Surgical methods of treatment of chronic heart failure and their place in modern clinical recommendations

Full Text

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых распространённых прогрессирующих и неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы. В общей популяции риск возникновения ХСН составляет 20% [26]. Потери населения в связи с инвалидизацией и смертностью, опосредованных ХСН, колоссальны: так, однолетняя смертность больных с клинически выраженной ХСН достигает 12% [3]. Проблема лечения ХСН является одной из самых социально значимых и материально затратных для нашей страны. Современная медикаментозная терапия, согласно клиническим рекомендациям, уменьшает заболеваемость и летальность среди пациентов, страдающих ХСН [4]. Однако у пациентов, страдающих тяжелой ХСН, ее эффективность ограничена, что объясняет высокую частоту госпитализаций по поводу декомпенсации сердечной недостаточности (СН) и достаточно низкий уровень пятилетней выживаемости – 53% [15]. Все вышеуказанное обусловливает поиск и развитие нефармакологических методов лечения ХСН. Отдаленный мониторинг амбулаторных пациентов, страдающих ХСН, продемонстрировал в ряде случаев необходимость использования хирургических методов лечения с целью сохранения жизни пациентов [28].

Известно, что блокада левой ножки пучка Гиса сопровождается внутрижелудочковой диссинхронией, которая нарушает физиологическую последовательность сокращения межжелудочковой перегородки и способствует уменьшению фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Исследование аутопсийных материалов выявило нарушение проводимости у пациентов, страдающих ХСН, при этом электрокардиографические признаки нарушения внутрижелудочковой проводимости проявлялись более чем у 80% пациентов с дилатационной кардиомиопатией [4]. Кроме того, задержка внутрижелудочкового проведения являлась маркером повышенной летальности среди пациентов, страдающих ХСН. Данное открытие в 1990-х годах послужило стимулом для французских исследователей, которые с целью восстановления физиологической последовательности сокращения миокарда впервые использовали четырехкамерную электрокардиостимуляцию у пациента, страдающего ХСН и полной блокадой левой ножки пучка Гиса. При этом была отмечена тенденция к уменьшению функционального класса (ФК) ХСН с IV до II. В основе этого феномена лежит снижение степени диссинхронии желудочков, что приводит к повышению эффективности сокращения сердечной мышцы и увеличению сердечного выброса [23].

J.F. Beshai et al. [7] указывают на то, что многокамерная бивентрикулярная стимуляция улучшает гемодинамику у пациентов, страдающих ХСН и широким комплексом QRS. Это улучшение авторы связывали с увеличением времени заполнения левого желудочка, уменьшением септального дискинеза и митральной регургитации.

Экспериментально бивентрикулярная стимуляция использовалась с целью восстановления синхронного сокращения правого и левого желудочков. При этом имплантация левожелудочкового электрода через коронарный синус оказалась наиболее эффективной и безопасной, и на сегодняшний день данный способ имплантации является стандартом [11].

Клиническая эффективность и безопасность ресинхронизирующей терапии впервые была проверена на 67 пациентах, страдающих ХСН III ФК по New York Heart Association (NYHA) на фоне систолической дисфункции левого желудочка [8]. При этом длительность комплекса QRS составляла более 150 мс. На фоне ресинхронизирующей терапии в данной группе пациентов было отмечено улучшение пробы с шестиминутной ходьбой, улучшение качества жизни и пикового поглощения кислорода. Положительные результаты данного исследования способствовали проведению первого крупного проспективного двойного слепого исследования ресинхронизирующей терапии у пациентов, страдающих умеренной и тяжелой ХСН и длительностью комплекса QRS≥130 мс [8]. Исследование MIRACLE, проводившееся в течение 6 месяцев, продемонстрировало, что у пациентов, получавших сердечную ресинхронизирующую терапию (СРТ), отмечены существенные улучшения в пробе с 6-минутной ходьбой, функционального класса по NYHA, качества жизни, пикового поглощения кислорода, а также отмечено ремоделирование и улучшение функциональной способности миокарда ЛЖ по сравнению с пациентами группы контроля, которым было имплантировано ресинхронизирующее устройство, но не проводилась бивентрикулярная стимуляция [36]. Данное исследование привело к одобрению использования СРТ в Соединенных Штатах Америки (США) и заложило основу для дальнейшего исследования полезности СРТ как дополнительной терапии при тяжелой систолической сердечной недостаточности.

