Features of diagnostics of the peripheral lymph nodes tuberculosis

Full Text

Введение. Внелегочный туберкулез, составляющий важную часть фтизиатрии, всегда имел сложности распознавания, что отражалось в неоправданно низких показателях его заболеваемости [6, 7]. Диагностика различных форм внелегочного туберкулеза была и остается актуальной проблемой фтизиатрии; появление новых диагностических возможностей позволяет сделать этот процесс более быстрым и качественным [4, 16].

Среди внелегочных вариантов туберкулеза наиболее доступным в отношении возможностей диагностики является туберкулез периферических лимфатических узлов (ТПЛУ). Поверхностное расположение лимфатических улов, возможность проведения биопсийного исследования позволяет широко использовать не только гистологические, но и микробиологические методы верификации диагноза [1, 10, 18].

Это особенно важно в настоящее время ввиду неуклонного роста числа больных туберкулезом в сочетании с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией), во всем мире и в России [8, 15]. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции туберкулез становится распространенным, со множеством локализаций, среди которых ТПЛУ занимает одно из ведущих мест [2, 5, 16]. Однако особенностью ВИЧ-инфекции в стадии синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) является сочетание с несколькими инфекционными и неинфекционными заболеваниями [14, 19]. Поэтому верификация всех локализаций туберкулеза, а также своевременное определение других заболеваний приобретает решающее значение для правильного лечения больных [5, 11].

Цель исследования. Изучить особенности диагностики ТПЛУ в современных условиях.

Материалы и методы. Основным критерием включения в исследование пациентов было наличие у них увеличенных лимфатических узлов и выполнение их биопсии. Для этого были изучены 28 историй болезни таких пациентов, находившихся на лечении в специализированном отделении туберкулезной больницы № 2 Санкт-Петербурга, в том числе 16 (57,1%) мужчин и 12 (42,9%) женщин, средний возраст больных составил 39,6±13,2 года. 24 (85,7%) пациента были неработающими трудоспособного возраста, 4 (14,3%) пациента имели инвалидность по туберкулезу. Двое (7,1%) больных были лицами без определенного места жительства (лицами-БОМЖ), 3 (10,7%) жили в общежитии, 8 (28,6%) пациентов были одинокими.

Все больные курили, 15 (53,6%) человек употребляли наркотики, 11 (39,3%) – злоупотребляли алкоголем.

Контакт с больными туберкулезом был зафиксирован у 18 (64,3%) человек, в том числе в местах лишения свободы в 12 (42,9%) случаях. Только у 4 (14,3%) пациентов ТПЛУ был диагностирован без ВИЧ-инфекции, 24 (85,7%) человека имели сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфекции, и у всех больных была диагностирована стадия СПИД, а также вирусный гепатит С.

Уровень CD4-клеток у больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции варьировал в широком интервале – от 33 до 531 клеток/мл, медиана составила 173 клеток/мл. Вирусная нагрузка не обнаруживалась или была менее 40 копий/мл у 24 (85,7%) больных, что было связано с получением антиретровирусной терапии (АРВТ). У 4 (14,3%) больных, не получавших АРВТ, показатели вирусной нагрузки были очень высокими (более 100000 копий/мл).

Все пациенты были обследованы согласно алгоритму, предписанному в клинических рекомендациях «Туберкулез у взрослых» [3]. Одновременно им выполняли биопсии лимфатических узлов (35,7%) или операции по поводу удаления лимфатических узлов (89,3%). Полученный материал исследовался с использованием микробиологических (бактериоскопия – окрашивание по Цилю – Нельсону, посев на жидкие питательные среды) и молекулярно-генетических (технологии «Gene-Xpert», «Hain») методов, выполнялись тесты для определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза (МБТ). Кроме того, во всех случаях проводились гистологические исследования биопсийного и операционного материала.

Статистическая обработка проводилась с помощью комплекта программ Microsoft Office с использованием методов описательной статистики.

