Problematic use issues military medical terminology in the disaster medicine service ministry of defense of the Russian Federation

Full Text

Введение. Содержание законодательных и нормативных правовых документов, регламентирующих функционирование систем организации медицинского обеспечения войск (сил) и населения в ходе ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций (ЧС), а также медицинской защиты населения от ЧС, является предметом деятельности соответствующих федеральных органов государственной власти, организаций, учреждений, должностных лиц и граждан (в том числе и военнослужащих). В практической (в ходе ликвидации медико-санитарных последствий ЧС) и в образовательной деятельности как у специалистов Минздрава России, военнослужащих Минобороны России и Министерства внутренних дел (МВД) России, так и у сотрудников и специалистов Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий (МЧС России) имеют место определенные трудности в восприятии и использовании военно-медицинской терминологии.

Военные медики России используют огромный пласт сложившейся десятилетиями и устоявшейся специальной терминологии, описывающей системы организации медицинского обеспечения войск (сил) и населения, но планирование и организация взаимодействия сил и средств федеральных министерств, агентств и служб в ходе ликвидации медико-санитарных последствий ЧС требуют унификации и единого понимания многих понятий и терминов. И здесь главенство в формировании пула функционально-коммуникативной терминологии медицины катастроф принадлежит специалистам МЧС России как базового федерального министерства, предназначенного для обеспечения безопасности защиты населения от опасностей в ЧС.

Функциональность используемой терминологии состоит в определении роли конкретного объекта или конкретного направления деятельности человека. В нашем случае это однозначное смысловое представление медицинскими специалистами различных федеральных органов исполнительной власти своей профессиональной медицинской деятельности в такой отрасли здравоохранения, как «медицина катастроф». Коммуникация медицинских специалистов различных федеральных министерств, агентств и служб заключается в предоставлении информационных данных в органы государственной власти в одном ключе и по единым требованиям, поэтому одной из частных задач исследования стало решение терминологической проблемы при организации взаимодействия всех заинтересованных федеральных органов исполнительной власти [5]. Организация взаимодействия медицинского персонала федеральных министерств, агентств и служб, привлекаемых к участию в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, должна быть реализована в поле единого понятийного аппарата, применяемого для оценки обстановки, представления фактов, доводов и явлений, принятия решения.

Цель исследования. Систематизировать и уточнить основные проблемные вопросы использования военно-медицинской терминологии в Службе медицины катастроф (СМК) России, касающиеся организации системы медицинского обеспечения войск (сил) и населения в ходе ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, определить возможные пути их разрешения.

Материалы и методы. Методика контент-анализа, примененная в процессе работы, позволила выполнить анализ текстовых массивов (законодательных и нормативных правовых документов) и продуктов коммуникативной корреспонденции, отражающих основы использования современной терминологии, характеризующих планирование и реализацию медицинскими специалистами в первую очередь Мин-обороны России, Минздрава России, МЧС России и Федерального медико-биологического агентства (ФМБА) мероприятий по организации системы медицинского обеспечения войск (сил) и населения в ходе ликвидации медико-санитарных последствий ЧС различного генеза.

Социолингвистический анализ и статистический эксперимент – ранговый дисперсионный анализ с определением согласованности мнения экспертов – позволили оценить практическую значимость использования того или иного изучаемого термина в практической деятельности медицинских специалистов федеральных министерств, агентств и служб, принимающих участие в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, а также сформировать соответствующие компетенции в рамках учебных дисциплин и модулей «Медицина катастроф», «Медицина чрезвычайных ситуаций», «Безопасность жизнедеятельности» и др.

Для проведения статистического эксперимента были определены эксперты (n=30) из числа специалистов медицинских организаций Минздрава России, Минобороны России, МЧС России, ФМБА, которые должны были определить степень значимости термина в своей профессиональной деятельности, связанной с ликвидацией медико-санитарных последствий ЧС. Для каждого из терминов было определено его значение: «низкое» – 1 балл, «ниже среднего» – 2 балла, «среднее» – 3 балла, «высокое» – 4 балла и «очень высокое» – 5 баллов.

Оценка значимости различия частот наблюдений изучаемых факторов и показателей осуществлена с помощью непараметрического критерия Пирсона (χ²), согласованность мнений экспертов оценена с помощью рангового коэффициента конкордации Кенделла (W).

