Лабораторный мониторинг показателей у обожженных при инфицировании COVID-19

Полный текст

Введение

В настоящее время новая коронавирусная инфекция COVID-19 продолжает распространяться по всему миру. В каждой стране есть инфицированные, выздоровевшие и погибшие. Во многих крупных клиниках параллельно с лечением таких больных проводятся фундаментальные и клинические исследования для оценки влияния новой инфекции на человеческий организм, в том числе в сочетании с различной соматической патологией и травмами [1, 2].

Считается, что COVID-19 — вирусное инфекционное заболевание, вызванное специфическим вирусом, которое у 10–15% пациентов прогрессирует до острого респираторного синдрома, так называемого цитокинового шторма, что позволяет проводить параллели с ожоговой болезнью, когда в результате массового попадания в кровоток продуктов распада тканей происходит гиперактивация каскада цитокинов [3, 4]. Существует научная гипотеза о том, что в ходе инфекционного процесса при COVID-19 нейтрофилы начинают образовывать внеклеточные ловушки, вызывающие повреждения органов. У пациентов, страдающих тяжелым течением новой коронавирусной инфекции, наблюдается прогрессирование легочного воспаления, высокие уровни провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, развивается обширное повреждение легких на фоне их микротромбозов [5, 6]. Лейкоциты являются источником лейкотриенов, фактора агрегации тромбоцитов, протеаз, оксидантов. Эта реакция освобождения биологически активных и агрессивных компонентов клеток вызывает выпадение фибрина в альвеолах, образование гиалиновых мембран, микротромбообразование в сосудистом русле легких [7]. Острый процесс завершается первичной гипоксемией, нарушением вентиляционной функции и дренажа бронхиального дерева. Дальнейшему прогрессированию процессов и развитию пневмонии благоприятствует присоединение вторичной бактериальной микрофлоры. Пневмония может носить обратимый характер, что позволяет избежать смерти в острый период, но оставить серьезное осложнение в виде организованного фиброза легких [2].

COVID-19 — системная инфекция, оказывающая влияние на кроветворную систему и гемостаз [8]. Лимфопения является одним из проявлений инфекции и обладает прогностическим потенциалом [9]. Прогностическую ценность при выявлении тяжести течения заболевания имеет числовое отношение нейтрофилов к лимфоцитам и пиковое отношение тромбоцитов к лимфоцитам. Оценка динамики количества лимфоцитов и таких маркеров воспаления, как лактатдегидрогеназа (ЛДГ), С-реактивный белок (СРБ) и интерлейкин-6 (IL-6), может прогнозировать развитие критических состояний и способствовать своевременному оказанию медицинской помощи [10]. Такие биомаркеры, как прокальцитонин и ферритин в сыворотке крови, при COVID-19 оказались неудачными прогностическими факторами. Одним из наиболее распространенных осложнений коронавирусной инфекции является гиперкоагуляция. Постепенное повышение уровня D-димера в ходе прогрессирования заболевания тесно связано с ухудшением состояния пациента и неблагоприятным прогнозом. Другие маркеры гиперкоагуляции, такие как удлинение протромбинового времени (ПВ) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), увеличение продуктов распада фибрина, тяжелая тромбоцитопения, приводят к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) [11–13]. Оценка динамики биомаркеров крови при инфицировании COVID-19 может помочь клиницистам осуществлять индивидуальный подход к лечению [14].

Ожоговое отделение — одно из отделений с самым высоким инфекционным риском COVID-19 ввиду непрогнозируемой возможности экстренной госпитализации пострадавших с неизвестным эпидемиологическим анамнезом. Предложены алгоритмы ведения таких пострадавших, сходные в большинстве стран [15]. За последнюю четверть века накоплен значительный опыт в понимании патогенеза развития осложнений ожоговой болезни. В случаях сочетания обширных ожогов с новой коронавирусной инфекцией клиницистам приходится оказывать медицинскую помощь в полном объеме в весьма специфических условиях.

Цель исследования — проанализировать результаты лабораторных и инструментальных исследований у пострадавших с ожогами кожи различной локализации, площади и глубины поражения, инфицированных COVID-19.

Материалы и методы

Исследование основано на результатах обследования и лечения 46 пострадавших от ожогов с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции (COVID-19), госпитализированных в ожоговый центр Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (НИИ СП) в период с апреля по ноябрь 2020 г. Все пострадавшие были разделены на две группы в зависимости от тяжести ожогового поражения: 29 легкообожженных (без развития ожоговой болезни) и 17 тяжелообоженных (с развитием ожоговой болезни) пациентов. Контрольную группу (КГ) составили 29 и 17 легко- и тяжелообоженных пациентов соответственно, которые также проходили лечение в отделении реанимации ожогового центра НИИ СП в 2018 г. Для сравнительного анализа использовались результаты группы обожженных, инфицированных COVID-19, полученные во второй половине инкубационного периода (ИнП). Данный временной промежуток наиболее достоверен в плане оценки влияния новой коронавирусной инфекции на состояние обожженных.

В анализируемой выборке пациентов непараметрический критерий Манна–Уитни не выявил достоверных межгрупповых различий между показателями возраста, общей площади ожога и площади глубокого ожога (табл. 1).