Кроме того, установлено, что СРТ оказывает также влияние на молекулярном и клеточном уровнях [8]. Несколькими исследованиями было продемонстрировано улучшение окислительного метаболизма миокарда и восстановление миокардиального метаболизма глюкозы на фоне СРТ [12]. По всей вероятности, с этим связано улучшение сократительной способности мио-карда ЛЖ. Известно, что блокада левой ножки пучка Гиса связана с запоздалым сокращением латеральной части межжелудочковой перегородки. Было показано, что окислительный метаболизм в межжелудочковой перегородке имеет меньшую интенсивность, чем в боковой стенке. Имплантация СРТ приводит к значительному улучшению ситуации: окислительный метаболизм в перегородке увеличивается на 22–45% в сравнении с исходным состоянием. Подобное улучшение метаболизма является одним из признаков эффективности СРТ. Кроме того, удалось выявить, что имплантация СРТ способствует уменьшению гетерогенности уровня потребления глюкозы различными отделами миокарда, что достигается через 3 недели после операции [33].

Группа ученых под руководством Н. Ukkonen выявила, что эффективность ресинхронизирующей терапии определяется увеличением окислительного метаболизма межжелудочковой перегородки относительно боковой стенки левого желудочка [32]. Дополнительно СРТ восстанавливает баланс между синтезом и деградацией коллагена 1-го типа. Данные изменения могут предвещать возможный «ответ» на проводимую ресинхронизирующую терапию у пациентов, страдающих ХСН.

Одной из проблем в лечении ХСН является устойчивость 20–30% пациентов к проводимой ресинхронизирующей терапии, несмотря на тщательный отбор согласно клиническим рекомендациям [28]. Эхокардиографические методы были исследованы как возможные средства идентификации потенциальных респондеров на СРТ, а использование тканевой допплерографии дало возможность определять внутри- и межжелудочковую диссинхронию, которая используется как предиктор хорошего прогноза на проводимую терапию. Встречаются данные о роли легочного сосудистого сопротивления в прогнозировании ответа на СРТ: показано, что меньшее значение данного показателя ассоциировано с лучшим ответом на лечение [34].

Чувствительность и специфичность эхокардиографических методов и тканевой допплерографии недостаточно сильны. Исследованиями E.S. Chung et al. [10] продемонстрирована их неспособность предсказать положительную реакцию на СРТ. В исследованиях J.C. Hsu et al. [13] несколько клинических факторов были выявлены как предикторы супер-респондеров на СРТ (увеличение фракции выброса левого желудочка ≥14,5%). К ним отнесены женский пол, отсутствие инфаркта миокарда в анамнезе, продолжительность комплекса QRS≥150 мс, наличие блокады левой ножки пучка Гиса, небольшой объем левого предсердия и индекс массы тела <30 кг/м².

В исследовании MADIT-CRT [6] показано, что на фоне СРТ уменьшается смертность и улучшаются эхокардиографические признаки ремоделирования миокарда в популяции женщин. Возможно, этот факт связан с большим проявлением блокады левой ножки пучка Гиса у пациентов женского пола, нежели мужского. Эти данные увеличивают сложность идентификации пациентов, которые в большей мере извлекут «выгоду» от CРT.

Большие надежды возлагаются на эхокардиографические методы, позволяющие выявлять сегменты ЛЖ с наибольшей задержкой механической активации, что позволило бы оптимально позиционировать имплантируемый левожелудочковый электрод, тем самым увеличивая количество респондеров на СРТ.