Результаты и их обсуждение. Вопросы терминологии «медицины катастроф» неоднократно поднимались в периодической печати. Так, еще в 1992 г., на заре становления отрасли, видные ученые в области военного здравоохранения Е.В. Решетников, В.В. Абушинов [22] на страницах «Военно-медицинского журнала», дискутируя о проблемах терминологии, осветили различные подходы к определениям понятий «ликвидация медицинских последствий катастроф», «медицинское обеспечение населения в ЧС», «лечебно-эвакуационные мероприятия». Несомненно, что на тот период (начало 1990-х гг. – зарождение и становление Всероссийской службы медицины катастроф) представленные положения носили конструктивный характер! Но на сегодняшний день нормативное правовое сопровождение деятельности, в том числе и СМК Минобороны России, стало намного сложнее и требует изменения подхода к основным терминам.

Основным законодательным документом, в котором изложена функциональная и коммуникативная терминология представителей медицинских служб, сил и средств всех федеральных министерств, агентств и служб, в настоящее время выступает Федеральный закон (ФЗ) от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [12], в котором четко прописано, что «… в случае несоответствия норм об охране здоровья, содержащихся в других федеральных законах, иных нормативных правовых актах Российской Федерации, законах и иных нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации, нормам настоящего Федерального закона применяются нормы настоящего Федерального закона…».

Таким образом, СМК России и, как частный случай, СМК Минобороны России в процессе выполнения своих функций обязаны неукоснительно соблюдать требования федерального законодательства.

Термины, представленные в действующих законодательных и нормативных правовых документах, характеризуют системы организации медицинского обеспечения войск (сил) и населения в ходе ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, имеют разное толкование и информационное наполнение.

Рассмотрим базовые термины и понятия, используемые в деятельности СМК Минобороны России [13]: «раненый», «больной», «пораженный», «пострадавший» и «пациент» (табл.).

 

Таблица

Определение терминов «раненый», «больной», «пораженный», «пострадавший», «пациент» (стилистика и орфография источника сохранены)

Термин	Определение
Пострадавший в ЧС	– человек, пораженный либо понесший материальные убытки в результате возникновения ЧС [5] – Т1 (здесь и далее «термин номер один»)
Пораженный в ЧС	– человек, заболевший, травмированный или раненый в результате поражающего воздействия источника чрезвычайной ситуации [5] – Т2.1
	– человек, получивший поражение в результате воздействия оружия, применяемого противником на войне (в воен. медицине) [35] – Т2.2
	– человек, заболевший, травмированный или раненый, у которого в результате непосредственного или опосредованного воздействия на него поражающих факторов источника ЧС возникли нарушения здоровья [7] – Т2.3
Раненый	– человек (военнослужащий), получивший открытое повреждение (рану) в результате воздействия механического поражающего агента, в частности холодного или огнестрельного оружия [19] – Т3.1
	– лица, получившие поражения (ранения, закрытые повреждения, ожоги, поражения проникающей радиации, отравляющими веществами, биологическими средствами, отморожения и т.д.) в результате воздействия различных видов оружия противника или непосредственно связанные с выполнением боевой задачи [16] – Т3.2
Больной	– больные, патологические состояния которых обусловливают необходимость применения терапевтических методов лечения: болезни внутренних органов (терапевтические), инфекционные, психиатрические, неврологические, кожно-венерические, частично глазные и ЛОР-болезни [19] – Т4
Раненые и больные	– в международном праве – режим военнослужащих и др. официально состоящих при армии лиц, выбывших из строя по ранению или болезни и оказавшихся на территории противника; определены в Гаагских конвенциях 1899 и 1907, получивших развитие в Женевских конвенциях 1949 и дополнительных протоколах к ним 1977. Страны, присоединившиеся к этим документам (в т. ч. РФ как правопреемник СССР), обязуются разыскивать Р. и Б. на поле боя, эвакуировать их из опасной зоны, регистрировать и сообщать о них государству, в ВС которого они входили. Р. и Б., попав во власть неприятеля, считаются военнопленными. Их категорически запрещается добивать и истреблять, пытать, подвергать какому-либо эксперименту [7] – Т5
Больные терапевтического профиля	– больные, патологические состояния которых обусловливают необходимость применения терапевтических методов лечения: болезни внутренних органов (терапевтические), инфекционные, психиатрические, неврологические, кожно-венерические, частично глазные и ЛОР-болезни [19] – Т6
Больные хирургического профиля	– больные, патологические состояния которых обусловливают необходимость применения хирургических методов лечения; основными из них являются гнойно-воспалительные болезни кожи и подкожной клетчатки, острые заболевания органов брюшной и грудной полости, малого таза, а также другие заболевания внутренних органов, требующие хирургических мер коррекции [19] – Т7
Пациент	– физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния [12] – Т8

Примечание: ЛОР – оториноларингология; ВС РФ – Вооруженные силы Российской Федерации; СССР – Союз Советских Социалистических Республик.

