Выбор забрюшинного доступа при эндопротезировании межпозвоночных дисков в поясничном отделе позвоночника

Полный текст

Введение

Оперативное лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника представлено большим количеством хирургических методик. Одной из них является эндопротезирование поясничного межпозвоночного диска, выполняемое из переднего ретроперитонеального доступа. Такой доступ позволяет манипулировать на передней поверхности позвоночника и открывает большие возможности хирургического лечения дискогенного болевого синдрома на различных уровнях поясничного отдела позвоночника.

Передний ретроперитонеальный доступ к телам позвонков и межпозвоночным дискам поясничного отдела, одним из первых в мире, выполнил наш соотечественник — В.Д. Чаклин в 1931 г. [1]. В последующем данный вариант переднего доступа к позвоночнику получил широкое распространение.

Известно, что передний ретроперитонеальный доступ к поясничному отделу позвоночника сопряжен с высоким риском повреждения крупных сосудов, встречающимся с частотой от 0 до 15,6% [2]. Чаще всего повреждение сосудов происходит на уровне L_IV –L_V: манипуляции с сосудами в этой области могут приводить к их непреднамеренному отрыву или разрыву с последующим кровотечением [3, 4]. При этом риск возникновения подобных осложнений у пациентов, страдающих ожирением, увеличивается [5].

Различные варианты топографии магистральных сосудов по отношению к телам позвонков, межпозвоночным дискам требуют учета особенностей данных взаимоотношений при выполнении ретроперитонеального доступа [4, 6]. В Нью-Гэмпшерском институте позвоночника Th. J. Kleeman [7] проводил исследование топографии аорты, нижней полой вены, левой общей подвздошной артерии, левой общей подвздошной вены по отношению к поясничному отделу позвоночника с целью оптимизации хирургического подхода к межпозвоночному диску L_IV–L_V и снижения риска интраоперационных осложнений. Им была разработана классификация расположения вышеуказанных сосудов по отношению к позвоночнику.

Отечественными и зарубежными исследователями ведется работа по изучению морфометрических показателей различных оперативных доступов к позвоночнику. Так, А.Н. Ефимов изучал различные доступы к поясничному отделу позвоночника на трупном материале. Им была проведена сравнительная оценка трех доступов к поясничным позвонкам (по Корневу, Southwick и Robinson, Чаклину) на основании значений метрических показателей [8].

Однако в литературе отмечается дефицит сведений об основных параметрах ретроперитонеального доступа, необходимых для планирования оперативных вмешательств [9]. Кроме того, встречающиеся в отдельных источниках данные зачастую противоречат друг другу [4, 10].

Цель исследования — изучить основные параметры и хирургические зоны риска ретроперитонеального доступа при эндопротезировании межпозвоночных дисков в поясничном отделе позвоночника для уменьшения травматичности и снижения риска осложнений.

Материалы и методы

В исследование включены 110 пациентов (72 мужчины, 38 женщин), которым было выполнено эндопротезирование межпозвоночных дисков ретроперитонеальным доступом в нейрохирургическом отделении 1586-го Военного клинического госпиталя в период с 2017 по 2020 г. Средний возраст пациентов составил 44,9 ± 15,4 лет. Изучение основных параметров ретроперитонеального доступа проведено интраоперационно с использованием продольного и поперечного разрезов. По уровню вмешательства пациенты распределились следующим образом: L_III–L_IV — 8 (7,3%), L_IV–L_V — 46 (41,7%), L_V–S_I — 56 (51%). В ходе выполнения оперативного вмешательства измерялись следующие параметры: длина разреза кожи, толщина подкожно-жировой клетчатки, длина и ширина операционной раны после установки ретракторов, длина и ширина зоны доступности, глубина раны до позвоночника, глубина раны до позвоночного канала, угол операционного действия (УОД) в сагиттальной плоскости на уровне позвоночника, УОД в горизонтальной плоскости на уровне позвоночника, угол наклона оси операционного действия (УНООД) в сагиттальной плоскости на уровне позвоночника, УНООД в горизонтальной плоскости на уровне позвоночника, УОД в сагиттальной плоскости на уровне позвоночного канала, УОД в горизонтальной плоскости на уровне позвоночного канала, УНООД в сагиттальной плоскости на уровне позвоночного канала, УНООД в горизонтальной плоскости на уровне позвоночного канала (рис. 1).