 

Таблица 1. Исследуемые показатели обожженных обеих групп, Me (Q25; Q75)

Table 1. The test scores of both groups burned, Me (Q25; Q75)

Показатель	Контрольная группа	COVID-19	р
Тяжелообожженные
Возраст	55 (37,5; 64,5)	54 (47,5; 58)	0,919
Общая площадь ожога	35 (35; 45,5)	40 (31; 54)	0,540
Площадь глубокого ожога	14 (8; 18)	15 (7,5; 29,5)	0,658
Легкообожженные
Возраст	58 (51,5; 62,5)	55 (41,5; 69,5)	0,618
Общая площадь ожога	10 (8; 14,5)	8 (4; 21,5)	0,523
Площадь глубокого ожога	3 (1,5; 4)	4 (0,5; 10,5)	0,248

 

Оценка лабораторных показателей крови и мочи выполнялась на трех контрольных точках, которые были выбраны с учетом ИнП новой коронавирусной инфекции, соответствующего 14 сут. Первая точка располагалась в промежутке от 7 до 10 сут. до начала предположительного ИнП. С целью более точного определения возможных изменений в анализируемых лабораторных показателях ИнП (14 сут.) был разделен на два равных промежутка по 7 суток. Первая (1–7-е сут.) и вторая (7–14-е сут.) половины ИнП соответствовали второй и третьей контрольным точкам. Перечень проводимых лабораторных обследований, выполненных в ходе исследования, представлен в табл. 2.

 

Таблица 2. Перечень лабораторных показателей у больных, страдающих ожогами кожи и COVID-19

Table 2. List of laboratory indicators in patients suffering from skin burns and COVID-19

Клинический анализ крови
эритроциты	нейтрофилы	эозинофилы
гемоглобин	лимфоциты	тромбоциты
гематокрит	моноциты	СОЭ
лейкоциты	незрелые гранулоциты
Биохимический анализ крови
АлАТ	глюкоза	общий билирубин
АсАТ	общий белок	креатинин
Коагулорамма
МНО	протромбиновое время
протромбиновая активность по Квинку	фибриноген
Газовый состав крови
BE b	pO2	SO2
FiO2	pO2t	pH
температура пациента	pCO2t	лактат
Общий анализ мочи
относительная плотность	билирубин	нитриты
прозрачность	глюкоза	уробилиноген
цвет	кетоновые тела	лейкоциты (микроскопия)
белок	кислотность (pH)	эритроциты (микроскопия)

Примечание: АлАТ — аланинаминотрансфераза; АсАТ — аспартатаминотрансфераза; МНО — международное нормализованное отношение; BE b — буферные основания; FiO₂ — концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе; pO₂ — парциальное давление кислорода в крови; pO₂t — парциальное давление кислорода в крови с пересчетом на температуру тела; pСO₂t — парциальное давление углекислого газа в крови с пересчетом на температуру тела; СОЭ — скорость оседания эритроцитов; SO₂ — концентрация кислорода в крови; рН — водородный показатель.

 

Дополнительно оценивались состояние красного ростка костного мозга (нормобласты, средний объем эритроцита, гемоглобин в эритроците, средняя концентрация гемоглобина в эритроците, ширина гистограммы распределения эритроцитов относительно среднего объема (коэффициент вариации), ширина распределения эритроцитов по объему (стандартное отклонение)), а также лейкоцитарное (уровень базофилов) и тромбоцитарное (содержание крупных тромбоцитов, средний объем тромбоцитов, ширина распределения тромбоцитов) звенья кроветворения.

Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с использованием программного обеспечения MS Office Excel (Microsoft, США) и Statistics 17.0 (StatSoft, США). В качестве среднего показателя использовалась медиана (Me) с границами, равными 25-м (Q₂₅) и 75-м (Q₇₅) квартилям. Достоверность различий между связанными и несвязанными выборками данных осуществлялась с помощью критериев t-Вилкоксона и U-Манна – Уитни соответственно. Альтернативная гипотеза принималась при p < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Первый этап исследования включал анализ результатов лечения 17 пострадавших с обширными глубокими ожогами кожи, у которых было лабораторно подтверждено инфицирование вирусом COVID-19. Средний возраст пациентов составил 53 (37,5; 64,5) года, при этом общая площадь ожога и площади глубокого поражения кожи соответствовали 40% (31; 54) и 15% (7,5; 29,5) поверхности тела. При оценке частоты развития пневмоний в данной группе обожженных установлено, что в инкубационном периоде (14 суток от момента взятия материала из зева/верхних дыхательных путей на диагностику (полимеразная цепная реакция) вируса COVID-19) признаки инфильтрации, подтвержденные рентгенографическим исследованием и результатами компьютерной томографии органов грудной клетки, выявлены лишь у 4 (23,5%) человек — 3 случая двусторонней полисегментарной пневмонии и 1 наблюдение с поражением нижней доли правого легкого, у двоих пострадавших (11,7% от общего числа наблюдений) до ИнП диагностирована двусторонняя нижнедолевая и правосторонняя среднедолевая пневмония. У 11 (64,7%) пациентов специфических симптомов, характерных для новой коронавирусной инфекции, вызванной вирусом COVID-19, и признаков инфильтративных поражений легких в ИнП не отмечено. Однако у 2 обожженных из этой группы выявлены очаги инфильтрации легочной ткани, которые регрессировали к началу предположительного инкубационного периода (14 суток от момента положительного результата исследования на коронавирус).