 

Принципиально, что во всех вышеприведенных терминах отражен их социальный компонент – нуждаемость в здоровье и утраченных материальных благах, а также фактор (-ы), вызвавшие данное (-ые) состояние (-ия) и общее патологическое состояние.

В ходе ликвидации медико-санитарных последствий ЧС наиболее приемлемо употребление термина «пораженный», который несет в себе не только клиническую, но и социальную нагрузку. Анализ терминологических словарей [3, 6, 7, 19, 27, 35] показал, что термин «пораженный» в них отсутствует, а имеет место указание на процесс – «поражение». Синонимами термина «пораженный» являются «удивленный», «изумленный», «потрясенный», «ошеломленный». В этом и заключается социальный аспект – перенесенное поражение ошеломляет человека и приводит его к не только к физической травме, но и к психологической, а иногда и к психической [10, 32]. Соответственно, дефиниция «пораженный» становится более полной и емкой, принимает однозначный смысл, когда термин употребляют с указанием конкретного поражающего фактора ЧС: «пораженный ионизирующим излучением», «пораженный в результате минно-взрывного ранения» [8].

Данный подход сопоставим с использованием термина «раненый», который, исходя из опыта военной медицины, является более емким и включает в себя как процесс поражения, так и поражающий фактор: «…все лица, получившие поражения (ранения, закрытие повреждения, ожоги, поражения проникающей радиацией, отравляющими веществами, бактериологическим оружием, отморожения и т. д.) в результате воздействия поражающих средств противника или непосредственно в связи с выполнением боевой задачи…» [26].

Соответственно, термин «пораженный» чем-либо или как-либо применим к медико-санитарным последствиям ЧС природного и техногенного характера, а термин «раненый» ввиду наличия воздействия поражающих средств и враждебного умысла следует применять в ходе ликвидации ЧС социального характера (террористического акта).

Термин «пораженный» не вызывает у медицинских специалистов двойного толкования и прост в восприятии при проведении аварийно-спасательных и других неотложных работ по ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, в процессе организации взаимодействия представителей всех органов федеральной и исполнительной власти. При этом федеральное законодательство требует рассматривать каждого пораженного как пациента.

По мнению экспертов, наиболее значимым термином, который отражает практическую деятельность медицинских специалистов и позволяет им на должном уровне осваивать учебные программы подготовки кадров высшей квалификации в области «медицины катастроф», является термин «пораженный в ЧС» (4,1±0,96 балла) из энциклопедического словаря «Гражданская защита» [6, 7]. Рангом ниже (3,77±0,82 балла) определен термин «пациент» из ФЗ № 32 [12]. Учитывая балльную характеристику термина «раненые и больные» (3,63±0,93 балла), можно с уверенностью констатировать, что он (термин) весьма востребован в практической деятельности медицинских специалистов. Сравнение балльной характеристики остальных терминов, представленных на рисунке, свидетельствует о согласованности мнений экспертов (χ²=39,20228 p = 0,00002, W=0,13067).

 

Рис. Экспертная оценка терминов «раненый», «больной», «пораженный», «пострадавший», «пациент»

 

Другими проблемными терминами выступают «медико-санитарное обеспечение», «лечебно-эвакуационное обеспечение», «медицинское обеспечение», характеризующие деятельность, непосредственно выполняемую медицинскими силами и средствами.

Общим для этих терминов является понятие «обеспечение». В «Толковом словаре русского языка» под редакцией Д.В. Дмитриева [28] обеспечение рассматривается как процесс, при котором человек, организация, государство и т. д. предоставляет в достаточном количестве или гарантирует предоставление (обеспечение) кого-либо, чего-либо. В контексте исследования как нельзя лучше представляется функция государства по обеспечению защиты (в том числе и медицинской) граждан от различного вида угроз ЧС, в том числе силами и средствами министерств, агентств и служб всех уровней.

При сравнении терминов «медицинское обеспечение» либо «лечебно-эвакуационное обеспечение» необходимо отметить, что последний отражает функционирование современной системы лечебно-эвакуационного обеспечения войск (сил) и населения в ходе ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

«Медицинское обеспечение» представляет собой более широкое и системное понятие, которое включает в себя все внутренние составляющие его подсистемы: лечебно-эвакуационные мероприятия; санитарно-противоэпидемическое (профилактическое) обеспечение; медицинскую защиту от оружия массового поражения и поражающих факторов радиационной, химической и биологической природы; обеспечение медицинским имуществом и т. д., представляя собой комплекс мероприятий по предупреждению возникновения и распространения поражений, своевременному оказанию медицинской помощи, медицинской эвакуации, лечению и медицинской реабилитации пораженных в ЧС.