Результаты современного исследования, такого как DANISH (Danish ICD Study in Patients With Dilated Cardiomyopathy) [18], в котором наблюдались пациенты, страдающие СН неишемического генеза и ФВ ЛЖ≤35%, не показали снижение общей смертности на фоне имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). Так, большинство пациентов имело широкий комплекс QRS и было рандомизировано в группу сердечной ресинхронизирующей терапии (CRT) с кардиостимулятором (CRT-P) или дефибриллятором (CRT-D) (58% участников), однако никакой разницы в смертности в этой подгруппе не наблюдалось. В группе пациентов в возрасте <59 лет ИКД почти вдвое снизила смертность, но для пациентов в возрасте 59–67 лет смертность снизилась только на 25%, а для пациентов в возрасте 68 лет и старше – на 19%. Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что ИКД уменьшает внезапную сердечную смерть во всем возрастном спектре, но не снижает смертность от всех причин у пожилых пациентов по причине высоких показателей смертности из-за ухудшения СН и коморбидных заболеваний. Таким образом, была сформулирована практическая рекомендация, что пациентам моложе 70 лет показана ИКД при условии, что у пациента имеется низкий риск летального исхода по какой-либо другой причине, нежели внезапная аритмическая смерть в течение следующих 5 лет (прогнозируемое снижение смертности за 5 лет до 5%).

Однако высокая актуальность данной проблемы заставляет ученых проводить новые исследования по сравнению CRT-P и CRT-D, такое как VEST (Vest Prevention of Early Sudden Death).

Исследование VEST показало снижение общей смертности (в меньшей степени от внезапной сердечной смерти) у пациентов с острым инфарктом миокарда и ФВ ЛЖ <35% [24]. Исследования с участием пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) могут быть оправданы, хотя, учитывая в целом низкий ежегодный риск развития внезапной сердечной смерти, это может быть полезно только для некоторых групп пациентов.

Таким образом, при наличии показаний для установки ИКД в настоящий момент рекомендуется добавлять СРТ для улучшения симптоматики, повышения толерантности к физической нагрузке, уменьшения количества госпитализаций у пациентов, страдающих ХСН, на оптимальной медикаментозной терапии с ФВ ЛЖ <35% и полной блокадой левой ножки пучка Гиса (рис. 1).

 

Рис. 1. Рентгенограмма пациента с имплантированным СРТ

 

В настоящее время использование искусственных систем механической поддержки кровообращения является признанным эффективным методом лечения терминальной стадии ХСН, позволяющим сохранить жизнь пациентам в ожидании трансплантации сердца. К настоящему времени разработано множество различных типов систем механической поддержки кровообращения. К наиболее популярным в клинической практике можно отнести следующие системы: Jarvik-7, Abiomed BVS 5000, Novacor, HeartMate II, MicroMed DeBakey, Berlin Heart INCOR, Berlin Heart ECXOR, Jarvik-2000 (рис. 2–4).

 

Рис. 2. Линейка аппаратов HeartMate

 

Рис. 3. Аппарат механической поддержки кровообращения Berlin Heart INCOR

 

Рис. 4. Аппарат механической поддержки кровообращения Berlin Heart EXCOR

 

Появление имплантируемых, точнее – носимых, систем искусственных желудочков повлияло и на проблему трансплантации сердца. За прошедшее десятилетие применение систем механической поддержки кровообращения значительно выросло. Необходимость их использования в современных условиях определяется прежде всего дефицитом донорских органов. Так, в США по разным данным 40000–70000 больных ежегодно нуждаются в трансплантации сердца, тогда как выполняется всего 2300–2500 операций в год [21]. В Европе, где 0,9% населения страдает тяжелой ХСН и ежегодно число таких больных увеличивается на 500000, выполняется только 700 операций по пересадке сердца. Другими словами, только 1 из 24 нуждающихся в трансплантации сердца получает ее. По данным 25-го отчета Общества по трансплантации сердца и легких, в 2008 г. 29% пациентов ожидали донорского сердца на механическом «мосте», 22% был имплантирован левый искусственный желудочек сердца [14].