Результаты и их обсуждение. Впервые выявленный туберкулез был диагностирован только у 4 (14,3%) больных; 24 (85,7%) пациента имели рецидивы с различным сроком давности, в среднем 3–4 года, и неоднократными периодами активации туберкулеза. Такое течение туберкулеза было обусловлено как социальным статусом пациентов, так и наличием у них ВИЧ-инфекции.

Состояние средней тяжести было зафиксировано у 6 (21,4%) пациентов, у 4 (14,3%) больных состояние оценивали как тяжелое (в дальнейшем эти пациенты умерли), у остальных 18 (64,3%) пациентов состояние было относительно удовлетворительное.

Локальные жалобы, в основном в виде болезненности и увеличения лимфатических узлов, предъявляли все пациенты; интоксикационные признаки заболевания (слабость, повышение температуры, потливость) имели 17 (60,7%) больных, респираторные (в основном боль и одышка) – 9 (32,1%) человек.

Изолированный ТПЛУ был диагностирован только у 2 (7,1%) пациентов, остальные 26 (92,9%) имели генерализованный туберкулез, и ТПЛУ был одной из локализаций туберкулеза, что является особенностью современного ТПЛУ. В 12 (42,9%) случаях ТПЛУ был в фазе абсцедирования.

Изменения в легких отмечены в 20 (71,4%) случаях, чаще всего в виде диссеминаций гематогенного или лимфогенного генеза, у двух пациентов определяли локальные поражения: у одного – множественные туберкулемы с распадом и еще у одного – фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Наряду с поражением периферических лимфатических узлов у 20 (75%) больных выявлен туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, в 16 (57,1%) случаях – туберкулез внутрибрюшных лимфатических узлов. Одновременно у 10 (35,7%) больных при выполнении фибробронхоскопии определяли рубцы в бронхах как остаточные изменения после перенесенной свищевой формы туберкулеза бронхов, которую считают осложнением туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов [3, 8], у 4 (14,3%) пациентов была выявлена активная свищевая форма туберкулеза бронхов.

Такое множественное поражение указывает на возможные глубокие нарушения в важнейшей части периферической иммунной системы, к которой относят лимфатические узлы [5, 13, 17], и его можно обозначить как генерализованное поражение лимфатической системы. Является ли лимфатическая генерализация туберкулезного процесса причиной или следствием общего генерализованного течения туберкулеза, как влияет на этот процесс ВИЧ-инфекция, неизвестно, эти вопросы требуют дальнейшего исследования.

22 (78,6%) пациента выделяли с мокротой МБТ, у 11 (50%) человек из бактериовыделителей наряду с положительными микробиологическими тестами определяли дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) МБТ путем полимеразно-цепной реакции (ПЦР), в основном с использованием катриджной технологии «Gene-Xpert».

Лекарственно чувствительные МБТ выявляли только у двух бактериовыделителей (7,1%). 20 (90,9%) больных с идентифицированным бактериовыделением имели рифампицин-резистентные МБТ, в том числе у двух пациентов определяли МБТ с широкой лекарственной устойчивостью, что, по-видимому, также влияло на неблагополучное течение туберкулезного процесса с развитием рецидивов и абсцедирования.

У всех пациентов периферические лимфатические узлы были увеличены. При этом у 20 (71,4%) больных поражались в основном шейные узлы, у 19 (67,9%) – подмышечные, у 13 (46,3%) – подчелюстные, у 15 (53,6%) – над- и подключичные лимфатические узлы; размеры узлов варьировали от 1 до 5 см, в среднем 2,2±1,6 см.

У 2 (7,1%) больных увеличенные лимфатические узлы были без выделения гноя – отмечалось только уплотнение ткани узла. Скудное выделение гноя определяли у 4 (14,3%) больных. У 22 (78,6%) пациентов ТПЛУ характеризовался флюктуацией лимфатических узлов и выделением при биопсии от 30 до 80 мл сливкообразного гноя без запаха, свидетельствовавшего о казеозном перерождении лимфатического узла. Об этом же у 9 (32,1%) больных свидетельствовали свищи, образованные в результате абсцедирования.