С учетом организации взаимодействия медицинских служб, сил и средств федеральных министерств, агентств и служб необходимо ориентироваться на федеральное законодательство, в частности на ФЗ № 323 [12], где словосочетание «медико-санитарное» используется многократно. В указанном федеральном законе контекст термина рассматривается как «медико-санитарная помощь», но не обеспечение [24]. В ст. 33 указаны условия оказания первичной медико-санитарной помощи: в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Одновременно установлен перечень субъектов оказания помощи: врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, а также соответствующий средний медицинский персонал. Как видно, с термином «медицинское обеспечение» в контексте ликвидации медико-санитарных последствий ЧС связь весьма отдаленная… В ст. 37 «первичная медико-санитарная помощь» характеризуется как основной, доступный и бесплатный для каждого гражданина вид медицинской помощи и включает лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинскую профилактику важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое просвещение населения.

Непосредственная задача по организации и осуществлению медико-санитарного обеспечения населения в ходе ликвидации ЧС закреплена в ст. 1 постановления Правительства РФ от 08.11.2013 № 1007 «О силах и средствах единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций» [19]. Термин «медико-санитарное обеспечение» часто встречается в федеральных законах, посвященных годовому бюджету страны, фигурирует и в других законодательных и нормативных правовых документах, но при этом не имеет четкого определения. Представляется целесообразным использовать данный термин в ходе планирования и организации взаимодействия медицинских служб, сил и средств федеральных министерств, агентств и служб со СМК Минобороны России, но с внутренним содержанием, присущим и устоявшимся в медицинской службе ВС РФ.

Термину «обеспечение» в современных словарях русского языка дается следующее толкование – «то, чем обеспечивают кого-нибудь или что-нибудь», а термину «обеспечить» – снабдить чем-нибудь в нужном количестве, сделать реально выполнимым, действительным.

В настоящее время термин «медицинское обеспечение» используют в уставных документах ВС РФ для обозначения практической деятельности, направленной на сохранение и укрепление здоровья, предупреждение и лечение военнослужащих и прикрепленных контингентов в мирное и военное время.

В различных литературных источниках наполнение содержания термина «медицинское обеспечение» разное [33, 34]. На мирное время термин «медицинское обеспечение ВС РФ» трактуется как «система мер медицинского, научного, педагогического, воспитательного и административно-управленческого характера по сохранению и укреплению здоровья военнослужащих и граждан, призванных на военные сборы»; на военное время – как «комплекс проводимых медицинской службой мероприятий, направленных на сохранение жизни, восстановление боеспособности и укрепление здоровья личного состава войск (сил), предупреждение возникновения и распространения заболеваний, своевременное оказание медицинской помощи и эвакуации раненых и больных, их лечение, медицинскую реабилитацию и быстрейшее возвращение в строй» [33, 34].

Следовательно, наиболее значимым термином, отражающим практическую деятельность медицинских специалистов и позволяющим им осваивать на должном уровне учебные программы подготовки кадров высшей квалификации в области «медицины катастроф», выступает термин «лечебно-эвакуационное обеспечение» (4,67±0,55 балла) из энциклопедического словаря «Гражданская защита» [6, 7]. Рангом ниже (4,2±1,1 балла) был определен термин «медицинское обеспечение» из словаря оперативно-стратегических терминов Военной академии Генерального штаба ВС РФ [26]. Близкую балльную характеристику показали термины «лечебно-эвакуационное обеспечение» (4,17±0,91 балла) из «Энциклопедического словаря медицинских терминов» [35], и термин «медицинское обеспечение» из отчета о научно-исследовательской работе [19], посвященной военно-медицинским терминам (4±1,02 балла).

В связи с этим необходимо прийти к компромиссу в понимании специалистами федеральных министерств, агентств и служб, привлекаемых к ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, термина «медицинское обеспечение».

Предлагаем следующий вариант дефиниции: «Медицинское обеспечение войск (сил) и населения в ходе ликвидации медико-санитарных последствий ЧС – комплекс согласованных и взаимосвязанных по цели, задачам, времени, привлекаемым силам и средствам организационных и специальных мероприятий по предупреждению возникновения и развития ранений, травм и заболеваний (поражений) среди личного состава войск (сил) и населения, своевременному оказанию медицинской помощи и лечению раненых, больных и пораженных, их медицинской эвакуации и медицинской реабилитации в условиях амбулаторий и стационаров, а также в медицинских формированиях СМК вне зависимости от принадлежности и форм собственности последних».

