Programmed extracorporeal photochemotherapy in the complex treatment of systemic scleroderma

Full Text

Введение. Системная склеродермия (ССД) – это системное заболевание соединительной ткани, в основе которого лежат генетически детерминированные нарушения в системе клеточного и гуморального иммунитета с поражением сосудов, кожи, суставов и внутренних органов вследствие расстройства микроциркуляции, приводящего к необратимому тканевому фиброзу. ССД является медико-социальной проблемой современного общества, так как преимущественно поражает молодую и средневозрастную группу населения и без своевременно оказанной специализированной медицинской помощи приводит к стойкому нарушению трудоспособности и требует длительного дорогостоящего лечения [1].

ССД обычно страдают люди от 30 до 50 лет, хотя её дебют возможен в любом возрасте [2]. Первичная заболеваемость составляет 2,7–12 случаев на 1 млн человек населения в год [10]. Женщины болеют в 3 раза чаще, а женщины детородного возраста в 15 раз чаще, чем мужчины [11]. ССД характеризуется глубокими нарушениями в системе клеточного и гуморального звена иммунитета, приводящих к необратимому тканевому фиброзу, поражающему кожу, суставы и внутренние органы. Современные исследования показали, что патогенетические особенности ССД представлены начальным повреждением эндотелиальных клеток, продуцирующих молекулы адгезии и хемокины, которые активируют лейкоцитарный пул, обеспечивающий как врожденные, так и адаптивные иммунные реакции [5]. В процессе В-клеточной презентации аутоантигенов через костимуляторные поверхностные молекулы происходит активация Т-лимфоцитов с последующей клональной экспансией Т-клеточных субпопуляций, аутореактивных в отношении эндотелия и фибробластов.

При ССД наблюдается хроническая В-лимфоцитарная активация, следствием которой является потеря толерантности к собственным антигенам с синтезом широкого спектра аутоантител. ССД, как и другие диффузные заболевания соединительной ткани, привлекает внимание ученых смежных медицинских специальностей, что подразумевает актуальность этого направления, а многоцентровый подход к его изучению способствует дальнейшему прогрессу в расшифровке патогенетических механизмов и разработке новых высокотехнологичных методов лечения [3]. Ранняя диагностика заболевания позволяет быстро начать патогенетическое лечение и улучшить клинические результаты, тем самым предотвратить развитие и прогрессирование тканевого фиброза. Для реализации этих задач активно применяются базисные противовоспалительные и генно-инженерные биологические препараты. Однако все эти средства не лишены недостатков в виде побочных эффектов и осложнений. Даже самая оптимально подобранная терапия не в состоянии скорригировать клеточный гомеостаз организма, поэтому в лечении ССД необходимо использование не только фармакологических препаратов, но и методик, связанных с селективным воздействием на мононуклеарные клетки периферической крови [4]. Эти аспекты способствуют поиску новых высокотехнологичных методик лечения, связанных с эфферентными методами терапии [12]. Наше внимание привлекла методика экстракорпоральной фотохимиотерапии (ЭКФ), которая характеризуется высоким уровнем безопасности [15]. Данная методика активно применяется в комплексном лечении Т-клеточной лимфомы кожи, отторжения трансплантата сердца, легких, почек, острой и хронической реакции «трансплантант против хозяина» [6]. ЭКФ снижает реактивность иммунной системы, способствуя формированию иммунологической толерантности к собственным тканям [14]. Эти эффекты способствуют иммунной целостности как клеточного, так и гуморального ответа на внешнее воздействие [7]. Согласно клиническим рекомендациям Европейского дерматологического общества от 2014 года [8], ЭКФ следует использовать в качестве второй линии терапии для лечения кожных проявлений ССД и начинать при раннем прогрессировании заболевания в течение первых 2-х лет его дебюта.