При инфицировании вирусом COVID-19 нарушения функций дыхания являются одними из ведущих и патогномоничных. Установлено, что в группе из 17 тяжелообожженных только 5 (29,4%) в момент перевода из института в стационар, перепрофилированный для лечения инфицированных коронавирусом, находились на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Во всех этих наблюдениях пациенты были переведены на ИВЛ в сроки до 14 суток от момента положительного результата исследования на COVID-19. Аппаратное дыхание осуществлялось в режиме вентиляции с поддержкой давлением со следующими средними значениями показателей: концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси 35 ± 12%, давление поддержки спонтанных вдохов 12 ± 4 см вод. ст., положительное давление в конце выдоха 5 ± 0,5 см вод. ст. Показатель насыщения крови кислородом (SpO₂) поддерживался на уровне 97–99%. В 11 (64,7%) случаях пострадавшие самостоятельно могли поддерживать необходимый уровень SpO₂ крови более 95%. В одном наблюдении потребовалась дополнительная инсуфляция кислорода через носовые катетеры в объеме 4-5 л/мин. Средняя величина температуры тела имела тенденцию к незначительному увеличению во второй половине ИнП до 37,05^оС, что на 0,95% больше по сравнению с результатами, полученными на первой контрольной точке (первая половина ИнП). Анализ газового состава венозной крови у тяжелообожженных с положительным результатом исследования на COVID-19 представлен в табл. 3.

 

Таблица 3. Показатели газового состава венозной крови тяжелообожженных с верифицированным COVID-19, Me (Q25; Q75)

Table 3. Indicators of venous blood gas composition of severely burnt with verified COVID-19, Me (Q25; Q75)

Показатель	Контрольная группа	Первая половина ИнП	Вторая половина ИнП
BE b, ммоль/л	–0,1 (–2,85; 1,3)	–0,65 (–4,25; 1,9)	–1,3 (–3,2; 1,4)
FiO2, %	21 (21; 32,5)	21 (21; 28,75)	21 (21; 30,0)
Температура пациента, оС	37,2 (36,7; 37,7)	36,7 (35,98; 37,55)	37,05 (36,73; 37,3)
pO2, мм рт. ст.	43,7 (36,3; 46,85)	39,1 (28,35; 45,65)	40,05 (36,03; 46,18)
pO2t, мм рт. ст.	41 (36,8; 43,75)	38,5 (27,08; 44,75)	40,5 (35,13; 46,85)
pCO2t, мм рт. ст.	44,2 (37,25; 50,7)	41,55 (38,25; 43,85)	41,6 (36,85; 46,55)
SO2, %	77,3 (68,85; 83,8)	68,15 (42,15; 80,65)	77,21 (63,38; 80,8)
pH, абс. ед.	7,4 (7,36; 7,42)	7,38 (7,32; 7,43)	7,39 (7,33; 7,41)
Лактат, ммоль/л	1,6 (1,21; 1,82)	2,4 (1,6; 3,05)	1,92 (1,75; 2,45)

Примечание: — t-критерий Вилкоксона: различия по сравнению с результатами, полученными в первой половине инкубационного периода (ИнП); ² — U-критерий Манна – Уитни: различия по сравнению с результатами, полученными в контрольной группе, p < 0,05.

 

Установлено, что у всех пострадавших с обширными ожогами и верифицированным диагнозом COVID-19 отмечалась тенденция к дефициту BЕ b — –0,65 ммоль/л и –1,3 ммоль/л для первой и второй половины ИнП соответственно. Однако данные изменения находятся в пределах референтных значений — 0 ± 2,3 ммоль/л.

Парциальное давление кислорода в крови у обожженных с подтвержденным вирусом COVID-19 в первой и второй половинах ИнП находилось около нижней границы референтных значений (40–60 мм рт. ст.) и не имело достоверных отклонений. Однако значение pCO₂ оказалось ниже нижней границы нормы (46–58 мм рт. ст.) на 9,7 и 9,6% в первой и второй половинах ИнП соответственно. Достоверных различий этого параметра между точками исследования в первой и второй половине ИнП также не отмечено. Оценка показателя насыщения крови кислородом позволила констатировать его повышение во второй половине ИнП до 77,2%, что на 13,3% (p < 0,05) больше по сравнению с результатами, полученными на первой контрольной точке. Превышение уровня допустимых значений (0,6–1,4 ммоль/л) отмечено при оценке содержания лактата в крови. Максимальное содержание метаболитов зафиксировано в первой половине ИнП — 2,4 ммоль/л (на 71,4% выше верхней границы нормы), причем оно снизилось до 1,9 ммоль/л (на 35,7% выше верхней границы нормы). Во второй половине ИнП у тяжелообожженных, инфицированных COVID-19, и обследуемых КГ значимые различия выявлены только в содержании лактата в венозной крови.

Результаты клинического анализа крови у пострадавших с обширными ожогами кожи с положительным результатом исследования на COVID-19 свидетельствуют о наличии отклонений от референтных значений на всех точках исследования содержания эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и величины СОЕ (табл. 4).