Анализ семантики терминов, характеризующих вид медицинской помощи, показал, что каждый из них представляет собой «комплекс» мероприятий, которые регламентированы, выполняются соответствующими специалистами при соблюдении ряда условий: место оказания, уровень подготовки медицинских кадров, лечебно-эвакуационная характеристика раненых, больных и пораженных. Поэтому, несмотря на разницу в подходах к функциональной (военно-медицинской) терминологии среди представителей различных федеральных органов исполнительной власти, смысловая нагрузка остается прежней, полученной на основе опыта отечественной военной медицины.

Терминология федеральных законодательных документов [12, 14, 15] нисколько не затрудняет реализацию медицинскими силами и средствами практических мероприятий в ходе ликвидации медико-санитарных последствий ЧС и может быть рекомендована к использованию в процессе разработки положений современной военно-медицинской доктрины с оговоркой на условия функционирования медицинской службы – «…медицинское обеспечение войск (сил) и населения в ходе ликвидации медико-санитарных последствий ЧС силами и средствами медицинской службы ВС РФ…».

Другим проблемным вопросом функционально-коммуникативной терминологии СМК Минобороны России является применение термина «медицинская помощь».

Согласно ФЗ № 323 [12], медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Действующие нормативные правовые документы по-разному трактуют понятие «медицинская помощь». Сопоставление этих определений наглядно демонстрирует, что они имеют различия не только в объеме, но и в содержании мероприятий [33, 34].

ФЗ № 323 [12] регламентирует оказание населению РФ следующих видов медицинской помощи: 1) первичной медико-санитарной помощи; 2) специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; 3) скорой, в том числе скорой специализированной; 4) паллиативной.

В контексте оказания соответствующего вида медицинской помощи пострадавшим в ходе ликвидации последствий ЧС относится лишь скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь. На основе опыта ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, а также опыта военной медицины и возможного применения сил и средств медицинской службы ВС РФ в ходе ликвидации крупномасштабных ЧС (особенно социального характера) можно заключить, что терминология, используемая в современной военно-медицинской доктрине, лучше отражает особенности оказания медицинской помощи пострадавшим в ходе ликвидации последствий ЧС, в том числе при проведении миротворческих и гуманитарных операций.

Вопрос о видах медицинской помощи, оказываемых пострадавшим в мирное время, медицинским сообществом ВС РФ никогда не выносился на обсуждение. Однако с выходом ФЗ № 323 [12] стало ясно, что концептуальные подходы представителей военного здравоохранения, касающиеся видов медицинской помощи, вошли в явное противоречие с положениями федерального здравоохранения [33, 34].

Для разрешения данного противоречия попытаемся провести системный анализ указанных понятий и их взаимосвязей, чтобы определиться с вопросом – возможно ли и нужно ли применять понятия видов медицинской помощи в трактовке ФЗ № 323 [12] в системе СМК России и военного здравоохранения в условиях повседневной деятельности войск (сил) и в ходе ликвидации последствий ЧС.

Согласно документам, регламентирующим деятельность медицинской службы ВС РФ и организацию системы лечебно-эвакуационного обеспечения войск (сил) на военное время и в ЧС, выделяют следующие виды медицинской помощи: первая, доврачебная (фельдшерская), первая врачебная, квалифицированная и специализированная медицинская помощь, медицинская реабилитация [2]. Первые четыре из них в ходе ликвидации медико-санитарных последствий ЧС предназначены для выполнения следующих задач:

1) устранение явлений, угрожающих жизни раненого, больного и пораженного в данный момент;

2) проведение мероприятий, устраняющих и снижающих возможность возникновения (развития) тяжелых осложнений;

3) выполнение мероприятий, обеспечивающих эвакуацию раненых, больных и пораженных без существенного ухудшения их состояния.

В ходе ликвидации медико-санитарных последствий в очаге/зоне ЧС не совсем этично и уместно употребление термина «медицинские услуги», особенно при проведении данных мероприятий силами и средствами медицинской службы ВС РФ. В ЧС, когда условия повседневной жизнедеятельности (мирного времени) нивелированы, целесообразно употребление сугубо военно-медицинского, обусловленного многовековым опытом отечественных военных врачей и ученых термина «организация медицинского обеспечения» – вида медицинской деятельности, не предусмотренного положениями ФЗ № 323 [12].

Совершенное взаимопонимание имеет место у представителей медицинских служб федеральных министерств, агентств и служб в отношении понятия «первая помощь».

В настоящее время оказание первой помощи регламентировано частью 1 ст. 31 ФЗ № 323: «Первая помощь оказывается гражданам при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью. Первую помощь оказывают лица, имеющие соответствующую подготовку, в том числе сотрудники органов внутренних дел РФ, сотрудники, военнослужащие и работники Государственной противопожарной службы, спасатели аварийно-спасательных служб» [12].

Содержание мероприятий первой помощи регламентировано приказом Минздрава России от 04.05.2012 № 477н «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи» [14].

В современных ЧС оказание первой помощи пострадавшим в порядке само- и взаимопомощи является одним из основных путей, обеспечивающих спасение жизни большинства пораженных [25].

В догоспитальный период первичную медико-санитарную помощь и/или скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь пораженным в ЧС оказывает персонал выездных бригад скорой медицинской помощи (фельдшерских, врачебных) [15], медицинские специалисты нештатных формирований медицинских организаций Минздрава России, личный состав и медицинский персонал воинских частей и подразделений Минобороны России и МВД России, спасательных воинских формирований МЧС России, а также других министерств, агентств и служб силового блока России.

Основными действующими (на момент проведения исследования) нормативными правовыми документами, регламентирующими оказание первой помощи в ВС РФ, являются «Наставление по оказанию первой помощи раненым и больным» [11], «Указания по военно-полевой хирургии» [30] и «Указания по военно-полевой терапии» [30].

В приказе Минздрава России № 477н [21] не отражены следующие мероприятия первой помощи, которые представлены в «Указаниях …» Минобороны России:

– применение противорвотных и обезболивающих средств из комплектно-табельного оснащения;

– применение (по команде) антибиотиков с целью экстренной профилактики поражений биологическим оружием из комплектно-табельного оснащения;

– применение (по команде) радиопротекторов с целью экстренной профилактики радиационного поражения из комплектно-табельного оснащения;

– обезболивание (внутримышечное введение анальгетика);

– профилактика раневой инфекции (приём внутрь таблетированного антибиотика) [29, 30].

При этом известно, что приказом Минздрава России от 15.02.2013 № 70н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями комплекта индивидуального медицинского гражданской защиты для оказания первичной медико-санитарной помощи и первой помощи» [16] регламентировано содержимое комплекта индивидуального медицинского гражданской защиты, который позволяет оказывать помощь в зонах возможного химического загрязнения (заражения) фосфорсодержащими органическими соединениями, включая отравляющие вещества; радиоактивного загрязнения (заражения); биологического загрязнения (заражения); возникновения пожаров.

Возникает резонный вопрос о необходимости соблюдении единых требований к содержанию мероприятий первой помощи, для чего следует привести к единому знаменателю нормативные правовые документы, ее регламентирующие.

Оказание медицинской помощи пораженным в госпитальный период осуществляют соответствующие медицинские специалисты медицинских организаций Минздрава России, Минобороны России, МВД России, МЧС России, ФМБА и др., привлекаемых для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

В госпитальный период пораженным в ЧС оказывают специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в стационаре (развернутом в полевых условиях мобильном медицинском формировании (отряде, госпитале) и организации Всероссийской службы медицины катастроф, в больнице, стационарном военном госпитале, т.е. в условиях, обеспечивающих круглосуточное оказание медицинской помощи и лечение, мониторинг состояния пострадавших в ЧС. Медицинская помощь пострадавшим, оказываемая в экстренной форме, в условиях ЧС является основной [23].

Виды медицинской помощи, оказываемые пострадавшим в ходе выполнения всего комплекса мероприятий лечебно-эвакуационного обеспечения войск (сил) в условиях ЧС социального характера, утверждены на XXXVI пленуме ученого совета при начальнике Главного военно-медицинского управления Минобороны России (ноябрь 1996 г.). С учетом обстановки, складывающейся в зоне ЧС социального характера, и положений единой военно-медицинской доктрины специалистам медицинской службы ВС РФ следует придерживаться устоявшейся терминологии.

Поскольку в госпитальный период а priori имеет место оказание пострадавшим специализированной медицинской помощи, то на основании устоявшихся теоретических положений понятия данного вида помощи она (специализированная медицинская помощь) включает в себя наличие трех обязательных компонентов: сложных (высокотехнологичных) методов диагностики и лечения; подготовленных врачей-специалистов; военно-медицинских организаций, оснащенных соответствующей медицинской техникой и оборудованием.

Под специализированной медицинской помощью понимают «комплекс диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, проводимых в отношении раненых, больных, пораженных (пострадавших) с применением сложных методик, с использованием специального оборудования и оснащения в соответствии с характером, профилем и тяжестью ранения, поражения, заболевания» [12].