Использованию ЭКФ при лечении аутоиммунных заболеваний посвящено значительное количество публикаций, однако их данные противоречивы, а исследования программного применения ЭКФ в комплексном лечении ССД представлены единичными публикациями. Все это определяет актуальность проводимого исследования.

Цель исследования. Изучение динамики клинико-лабораторных параметров больных ССД с оценкой до и через 12 месяцев на фоне комплексного лечения, включавшего программную ЭКФ.

Материалы и методы. Обследованы 4 пациентки с достоверным диагнозом ССД согласно критериям Американской коллегии ревматологов / Европейской антиревматической лиги [13]. Критериями включения в исследование являлись достоверный диагноз CCД, неэффективность стандартной терапии глюкокортикоидами и цитостатиками, признаки неблагоприятного прогноза заболевания: диффузная форма, высокий кожный счет (>14), быстрое прогрессирование хронической болезни почек (ХБП) со значительным исходным снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), высокая иммунологическая активность (высокий титр антинуклеарного фактора и позитивность по антителам к Scl-70), добровольное письменное информированное согласие пациента на проведение исследования. Критериями исключения были наличие острых инфекционных и паразитарных заболеваний, сопутствующие онкологические заболевания, беременность и лактация. Углубленное обследование пациентов проводилось дважды и включало в себя как изучение анамнеза, клинический осмотр, лабораторные тесты, инструментальную оценку функций сердца и легких, так и специальные исследования. Определялись индекс активности болезни и выраженность поражения кожи, которую оценивали с помощью модифицированного кожного счета по Rodnan. Анализы крови осуществляли унифицированными методами. Количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке периферической крови измеряли спектрофотометрически на колориметре «КФК-2МП» (Россия) при длине волн 260–280 нм, выделяемых светофильтрами в реакции осаждения 5% раствором полиэтиленгликоля фирмы «Sigma» (Соединенные Штаты Америки – США), полученные данные представлены в условных единицах. Концентрацию С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови определяли высокочувствительным иммунонефелометрическим методом с латексным усилением на анализаторе «BN ProSpec» фирмы «Siemens» (Германия); нормальный уровень – 0–5 мг/л. Антинуклеарный фактор (АНФ) определяли методом непрямой реакции иммунофлюоресценции на культуре клеток Нер-2 с использованием коммерческого набора реагентов фирмы «Immco» (США); за границу нормы принимали титры <1:160; антитела к Scl-70 выявляли методом иммуноферментного анализа с помощью коммерческого набора реагентов «Orgentec» фирмы «Diagnostika» (Германия); верхняя граница нормы – 25 ЕД/мл. Для выявления и оценки динамики интерстициальных изменений паренхимы легких применялась мультиспиральная компьютерная томография груди. Функции легких измеряли с помощью спирометрии и оценивали форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ). Эти показатели применяются для мониторинга больных ССД с поражением легких, так как объективно отражают улучшение или ухудшение легочной функции. Все результаты функциональных легочных проб приведены в процентах от должных значений. Для оценки ФЖЕЛ за норму принимали значения 80–120% от должного. Для оценки поражения сердца использовалась эхокардиография. Оценивались следующие параметры: фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и систолическое давление в легочной артерии (СДЛА). Всем пациентам проводилось соответствующее международным рекомендациям лечение пероральными глюкокортикостероидами (ГКС) – преднизолоном в дозе 20–40 мг/сут, циклофосфамидом 100–150 мг/сут в течение 4 лет. Как компонент комплексного лечения ССД в соответствии с рекомендациями Европейского общества дерматологов (2013) [8] и Американского общества афереза (2016) [12] к терапии добавлена ЭКФ в программном режиме (2 процедуры в 2 месяца в течение 12 месяцев).