 

Рис. 1. Измерение угла операционного действия и угла наклона оси операционного действия в сегменте LIII–LIV (схема): 1 — содержимое брюшной полости; 2 — аорта; 3 — нижняя полая вена; 4 — симпатический ствол / Fig. 1. Measurement of the angle of operative activity and angle of inclination of the operating action axis in segment L_III — L_IV (diagram): 1 — contents of the peritoneal cavity; 2 — aorta; 3 — inferior vena cava; 4 — sympathetic trunk

 

Пациентам выполнялся ретроперитонеальный доступ к поясничному отделу позвоночника поперечным или продольным разрезом слева на несколько сантиметров кнаружи от средней линии на уровне соответствующего диска. Длина разреза определялась исходя из массы тела, окружности живота, толщины подкожно-жировой клетчатки и необходимости работы на двух и более позвоночно-двигательных сегментах. Варианты топографии вен (нижней полой, левой общей подвздошной) по отношению к межпозвоночным дискам изучались как на дооперационных нейровизуализационных снимках (компьютерных и магнитно-резонансных томограммах), так и интраоперационно после выполнения доступа к передней поверхности позвоночника.

Для статистической обработки результатов исследования создана база данных в программе MS Excel (из пакета прикладных программ MS Office 2013, Microsoft, США) с последующей статистической обработкой в программе Statistica 10 (StatSoft, США). Для описания параметров во всей выборке для каждого признака определялась медиана (М) и межквартильный интервал (LQ; UQ). Достоверность различий между исследуемыми параметрами ретроперитонеального доступа определяли с помощью H-критерия Краскела–Уоллиса и последующим попарным сравнением с использованием U-критерия Манна–Уитни. Различия считали достоверными при статистической значимости р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Установлено, что масса тела, окружность живота, индекс массы тела, толщина подкожно-жировой клетчатки (в предоперационном периоде по данным ультразвукового исследования и интраоперационно) каждого прооперированного пациента существенно различались (табл. 1), что сказывалось на глубине операционной раны, значениях УОД и УНООД.

 

Таблица 1. Антропометрические данные исследуемых пациентов, M (LQ; UQ) / Table 1. Anthropometric data of the studied patients, M (LQ; UQ)

Показатель	Нормальная масса тела	Ожирение I степени	Ожирение II степени	Ожирение III степени
Число больных (м/ж)	61 (41/20)	20 (15/5)	20 (11/9)	9 (5/4)
Масса тела, кг	74,5 (72; 83)	86 (82; 90,5)	97,5 (94,5; 108,5)	95 (90; 105)
Рост, см	174,5 (169,5; 183,5)	174 (169; 179)	171 (170; 179)	159 (155; 163,5)
Индекс массы тела, м2/кг	24,8 (23,8; 26,6)	28,4 (28,3; 29,1)	32,8 (32,4; 34,1)	37,5 (37,4; 39,2)
Окружность живота, см	84,5 (78; 90)	90,5 (87; 97)	102,5 (94; 108)	117 (111; 121)
Толщина подкожно-жировой клетчатки, мм	22,5 (15; 35)	52,5 (35; 60)	37,5 (30; 45)	60 (55; 65)

 

При изучении основных параметров ретроперитонеального доступа (табл. 2) у пациентов с различной массой тела установлено, что при ожирении II степени, по сравнению с пациентами с нормальной массой тела, увеличивается глубина операционной раны до позвоночника (115 (107,5; 130) мм и 77,5 (70; 100) мм соответственно) и до позвоночного канала (150 (140; 168,5) мм и 122,5 (107,5; 137,5) мм соответственно); меньше значения УОД в горизонтальной плоскости на уровне позвоночника (45,5 (42; 52) град. и 57 (50; 64) град.) и в сагиттальной плоскости (52 (45,5; 61) град. и 60 (54; 69) град.), УНООД в горизонтальной плоскости на уровне позвоночника (66,5 (45,5; 61) град. и 60 (54; 69) град.), в сагиттальной плоскости (69,5 (61,5; 75) град. и 79 (71; 88) град.).