Оказание специализированной медицинской помощи пораженным в ЧС во многом определяется структурой поражений; величиной и структурой санитарных потерь и входящего в медицинскую организацию потока раненых, больных и пораженных; уровнем развития медицинской науки.

ФЗ № 323 [12] определяет, что «специализированная медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий». В системе Минздрава России данное понятие непосредственно связано прежде всего с использованием в процессе оказания медицинской помощи и лечения пациентов современных медицинских технологий и с высокой стоимостью медицинских услуг.

Основными тенденциями в развитии специализированной медицинской помощи являются дифференциация и интеграция медицинских специальностей, стандартизация видов специализированной, в т.ч. высокотехнологичной медицинской помощи, эшелонирование (многоуровневость), дальнейшее развитие микрохирургических, эндовидеохирургических и малоинвазивных технологий [8, 21].

Глубокая дифференциация («узкая» специализация) и интеграция являются объективными процессами, характерными для всех отраслей науки, в том числе для гражданской и военной медицины. Так, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в РФ включает следующие виды: абдоминальная хирургия, акушерство и гинекология, гематология, комбустиология, нейрохирургия, онкология, оториноларингология, офтальмология, педиатрия, сердечно-сосудистая хирургия, торакальная хирургия, травматология и ортопедия, трансплантация органов и тканей, урология, челюстно-лицевая хирургия, эндокринология, детская хирургия в период новорожденности, неонатология, гастроэнтерология, дерматовенерология, ревматология [9]. В соответствии с положениями постановления Правительства Российской Федерации от 10.12.2018 № 1506 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов» [17] в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, входят 54 вида, а в перечень … не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования – 68.

Глубокая дифференциация видов специализированной медицинской помощи связана не только с выделением профильных контингентов пострадавших, но и с проникновением в практическую медицину новых высоких технологий диагностики и лечения. Именно таким образом появились эндоскопические специальности, выполняются малоинвазивные оперативные вмешательства, например в абдоминальной и торакальной хирургии, травматологии и проч.

Данная закономерность присуща и медицине катастроф.

Интеграция медицинских специальностей в гражданской и военной сферах также происходит по сходным механизмам.

Во-первых, она проявляется в специализации медицинских организаций гражданского и военного здравоохранения. Поэтому сегодня уже невозможно оказание, например, специализированной нейрохирургической помощи пострадавшим, в том числе и при ЧС, без организации работы мультидисциплинарных бригад, способных обеспечить одновременное оказание специализированной нейрохирургической, челюстно-лицевой, отоларингологической и офтальмологической помощи.

Во-вторых, особенности патологии объединяют медицинские специальности между собой, создавая новые: онкогинекология, онкоурология, онкогематология, фтизиопульмонология и торакальная хирургия, трансплантология и сердечно-сосудистая хирургия, трансплантационная иммунология и иммуносупрессия и др.

Процесс интеграции гражданского и военного здравоохранения в ходе ликвидации медико-санитарных последствий ЧС реализуется путем создания единой системы организации оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим при ЧС, а также единым пониманием стандартов и порядков оказания медицинской помощи. В случае невозможности выработки единого подхода инструментом «примирения» могут стать клинические рекомендации.

Вопросы стандартизации в гражданском и военном здравоохранении в последние годы интенсивно разрабатываются [1, 4]. Понятие «стандарт» применительно к медицинским услугам введено в РФ в 1991 г. с принятием первых нормативных правовых актов в сфере медицинского страхования, в которых одним из показателей оценки качества медицинских услуг должно было стать выполнение стандартов.

Несмотря на выход законодательных документов – актов Президента России, законодательных и нормативных правовых актов Минздрава России, направленных на создание системы медицинских стандартов (нормативов) оказания медицинской помощи населению РФ, первые проекты стандартов появились лишь в 1998 г. и в настоящее время продолжают активно разрабатываться (совместно с порядками их оказания).

Термин «стандартизация» определяют как деятельность по установлению правил и характеристик в целях их добровольного многократного использования, направленную на достижение упорядоченности в сферах производства и обращения продукции и повышение конкурентоспособности продукции, работ или услуг.