Методика проведения ЭКФ. Для выделения лейкоцитов из периферической крови применяли клеточный сепаратор «Spectra Optia» фирмы «Terumo BTС» (США) по утвержденному протоколу с контролем клинического анализа крови перед выполнением процедуры. За одну процедуру получали от 110 до 150 мл клеточного концентрата, к которому добавляли 0,9% раствор натрия хлорида, доводя общий объем полученной суспензии до 300 мл. В качестве фотосенсибилизатора использовали раствор 8-МОП в дозе 200 нг/кг, добавляя его к полученной клеточной массе, находящейся в специализированном герметичном пакете, проницаемом для ультрафиолетовых лучей, с экспозицией 15–20 мин в темном помещении. Затем обработанную фотосенсибилизатором клеточную массу облучали на аппарате для фотофереза «Macogenic G2» фирмы «Macopharma» (Франция). Время облучения составляло от 10 до 15 мин (рассчитывалось аппаратом индивидуально для каждой процедуры) при общей дозе экспозиции 2 Дж/см². Далее проводили реинфузию полученной клеточной взвеси пациенту.

Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием программ «Statistica 10.0 for Windows». Для оценки характера распределения в совокупности по выборочным данным использовали критерий Колмогорова – Смирнова. Полученные количественные признаки представлены в виде М±m (где М – среднее значение признака, m – стандартная ошибка среднего), для неправильного распределения – медиана (Ме) и интерквартильный размах (ИР). Качественные признаки представлены как абсолютное количество и процент от общего числа.

Результаты и их обсуждение. Общее количество лиц, включенных в исследование, представлено 4 женщинами в возрасте 56±4 года. Все пациенты страдали диффузной формой ССД с высоким индексом активности заболевания и положительным спектром специфических антител (табл. 1).

 

Таблица 1

Исследуемые показатели пациентов на момент включения в исследование, абс. (%), М±SD

Показатель	Значение
Возраст, лет	56±4
Длительность заболевания, годы	8,2±3,4
Продолжительность наблюдения, мес	18±6
Форма заболевания – диффузная	4 (100)
Модифицируемый кожный счет по Rodnan >14	3 (75)
МСКТ: интерстициальное поражение легких	4 (100)
ФЖЕЛ <80%	4 (100)
ФВ ЛЖ <55%	1 (25)
CДЛА >40 мм рт. ст.	2 (50)
Суммарный индекс активности ССД >6,5 баллов по EScSG	4 (100)
ХБП С3а (СКФ 45–59 мл/мин)	2 (50)
ХБП С3б (СКФ 30–44 мл/мин)	2 (50)
АНФ ≥1:160	4 (100)
Позитивность по антиядерным антителам (анти-Scl-70)	4 (100)

Примечание: ХБП – хроническая болезнь почек; EScSG – суммарный индекс активности ССД.

 

При оценке результатов комплексного лечения с программным применением ЭКФ отмечается хороший эффект терапии у всех обследованных пациентов (рис.).

 

Рис. Динамика активности ССД по индексу EScSG на фоне комплексной терапии с применением программной ЭКФ

 

На фоне комбинированного лечения программной ЭКФ через 6 месяцев достигнута умеренная активность заболевания (р=0,03), а через 12 месяцев – низкая активность заболевания (р=0,01), что в свою очередь подтверждает высокий терапевтический потенциал данной методики как компонента комплексного лечения пациентов, страдающих ССД.

В процессе лечения по целому ряду показателей, отражающему основные проявления болезни, были выявлены достоверные улучшения. Так, уменьшилась индурация кожи (снизился кожный счет на 9±1%), увеличились функциональные возможности легких (нарастание ФЖЕЛ на 10±2%). Стабильным оставалось СДЛА, косвенно свидетельствуя об отсутствии прогрессирования поражения легких. Также отмечено, что у всех исследуемых пациентов, страдающих ССД, программное применение ЭКФ в комплексном лечении оказывает нефропротективный эффект за счет повышения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на 8,2±0,9 мл/мин (табл. 2).