 

Таблица 4. Показатели клинического анализа крови тяжелообожженных с верифицированным COVID-19, Me (Q25; Q75)

Table 4. Indicators of clinical blood test the tyazheloobozhzhennykh with the verified COVID-19, Me (Q25; Q75)

Показатель	Контрольная группа	Вне ИнП	Первая половина ИнП	Вторая половина ИнП
Эритроциты, ×1012/л	3,37 (3,03; 3,76)	3,48 (3,01; 4)	3,34 (3,2; 4,55)	3,46 (3,13; 3,97)
Гемоглобин, г/л	101 (95,5; 109,5)	97 (88; 105,5)	97 (91; 128)	99 (88; 111)
Гематокрит, %	31,7 (29,7; 34,4)	30,9 (27,15; 33,25)	31,6 (28,4; 39,2)	30,7 (27,95; 35,1)
Лейкоциты, ×109/л	10,7 (10,2; 14,87)	11 (9,75; 16,1)	10,66 (7,2; 12,62)	9,9 (7,25; 13,49)
Нейтрофилы, %	76,9 (68,7; 81,05)	74,6 (57,9; 81,2)	73,3 (62,5; 81,4)	75,6 (68,3; 77,3)
Лимфоциты, %	9 (6; 16)	18,7 (10; 29,35)	14,4 (8; 24,3)	15 (7,5; 19,85)
Моноциты, %	7 (6; 11)	6,9 (5,95; 10,9)	7,41 (4,75; 11,2)	7,1 (4,5; 8,75)
Незрелые гранулоциты, ×109/л	0,8 (0,2; 1,4)	0,035 (0,02; 0,1)	0,03 (0,02; 0,05)	0,551, 2 (0,04; 1,48)
Эозинофилы, %	1,2 (1; 3)	1 (0,7; 1,4)	1 (0,25; 3,45)	1,65 (0,1; 2,7)
Тромбокрит,%	0,51 (0,39; 0,64)	0,22 (0,19; 0,3)	0,271 (0,22; 0,38)	0,311, 3 (0,19; 0,41)
Тромбоциты, ×109/л	497 (343,5; 686)	226 (194; 505)	263 (200; 438)	2843 (222; 435)
СОЭ	60 (42; 65)	40 (17,5; 57,5)	42,5 (28,5; 55)	551 (25; 65)

Примечание: — t-критерий Вилкоксона: различия по сравнению с результатами, полученными вне инкубационного периода (ИнП); ² — различия по сравнению с результатами, полученными в первой половине ИнП; ³ — U-критерий Манна – Уитни: различия по сравнению с результатами, полученными в контрольной группе, p < 0,05.

 

Превышение уровня допустимых значений (менее 0,03 × 10⁹/л) незрелых гранулоцитов отмечено только вне ИнП и в его второй половине на 16,7% и в 18,3 раза соответственно. Динамика эритроцитов у пострадавших с обширной ожоговой травмой и верифицированным COVID-19 имела волнообразный характер. Максимальное значение было отмечено до 14 суток от момента положительного результата исследования на коронавирус (вне ИнП) — 3,48 × 10¹²/л, что на 4,2 и 0,6% (p > 0,05) больше по сравнению с первой и второй половиной ИнП. Достоверных изменений содержания числа эритроцитов в анализируемой группе пострадавших не было. Динамика содержания гемоглобина имела положительный линейный характер. Вне ИнП и в его первой половине его значение соответствовало 97 г/л с последующим повышением на 2% (p > 0,05) в его второй половине.

Для всех пациентов с обширными ожогами кожи свойственна гемоконцентрация, которая на фоне интенсивной инфузионной терапии и внутрисосудистой деструкции эритроцитов сменялась гемодилюцией. Перед переводом в специализированный инфекционный стационар, перепрофилированный для лечения пациентов, инфицированных COVID-19, показатель гематокрита у тяжелообожженных соответствовал значению 30,7%, что на 0,6 и 2,8% (p > 0,05) меньше по сравнению с результатами, полученными вне ИнП и в его первой половине.

Раневая инфекция и развивающаяся интоксикация обусловливают развитие системной воспалительной реакции. Это отражается в повышении уровня лейкоцитов (норма 4–7 × 10⁹/л) и нейтрофилов (норма 47–72%), значения которых во второй половине ИнП достигали 9,9 × 10⁹/л и 75,6% соответственно, что на 41,4% и 5% выше верхней границы нормы. Динамика уровня лимфоцитов в крови также имела волнообразное течение. В первой половине ИнП анализируемый показатель был приближен к нижней границе нормы (19–37%) и составил 18,7%, что на 29,9 и 24,7% (p > 0,05) больше по сравнению с результатами, полученными в первой и второй половинах ИнП. СОЭ имела тенденцию к достоверному росту показателя. Максимальное значение было отмечено во второй половине ИнП и соответствовало значению 55 мм/ч, что на 37,5 и 28,8% (p > 0,05) больше по сравнению с величиной в первой и второй контрольных точках (вне ИнП и в его первой половине).

У пациентов, страдающих обширными ожогами кожи, инфицированных вирусом COVID-19, по сравнению с КГ во второй половине ИнП? выявлены достоверные (p < 0,05) различия показателей тромбокрита и уровня тромбоцитов, они оказались на 42,8 и 39,2% меньше соответственно.

