Comparative analysis of the economic costs of treating patients with non-infectious diseases of internal osteosynthesis

Full Text

Введение. Проблема растущих затрат на здравоохранение, с одной стороны, и ограниченных ресурсов, с другой, является темой мировой дискуссии в течение последних нескольких десятилетий, при этом растущая доля осложнений при лечении пациентов с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата требует все больших расходов [3, 4, 7, 9].

Современные статистические исследования показывают, что проблема лечения переломов длинных костей конечностей далека от окончательного решения. Стремительный научно-технический прогресс конца XX и начала XXI в. привел к значительному росту травматизма у населения практически всех возрастных и социальных групп [9].

За последние десятилетия значительно увеличилась частота выполнения операций внутреннего остеосинтеза, появился большой арсенал конструкций для фиксации отломков костей, усложнились технологии. В связи с увеличением частоты оперативных вмешательств возросло общее количество неинфекционных осложнений при выполнении внутреннего остеосинтеза [3, 5, 9, 12]. Так, по данным зарубежных и отечественных авторов, при оперативном лечении переломов костей частота таких осложнений варьирует от 7,4 до 14,9% [12, 13].

Лечение пациентов, страдающих неинфекционными осложнениями после внутреннего остеосинтеза, такими как замедленно срастающиеся переломы, ложные суставы, укорочения, деформации длинных костей конечностей, а также переломы и миграции металлоконструкций, контрактуры суставов, характеризуется значительными экономическими затратами. Это обусловлено дороговизной необходимых ревизионных оперативных вмешательств, а также длительными сроками лечения, а следовательно, оплачиваемыми листками нетрудоспособности, инвалидностью пациентов указанной категории [1, 2, 6–8, 10].

Цель исследования. Провести сравнительный анализ экономических затрат на лечение пациентов, страдающих неинфекционными осложнениями внутреннего остеосинтеза длинных костей конечностей, и неосложнённым послеоперационным течением.

Материалы и методы. Исследование основано на результатах обследования и лечения 121 пациента с переломами длинных костей конечностей, получивших неинфекционные осложнения после внутреннего остеосинтеза (основная группа – ОГ), и 59 пациентов, которым выполнен первичный остеосинтез, с неосложненным течением (контрольная группа – КГ). Все пострадавшие получали лечение в период с 2007 по 2018 г. Пациентам ОГ выполнен первичный внутренний остеосинтез в различных лечебных учреждениях, и в клинику военной травматологии и ортопедии (ВТО) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (ВМА) они поступили с неудовлетворительными анатомическими и функциональными результатами лечения. При обследовании указанной группы пациентов использовали общеклинический и инструментальный методы, в том числе рентгенографию в стандартных и специальных укладках, сравнительную рентгенографию со здоровой конечностью, телерентгенографию, ультразвуковую допплерографию, рентгеноскопию, компьютерную, магнитно-резонансную томографию. Данные исследования осуществляли до ревизионного реконструктивно-восстановительного вмешательства, через 3–5 дней и в течение 3–12 месяцев после операции.

К неудовлетворительным результатам первичного остеосинтеза у пациентов были отнесены несостоятельный остеосинтез, неправильно сросшиеся переломы с угловыми и ротационными деформациями, укорочениями конечностей, контрактурами суставов, переломы и миграции металлических имплантатов, различные виды нарушений консолидации отломков костей, сосудистые и неврологические нарушения.

Всем пациентам ОГ в клинике ВТО были выполнены ревизионные реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства: дополнительная фиксация (аугментация), реостеосинтез, в том числе в сочетании с корригирующими остеотомиями; реостеосинтез с корригирующими остеотомиями, дополненный костной ауто- и аллопластикой; реостеосинтез с артролизом, миолизом или редрессацией; реостеосинтез с удлинением кости на гвозде в аппарате внешней фиксации, а также повторный остеосинтез с удлинением сегмента в сочетании с корригирующими остеотомиями.

При оценке прямых затрат учитывались стационарные и амбулаторные этапы лечения. Стационарный этап включал осмотры врачей, лабораторные и инструментальные исследования, проведенные лечебные мероприятия, в том числе способ остеосинтеза и объем операции, примененные имплантаты, вид анестезии, реабилитацию, сроки пребывания пациента в стационаре. Амбулаторный этап состоял из осмотров врача-травматолога, инструментальных исследований, перевязок, восстановительного лечения (лечебно-физкультурного комплекса, физиотерапевтического лечения). Для расчета стоимости прямых затрат использовались данные отдела платных услуг ВМА. Косвенные (непрямые) затраты складывались из суммы выплаты по больничным листам при временной утрате трудоспособности (ВУТ) и стоимости недополученного общественного продукта (СНОП) по данным Управления Федеральной службы государственной статистики по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области за 2019 г.

Косвенные затраты рассчитывались по формулам:

$ВУТ=\frac{СННЗП}{30}\times 30\times КДН$,

где КДН – количество дней нетрудоспособности одного пациента; CННЗП – среднемесячная номинально начисленная заработная плата; С – процент, зависящий от страхового стажа работника;

$СНОП=\frac{ВВП г.Санкт-Петербург\times КДН}{Население г.Санкт-Петербург\times 365}$,

где ВВП – внутренний валовой продукт.