Известно, что «лист ожидания» на трансплантацию сердца постоянно увеличивается, а число доноров сердца остается примерно одинаковым. Это приводит к тому, что срок ожидания донора в настоящее время резко увеличивается. В связи с указанным обстоятельством сформировалась идея применения у больных, нуждающихся в трансплантации сердца, систем механической поддержки кровообращения. В настоящее время они могут использоваться при следующих патологических состояниях: критическая недостаточность сердечной деятельности у реципиента, ожидающего трансплантацию сердца (первый этап при двухэтапной трансплантации сердца); острая недостаточность трансплантата, возникшая сразу после включения его в кровоток вследствие дефектов забора или развития сверхострого отторжения.

Пациентов, нуждающихся в механической поддержке кровообращения, делят на три группы: 1) пациенты, которым необходима временная механическая поддержка кровообращения на период восстановления собственной функции сердца; 2) пациенты, ожидающие трансплантацию сердца; 3) пациенты с терминальной ХСН, которым отказано во включении в «лист ожидания» на трансплантацию сердца.

На первом этапе в качестве устройства, поддерживающего гемодинамику, чаще использовалось искусственное сердце с внешним приводом. Опыт более 300 двухэтапных трансплантаций сердца с помощью искусственного сердца показал, что применение данного устройства сопровождается частым развитием фатальных осложнений, вследствие чего на первом этапе стали использовать обход левого желудочка [30]. Впоследствии методика интраоперационного использования систем механической поддержки насосной функции сердца была усовершенствована и широко применялась в кардиохирургической практике. При этом длительность имплантации подобных систем у пациентов составляет от 6 месяцев до 4 лет и более. Несмотря на усовершенствование технологии устройств механической поддержки кровообращения, кровотечения, тромбоэмболии, тромбоз насосной системы (которые могут привести к мозговой ишемии), инфекции и отказ устройства остаются значимыми ограничениями и вносят вклад в снижение успеха долгосрочного лечения пациентов, находящихся на поддержке кровообращения [31].

В настоящее время выделяют следующие типы систем механической поддержки насосной функции сердца:

– по типу насоса: экстракорпоральные уни- и бивентрикулярные VAD-системы, имплантируемые системы поддержки насосной функции ЛЖ (аксиальные насосы, пульсовые насосы, мини-инвазивные интрааортальные насосы), имплантируемое искусственное сердце;

– по виду насоса: роторные или вращающиеся насосы, пульсовые насосы смещения, насосы центрифужного типа.

– по виду привода насоса: с пневматическим приводом, с электромеханическим приводом, с электромагнитным приводом, с электрогидравлическим приводом. Экстракорпоральные насосы используются для вспомогательного кровообращения при левожелудочковой, правожелудочковой и бивентрикулярной недостаточности [14].

Накопленный опыт по двухэтапной трансплантации сердца с использованием механической поддержки кровообращения длительностью до 500 суток позволил поставить вопрос о возможности использования систем механической поддержки кровообращения в качестве «моста» для восстановления сердечной мышцы [31]. На небольшой группе больных было показано, что при использовании искусственных желудочков сердца в указанных сроках происходит ремоделирование левого желудочка с восстановлением не только насосной и сократительной способности сердечной мышцы, что проявляется уменьшением конечно-диастолического давления ЛЖ, увеличением ФВ, но и морфологическим изменением миокарда, что позволяет рассчитывать на исключение или отсрочку необходимости в трансплантации сердца.

До имплантации системы механической поддержки кровообращения подвергаются широкой клинической проверке. Имплантируемые электромеханические и электрогидравлические полностью автоматические системы искусственного сердца интенсивно разрабатываются в настоящее время в США, Германии, Японии. Общая выживаемость больных с искусственным сердцем после 1997 г. достигла 70%. В последнее десятилетие возросло и количество пациентов, нуждающихся в механической поддержке кровообращения в ожидании трансплантации сердца. В частности, в период 1999–2001 гг. количество пациентов, получавших инотропную поддержку до трансплантации сердца, составило 34%, находившиеся на механической поддержке кровообращения – 15%. В период 2005–2009 гг. данные показатели увеличились до 41 и 29% соответственно [14, 21].

Таким образом, механическая поддержка крово-обращения является эффективным методом ведения пациентов, страдающих тяжелой ХСН, особенно ожидающих трансплантацию сердца.

Трансплантация сердца является единственно эффективным подходом в лечении пациентов, страдающих терминальной ХСН. Хотя контролируемые исследования никогда не проводились, доминирует мнение, что при соблюдении критериев отбора больных трансплантация сердца значительно улучшает прогноз пациентов и качество жизни, повышает толерантность к физической̆ нагрузке и способствует возвращению к работе по сравнению с традиционным лечением.

В декабре 1967 г. С. Barnard впервые выполнил ортотопическую трансплантацию сердца. В дальнейшем многие научные коллективы занимались совершенствованием данного хирургического метода лечения. В нашей стране первая успешная операция по пересадке сердца выполнена В.И. Шумаковым в 1987 г. В настоящее время ежегодно в мире выполняется более 3000 подобных операций [2, 27]. Трансплантацию сердца успешно осуществляют как у новорожденных с врожденными пороками сердца, так и у пожилых людей в возрасте старше 80 лет. Пяти- и десятилетняя выживаемость в настоящее время после таких операций находится на уровне 75 и 55% соответственно.

Непосредственным показанием к пересадке сердца является выраженная и неконтролируемая современной медикаментозной терапией СН, делающая невозможным поддержание даже минимальной активности и дающая обычно плохой прогноз для жизни. Характеристика пациентов должна также включать мотивированность, высокий уровень информированности о процедуре и ее последствиях на дальнейший образ жизни, готовность выполнять рекомендации по интенсивному лечению в послеоперационном периоде. Важно учитывать, что отдельные противопоказания реципиентов являются временными и поддаются коррекции или лечению. В то время как активная инфекция признана относительным противопоказанием к трансплантации сердца, пациенты, болеющие гепатитом, туберкулезом, болезнью Шагаса и инфицированные вирусом иммунодефицита человека, могут быть рассмотрены как подходящие кандидаты для трансплантации сердца при условии, что командой клиницистов соблюдаются строгие принципы лечения сопутствующих состояний. У пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, которым необходима трансплантация сердца, показано тесное взаимодействие с онкологами для оценки риска рецидива опухоли. В случаях, когда у пациента имеются потенциально обратимые или поддающиеся коррекции сопутствующие заболевания (рак, ожирение, хроническая почечная недостаточность, табакозависимость, легочная гипертензия, отвечающая на медикаментозное лечение), следует рассматривать использование механической поддержки кровообращения с последующей повторной оценкой кандидата [19].

Дефицит донорских органов – ключевая проблема современной трансплантологии. Их недостаточное количество ограничивает выполнение пересадки сердца, что диктует необходимость максимально разумного использования донорского ресурса [1]. В США под руководством федерального правительства создана организация – объединенная сеть для совместного использования органов (United Network for Organ Sharing – UNOS), регулирующая распределение донорских органов. Принцип UNOS основан на оценке тяжести заболевания, географического расстояния между донором и реципиентом, временем нахождения в «листе ожидания» и совместимости по группе крови. UNOS делит больных, находящихся в «листе ожидания» трансплантации сердца, на определенные группы (статусы) в зависимости от тяжести ХСН и первоочередности распределения донорских органов.

Н.Н. Колосковой [1] оптимизированы критерии отбора пациентов для постановки в «лист ожидания»: возраст до 55 лет, транспульмональный градиент менее 15 мм рт. ст., индекс массы тела не более 35 кг/м², отсутствие сопутствующей патологии. Были также выделены основные факторы риска, влияющие на летальность пациентов, находящихся в «листе ожидания»: инотропная поддержка большими дозами кардиотоников длительностью более 14 дней, уровень предсердного натрийуретического пептида (более 2700 пг/мл), использование систем вспомогательной поддержки кровообращения перед трансплантацией сердца.

C.W. Yancy et al. [35] провели анализ причин смерти 5888 взрослых реципиентов. Оказалось, что в течение первого года после пересадки наиболее частыми причинами смерти реципиентов явились инфекции, а также острое и сверхострое отторжение трансплантата. Чем больше времени проходит после пересадки сердца, тем реже эти осложнения становятся причиной летальных исходов, в то же время повышается смертность реципиентов от болезни коронарных артерий пересаженного сердца и злокачественных опухолей. Важной проблемой остается поражение коронарных артерий трансплантированного сердца, распространенность которой варьирует в зависимости от деталей определения и популяции пациентов от 42% в течение 5 дет до 50% в течение 10 лет. Учитывая, что трансплантированное сердце теряет иннервацию, пациенты с данным состоянием не предъявляют жалобы на ангинозные боли в грудной клетке. В связи с этим в комплекс диагностических процедур, проводимых (обычно ежегодно) реципиентам трансплантированного сердца, входит коронароангиография. Существуют данные, что использование лекарственных средств, которые ингибируют мишень рапамицина у млекопитающих (mTOR), и статинов может положительно влиять на прогрессирование поражения коронарных сосудов, однако в настоящий момент нет известной терапии, способной полностью осуществлять профилактику или дать обратное развитие данному осложнению [16]. Помимо описанных выше причин, наиболее часто развивающихся и способных стать причиной смерти реципиента, имеют место и другие осложнения, которые являются типичными для пациентов, длительно живущих с пересаженным сердцем. Их развитие связано в первую очередь с многолетним приемом иммуносупрессивных препаратов. Среди таких осложнений артериальная гипертензия (выявляется у 50–95% реципиентов сердца), гиперлипидемия (развивается у 60–81% реципиентов), диабет (развивается у 32% пациентов с пересаженным сердцем), хроническая почечная недостаточность, подагра, остеопороз, депрессивные состояния (не менее 25% реципиентов в первые 3 года после трансплантации) [9]. Ежегодная смертность в «листе ожидания» составляет 15%.

На сегодняшний день не выявлено каких-либо новых доказательств для изменения клинических рекомендаций от 2016 г. по ИКД у пациентов, страдающих СН нФВ и ишемической болезнью сердца (ИБС) [25]. Согласно данным рекомендациям, пациентам старше 70 лет, страдающим СН нФВ с прогрессирующими симптомами СН и имеющим коморбидную патологию (тяжелое заболевание легких или IV стадия ХБП), не показана ИКД, так как они могут умереть по причинам, отличным от внезапной аритмической смерти.

Современная методика, которая успешно зарекомендовала себя в лечении пациентов, страдающих тяжелой СН, – модуляция сердечной сократимости (МСС) с использованием устройства Optimizer® (Impulse Dynamics, Orangeburg, NY, USA), последним поколением которого является Optimizer Smart® с двумя желудочковыми электродами (рис. 5). Данная методика применима у пациентов, страдающих СН нФВ (ФВ ЛЖ 25–45%) и узким комплексом QRS (<130 мс), для повышения физической активности, качества жизни и уменьшения выраженности клинических проявлений СН.

 

Рис. 5. Модулятор сердечной сократимости

 

В исследовании FiX-HF 5C (Evaluate Safety and Efficacy of the OPTIMIZER® Systemin Subjects With Moderate-to-Severe Heart Failure) [5] были получены положительные результаты в виде увеличения пикового поглощения кислорода, улучшения качества жизни согласно Миннесотскому опроснику (р<0,001), снижения ФК ХСН по NYHA (р<0,001), а также увеличения пройденной дистанции на основании пробы 6-минутной ходьбы (р=0,02). Однако небольшая выборка пациентов (n=160), а также короткий период наблюдения (24 недели) не позволили исследователям оценить исход в долгосрочной перспективе, несмотря на это, было отмечено снижение частоты смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и госпитализаций по поводу СН с 10,8 до 2,9% (р=0,048).

Таким образом, МСС может быть использована у пациентов, страдающих СН нФВ с продолжительностью комплекса QRS<130 мс, на фоне подобранной сопутствующей терапии, которым не показана СРТ.

Клинические рекомендации по использованию механических средств поддержки ЛЖ также не претерпели кардинальных изменений. В настоящий момент для пациентов, страдающих тяжелой СН, в качестве моста к трансплантации сердца используются системы HeartMate II, однако предпочтение должно отдаваться следующему поколению данных устройств HeartMate IIi.