 

Таблица 2. Основные параметры ретроперитонеального доступа, M (LQ; UQ) / Table 2. The main parameters of the retroperitoneal approach M (LQ; UQ)

Показатель	LIII–LIV	LIV–LV	LV–SI
Длина разреза кожи, мм	120 (100; 150)	100 (80; 120)	92,5 (80; 100)
Длина операционной раны после установки ретракторов, мм	100 (90; 110)	95 (80; 100)	80 (80; 110)
Ширина операционной раны после установки ретракторов, мм	110 (90; 130)	95 (70; 120)	90 (72,5; 100)
Длина зоны доступности, мм	35 (35; 45)	45 (35; 45)	40 (32,5; 45)
Ширина зоны доступности, мм	45 (35; 50)	45 (40; 50)	45 (37,5; 50)
Глубина раны до позвоночника, мм	90 (85; 150)	110 (80; 130)	85 (70; 120)
Глубина раны до позвоночного канала, мм	135 (120; 195)	142,5 (125; 172)	125 (107,5; 152,5)
УОД в горизонтальной плоскости на уровне позвоночника, о	60 (50; 70)	50 (44; 54)	52 (47; 59,5)
УОД в сагиттальной плоскости на уровне позвоночника, о	66 (55; 75)	55 (50; 60)	57 (50,5; 64)
УНООД в горизонтальной плоскости на уровне позвоночника, о	80 (60; 88)	67 (61; 72)	72(65,5; 83,5)
УНООД в сагиттальной плоскости на уровне позвоночника, о	83 (62; 90)	70 (65; 75)	75,5 (68,5; 86,5)
УОД в горизонтальной плоскости на уровне позвоночного канала, о	42 (41; 52)	36 (35; 40)	37 (33; 44,5)
УОД в сагиттальной плоскости на уровне позвоночного канала, о	40 (40; 50)	34 (33; 39)	36 (32; 44,5)
УНООД в горизонтальной плоскости на уровне позвоночного канала, о	61 (50; 68)	51 (50; 55)	54 (49,5; 63)
УНООД в сагиттальной плоскости на уровне позвоночного канала, о	58 (47; 65)	48 (47; 53)	51 (47; 60,5)

Примечание: УДО — угол операционного действия; УНООД — угол наклона оси операционного действия.

 

Выявленные различия в объективных параметрах доступа подтверждают описанные в литературе трудности, возникающие при манипуляциях в ране у тучных пациентов. На наш взгляд, пациентам, страдающим ожирением II, III степени, целесообразно выполнять продольный разрез, который позволит увеличить УОД и УНООД в горизонтальной и сагиттальной плоскостях, что снизит травматичность и риск возможных осложнений во время операции.

Установлено, что длина и ширина зон доступности, УОД и УНООД позволяют достаточно легко, с минимальным уровнем травматичности выполнять ретроперитонеальный доступ на разных уровнях к поясничному отделу позвоночника. Доступ к сегменту L_V–S_I (92,5 (80; 100) мм), в сравнении с доступами к сегментам L_III–L_IV (120 (100; 150) мм) и L_IV–L_V (100 (80; 120) мм), имеет наименьшую длину разреза, длину (80 (80; 110) мм против 95 (80; 100) мм и 100 (90; 110) мм) и ширину (90 (72,5; 100) мм против 95(70; 120) мм и 110 (90; 130) мм) раны после установки ретракторов, глубину раны до позвоночника (85 (70; 120) мм против 90 (85; 150) мм и 110 (80; 130) мм) и до позвоночного канала (125 (107,5; 152,5) мм против 135 (120; 195) мм и 142,5 (125; 172) мм). Выявленные для разных уровней поясничного отдела позвоночника различия в основных параметрах ретроперитонеального доступа статистически достоверны (р < 0,05). Доступ к сегменту L_III–L_IV, в сравнении с сегментами L_IV–L_V, L_V–S_I, имеет наибольший УОД в горизонтальной плоскости (60 (50; 70) град. против 50 (44; 54) град. и 52 (47; 59,5) град.) и УНООД в горизонтальной плоскости (80 (60; 88) град. против (67 (61; 72) град. и 72 (65,5; 83,5) град.; р < 0,05).