Результаты посевов гноя на неспецифическую флору, которые были выполнены у 16 (57,1%) пациентов, во всех случаях были отрицательными, т. е. гнойное расплавление лимфатических узлов было обусловлено исключительно туберкулезным поражением.

При гистологическом исследовании биоптатов и удаленных лимфатических узлов у всех больных наряду с обильными казеозными массами определяли гигантоклеточные и эпителиоклеточные гранулемы с клетками Лангханса, подтверждавшие туберкулезную природу поражения лимфатических узлов. Это важно прежде всего потому, что при ВИЧ-ассоциированном туберкулезе у пациентов в стадии СПИД наряду с туберкулезом могут обнаруживаться поражения лимфатических узлов нетуберкулезной природы [2, 14]. Поэтому независимо от результатов исследования мокроты каждая дополнительная локализация туберкулеза должна быть доказана.

Микробиологические и молекулярно-генетические исследования биопсийного материала и гнойных выделений из лимфатических узлов выполнялись для каждого пациента из одной и той же пробы. При бактериоскопическом исследовании (окрашивание по Цилю – Нельсону), являющемся обязательным для медицинских организаций нефтизиатрического профиля, кислотоупорные микобактерии (КУМ) обнаружены только в 6 (21,4%) случаях, причем это были пациенты со скудным выделением мокроты или отсутствием гноя; КУМ определяли в виде зерен и укороченных палочек.

У 22 (78,6%) больных бактерископический ответ был отрицательным, и это были больные с гнойным истечением из лимфатических узлов и обилием казеозных масс в самом узле.

В то же время у всех пациентов посевы гноя из лимфатических узлов дали положительные результаты, при этом в 18 (64,3%) случаях бактериовыделение оценивалось как обильное. При молекулярно-генетических исследованиях ДНК МБТ были выделены также у 18 (64,3%) больных. По спектру лекарственной чувствительности результаты совпадали с таковыми в мокроте.

Сопоставление полученных данных наглядно показывает, что отрицательные результаты бактериоскопии были обусловлены не отсутствием МБТ в исследуемом материале, а другими причинами. Эти данные согласуются с исследованиями В.А. Цинзерлинга, М.М. Агапова и А.Н. Орлова [12], которые обнаружили, что МБТ могут утрачивать кислотоустойчивость. Поэтому бактериоскопия биологического материала, которая, согласно Порядку оказания медицинской помощи (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 932н [9]), является обязательной для диагностики любого внелегочного туберкулеза в общей лечебной сети, должна дополняться посевом. Посевы биологического материала на МБТ также упомянуты в приказе, но в практической деятельности исследование проводится крайне редко.

В целом проведенное исследование, выполненное на небольшом клиническом материале, дало интересные результаты, отражающие особенности диагностики туберкулеза периферических лимфатических узлов.

Выводы

1. Туберкулез периферических лимфатических узлов является частью распространенного туберкулезного поражения организма, особенно у больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией.
2. Туберкулезный процесс в периферических лимфатических узлах развивается одновременно со специфическим поражением других групп лимфатических узлов – внутригрудных, внутрибрюшных, что позволяет говорить о генерализованном туберкулезе лимфатической системы.
3. Бактериоскопическое исследование биопсийного материала из лимфатического узла для верификации диагноза ТПЛУ часто дает отрицательные результаты, поэтому оно обязательно должно быть дополнено культуральным (посев) и/или молекулярно-генетическим исследованием.

About the authors

G. S. Balasaniantc

Military medical academy of S.M. Kirov

Author for correspondence.
Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

V. V. Dantsev

Military medical academy of S.M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

M. S. Matinina

Городская туберкулезная больница № 2

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Санкт-Петербург

B. V. Zarecky

Military medical academy of S.M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

R. D. Muchaidze

Military medical academy of S.M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files