Течение ожоговой болезни и инфицирование COVID-19 оказывало влияние на основные системы гомеостаза организма и сопровождалось изменениями ряда показателей биохимического анализа крови (табл. 5).

 

Таблица 5. Показатели биохимического анализа крови тяжелообожженных с верифицированным COVID-19, Me (Q25; Q75)

Table 5. Indicators of biochemical blood test the tyazheloobozhzhennykh with the verified COVID-19, Me (Q25; Q75)

Показатель	Контрольная группа	Вне ИнП	Первая половина ИнП	Вторая половина ИнП
АлАТ, ед/л	28,7 (15,45; 55,1)	24 (16,58; 40,93)	24,8 (20,58; 47,3)	19,31 (12; 36,9)
АсАТ, ед/л	24 (16,65; 55,8)	22 (15,4; 39,4)	27,85 (14,58; 40,38)	20,91 (12,9; 29;15)
Глюкоза, ммоль/л	5,83 (5,14; 6,79)	5,11 (4,66; 6,4)	5,42 (4,25; 5,72)	5,25 (4,64; 7,0)
Общий белок, г/л	57,4 (53,6; 60,9)	53,8 (49,25; 59,45)	51,6 (47,7; 58,3)	50,1 (45,55; 56,75)
Общий билирубин, мкмоль/л	7,9 (5,98; 8,63)	8,2 (6,55; 14)	8,3 (6,2; 10)	5,7 (4,75; 11,85)
Креатинин, мкмоль/л	51 (42; 64,5)	37 (28,5; 53)	54 (32; 64)	59 (30,5; 67,5)

Примечание: — t-критерий Вилкоксона: различия по сравнению с результатами, полученными в первой половине инкубационного периода (ИнП), p < 0,05.

 

Установлено, что содержание общего белка у тяжелообожженных с верифицированным COVID-19 имело тенденцию к снижению на всех точках наблюдения. Его минимальная величина отмечена во второй половине ИнП — 50,1 г/л, что на 6,9 и 2,9% (p > 0,05) меньше по сравнению с результатами, полученными на первой (вне ИнП) и второй (первая половина ИнП) контрольных точках. Уровень креатинина характеризовался минимальным значением вне ИнП — 37 мкмоль/л с последующим повышением на 45,9 и 59,4% (p > 0,05) в его первой и второй половинах ИнП соответственно.

Известно, что у пациентов, страдающих COVID-19, имеет место гиперкоагуляция. Тромбоз микрососудов в тканях приводит к их облигатному поражению и развитию фиброза. Нами не выявлено достоверных различий большинства параметров коагулограммы у пострадавших с обширными ожогами кожи и фактом инфицирования COVID-19 за исключением уровня фибриногена. Его содержание на протяжении всего периода наблюдения превышало верхнюю границу референтных значений (2–4 г/л), достигая максимума во второй половине ИнП — 7,02 г/л, что на 46,6 и 15,6% (p < 0,05) больше по сравнению с результатами, полученными на первой (вне ИнП) и второй (первая половина ИнП) контрольных точках соответственно (табл. 6).

 

Таблица 6. Показатели коагулограммы тяжелообожженных с верифицированным COVID-19, Me (Q25; Q75)

Table 6. Coagulogram indices of severely burnt with verified COVID-19, Me (Q25; Q75)

Показатель	Контрольная группа	Вне ИнП	Первая половина ИнП	Вторая половина ИнП
МНО	1,09 (1,02; 1,18)	1,11 (1,03; 1,2)	1,11 (1,05; 1,22)	1,14 (1,12; 1,29)
Протромбиновая активность по Квику, %	886 (78; 93,5)	85 (75,5; 92)	84 (73,5; 92,25)	83 (69,5; 84,5)
Протромбиновое время, с	14,1 (13,5; 15,15)	13,3 (12,3; 14,35)	13,25 (12,48; 14,63)	13,6 (13,35; 15,4)
Фибриноген, г/л	6,81 (5,78; 7,1)	4,79 (3,88; 7,46)	6,071 (4,34; 8,39)	7,021, 2 (6,25; 81,9)

Примечание: — t-критерий Вилкоксона: различия по сравнению с результатами, полученными вне инкубационного периода (ИнП); ² — различия по сравнению с результатами, полученными в первой половине ИнП, p < 0,05.

 

На втором этапе исследования оценивались результаты системы лабораторных и инструментальных исследований у легкообожженных пациентов на фоне новой коронавирусной инфекции COVID-19, т. е. без развития ожоговой болезни. В ретроспективное исследование было включено 29 таких пострадавших. Средние показатели возраста, общей площади ожога и объема глубокого поражения кожи для данной группы наблюдений составили 55 (41,5; 69,5) лет, 8% (4; 21,5) и 4% (0,5; 10,5) соответственно.

Установлено, что пневмония, подтвержденная рентгенографическим исследованием и результатами компьютерной томографии органов грудной клетки, в ИнП диагностировалась у 3 (10,3%) пациентов этой группы. При этом до 14-х суток (предположительный ИнП) с момента положительного результата исследования на коронавирус рентгенологических признаков поражений легочной ткани не выявлено. У 2 (6,9%) обожженных сохранялись признаки пневмонии, которые были диагностированы с использованием компьютерной томографии органов грудной клетки до ИнП COVID-19 (до 14-х суток от момента положительного результата полимеразной цепной реакции). У 22 (75,9%) пациентов при лучевых методах исследования изменений в легочной ткани не обнаружено.

У легкообожженных пациентов, инфицированных COVID-19, выявлены отклонения от нормы в уровне эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и СОЭ (табл. 7).

 

Таблица 7. Показатели клинического анализа крови легкообожженных с верифицированным COVID-19

Table 7. Indicators of clinical blood test of the lightly burned with verified COVID-19

Показатель	Контрольная группа	Вне ИнП	Первая половина ИнП	Вторая половина ИнП
Эритроциты, ×1012/л	4,56 (4; 4,73)	3,66 (3,44; 4,18)	3,94 (3,19; 4,61)	4,022 (3,47; 4,45)
Гемоглобин, г/л	139 (118; 147,5)	108,5 (95; 121,25)	108 (93; 139,75)	1122 (63,5; 135)
Гематокрит, %	43,1 (36,7; 44,45)	33,75 (30; 38,63)	36 (30,4; 49,95)	36,12 (32,05; 42,4)
Лейкоциты, ×109/л	9,2 (6,83; 10,82)	7,9 (5,2; 10,35)	7,7 (6,74; 9,91)	7,79 (5,47; 10,5)
Нейтрофилы, %	63,5 (56,85; 70)	63,65 (56,45; 75,95)	62,8 (52,35; 71,83)	59 (49,9; 72,12)
Лимфоциты, %	22 (28,35; 18,25)	20,5 (11,23; 25,43)	21,3 (16,13; 29,53)	24,3 (12,95; 33,8)
Моноциты, %	10,2 (8,2; 11,65)	10,25 (8,45; 11,83)	9,25 (8; 13,18)	10,55 (7,55; 12,9)
Незрелые гранулоциты, ×109/л	0,03 (0,02; 0,07)	0,03 (0,02; 0,09)	0,03 (0,02; 0,05)	0,03 (0,02; 0,06)
Эозинофилы, %	2,2 (1; 3,4)	1,15 (0,48; 2,92)	1,6 (0,23; 2,83)	1,42 (0,35; 2,23)
Тромбокрит, %	0,34 (0,28; 0,41)	0,28 (0,23; 0,47)	0,33 (0,24; 0,39)	0,3 (0,25; 0,36)
Тромбоциты, ×109/л	366 (285,5; 423)	286 (212,8; 445,5)	300 (247,8; 448,3)	313,5 (247,3; 397)
СОЭ, мм/ч	25 (17,5; 40,5)	50 (30; 58)	26,51 (7,25; 42,75)	351 (9; 45)

Примечание: — t-критерий Вилкоксона: различия по сравнению с результатами, полученными вне инкубационного периода (ИнП); ² — U-критерий Манна – Уитни: различия по сравнению с результатами, полученными в контрольной группе, p < 0,05.

 

Из табл. 7 видно, что динамика уровня эритроцитов характеризуется постепенным повышением с минимальным значением вне ИнП COVID-19, равным 3,66×10¹²/л, что на 8,5% меньше нижней границы референтных значений (4–5 × 10¹²/л). Уровень гемоглобина крови, как и показатель гематокрита, во второй половине ИнП по сравнению с данными, полученными вне его, увеличились на 3,2 и 7% (p > 0,05) соответственно, однако продолжали оставаться ниже нормы. Динамика изменений величины СОЭ характеризовалась волнообразным характером. На первой контрольной точке (вне ИнП) было отмечено ее максимальное значение — 50 мм/ч, что на 88,7 и 42,9% (p < 0,05) больше по сравнению с результатами в первой и второй половинах ИнП. Сравнение данных, полученных во второй ИнП, с результатами КГ, позволило установить достоверные различия только в уровнях эритроцитов, гемоглобина и гематокрита.

У легкообожженных пациентов, страдающих ожоговой травмой и COVID-19, выявлены особенности динамики лабораторных показателей крови. Так, наблюдалось отклонение от референтных значений в содержании общего белка, аспартатаминотрансферазы и креатинина. Вне ИнП COVID-19 содержание общего белка соответствовало 62,05 г/л, что на 3,6 и 1,5% (p > 0,05) меньше результатов, полученных в первой и второй половинах ИнП. Аналогичная тенденция констатирована и в изменениях АсАТ. Динамика АсАТ имела нелинейный характер с повышением на второй (первая половина ИнП) и снижением в третьей контрольной точках (вторая половина ИнП). Максимальное увеличение показателя отмечено в его первой половине — 31,7 ед/л, что на 2,3% выше допустимых значений. Изменения уровня креатинина характеризовались достоверным (p < 0,05) повышением от 53,5 мкмоль/л на первой (вне ИнП) до 65 мкмоль/л в третьей (вторая половина ИнП) контрольной точке соответственно (табл. 8).