В ходе выполнения стандартного ретроперитонеального доступа, после смещения брюшины, становятся видимыми левые общие подвздошные артерия и вена. Левая общая подвздошная артерия лежит поверхностно, в отличие от вены, которая плотно прилежит, а иногда и спаяна с анатомическими структурами позвоночника. Достаточно часто при доступе к межпозвонковому диску L_IV–L_V, прежде чем сместить левую общую подвздошную вену и артерию, требуется лигировать и пересечь сегментарные сосуды (вену и артерию, в том числе подвздошно-поясничную вену), расположенные на передней поверхности тел позвонков, иначе левая общая подвздошная вена и артерия будут натянуты — смещение их в этом случае может привести к разрыву стенки и кровотечению. После лигирования сегментарных сосудов, рассекается передняя продольная связка, подвздошные сосуды смещаются вправо. Вследствие необходимости работы с крупными венозными сосудами, от оперирующего хирурга требуется знание вариантов их топографии. В результате изучения расположения нижней полой (НПВ) и левой общей подвздошной вен (ЛОПВ) по отношению к межпозвоночным дискам L_IV–L_V, L_V–S_I нами были выделены по три варианта их топографии для каждого уровня. Критериями разделения на варианты являлись: высота бифуркации НПВ и расположение ЛОПВ относительно межпозвоночных дисков (табл. 3, рис. 2, 3).

 

Таблица 3. Частота встречаемости различных вариантов расположения нижней полой (НПВ) и левой общей подвздошной вен (ЛОПВ) относительно межпозвоночных дисков LIV–LV и LV–SI, абс. (%) / Table 3. Frequency of occurrence of different variants of the location of the inferior vena cava (IVC) and ieft common iliac vein (LCIV) relative to the intervertebral discs LIV–LV and LV–SI, abs. (%)

Расположение сосудов по отношению к межпозвоночному диску LIV–LV	Частота встречаемости	Расположение сосудов по отношению к межпозвоночному диску LV–SI	Частота встречаемости
Высокая бифуркация, ЛОПВ перекрывает преимущественно левую половину диска	27 (24,5)	Высокая бифуркация, ЛОПВ не перекрывает межпозвоночный диск	73 (66,3)
Средняя бифуркация, ЛОПВ перекрывает центральную часть межпозвоночного диска	71 (64,5)	Средняя бифуркация, ЛОПВ перекрывает левую или центральную части межпозвоночного диска	30 (27,3)
Низкая бифуркация, НПВ или ЛОПВ перекрывает правую часть межпозвоночного диска	12 (10,9)	Низкая бифуркация, НПВ и/или ЛОПВ перекрывают полностью межпозвоночный диск	7 (6,4)

 

Рис. 2. Расположение бифуркации нижней полой вены (НПВ) по отношению к межпозвоночным дискам: а — высокая бифуркация, левая общая подвздошная вена (ЛОПВ) перекрывает преимущественно левую половину межпозвоночного диска LIV–LV и не перекрывает межпозвоночный диск LV–SI; b — средняя бифуркация, ЛОПВ перекрывает центральную часть межпозвоночных дисков LIV–LV и LV–SI; c — низкая бифуркация, НПВ перекрывает правую часть межпозвоночного диска LIV–LV, НПВ и ЛОПВ перекрывают полностью межпозвоночный диск LV–SI / Fig. 2. The location of the IVC bifurcation in relation to the intervertebral discs: a — high bifurcation, the LCIV overlaps mainly the left half of the L_IV–L_V intervertebral disc and does not overlap the L_V–S_I intervertebral disc; b — middle bifurcation, LCIV overlaps the central part of the intervertebral discs L_IV–L_V and L_V–S_I; c — low bifurcation, IVC overlaps the right side of the intervertebral disc L_IV–L_V, IVC and LCIV completely overlap the intervertebral disc L_V–S_I

 

Рис. 3. Интраоперационные фотографии, иллюстрирующие вариант высокой бифуркации нижней полой вены (НПВ) относительно межпозвоночного диска LV–SI. В обоих случаях сегмент LV–SI находится в развилке между общими подвздошными венами / Fig. 3. Intraoperative photographs illustrating a variant of high IVC bifurcation relative to the intervertebral disc L_V–S_I. In both cases, the L_V–S_I segment is located at the fork between the common iliac veins

 

На уровне сегмента L_III–L_IV в 100% наблюдений НПВ перекрывает правую часть межпозвоночного диска. Ее бифуркация на общие подвздошные вены располагается в проекции нижележащих уровней.

Топография НПВ и ЛОПВ относительно межпозвоночного диска L_IV–L_V представлена следующими вариантами: в 24,5% отмечена высокая бифуркация, при этом ЛОПВ перекрывает преимущественно левую половину межпозвоночного диска; в 64,5% случаев — средняя бифуркация, при этом ЛОПВ перекрывает центральную часть межпозвоночного диска с одинаково частотной латерализацией вправо или влево; в 10,9% случаев — низкая бифуркация, при этом НПВ или начальный отдел ЛОПВ перекрывает правую часть межпозвоночного диска.