 

Таблица 2

Динамика клинических и инструментальных данных на фоне комплексного лечения с программным применением ЭКФ, М±SD

Показатель	Исходно	Через 1 год	p<
Модифицированный кожный счет по Rodnan	18±3	9±4	0,001
ФЖЕЛ, % от должного	73±5	83±3	0,02
СДЛА, мм рт. ст.	35±8	34±8	0,08
ФВ ЛЖ, %	63±9	63±10	0,19
СКФ, мл/мин	39,4±20,2	47,8±19,3	0,04
Преднизолон, мг/сут	35±5	20±5	0,01

 

Эти позитивные сдвиги послужили основанием к уменьшению суточной дозы ГКС до 15–20 мг. Полученные нами клинические данные совпадают с результатами, опубликованными К. Krasagakis et al. [9], которые оценили клинический эффект ЭКФ у 16 пациентов, страдающих тяжелой формой CCД в течение 45 месяцев лечения. Авторами отмечен положительный клинический ответ у 11 пациентов, у 5 – удалось снизить дозировки иммуносупрессивных препаратов или вовсе их отменить.

Наряду с клиническими проявлениями позитивные сдвиги были отмечены и по данным лабораторных показателей (табл. 3). На фоне достоверного снижения общей активности заболевания по EScSG (см. рис.) отмечено и достоверно значимое снижение показателей маркеров воспаления скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и СРБ с тенденцией к референтным значениям.

 

Таблица 3

Динамика лабораторных показателей на фоне комплексного лечения с программным применением ЭКФ, М±SD, Me (Q25%–75%)

Показатель	Исходно	Через 1 год	p<
СРБ, мг/л	21,3±6,7	9,6±5,2	0,009
СОЭ, мм/ч	37±4	20±6	0,03
АНФ, титр	1:10240	1:640	0,001
IgG, г/л	26,6±4,2	15,2±2,8	0,02
Lg G, г/л	19,6±2,3	11,4±3,1	0,02
Высокомолекулярные ЦИК, ед.	75 (68–109)	47 (33–62)	0,04
Среднемолекулярные ЦИК, ед.	114 (99–157)	72 (57–93)	0,03
Низкомолекулярные ЦИК, ед.	407 (235–529)	132 (95–168)	0,007

Примечание: Ig – иммуноглобулин.

 

Через 12 месяцев комплексного лечения с программным применением ЭКФ выявлено достоверно значимое снижение уровня IgG (р=0,02), титра АНФ (р=0,001) и всех видов ЦИК (р<0,05), что подтверждает иммуномодулирующий эффект данной методики у пациентов, страдающих ССД.

Выводы

1. Программное применение ЭКФ в комплексном лечении приводит к достоверному и стойкому снижению активности ССД по универсальному суммарному индексу EScSG (у всех пациентов зарегистрирована неактивная форма болезни), лечебный эффект данной методики увеличивается с течением времени и через год программного лечения.
2. Программная ЭКФ оказывает нефропротективный эффект за счет достоверного повышения скорости СКФ у больных ССД в сочетании с поражением почек.
3. На фоне комплексного лечения программной ЭКФ у пациентов, страдающих ССД, отмечается достоверно значимое снижение уровня Ig G, АНФ и всех видов ЦИК, что подтверждает иммуномодулирующий эффект методики.

About the authors

A. S. Manuilov

Military medical academy of S.M. Kirov

Author for correspondence.
Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

A. N. Belskih

Military medical academy of S.M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

S. N. Bardakov

Military medical academy of S.M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

A. V. Apchel

Military medical academy of S.M. Kirov;

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

V. V. Tishko

Military medical academy of S.M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

M. V. Zakharov

Military medical academy of S.M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

A. A. Sokolov

Military medical academy of S.M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

T. S. Ryabova

Military medical academy of S.M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

K. Yu. Volkov

Military medical academy of S.M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

I. А. Vasylieva

Первый государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Санкт-Петербург

References

Supplementary files