 

Таблица 8. Показатели биохимического анализа крови легкообожженных с верифицированным COVID-19, Me (Q25; Q75)

Table 8. Indicators of the biochemical blood test of the lightly burned with verified COVID-19, Me (Q25; Q75)

Показатель	Контрольная группа	Вне ИнП	Первая половина ИнП	Вторая половина ИнП
АлАТ, ед/л	18,8 (13,15; 27,2)	17,25 (12,85; 37,73)	29,951 (16,73; 50,6)	16,352 (11,33; 24,53)
АсАТ, ед/л	19 (14,7; 22,1)	26,8 (18,5; 56,4)	31,7 (12,25; 55,4)	21,251, 2 (15,58; 27,95)
Глюкоза, ммоль/л	5,21 (4,83; 5,92)	5,54 (4,74; 6,87)	5,43 (4,46; 6,69)	5,23 (4,64; 6,31)
Общий белок, г/л	66,8 (63,05; 70,35)	62,05 (58,66; 68,38)	64,4 (56,4; 67,3)	633 (57,18; 66,2)
Общий билирубин, ммоль/л	7,15 (6,35; 9,23)	7,2 (6; 10,33)	7,55 (4,73; 13,92)	7,4 (4,95; 10,5)
Креатинин, ммоль/л	74 (68; 85,5)	53,5 (41,5; 70,25)	60 (51; 68,25)	651, 3 (51,5; 73)

Примечание: — t-критерий Вилкоксона: различия по сравнению с результатами, полученными вне инкубационного периода (ИнП); ² — различия по сравнению с результатами, полученными в первой половине ИнП; ³ — U-критерий Манна – Уитни: различия по сравнению с результатами, полученными в контрольной группе, p < 0,05.

 

Сравнение результатов лабораторных параметров в ближайшие сутки от момента перевода (вторая половина ИнП) инфицированных легкообожженных в профильный инфекционный стационар с данными КГ выявило достоверные (p < 0,05) различия в содержании общего белка и креатинина на 5,6 и 12,1% соответственно.

Lippi, М. Plebani, B.M. Henry [16], N. Tang, D. Li, Х. Wang, Z. Sun [17], А.А. Зайцев, С.А. Чернов, Е.В. Крюков, и др. [18] указывают на наличие особенностей течения новой коронавирусной инфекции COVID-19, связанных с повышением агрегации форменных элементов и усиленного тромбообразования. Нами установлено, что величины международного нормализованного соотношения и протромбинового времени характеризуются минимальными изменениями, которые не выходят за пределы референтных значений (табл. 9).

 

Таблица 9. Показатели коагулограммы легкообожженных с верифицированным COVID-19, Me (Q25; Q75)

Table 9. Coagulogram indices of the lightly burned with verified COVID-19, Me (Q25; Q75)

Показатель	Контрольная группа	Вне ИнП	Первая половина ИнП	Вторая половина ИнП
МНО	1,03 (0,97; 1,08)	1,04 (0,99; 1,13)	1,04 (0,99; 1,08)	1,072 (1,02; 1,12)
Протромбиновая активность по Квику, %	95 (86,8; 102,3)	91 (83; 99,5)	92,5 (88; 97,75)	88,52 (83; 96,25)
Протромбиновое время, с	12,9 (12,3; 13,55)	12,4 (11,85; 13,5)	12,35 (11,88; 12,98)	12,75 (12,05; 13,43)
Фибриноген, г/л	5,79 (5,07; 6,46)	6,74 (5,12; 7,71)	5,551 (3,65; 6,99)	5,491 (4,85; 6,12)

Примечание: — t-критерий Вилкоксона: различия по сравнению с результатами, полученными вне инкубационного периода (ИнП); ² — U-критерий Манна – Уитни: различия по сравнению с результатами, полученными в контрольной группе, p < 0,05; МНО — международное нормализованное отношение.

 

Разница между результатами, полученными вне ИнП и в его второй половине, составила 2,8 и 2,8% (p > 0,05) соответственно. Протромбиновая активность по Квику характеризовалась волнообразными изменениями. Ее минимальное значение было отмечено во второй половине ИнП — 88,5%, что на 2,8 и 4,3% (p > 0,05) меньше по сравнению с первой (вне ИнП) и второй (первая половина ИнП) контрольными точками. Единственным параметром, изменения которого достоверны, являлся уровень фибриногена. Динамика его содержания характеризовалась постепенным снижением. Максимальный уровень фибриногена отмечен вне ИнП COVID-19 — 6,74 г/л, что, на 21,4 и 23,2% (p < 0,05) больше по сравнению с данными, полученными в его первой и второй половинах соответственно. Сравнение результатов во второй половине ИнП и КГ позволило выявить значимые различия в показателях МНО и протромбиновой активности по Квику — на 3,8 и 6,8% (p < 0,05) соответственно.

Выводы

У тяжелообожженных с верифицированным COVID-19 в инкубационном периоде в 64,9% случаев при рентгенографическом исследовании и компьютерной томографии органов грудной клетки не выявляются инфильтративные изменения в легких, несмотря на положительные результаты исследования (полимеразная цепная реакция). Аналогичная тенденция отмечена и в группе легкообожженных пациентов: 75,9% из них не имели признаков поражения легких при лучевых исследованиях.