В сегменте L_V–S_I так же выделено три варианта топографии венозных сосудов относительно межпозвоночного диска: при высокой бифуркации (66,3%) ЛОПВ не перекрывает межпозвоночный диск, он расположен в развилке между общими подвздошными венами; при средней бифуркации (27,3%) ЛОПВ перекрывает левую или центральную части межпозвоночного диска; при низкой бифуркации (6,4%) НПВ и/или ЛОПВ перекрывают полностью межпозвоночный диск. При анатомических вариантах расположения вен в проекции межпозвоночного диска хирург должен быть готов к кропотливой работе по выделению и временной транспозиции сосудов.

В ходе выполнения оперативных вмешательств отмечено три случая вхождения широкой левой общей подвздошной вены в НПВ под прямым углом. ЛОПВ была спаяна с передней продольной связкой и прикрывала всю переднюю поверхность межпозвоночного диска L_V–S_I. Это требовало поперечного рассечения передней продольной связки и смещение ее вместе с ЛОПВ. В одном их этих трех случаев имело место линейное повреждение задней стенки ЛОПВ, что потребовало наложения сосудистого шва (Prolen 5/0).

Таким образом, качественное выполнение ретроперитонеального доступа к поясничному отделу позвоночника напрямую зависит от умения хирурга работать на подвздошных сосудах.

При сравнении результатов измерений, полученных нами, выявлен более острый УОД в горизонтальной плоскости (50^о) к межпозвоночному диску L_IV–L_V и менее острый УНООД в горизонтальной плоскости (72^о) к межпозвоночному диску L_V–S_I, что отличается от материала исследований А.Н. Ефимова [8], где УОД к L_IV позвонку (68^о), УНООД к L_V позвонку (62^о). Полученные различия могут быть объяснены разными объектами исследования: в настоящей работе измерение антропометрических параметров проводилось прижизненно, в то время как исследование А.Н. Ефимова выполнялось на трупном материале. Кроме того, нами изучено большее количество параметров, поскольку определялись УОД и УНООД в разных плоскостях до передней поверхности позвоночника и при выполнении доступа до позвоночного канала [8, 10].

Заключение

Нами впервые исследовались антропометрические параметры пациентов, которым выполнялся передний ретроперитонеальный доступ, при этом пациенты были разделены на группы, определенные индексом массы тела. Установлено, что продольный разрез необходим для пациентов, страдающих ожирением II степени, и всем больным, страдающим ожирением III степени. Это позволяет уменьшить риск разрыва брюшины, повреждений крупных сосудов и симпатического ствола. Также установлено, что на уровне L_III–L_IV в 100% наблюдений НПВ перекрывает правую часть межпозвоночного диска, так как ее бифуркация на общие подвздошные вены располагается ниже. Топография НПВ и ЛОПВ характеризовалась тремя вариантами бифуркации НПВ, как для уровня межпозвоночного диска L_IV–L_V, так и для уровня L_V–S_I: высокий, средний и низкий. Естественно, что высокий вариант топографии бифуркации НПВ чаще встречался относительно уровня L_V–S_I, в то время как для уровня L_IV–L_V преобладающим был средний вариант.

Таким образом, изученные основные параметры ретроперитонеального доступа могут быть использованы для оптимизации и уменьшения риска осложнений при оперативных вмешательствах на передней поверхности поясничного отдела позвоночника. Учет антропометрических данных и знание топографии крупных венозных коллекторов позволяют выбрать оптимальный разрез, а также прогнозировать риски интраоперационного повреждения кровеносных сосудов.

Об авторах

Максим Александрович Приймак

1586-й Военный клинический госпиталь

Автор, ответственный за переписку.
Email: Priymak@yandex.ru

Старший ординатор

Россия, Подольск

Иван Александрович Круглов

1586-й Военный клинический госпиталь

Email: Priymak@yandex.ru

Начальник нейрохирургического отделения

Россия, Подольск

Алексей Иванович Гайворонский

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова; Санкт-Петербургский государственный университет

Email: Priymak@yandex.ru

Доктор медицинских наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Максим Николаевич Кравцов

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: Priymak@yandex.ru

Доктор медицинских наук

Россия, Санкт-Петербург

Геннадий Геннадьевич Булыщенко

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: Priymak@yandex.ru

Кандидат медицинских наук

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы