Сlinical and epidemiological profiles and tactics of patient’s management with myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries

Full Text

Введение. Острый инфаркт миокарда (ИМ) является одной из основных причин смертности как в России, так и во всем мире [1]. Более 90% случаев ИМ сопряжены с наличием атеросклероза коронарных артерий (КА). Для данной группы пациентов преимущества реперфузионной стратегии хорошо изучены, широко представлены в литературе и подкреплены мощной доказательной базой [8]. Однако примерно у 6% пациентов с клиническими и лабораторными признаками ИМ при коронароангиографии (КАГ) не выявляются признаки обструктивного атеросклероза коронарных артерий [11]. Доля таких больных варьирует от 1 до 13% от числа всех пациентов, перенесших ИМ [4].

Это привело к тому, что в последние годы ИМ без обструктивного атеросклероза коронарных артерий (ИМБОКА) стало уделяться все больше внимания. Несмотря на относительную терминологическую новизну, попытки осмысления причин, приводящих к данному состоянию, предпринимались уже во 2-й половине ХХ века [7]. Случаи ИМБОКА стали встречаться почти сразу после внедрения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), когда при ангиографии начали обнаруживать так называемые «чистые» КА. Одно из первых описаний ИМ с нормальными КА было сделано в 1982 г. В 2012 г. S. Agewall et al. [11] назвали это состояние «инфаркт миокарда с нормальными КА». А через год в англоязычной научной литературе появилась аббревиатура ИМБОКА – инфаркт миокарда без обструкции КА [10].

В настоящее время, согласно 4-му универсальному определению ИМ и согласительному документу рабочей группы Европейского общества кардиологов, диагноз ИМБОКА может быть установлен при сочетании критериев ИМ с необструктивным поражением КА (стеноз в крупном эпикардиальном сосуде не более 50%) [11, 20]. Независимыми предикторами ИМБОКА являются женский пол, молодой возраст, малое количество классических факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний – сахарного диабета, курения, а также низкий индекс массы тела [6, 13]. Согласно метаанализу, больные ИМБОКА – это в 40% случаев женщины в возрасте примерно 55 лет, что ниже, чем при стенозирующем поражении КА [17]. Госпитальная летальность при ИМБОКА составляет 0,9%, однако через 12 месяцев может достигать 4,7% [6]. Увеличение риска летальности при ИМБОКА ассоциируется с возрастом, курением, сахарным диабетом, наличием онкологического заболевания, хронической обструктивной болезнью легких, снижением фракции выброса, а также повышением уровня креатинина и С-реактивного белка [15].

Анализ механизмов патогенеза ИМБОКА крайне противоречив. С.С.Якушин [10] полагает, что ведущая роль в его патогенезе принадлежит разрыву атеросклеротической бляшки, изъязвлению или эрозии КА с последующим тромбозом, частота встречаемости которых может достигать 40%. По данным В.В. Рябова и др. [4], спастический компонент (коронароспазм или микрососудистая дисфункция) при ИМБОКА преобладает над тромботическим, либо эти явления протекают синхронно на паритетных началах. Среди других относительно редких причин развития ИМБОКА следует отметить эмболию в коронарное русло, спонтанную диссекцию КА, тромбоз со спонтанным тромболизисом, мышечные «мостики», аномалии КА и тромбофилию [10]. Мутации генов, приводящих к тромбофилии, были выявлены у 14 % пациентов, страдающих ИМБОКА [17]. Данный факт делает скрининг наследственных тромбофилий немаловажным дополнительным методом диагностики.

Таким образом, ИМБОКА, являясь, по сути, собирательным понятием или синдромом, в основе которого лежит большое и разнообразное количество как сердечных, так и внесердечных причин, требует проведения дополнительного обследования и дифференциальной диагностики [12], а многие эпидемиологические, патогенетические механизмы, особенности клинического течения, прогноз, особенности лечения и другие аспекты остаются не до конца изученными и дискуссионными [10]. Не случайно ИМБОКА продолжают называть состоянием с «загадочной клинической сущностью» [17].

В настоящее время распространенность ИМБОКА варьирует от 1 до 14% и составляет в среднем 6% от числа больных ИМ, которым выполнялась КАГ [17]. Вариация распространенности данного заболевания, скорее всего, обусловлена различиями в трактовке ИМБОКА [9]. В Российской Федерации его частота колеблется от 4,1 до 4,6% [3, 4].

Известно, что традиционные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, страдающих ИМБОКА, регистрируются несколько реже, чем у других больных ИМ [17], особенно это касается частоты дислипидемии [9]. Однако в отечественной литературе встречаются противоположные данные, согласно которым больные ИМБОКА имеют большую частоту артериальной гипертензии и диабета, меньшую частоту курения и одинаковую встречаемость дислипидемии [2, 4, 3]. Женский пол и молодой возраст являются, по данным регистра CRUSADE, независимыми предикторами ИМБОКА [10]. Схожие результаты были получены и в РФ [3, 4].

Согласно данным S. Pasupathy et al. [17], ИМБОКА чаще встречается у более молодых пациентов без подъема сегмента S–T на электрокардиограмме. В то же время у пациентов, страдающих ИМБОКА, преобладает выявление Q-позитивного ИМ, что может указывать на неподготовленность миокарда к ишемическому повреждению на фоне отсутствия развитого коллатерального кровотока [4].

Установление причины возникновения и патофизиологических особенностей повреждения миокарда у пациентов, страдающих ИМБОКА, является крайне сложной задачей. Среди механизмов ИМБОКА выделяют изъязвление или разрыв эксцентричной атеросклеротической бляшки, спонтанную диссекцию КА, спонтанный внутрикоронарный тромбоз при тромбофилиях, эмболию КА, вазоспазм и расстройства коронарной микроциркуляции [11, 7, 8]. По данным регистра IMACORN, установлено, что 27,4% диагнозов ИМБОКА приходятся на синдром Такоцубо, 18,9% – на разрыв эксцентричной атеросклеротической бляшки, 10,5% – на ИМ 2-го типа, 8% – на коронарный вазоспазм, 5% – на эмболизацию КА, 3% – на диссекцию КА, а 1,1% случаев – на аномалии коронарного русла. В 11,6% случаев причина ИМБОКА была не распознана [16]. В то же время при проведении скрининга на тромбофилию частота её выявления у пациентов, страдающих ИМБОКА, может достигать 14% [17], а выполнение МРТ сердца ведет к 20% увеличению доли больных миокардитом [5].

В настоящее время рандомизированных исследований по лечению больных ИМБОКА не проводилось и единственной возможностью анализа подходов к лечению являются данные немногочисленных регистров [6]. Наличие окклюзии, даже при отсутствии признаков атеросклеротического поражения, как правило, является основанием её реканализации, баллонной ангио-пластики и стентирования инфаркт-связанной КА [8]. Результаты регистра SWEDHEART показывают долгосрочное положительное влияние от лечения статинами и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. В то же время назначение бета-адреноблокаторов и двойной антитромбоцитарной терапии не оказывало существенного влияния на исход [14, 19]. Таким образом, из-за значительной гетерогенности причин ИМБОКА стратегия его лечения основывается на индивидуальном подходе [9, 17], а вопрос, могут ли стандартные методы лечения ИМ с обструкцией КА быть эффективными и при ИМБОКА, в настоящее время остаётся открытым.

Цель исследования. Провести сравнительный анализ клинико-эпидемиологических данных, причин возникновения и патофизиологических особенностей повреждения миокарда, а также основных принципов ведения пациентов, страдающих ИМБОКА, и пациентов с наличием обструктивного поражения КА.

Материалы и методы. Проводимое исследование являлось ретроспективным со сплошной выборкой пациентов и было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской Декларации. Были проанализированы истории болезни пациентов с диагнозом ИМ, проходивших лечение в клинике военно-морской терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова с 2017 по 2019 г. Для повышения эффективности работы и систематизации полученных данных была разработана формализованная карта обследования пациента. Особое внимание уделялось результатам КАГ и выявлению критериев необструктивного поражения КА: стеноза ≤50% в любой потенциальной инфаркт-связанной артерии, включая пациентов с нормальными КА (без стеноза >30%) и мягким коронарным атероматозом (стеноз >30%, но <50%) [11, 20]. В результате на основании наличия или отсутствия обструктивного поражения КА все пациенты были разделены на две независимые группы. В основную группу (ОГ) было отобрано 7 пациентов, страдающих ИМБОКА, а в контрольную группу (КГ) вошли 54 пациента, страдающих ИМ, у которых по данным КАГ имело место обструктивное поражение КА (ИМОКА). В обеих группах преобладали мужчины (85,7 и 72,2% соответственно). Однако говорить о достоверных половых различиях в выделенных нами группах ввиду относительно небольшой величины выборки и ведомственной принадлежности клиники не вполне корректно.

Статистический анализ осуществлялся с использованием пакетов прикладных программ «Statistica 10.0» на основе созданной электронной базы данных с учетом существующих требований к анализу данных медико-биологических исследований. При соответствии исследуемых значений закону нормального распределения достоверность различий между двумя независимыми выборками определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Если распределение значений изучаемых показателей было отличным от нормального, а также для анализа категоризированных данных применяли критерий Манна – Уитни. Для сравнения средних в зависимых выборках применяли критерий Вилкоксона.

Результаты и их обсуждение. Частота ИМБОКА в проведенном исследовании составила 11,5%, а средний возраст не превышал 46 лет. Это вполне согласуется с имеющимися данными о возрастании частоты ИМБОКА до 11,1% у пациентов моложе 55 лет [18]. Пациенты ОГ, с одной стороны, характеризовались достоверно меньшей частотой встречаемости дислипидемии и артериальной гипертензии, а с другой – имели более отягощённый анамнез в отношении ранних сердечно-сосудистых осложнений у близких родственников (табл. 1).

 

Таблица 1

Клинико-демографические показатели у пациентов обеих групп

Показатель	ОГ	КГ	p=
Возраст, лет	45,6±9,3	62,7±14,2	0,003
Курящие, n (%)	3 (42,8)	21 (38,9)	0,85
Дислипидемия, n (%)	1 (14,3)	33 (61,1)	0,02
ИМТ, кг/м2	26,4±1,2	28,4±4,3	0,25
ИБС в анамнезе, n (%)	–	15 (27,8)	0,24
СД 2-го типа, n (%)	–	9 (16,7)	0,25
АГ, n (%)	2 (28,6)	39 (72,2)	0,02
ОНМК в анамнезе, n (%)	–	2 (3,7%)	0,17
Семейный анамнез ранних ССЗ, n (%)	2 (28,6)	3 (5,6)	0,04

Примечание: ИМТ – индекс массы тела; ИБС – ишемическая болезнь сердца; СД – сахарный диабет; АГ – артериальная гипертензия; ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения; ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания.

 

Достоверных различий в электрокардиографических, клинических и ангиографических проявлениях ИМ в выделенных группах выявлено не было. В обеих группах преобладали подъём сегмента ST кардиограммы и формирование в последующем патологического зубца Q, а наиболее часто встречающимся вариантом инфаркт-связанной артерии являлась передняя межжелудочковая (табл. 2).

 

Таблица 2

Клинико-электрокардиографические и ангиографические показатели пациентов обеих групп

Показатель	ОГ	КГ	p=
Подъём сегмента S–T, n (%)	5 (71,4)	36 (66,5)	0,85
Формирование патологического зубца Q, n (%)	5 (71,4)	42 (77,8)	0,79
ОСН по T. Killip: – I класс, n (%) – II класс, n (%)	7 (100) –	48 (88,9) 6 (11,1)	0,64
Инфаркт-связанная артерия: – ПКА, n (%) – ОА, n (%) – ПМЖА, n (%)	1 (14,3) – 6 (85,7)	18 (33,3) 6 (11,1) 30 (55,5)	0,22

Примечание: ОСН – острая сердечная недостаточность; ПКА – правая коронарная артерия; ОА – огибающая артерия; ПМЖА – передняя межжелудочковая артерия.

 

Установлено, что в 2 (29%) случаях причиной ИМБОКА явилось аневризматическое изменение КА с дистальной тромботической окклюзией. По одному случаю были представлены наследственная тромбофилия (тромботическая окклюзия) и эозинофильный гранулематозный полиангиит (вазоспазм). В 3 (43%) случаях ИМБОКА причина окклюзии КА (тромбоз/эмболия?) достоверно не установлена (рис. 1).

 

Рис. 1. Причины возникновения и патофизиологические особенности повреждения миокарда у пациентов, страдающих ИМБОКА

 

Хирургическая тактика при ИМБОКА не отличалась от стандартного подхода. В обеих группах преобладала активная хирургическая тактика, заключавшаяся в выполнении чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и установке коронарного стента в инфаркт-связанную КА. Выбор схемы двойной антитромбоцитарной терапии в группе ИМБОКА также не отличался от пациентов, страдающих обструктивным атеросклерозом КА, и характеризовался существенно большей частотой назначения клопидогрела. Кроме того, в группе ИМБОКА имела место тенденция к преобладанию стентов с лекарственным покрытием над голометаллическими (табл. 3).

 

Таблица 3

Тактика ведения и результаты лечения пациентов обеих групп

Показатель	ОГ	КГ	p=
ЧКВ, n (%)	6 (85,7)	45 (83,3)	0,92
Тип стента: – ГМС, n (%) – ЛПС, n (%)	1 (14,3) 5 (71,4)	21 (38,9) 24 (44,4)	0,24
Антитромбоцитарная терапия: – АСК + Клопидогрел, n (%) – АСК + Тикагрелор, n (%)	5 (71,4) 2 (28,6)	39 (72,2) 15 (27,8)	0,88
Фракция выброса ЛЖ при поступлении (по Simpson), %	52,5±6,4	47,9±7,1	0,25
Фракция выброса ЛЖ после ЧКВ (по Simpson), %	51,3±9,5	54,1±9,3	0,51

Примечание: ГМС – голометаллический стент; ЛПС – стент с лекарственным покрытием; АСК – ацетилсалициловая кислота.

 

Крайне важным представляется сравнение результатов ЧКВ. Так, если в КГ через 10–14 дней после реваскуляризации миокарда наблюдалось достоверное улучшение сократительной способности ЛЖ, то в ОГ величина фракции выброса ЛЖ после реваскуляризации миокарда почти не изменилась (рис. 2).

 

Рис. 2. Фракция выброса ЛЖ после ЧКВ: а – пациенты ОГ; б – пациенты КГ

 

Таким образом, диагноз ИМБОКА диктует необходимость проведения дополнительного обследования и дифференциальной диагностики с целью выявления причины, лежащей в его основе. По-прежнему остаётся много неясного в отношении механизмов развития ИМБОКА, его распространенности, тактики ведения и прогноза. Большинство исследований носят ретроспективный характер и не позволяют ответить на вопрос, могут ли стандартные методы лечения ИМ быть эффективными и при ИМБОКА. В этой связи становится очевидной необходимость дальнейшего изучения проблемы ИМБОКА и разработки стандартизированных алгоритмов его диагностики и лечения.

Выводы

1. Причины возникновения и патофизиологические особенности повреждения миокарда у пациентов, страдающих ИМБОКА, характеризуются значительной гетерогенностью.
2. Среди пациентов, страдающих ИМБОКА, преобладали мужчины в возрасте до 45 лет, характеризующиеся отягощённой наследственностью, а также достоверно меньшей частотой встречаемости дислипидемии и артериальной гипертензии.
3. Хирургическая тактика и особенности консервативной терапии при ИМБОКА не отличаются от стандартного подхода к лечению ИМ. При этом после ЧКВ улучшения сократительной способности ЛЖ у этих пациентов не наблюдается.

About the authors

D. V. Trishkin

Главное военно-медицинское управление Министерства обороны РФ

Author for correspondence.
Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Москва

K. S. Shulenin

Military medical academy of S.M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

D. V. Cherkashin

Military medical academy of S.M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

G. G. Kutelev

Military medical academy of S.M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

S. V. Efimov

Military medical academy of S.M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

A. N. Shishkevich

Military medical academy of S.M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

E. E. Bobrovskaya

Military medical academy of S.M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

A. V. Popova

Military medical academy of S.M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

D. S. Bogdanov

Military medical academy of S.M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files