Для детализации расходов на лечение пациенты обеих групп были распределены в зависимости от локализации травмы конечности (табл. 1).

 

Таблица 1

Распределение пациентов обеих групп в зависимости от локализации травмы конечности, абс. (%)

Локализация повреждения	ОГ	КГ
Плечо	20 (16,53)	19 (32,20)
Предплечье	10 (8,26)	5 (8,47)
Бедро	61 (50,41)	10 (16,95)
Голень	30 (24,79)	25 (42,37)

 

Результаты и их обсуждение. Установлено, что общие расходы на лечение пациентов, страдающих неинфекционными осложнениями внутреннего остео-синтеза длинных костей конечностей, составили 279637238 рублей, что соответствует 2311051,55 рубля на одного человека. При этом общие затраты на лечение пострадавших без осложнений составили 44960873 рублей (762048,69 рубля на одного пациента), таблица 2.

 

Таблица 2

Общие затраты на лечение пациентов обеих групп, руб.

Группа	Общие затраты
	на всех пациентов	на одного пациента
Основная	279637238	2311051,55
Контрольная	44960873	762048,69

 

При сравнении общих расходов на лечение одного пациента разница в группах составляет 1549003 руб-ля, т. е. в ОГ она больше в 3 раза, чем в КГ.

Общие затраты на одного пациента, страдающего неинфекционным осложнением внутреннего остеосинтеза бедренной кости, составили 2540499,54 рубля (483824,85 – прямые, 2056674,69 – непрямые), костей голени – 2333762,17 рубля (474501,47 – прямые, 1859260,7 – непрямые), плечевой кости – 1830362,75 рубля (399942,00 – прямые, 1430420,75 – непрямые), костей предплечья – 1804664,6 рубля (339700 – прямые, 1464964,6 – непрямые).

Выявлено, что как прямые, так и косвенные затраты на лечение пациентов, страдающих неинфекционными осложнениями внутреннего остеосинтеза бедренной кости и костей голени, в 1,3 раза больше расходов на лечение таких же пациентов после остеосинтеза плечевой кости и костей предплечья (табл. 3).

 

Таблица 3

Затраты на лечение пациентов ОГ в зависимости от уровня повреждения и условий оказания медицинской помощи, руб.

Условия оказания медицинской помощи	Расход	Уровень повреждения
		плечо	предплечье	бедро	голень
Первичная госпитализация	общая сумма	1682540	893820	5696160	2460900
	на одного пациента	84127	89382	93379,67	82030
Амбулаторный этап № 1	общая сумма	1249000	463150	4236400	2185800
	на одного пациента	62450	46315	69449,18	72860
Вторичная госпитализация	общая сумма	331020	62300	1273820	1120100
	на одного пациента	16551	6230	20882,3	37336,67
Амбулаторный этап № 2	общая сумма	150200	42500	862100	447350
	на одного пациента	7510	4250	14132,79	14911,67
Госпитализация в клинику ВТО	общая сумма	3396030	1480180	13033136	6033394
	на одного пациента	169801,5	148018	213657,97	201113,13
Амбулаторный этап № 3	общая сумма	1190050	455050	4411700	1987500
	на одного пациента	59502,5	45505	72322,95	66250

 

Общие расходы на лечение одного пациента КГ составили: при переломах бедренной кости – 907222,5 рубля (289631,9 – прямые, 617590,6 – непрямые), костей голени – 812235,48 рубля (257854,4 – прямые, 554381,08 – непрямые), плечевой кости – 654129 рублей (221602,63 – прямые, 432526,37 – непрямые), костей предплечья – 630862 рубля (188090 – прямые, 442772 – непрямые), таблица 4.

 

Таблица 4

Затраты на лечение пострадавших КГ в зависимости от уровня повреждения и условий оказания медицинской помощи, руб.

Условия оказания медицинской помощи	Расход	Уровень повреждения
		плечо	предплечье	бедро	голень
Госпитализация в клинику ВТО	общая сумма	2931150	591250	1973519	4334560
	на одного пациента	154271,05	118250	197351,9	173382,4
Амбулаторный этап №1	общая сумма	1279300	349200	922800	2111800
	на одного пациента	67331,58	69840	92280	84472
Прямые затраты	общая сумма	4210450	940450	2896319	6446 360
	на одного пациента	221602,63	188090	289631	257854,4
Косвенные затраты	общая сумма	8218001	2 213860	6175906	13859527
	на одного пациента	432526,37	442772	617590,6	554381,08
Общие затраты	общая сумма	12428451	3154310	9 072225	20305 887
	на одного пациента	654129	630862	907222,5	812235,48

 

В целом в обеих группах прямые и косвенные затраты на лечение переломов бедренной кости и костей голени в 1,3 раза больше, чем на лечение переломов плечевой кости и костей предплечья. При этом прямые затраты на лечение одного пациента ОГ, страдающего переломом плечевой кости, костей предплечья и голени, обходятся в 1,8 раза, а бедренной кости – в 1,7 раза дороже, чем у одного пациента КГ. Косвенные затраты на лечение переломов плечевой или бедренной кости, а также костей предплечья одного пациента ОГ в 3,3 раза, а на лечение переломов костей голени – в 3,4 раза дороже, чем на лечение одного пострадавшего КГ.