По результатам исследования ROADMAP (Risk Assessment and Comparative Effectiveness of Left Ventricular Assist Device and Medical Management) [29], в котором сравнивалbcm HeartMate II и оптимальная фармакологическая терапия? не было выявлено достоверных различий в уровне смертности, однако в группе HeartMate II у пациентов отмечалась более высокая работоспособность и качество жизни. В исследовании MOMENTUM3 (Multi-center Study of MagLev Technology in Patients Undergoing MCS Therapy With HeartMate 3™ IDE Clinical Study) [21] было показано преимущество HeartMate III над HeartMate II, касающееся таких параметров, как более хорошая двухлетняя выживаемость и меньшее количество нежелательных явлений.

Система MitraClip предназначена для эндоваскулярной реконструкции митрального клапана у соматически отягощенных пациентов с высоким риском открытой операции. На основании исследования MITRA FR, в которое было включено 307 пациентов с ФВ ЛЖ 15–40%, ХСН II–IV ФК и тяжелой относительной митральной недостаточностью (объем регургитации более 30 мл или площадь сечения струи регургитации более 20 мм²), были получены следующие результаты. Через 12 месяцев наблюдения частота смерти и госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН между группами достоверно не различалась и составила 54,6% в группе MitraClip и 51,3% в группе оптимальной медикаментозной терапии (р=0,53) [22]. Таким образом, имплантировать систему MitraClip целесообразно лишь пациентам, страдающим дегенеративным поражением митрального клапана, в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.

Средства механического ремоделирования ЛЖ также широко используются в наше время. Одно из них – вентрикулярная система PARACHUTE (рис. 6), которая создает барьер между нефункционирующим, поврежденным сегментом сердечной мышцы и здоровым, функциональным сегментом сердечной мышцы, что уменьшает общий объем камеры ЛЖ и восстанавливает его оптимальную геометрию и функцию. Результаты исследований с использованием данной системы показали положительные результаты в виде уменьшения конечного систолического объема ЛЖ с 77,5±20,0 мл/м² до 53,1±17,0 мл / м² (р<0,0001), снижения ФК ХСН (р<0,001) и улучшения качества жизни на 11,5 баллов на основании опросника EQ-5D (р<0,01).

 

Рис. 6. Вентрикулярная система PARACHUTE

 

Еще одним средством механического ремоделирования ЛЖ является система Revivent TC (рис. 7). Устройство представляет собой мини-якорные пары, благодаря которым происходит отграничение пораженного участка миокарда, устойчивое снижение объема и улучшение функции ЛЖ. По результатам клинического исследования, в которое вошло 89 пациентов, страдающих ХСН II–IV ФК и дилатацией ЛЖ ишемического генеза, через 12 месяцев отмечено значительное улучшение ФВ ЛЖ (29±8% против 34±9%; р<0,005), снижение объемов ЛЖ (индекс конечного систолического и конечного диастолического объема ЛЖ снизился: 74±28 мл/м² против 54±23 мл/м²; р<0,001; 106±33 мл/м² против 80±26 мл/м² соответственно; р<0,0001), улучшение показателей качества жизни (опросник Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire 39 против 26 баллов; р<0,001) [17].

 

Рис. 7. Вентрикулярная система Revivent TC

 

Таким образом, использование средств механического ремоделирования ЛЖ показывает хорошие результаты у пациентов, страдающих симптоматической СН, что приводит к значительному и стойкому снижению объемов ЛЖ и улучшению его функции, симптоматики и качества жизни. Несмотря на то, что в настоящий момент география и распространенность их применения невелика, количество имплантированных устройств будет только расти и со временем данные устройства займут свое место в клинических рекомендациях.

Заключение. С учетом необходимости частых госпитализаций и высоких затрат на лечение следует улучшать современные методы хирургического лечения тяжелой и терминальной ХСН, делать их более доступными, что позволит влиять на продолжительность и качество жизни данных пациентов.

About the authors

O. T. Kotsoeva

Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр

Author for correspondence.
Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Беслан

A. V. Koltsov

Military medical academy of S.M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

V. V. Tyrenko

Military medical academy of S.M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

A. A. Ialovets

Military medical academy of S.M. Kirov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files