При оценке параметров клинического анализа крови во второй половине инкубационного периода у пациентов, страдающих обширными ожогами кожи, отмечены отклонения от референтных значений эритроцитов (на 13,5%), гемоглобина (на 23,8%), гематокрита (на 23,3%), лейкоцитов (на 41,4%), нейтрофилов (на 5%), лимфоцитов (на 21,1%), незрелых гранулоцитов (в 18,3 раза) и СОЭ (в 5,5 раза). В группе легкообожженных пациентов отмечены изменения в уровне гемоглобина (на 13,8%), гематокрита (на 9,8%), лейкоцитов (на 11,8%) и СОЭ (в 3,5 раза). Такие особенности, очевидно, обусловлены динамикой развития раневой инфекции, общей реакцией организма на ожог кожи и не связаны с присоединением новой коронавирусной инфекции, что подтверждается результатами сравнения с КГ. При сравнении данных, полученных во второй половине инкубационного периода, с результатами лабораторных исследований тяжелообожженных КГ достоверные различия установлены среди показателей тромбокрита (меньше на 39,2%) и уровня тромбоцитов (меньше на 42,9%), а в группе легкообожженных — количества эритроцитов (меньше на 11,8%), гемоглобина (меньше на 19,4%), гематокрита (меньше на 16,2%) и эозинофилов (меньше на 71%).

Во второй половине инкубационного периода у тяжелообожженных наблюдается отклонение от референтных значений уровней общего белка и креатинина на 21,7 и 1,7% соответственно. У легкообожженных пациентов отмечена аналогичная тенденция. Максимальные изменения общего белка и креатинина соответствовали 1,6 и 8,3%. При сравнении данных, полученных во второй половине инкубационного периода, с результатами лабораторных исследований КГ достоверные различия установлены только в группе легкообожженных в показателях общего белка (меньше на 5,6%) и креатинина (меньше на 12,2%).

В группе легко- и тяжелообожженных пациентов, инфицированных вирусом COVID-19, во второй половине инкубационного периода выявлено отклонение уровня фибриногена крови на 68,5 и 75,5% соответственно по сравнению с верхней границей референтных значений. При сравнении данных, полученных во второй половине инкубационного периода легко- и тяжелообожженных пациентов, с результатами лабораторных исследований неинфицированных пациентов достоверных различий не установлено.

При дополнительном исследовании показателей состояния красного ростка костного мозга (нормобластов, среднего объема эритроцита, гемоглобина в эритроците, средней концентрации гемоглобина в эритроците, ширины гистограммы распределения эритроцитов относительно среднего объема (коэффициент вариации), ширины распределения эритроцитов по объему (стандартное отклонение)), лейкоцитарного (уровня базофилов) и тромбоцитарного (содержания крупных тромбоцитов, среднего объема тромбоцитов, ширины распределения тромбоцитов) звеньев кроветворения отклонений от референтных значений до инкубационного периода, а также в его первой и второй половинах не отмечено.

Заключение

Оказание медицинской помощи пациентам в период пандемии, вызванной новой коронавирусной инфекцией COVID-19, является сложной задачей для системы здравоохранения. Утвержденная система маршрутизации инфицированных пациентов подразумевает после получения положительного результата диагностики (полимеразная цепная реакция) на COVID-19 перевод такой категории пострадавших в перепрофилированные инфекционные стационары. С учетом длительного инкубационного периода и высокой частоты бессимптомного течения заболевания число инфицированных растет многократно за счет контактных пациентов и персонала отделений, в которых выявляется носитель. Предпринятая нами попытка обобщить особенности течения ожоговой болезни, общей реакции организма и лабораторных показателей при инфицировании вирусом COVID-19, а также оценить влияние данной вирусной инфекции на раневой процесс в условиях ограниченного срока наблюдения за такими пациентами не представляется возможной. Полученные результаты являются первым шагом на пути понимания особенностей течения типовых патологических процессов, вызванных ожоговой травмой и новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

Об авторах

Евгений Владимирович Зиновьев

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе

Автор, ответственный за переписку.
Email: evz@list.ru

Доктор медицинских наук

Россия, 192242, г. Санкт-Петербург, ул. Будапештская, 3

Вадим Анатольевич Мануковский

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе

Email: sekr@emergency.spb.ru

доктор медицинских наук

Россия, 192242, г. Санкт-Петербург, ул. Будапештская, 3

Денис Валерьевич Костяков

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе

Email: kosdv@list.ru

кандидат медицинских наук

Россия, 192242, г. Санкт-Петербург, ул. Будапештская, 3

Василий Николаевич Цыган

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: vn-t@mail.ru

доктор медицинских наук

Россия, 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6Ж

Андрей Васильевич Апчел

Северо-Западный медицинский учебный центр после дипломного образования

Email: evz@list.ru

доктор медицинских наук

Россия, Санкт-Петербург

Виталий Викторович Солошенко

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе

Email: vs@gmail.com

доктор медицинских наук

Россия, 192242, г. Санкт-Петербург, ул. Будапештская, 3

Людмила Павловна Пивоварова

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе

Email: evz@list.ru

доктор медицинских наук

Россия, 192242, г. Санкт-Петербург, ул. Будапештская, 3

Дмитрий Андреевич Терновой

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе

Email: evz@list.ru

врач-ординатор

Россия, 192242, г. Санкт-Петербург, ул. Будапештская, 3

Список литературы

Дополнительные файлы