Стандартизация специализированной медицинской помощи в системе лечебно-эвакуационного обеспечения войск (сил) и населения в ходе ликвидации медико-санитарных последствий ЧС представляет собой деятельность по установлению правил и характеристик проведения медицинской сортировки, диагностики, оказания медицинской помощи и лечения, медицинской реабилитации пострадавших в определенных (ориентированных) для этого военно-медицинских организациях, формированиях и организациях СМК России с целью многократного их использования в ходе ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

Несмотря на кажущиеся противоречия в вопросах стандартизации в гражданском и военном здравоохранении, данный процесс в отрасли «медицины катастроф» происходит по сходным механизмам и направлен на:

1) нормативное обеспечение реализации законов в сфере здравоохранения;

2) создание единой системы оценки показателей качества и экономических характеристик мероприятий медицинской помощи, установление научно обоснованных требований к её номенклатуре, объему и качеству, обеспечение взаимодействия между субъектами, участвующими в оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;

3) установление требований к условиям оказания медицинской помощи, эффективности, безопасности, совместимости и взаимозаменяемости процессов, оборудования, инструментов, материалов, медикаментов и других компонентов;

4) установление единых требований к лицензированию и аккредитации медицинских организаций, подготовке, сертификации и аккредитации специалистов;

5) нормативное обеспечение сертификации и оценки качества медицинских услуг;

6) создание и обеспечение функционирования систем классификации, кодирования и каталогизации;

7) обеспечение надзора и контроля за соблюдением требований нормативных документов.

В целом в сфере стандартизации мероприятий медицинской помощи еще много нерешенных вопросов, причем большинство из них связаны с материальным и финансовым обеспечением выполнения стандартов.

Высокие технологии оказания медицинской помощи и лечения раненых, больных и пораженных, основанные на микрохирургической и эндовидеохирургической технике, были апробированы и показали свою высокую эффективность в ходе контртеррористической операции на Северном Кавказе (1999–2000). Некоторые из них выполнимы в полевых условиях (лапароскопические методы диагностики и лечения повреждений внутренних органов при комбинированных механотермических поражениях), другие только в стационаре (витреоретинальная хирургия при открытой травме глаза).

Таким образом, состояние подсистемы оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи пострадавшим в ходе ликвидации медико-санитарных последствий ЧС напрямую отражает уровень развития современных медицинских технологий и организационных форм здравоохранения в стране.

Системный и процессный подходы, использованные для изучения организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи при ЧС, позволяют выработать практические рекомендации по её планированию.

Высокотехнологичная медицинская помощь является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники [9, 12, 31].

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова была включена в перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь гражданам РФ за счет средств федерального бюджета с 2014 г. С 2015 г. в данный перечень вошли 3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского, 1472-й Военно-морской клинический госпиталь, а с 2019 г. – Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко, 1409-й Военно-морской клинический госпиталь и Лечебно-реабилитационный клинический центр Минобороны России. Высокотехнологичная медицинская помощь в них осуществляется по следующим профилям: абдоминальная хирургия, комбустиология, нейрохирургия, офтальмология, оториноларингология, онкология, сердечно-сосудистая хирургия, торакальная хирургия, травматология и ортопедия, трансплантология, урология [9, 31]. Оказание высокотехнологичной медицинской помощи пораженным в ЧС носит практический характер, так как вышеуказанные военно-медицинские организации входят в состав СМК Минобороны России [13].

Заключение. Организация системы медицинского обеспечения пораженных в ЧС с учетом требований действующего законодательства в области здравоохранения РФ всецело зависит от единого понимания медицинским персоналом времени и места оказания медицинской помощи, а также применяемых медицинских технологий диагностики, оказания медицинской помощи, лечения и медицинской реабилитации.

Проведенные анализ и оценка использования военно-медицинской терминологии врачами-специалистами СМК России позволили сформулировать предложения по уточнению её применения, основанные на общих принципах и понятиях системы медицинского обеспечения войск (сил) и населения в ходе ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

Специалистам Минздрава России, Минобороны России, МВД России, МЧС России, ФМБА и др. в своей законотворческой, управленческой, педагогической и практической деятельности в ходе ликвидации медико-санитарных последствий ЧС следует применять единые, устоявшиеся, наиболее понятные и часто употребляемые медицинские термины.

About the authors

R. N. Lemeshkin

Military medical academy of S.M. Kirov

Author for correspondence.
Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

P. K. Kotenko

The Nikiforov Russian Center of Emergency and Radiation Medicine

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

I. F. Savchenko

Military medical academy of S.M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

G. V. Kosyakov

Almazov National Medical Research Centre

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

V. A. Blinov

Military medical academy of S.M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

A. V. Sinkievich

Главное управление научно-исследовательской деятельности и технологического сопровождения передовых технологий
(инновационных исследований)

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Москва

A. V. Stepanov

Филиал № 3 426-го военного госпиталя

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Оренбург

D. А. Chepurnenko

Military medical academy of S.M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

А. G. Klimzov

Military Telecommunication Academy named after the Soviet Union Marshal Budienny S. M.

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files