Общие затраты на лечение пациентов, страдающих неинфекционными осложнениями переломов костей голени и бедренной кости, в 2,9 раза, а плечевой кости и костей предплечья – в 2,8 раза больше, чем на лечение аналогичных переломов у пациентов КГ.

При анализе прямых затрат в зависимости от количества госпитализаций и амбулаторных этапов установлено, что на этап первичной госпитализации приходится 19,46% затраченных средств, вторичной госпитализации – 5,05%, госпитализации в клинику ВТО для выполнения ревизионного оперативного вмешательства – 43,42%, а на амбулаторные этапы – 32,06%. Значительные затраты на вторичную госпитализацию больных ОГ обусловлены тем, что 27 (21,6%) пациентов до госпитализации в клинику ВТО перенесли 2 и более операций. Большие прямые расходы при госпитализации в клинику ВТО связаны с проведением более дорогостоящего ревизионного реконструктивно-восстановительного оперативного вмешательства, включающего, как правило, два и более отдельных оперативных пособия: удаление ранее установленного фиксатора, применение сертифицированных, в том числе импортных, металлоконструкций, проведение корригирующей остеотомии, костной ауто- и аллопластики, миолиза, редрессациа и реостеосинтеза, в ряде случаев – выполнение восстановления длины укороченного сегмента конечности методом удлинения кости на гвозде в аппарате внешней фиксации. Данные о процентном распределении прямых затрат на лечение пациентов ОГ в зависимости от количества госпитализаций и амбулаторных этапов представлены в таблице 5.

 

Таблица 5

Распределение прямых затрат на лечение пациентов ОГ в зависимости от условий оказания медицинской помощи, руб (%)

Условия оказания медицинской помощи	Прямые затраты
Первичная госпитализация	88705,95 (19,46)
Амбулаторный этап № 1	67226,03 (14,75)
Вторичная госпитализация	23035,04 (5,05)
Амбулаторный этап № 2	12414,46 (2,72)
Госпитализация в клинику ВТО	197873,88 (43,42)
Амбулаторный этап № 3	66481,82 (14,59)

 

На непрямые расходы при лечении пациентов ОГ приходится 80% от общих затрат, в то время как в КГ только 68%. Это объясняется тем, что у пациентов, получивших осложнения внутреннего остеосинтеза, срок нетрудоспособности намного больше, чем у пациентов КГ (табл. 6).

 

Таблица 6

Распределение прямых и непрямых затрат на лечение пациентов обеих групп, %

Затраты	ОГ	КГ
Прямые	20	32
Непрямые	80	68

 

Общее количество дней нетрудоспособности у пациентов ОГ составило 58814, у КГ – 7434 дней. В среднем на одного пациента в ОГ приходится 486 дней нетрудоспособности, в КГ – 126. При анализе каждого сегмента по отдельности выявлено, что у пациентов ОГ, страдающих осложнениями остеосинтеза бедренной кости, количество дней нетрудоспособности составило 539, костей голени – 487, плечевой кости – 375 и костей предплечья – 384, что по сравнению с пациентами КГ в 3,6 раза больше.

Заключение. Установлено, что общие расходы на лечение пациентов, страдающих неинфекционными осложнениями внутреннего остеосинтеза длинных костей конечностей, составили 2311051,55 рубля на одного пациента, а на лечение пострадавшего без осложнений – 762048,69 рубля. Таким образом, разница составляет 1549003 рубля, т. е. в 3 раза превосходит общие затраты на лечение пациентов ОГ. При этом на непрямые расходы при лечении пациентов ОГ приходится 80% от общих затрат, в то время как в КГ только 68%, что обусловлено значительно более длительным сроком нетрудоспособности – 486 и 126 дней соответственно. При этом прямые затраты на лечение пациентов ОГ, страдающих переломами плечевой кости, костей предплечья и голени, обходятся в 1,8 раза, а бедренной кости – в 1,7 раза дороже, чем на лечение пациентов КГ. Косвенные затраты на лечение пациентов ОГ, страдающих неинфекционными осложнениями переломов плечевой и бедренной кости, а также костей предплечья, в 3,3 раза, а на лечение переломов костей голени – в 3,4 раза больше, чем на лечение аналогичных переломов у больных КГ.

В целом проведенное исследование подчеркивает значимость экономических затрат на лечение пациентов при возникновении у них несостоятельного остеосинтеза длинных костей конечностей и необходимость усиления мер профилактики при лечении указанной категории пострадавших.

About the authors

V. V. Khominets

Military medical academy of S.M. Kirov

Author for correspondence.
Email: vmeda-nio@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

V. Yu. Tegza

Military medical academy of S.M. Kirov

Email: vmeda-nio@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

I. V. Foos

Military medical academy of S.M. Kirov

Email: vmeda-nio@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

E. M. Pugaev

Military medical academy of S.M. Kirov

Email: vmeda-nio@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files