатным стоматологическим оборудованием — КС, в состав которого входит 2 укладочных медицинских ящика с инвентарным и расходным медицинским имуществом, рассчитанным для оказания стоматологической помощи врачом-стоматологом на 1 мес. работы.

 

Рис. 4. Стоматологический кабинет омедб, медоСпН, омедо в сохранившихся зданиях (март 2023 г., Белгородская область)

Fig. 4. Dental office of a separate medical battalion (OMedB), special task medical detachment (MedoSpN), and separate medical detachment (OMedO) in preserved buildings (March 2023, Belgorod Region)

 

Определенные сложности возникают при использовании портативной бормашины, мощности которой недостаточно для препарирования твердых тканей зуба, что существенно увеличивает время на консервативное лечение зубов. В данном случае наиболее эффективны портативные турбинные стоматологические установки. Необходимо обратить внимание, что стоматологические кабинеты войскового звена укомплектованы КС только в 73 % случаев. Отсутствие КС чаще связано с оставлением их в пункте постоянной дислокации части или с неполучением их из довольствующего органа, что является результатом прямой недоработки врача-стоматолога, а также низкого контроля со стороны командира медицинского подразделения и существенно отражается на возможности оказания амбулаторной стоматологической помощи военнослужащим. При этом только 36,6 % медицинских подразделений обеспечены штатным расходным стоматологическим имуществом, что требует налаживания системы его стабильного восполнения.

Объем оказываемой хирургической стоматологической помощи чаще ограничивается удалением зубов, их корней при обострении очагов хронической одонтогенной инфекции, вскрытием пародонтальных абсцессов, альвеолэктомией, кюретажем лунки зуба при альвеолите челюстей, иссечением «капюшона» при перикороните. Объем амбулаторной терапевтической помощи включает консервативное лечение зубов, пораженных кариесом, пульпитом, периодонтитом; снятие зубных отложений; лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта, краевого пародонта.

В относительно спокойный период боевой обстановки врач-стоматолог может в день оказать стоматологическую помощь 10–15 военнослужащим, осуществляя по возможности максимально полный объем в каждое посещение (пломбирование всех зубов с неосложненным кариесом, односеансное лечение пульпита и периодонтита, удаление корней зубов и твердых зубных отложений).

В зависимости от медико-тактической обстановки врач-стоматолог медицинского пункта полка и медицинской роты бригады может быть активно задействован для оказания первой врачебной помощи поступающим раненым, что существенно снижает его возможности по оказанию амбулаторной стоматологической помощи. В то же время сложилась практика делить медицинское подразделение на 2 подвижные медицинских группы (ПМГ), обеспечивая более широкий охват личного состава медицинской помощью, но при наличии всего одного штатного врача-стоматолога он будет работать в одной из этих групп и не всегда по специальности. В результате возможно организовать оказание стоматологической помощи только в одной из ПМГ, что ограничивает доступность амбулаторной стоматологической помощи для военнослужащих.

Для качественной и быстрой диагностики стоматологических заболеваний, а также расширения возможностей при лечении осложненных форм кариеса большим подспорьем являются рентгеновские исследования. Обеспечение стоматологических кабинетов портативными рентгенологическими аппаратами силами благотворительных организаций или использование сохранившегося стационарного стоматологического рентгеновского оборудования стоматологических отделений и кабинетов муниципального здравоохранения позволит существенно улучшить качество и увеличить объем оказываемой амбулаторной стоматологической помощи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Нуждаемость в санации полости рта кадровых военнослужащих в среднем составляет 72 %, среди добровольцев и граждан, призванных на военную службу по мобилизации, — до 81 %, что увеличивает нагрузку на врача-стоматолога как войскового, так и госпитального звена. В среднем в амбулаторной стоматологической помощи нуждается 85,4 % военнослужащих, при этом на 1 военнослужащего приходится 5,6 зуба, требующих лечения: кариеса — 3,8 зуба; эндодонтического лечения — 0,8 зуба; подлежит удалению — 1 зуб; требуется восстановление — 7,4 зуба на 1 обследованного из нуждающихся в протезировании.

В реальных боевых условиях наиболее эффективно зарекомендовали себя портативные турбинные стоматологические установки, на закупку которых необходимо ориентироваться при оснащении стоматологического комплекта.

Учитывая сложности в пополнении расходного медицинского имущества, каждому врачу-стоматологу необходимо своевременно истребовать данное имущество и контролировать его получение, так как только 36,6 % медицинских подразделений обеспечены штатным расходным стоматологическим имуществом, что требует оперативных мер по налаживанию системы его стабильного восполнения.

Кроме того, важным является обеспечение стоматологического кабинета медицинской воинской части (омедб, омедо, медоСпН) портативным рентгеновским стоматологическим аппаратом, который целесообразно включить в опись стоматологического комплекта. Его использование существенно улучшит качество диагностики и лечения стоматологической патологии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Вклад каждого автора. В.А. Железняк — разработка общей концепции, дизайн исследования, анализ данных, написание статьи; Г.А. Гребнев — разработка общей концепции, дизайн исследования, анализ данных, написание статьи; Н.В. Лысков — сбор и обработка данных, обзор литературы, написание статьи; М.В. Жмудь — сбор, обработка и анализ данных, написание статьи; М.И. Музыкин — сбор и обработка данных, обзор литературы; А.А. Сериков — сбор и обработка данных, обзор литературы.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study.

The contribution of each author. V.A. Zheleznyak — development of a general concept, research design, data analysis, writing an article; G.A. Grebnev — development of a general concept, research design, data analysis, writing an article; N.V. Lyskov — data collection and processing, literature review, writing an article; M.V. Zhmud — collection, processing and analysis data collection, writing an article; M.I. Muzikin — data collection and processing, literature review; A.A. Serikov — data collection and processing, literature review.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

作者简介

Vladimir A. Zheleznyak

Kirov Military Medical Academy

Email: vmeda-nio@mil.ru
ORCID iD: 0000-0002-6597-4450
SPIN 代码: 3895-3730

MD, Cand. Sci. (Medicine), assistant professor

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Gennadij A. Grebnev

Kirov Military Medical Academy

Email: vmeda-nio@mil.ru
ORCID iD: 0000-0003-4570-2500
SPIN 代码: 6477-5720

MD, Dr. Sci. (Medicine), professor

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Nikita V. Lyskov

Kirov Military Medical Academy

编辑信件的主要联系方式.
Email: vmeda-nio@mil.ru
ORCID iD: 0000-0002-5246-7062
SPIN 代码: 6651-7124

postgraduate student

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Maxim V. Zhmud

Kirov Military Medical Academy

Email: vmeda-nio@mil.ru
ORCID iD: 0009-0004-6561-2726
SPIN 代码: 6514-4832

MD, Cand. Sci. (Medicine)

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Maxim I. Muzikin

Kirov Military Medical Academy

Email: vmeda-nio@mil.ru
ORCID iD: 0000-0003-1941-7909
SPIN 代码: 7169-1489

MD, Dr. Sci. (Medicine), assistant professor

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Anton A. Serikov

Kirov Military Medical Academy

Email: vmeda-nio@mil.ru
ORCID iD: 0000-0003-3610-4373
SPIN 代码: 8171-9251

MD, Cand. Sci. (Medicine)

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

参考

补充文件